Madde baðýmlýlýðý sorununun geçmiþine bakýldýðýnda kökenin insanlýk tarihi kadar eskiye dayandýðý görülür. Bu maddeler tarihsel süreç içerisinde, önce ilkel toplumlarda dinsel törenlerde ve týbbi amaçla kullanýlmýþ, sonralarý keyif veri-ci özellikleri nedeniyle kitlelerde bu amaca yönelik
Uçucu ve Uyuþturucu Madde Baðýmlýlarýnda
Deri Bulgularý
¶CUTANEOUS FINDINGS IN VOLATILE AND NARCOTIC SUBSTANCE ADDICTS
Ahmet METÝN*, Þule SUBAÞI**, Kültegin ÖGEL***, Mevlüt GÜZELOÐLU****
* Yrd.Doç.Dr., YüzüncüYýl Üniversitesi Týp Fakültesi Araþtýrma Hastanesi Dermatoloji AD, VAN ** Uz.Dr., Devlet Hastanesi Dermatoloji Kliniði, KIRIKKALE
*** Uz.Dr., Bakýrköy Akýl ve Ruh Saðlýðý Hastanesi AMATEM, UMATEM, ÝSTANBUL **** Uz.Dr., SSK Hastanesi Dermatoloji Kliniði, VAN
Geliþ Tarihi: 21.04.2000
Yazýþma Adresi: Dr.Ahmet METÝN
YYÜ Týp Fakültesi Araþtýrma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalýklar AD 65300, VAN
¶XIII. Prof. Dr. A. Lütfü TAT Simpozyumunda bildirilmiþtir.
Özet
Madde baðýmlýlýðý toplum ve fert açýsýndan birçok olumsuz etkisi bulunan bir alýþkanlýk türüdür. Madde baðým-lýlarýnda görülen bazý deri bulgularý kiþiler için tedavisi gereken çeþitli saðlýk problemleri oluþturmasý yanýnda baðýmlýlýðý iþaret eden bazý ipuçlarý da taþýrlar.
Madde baðýmlýlarýnda görülen deri bulgularý ve özel-liklerinin ortaya konmasý amacýyla yapýlan bu çalýþmada Bakýrköy Akýl ve Ruh Saðlýðý Hastanesi AMATEM ve UMATEM ünitelerinde uçucu ve uyuþturucu madde baðým-lýlýðý tedavisi amacýyla yatmakta olan 32 olgu ele alýndý.
Hastalar, yaþlarý 13 ile 50 arasýnda deðiþen 30 erkek (%93.75), 2 (%6.25) kadýn olgudan oluþuyordu. Yetiþkin dönemde esrar ve kokain, çocuk ve adelosan dönemde ise uçu-cu madde daha sýk kullanýlýyordu. Hastalarýn %81.25'inde çeþitli deri bulgularýna rastlandý. En sýk karþýlaþýlan deri bulgusu %37.5'inde rastlanan kesici alet ile yapýlmýþ yara skarlarý oldu. Bunu sýrasý ile atrofik kýrmýzý dil bulgusu, tütün isleri, enjeksiyon yeri skar ve pigmentasyonlarý, artefakt lezyonlar, dövme ve diðerleri izledi.
Araþtýrmada madde baðýmlýlarýnda görülmesi bekle-nen bazý deri bulgularý yanýnda yeni bulgulara da rastlandý. Bunlar araþtýrmanýn bir saðlýk merkezinde yapýlmýþ ol-masýndan kaynaklanmýþ olabileceði gibi Türk baðýmlýlarda-ki farklýlýðý da yansýtýyor olabilir. Bu nedenle sonuçlarýmýzýn daha geniþ hasta serilerinde yapýlacak çalýþ-malarla desteklenmesi gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Madde, Uyuþturucu, Uçucu, Baðýmlýlýk,
Deri bulgusu T Klin Dermatoloji 2001, 11:61-67
Summary
Substance addiction is a bad kind of habit, which has, many harmful effects on individual and society. Certain mani-festations observed on the skin of substance addicts gives clues for the diagnosis of addiction while resulting in various health problems, which require treatment in those individuals.
Thirty-two patients who were hospitalized for treatment of solvent and narcotic addiction in AMATEM and UMATEM units of Bakýrköy Mental Health and Neuropsychiatry Hospital were included in the present study to elucidate cuta-neous findings and characteristics encountered in substance addicts.
The patients consisted of 30 males (93.75%) and 2 fe-males (6.25%). It was noted that hashish and heroin addiction was frequently encountered in adults in contrast to volatile sub-stance abuse mostly seen in children and adolescents. Various cutaneous finding were encountered in 81% of all patients. The most frequently encountered cutaneous manifestation was scars of wounds inflicted by sharp tools. Atrophic red tongue, tobacco soot, injection site scars and pigmentations, factitial le-sions, tattoo and others followed this.
In the present study we had new findings in addition to some expected cutaneous manifestations. These may be due to the fact that this study was conducted in a health centre as well as it may reflect differences in Turkish addicts. It was con-cluded that our findings should be confirmed by other studies, which will be performed with larger patient series.
Key Words: Substance, Narcotic, Volatile, Addiction, Cutaneous manifestation
önemli miktarlarda arz ve talep ortaya çýkmýþtýr. Zamanla ülkeler bu pastadan pay alabilmek amacýyla savaþý dahi göze almýþ, ancak toplum saðlýðý ve ülke ekonomisi üzerindeki ciddi tahrib-atýnýn fark edilmesi ile yasaklanarak hemen tüm dünya ülkelerinde hukuksal suç olarak kabul edilmiþtir (1).
Týpta madde (ilaç veya toksin) kullanýmý ile iliþkili bozukluklar iki grupta incelenir. Bunlar a) madde kullaným bozukluklarý (madde baðým-lýlýðý ve maddenin kötüye kullanýmý), b) madde kullaný-mýnýn yol açtýðý bozukluklar olarak bilinir (2-4).
Madde baðýmlýlýðýnýn temel niteliði, madde ile iliþkili önemli sorunlara karþýn kiþinin bir veya daha fazla maddeyi sürekli biçimde kullandýðýna iþaret eden biliþsel, davranýþsal ve fizyolojik bir grup belirtinin varlýðýdýr. DSM-4 'e (Diagnostic and Statistical Manual-4) göre belirli taný ölçütleri vardýr (3-5). Baðýmlýlýk yapan maddeler 12 grup altýnda toplanýr (Tablo 1).
Madde baðýmlýlarýnda çeþitli deri belirtiler-ine rastlanýr (Tablo 2) (6-19). Bunlar, genelde yakýn zamanda kullanýlan bir veya daha fazla maddeyi iþaret eden geçici belirtilerdir. Baðýmlýlýðýn tanýsýnda bazý ipuçlarý taþýr ve kiþide önemli saðlýk sorunlarýna yol açabilirler. Bu nedenle sýklýkla bir deri hastalýklarý uzmaný-na görünme ihtiyacý duyacaklarý için derma-tologlar madde baðýmlýsý hastalarla diðer hekim-lere kýyasla daha fazla karþýlaþýrlar (4,11). Baðýmlý hastalarda somatik problemlerin tedavisi ile ilgili en önemli týp branþý Deri ve Zührevi Hastalýklar olmasýna karþýn dermatoloji liter-atüründe konu ile ilgili az bilgi bulunmaktadýr.
Doðudan batýya doðru geçen çeþitli uyuþturu-cu transfer yollarý üzerinde bulunan ülkemizde son yýllarda baðýmlý sayýsýnda belirgin bir artýþ gö-zlenmekte, madde baðýmlýlýðý ile ilgili suç ve ölümler her yýl çoðalmaktadýr (1). Literatürde, Türk madde baðýmlýlarýnda görülen deri bulgu-larýna ait bilgiye rastlanmamasý üzerine bu çalýþ-ma planlandý. Çalýþçalýþ-mada bir tedavi merkezinde toplanmýþ olan hastalarda deri bulgularýnýn araþtýrýlmasý amaçlandý.
Gereç ve Yöntem
Çalýþmada Bakýrköy Akýl ve Ruh Saðlýðý Hastanesi AMATEM (Alkol ve Madde Baðýmlýlýðý Araþtýrma ve Tedavi Merkezi) ve Tablo 1. Baðýmlýlýk yapýcý maddeler ve
kul-lanýmlarýyla iliþkin bozukluklarý
Madde Baðýmlýlýk Kötüye Ýntoksi- Yoksunluk kullaným kasyon Alkol + + + + Amfetaminler + + + + Kafein + Kannabilis + + + Kokain + + + + Hallusinojenler + + + Ýnhalanlar + + + + Nikotin + + Opiyatlar + + + + Fensiklidin + + + Sedatif, hipnotik + + + + ve anksiyolitikler Diðer + + + +
Tablo 2. Literatürde baðýmlýlarda bildirilen ve madde kullanýmý ile doðrudan ya da dolaylý iliþk-ili deri hastalýk ve belirtileri (4-17)
Yara, nekroz, skarlar, keloid formasyonu, ekimoz ve diðer travma izleri
Sigara yanýk ve is lekeleri, siyah palmar hiperkeratoz, diðer anestezik yanýklar
Bakteriyal, viral ve fungal enfeksiyonlar
Toksik þok sendromu, gangren, nekrotizan fasiitis ve atrofiler Oral ve labiyal ülserler, dental erozyonlar, kesiler, yanýklar ve
lekeler
Nazal mukoza eritemi, erozyonu, septum perforasyonu, rinore, rinit ve epistaksis
Fiks ve eritema multiforme, toksik epidermal nekroliz gibi diðer ilaç erupsiyonlarý
Ürtiker, dermografizm, anaflaksi, flaþing ve akne ekskoriye Fotosensitivite, vazospazm, sklerodermi, antisentromer Ab ve
ANA müspetliði
Filebit, trombofilebit, livedo vaskülit, palpabl purpura, ödem ve pigmentasyon
Kaþýntý, ekskoriyasyon, parestezi, böcek delüzyonu
Alerjik yada irritan kontak dermatit, veziküler veya ekzematöz erupsiyonlar
Ýðne isi tatuajlarý veya profesyonel dövmeler, yabancý cisim granülomu
Madarozis, piloereksiyon (yoksunluk belirtisi)
Bakteriyal endokardit sonucu splinter hemoraji ve Janeway nodülleri
Pseudo akantozis nigrikans, sistemik amiloidoz Pitriyazis rozea benzeri dermatit bulgularý Yeni doðanýn derialtý yað nekrozu
UMATEM'de (Uçucu Madde Baðýmlýlýðý Araþtýrma ve Tedavi Merkezi) yatmakta olan tanýlarý DSM-4 ölçütlerine göre konmuþ, 32 uçu-cu ve uyuþturuuçu-cu madde baðýmlýsý hasta incelen-di. Madde kullanýmý ile iliþkili bozukluklar arasýndan sadece alkol, sigara ve kafein kullanan hastalar bu çalýþma kapsamýna alýnmadý. Hastalarla karþýlýklý görüþülerek baðýmlýlýklarý ile ilgili detaylý sorgu sonrasý dermatolojik muayeneleri yapýldý ve deri hastalýklarý ile madde baðýmlýlýðýnýn dermatolojik bulgularý bakýmýn-dan araþtýrýldý. Bu þekilde elde edilen yaþ, cins, kullanýlan maddeler, maddelere baðlanan hastalýk ve belirtiler, yoksunluk belirtileri, ile dosyalarýnda bulunan özel ve rutin laboratuvar bilgileri önceden hazýrlanan formlara kaydedildi ve çalýþmada kul-lanýldý. Hastalar arasýnda tedavi gerektiren
hastalýk yada belirti bulunanlarýn dermatolojik te-davileri düzenlendi.
Bulgular
Hastalar, yaþlarý 13 ile 50 arasýnda deðiþen (ortalama 27.47 ± 10.68) 30 erkek (%93.75), 2 (%6.25) kadýn olgudan oluþuyordu. 32 hastanýn 8'i sadece bir cins maddeye baðýmlý iken 24'ü bir-den fazla madbir-denin baðýmlýsý idi (Tablo 3). Yetiþkin dönemde esrar ve eroin, çocuk ve adole-san dönemde ise bali ve tiner (toluen) kullanýmý daha sýktý (Tablo 4).
Öykülerinde 8'i bir deri hastalýðýnýn mevcut olduðunu (5 akne vulgaris, 1 seboreik dermatit, 1 tinea pedis ve 1 tinea pedis + tinea inguinalis), bir Tablo 3. Hastalar ve kullandýklarýný belirttikleri baðýmlýlýk yapýcý maddeler
Hasta YAÞ CiNS Af Ak Amf Ba Di Do Er Es Ko Kod Ri Ro Ti TOPLAM
No MADDE 1 17 E + + + 3 2 42 E + + 2 3 42 E + + + + + 5 4 34 E + 1 5 36 E + + 2 6 38 E + + + + 4 7 50 E + + + 3 8 26 E + + 2 9 27 E + + + 3 10 18 E + + 2 11 31 E + + 2 12 19 E + + + + + 5 13 44 E + + 2 14 40 E + 1 15 38 K + 1 16 19 E + + 2 17 43 E + 1 18 25 E + + 2 19 22 E + + + 3 20 26 E + + 2 21 34 K + + 2 22 30 E + 1 23 31 E + 1 24 19 E + + + + + + + 7 25 18 E + + + + 4 26 17 E + + + + 4 27 17 E + + + + 4 28 13 E + + 2 29 15 E + 1 30 17 E + 1 31 15 E + + 2 32 16 E + + + 3 Kullanýcý sayýsý 3 4 2 11 5 1 17 17 1 1 3 4 11 80 Af (Afyon), Ak (Akineton), Amf (Amfetamin), Ba (Bali), Di (Diazem), Do (Dolantin), Er (Eroin), Es(Esrar), Ko (Kokain), Kod (Kodein), Ri (Rivotril), Ro (Rohypnol), Ti (Tiner).
olgu madde alýmý ile ürtiker geliþtiðini, 7'si madde alýmýna (beþ olguda kaþýntý, iki olguda terleme), 6'sý ise býrakmaya baðlý deri þikayetleri (üç olgu-da kaþýntý, birer olguolgu-da artefakt, herpes ve karýn-calanma) tanýmladý.
Muayeneleri sonucu 26 hastada (%81.25) çeþitli deri ve mukoza bulgularýna rastlandý (Tablo 5). Bunlar arasýnda en sýk rastlananý 12 olguda (%37.50) saptanan kesi skarlarý oldu. Bunu sýrasý ile tümü de hastaneye yeni gelen hastalarda görülen kýrmýzý dil bulgusu, çoðu daha uzun süreden beri yatmakta olan hastalarýn dudak, dil ve el parmak-larý ile týrnakparmak-larýnda göze çarpan tütün isleri, en-jeksi-yon yeri skarlarý ve pigmentasyonu, artefakt lez-yonlar, tatuaj, travma izi, týrnak yeme, týrnak batmasý ve uyuz enfestasyonu izledi. Ayrýca, bir
hastada da tanýsý serolojik olarak konmuþ HIV en-feksi-yonu vardý.
Tart ý þ m a
Madde baðýmlýlýðý birey ve toplumlar üz-erinde psikolojik, sosyolojik, finans ve saðlýk bakýmýndan çok sayýda olumsuz etkileri bulunan bir alýþkanlýk türüdür. Doðudan baþlayarak batýya doðru uzanan çeþitli uyuþturucu transfer yol-larýnýn hemen hepsi üzerinde bulunan Türkiye'de son yýllarda uyuþturucu kaçaklýlýðý ve baðým-lýðýnda belirgin bir artýþ göz-lenmektedir (1). Uyuþturucu ya da uyarýcý madde kullanýmý ve satýþý ülkemizde çok aðýr bir biçimde ceza-landýrýldýðý için bu kiþilerin hekime ya da has-taneye kendi istekleri ile baþvurmalarý nadirdir. Bu nedenle yaygýnlýðý tam olarak bilinmemektedir. Türkiye'de psikoaktif maddelerin kullaným sýk-lýðý son yýllarda artmakla birlikte, bu oranýn batý ülkelerine kýyasla düþük olduðu düþünülmektedir (3).
Uyuþturucu madde kullanýmýnýn erkekler arasýnda sýk olduðu kabul edilmekle birlikte son yýllarda kadýn baðýmlý sayýsýnda hýzlý bir artýþ olduðu gözlenmektedir (20). Araþtýrmamýzda hastalarýn büyük kýsmýný (%96.3) erkekler oluþ-turmuþtur. Bu bulgumuz Türk toplumundaki uçucu ve uyuþturucu madde baðýmlýlýðýnýn daha sýk erkeklerde görüldüðü þeklinde yorumlanabilir. Bununla birlikte cinsler arasýndaki oransal fark-lýlýðýn kesin olarak ortaya konmasý için daha kap-samlý toplum tarama çalýþmalarýna ihtiyaç bulun-maktadýr.
Birleþmiþ Milletler Teþkilatý, Madde Kontrolü ve Suç Önleme Bölümünün raporlarýnda uçucu madde kullanýmýnýn 10-16 yaþ grubunda, narkotik madde kullanýmýnýn ise 17-35 yaþ grubunda sýk görüldüðü bildirilmektedir (20,21). Araþtýrmamýz-da da bu bilgiyle uyumlu olarak bali ve tinerden oluþan uçucu maddelerin çocuk ve adelosan dönemde, esrar ve eroin gibi narkotiklerin de genç eriþkin döneminde sýk kullanýldýðý görüldü.
Bir deri hastalýðý olduðunu ileten 8 olgudan ikisinde saptanan dermatofitoz dýþýnda kalan akne vulgaris ve seboreik dermatit tanýlarý sýk görülen deri hastalýklarýndan olup madde ile doðrudan ya da dolaylý iliþkisi yoktur. Ürtiker dýþýnda kalan ve kaþýntý, karýncalanma, terleme, artefakt lezyon Tablo 4. Hastalarýn kullandýðý maddeler ve
madde-ye göre yaþ ortalamalarý
Grup Maddeler Yaþ ortalamasý
Uçucular Bali 16.90 ± 1.57
Tiner 18.36 ± 1.55
Kannabilis Esrar 28.12 ± 10.49
Opiyat ve türevleri Eroin 33.70 ± 7.76 Afyon 30.00 ± 6.50 Kodein 19.00 ± 0.00 Dolantin 38.00 ± 0.00 Sedatifler, hipnotikler Diazem 28.40 ± 7.33 ya da anksiyolitikler Rohypnol 33.25 ± 12.75
Rivotril 27.67 ± 6.89
Kokain Kokain 27.00 ± 0.00
Amfetamin Ekstazi 23.00 ± 4.00
Diðerleri Akineton 21.25 ± 4.87
Tablo 5. Baðýmlý hastalarda saptanan deri hastalýðý ve patolojik bulgular
Deri Bulgusu Hasta sayýsý Oran %
Kesi Skarlarý 12 37.50
Atrofik Kýrmýzý dil 7 21.87
Tütün isi 6 18.75
Enjeksiyon yeri skar ve pigmentasyonu 5 15.63
Artefakt 5 15.63 Dövme 4 12.50 Travma izi 3 9.37 Onikofaji 2 6.25 Deri enfeksiyonu 2 6.25 Uyuz 1 3.13
oluþumu ve tekrarlayýcý herpes gibi madde ile il-iþ-kilendirilen þikayetlerin maddeye ya da yoksun-luðuna sekonder geliþen sinir sistemi belirtileriyle (3) açýklanabilir.
Madde baðýmlýlarýnda madde ile doðrudan veya dolaylý þekilde ilgisi olan birçok deri hastalýðý ve belirtileri vardýr (Tablo 2). Bu belirti-lerin çoðu madde kullanýmýnda paranteral yolun tercih edilmesi sonucu bir komplikasyon þeklinde ortaya çýkar ve genelde deriye enjekte edilen en-feksiyöz ajanlara, lokal veya sistemik etkiden so-rumlu kostik maddelere ya da taþýyýcý amaçla kul-lanýlan diðer yabancý maddelere baðlý olarak geliþir (6,7).
Madde baðýmlýlarýnýn kliniklere baþvuru ne-denlerinin %25-30'unu enfeksiyon komplikasyon-lar oluþturur (6,8). Hastakomplikasyon-larda görülen deri bulgu-larýnýn bazen AÝDS gibi bir enfeksiyöz hastalýk-ta orhastalýk-taya çýkan belirtilerden ayýrt edilmesi güç ola-bilir (7,9).
Bu çalýþmada ele alýnan hastalarýn hepsi de tedavi amacýyla kendi gelen veya acil olarak getir-ilen olgulardý. Acil olarak getirgetir-ilen hastalarýn da çoðunun ilk müdahaleleri yapýlmýþ, madde baðýmlýlýðý tedavi programýna alýnmayý kabul ettikleri için hastanede kalýyorlardý. Muhtemelen bu nedenlerle çalýþmamýzda deri enfeksiyonu komplikasyonuna oldukça az oranda (%6.25), sadece 2 hastada rastlanmýþtýr. Bu hastalarýn ikisi de araþtýrma için merkezde kalýnan süre içerisinde, acil olarak geti-rilen yeni olgulardý ve birinde enjeksiyon yerinde, diðerinde ise kesi ve sigara ateþi ile oluþturulan artefakt deri lezyon-larýnda geliþmiþti. Diðer hastalarda saptanan kesi izi, enjeksiyon skarlarý ve artefaktlarýn bir kýs-mýnda da lezyon görünümleri bize enfeksiyon geliþmiþ olabileceðini düþündürdüðünden, baðým-lý hastalarda ortaya çýkan enfeksiyon komplikasy-onunun çalýþmamýzda saptanandan çok daha yük-sek olduðu kanýsýndayýz.
Araþtýrmada en sýk saptanan deri bulgusu 12 olguda (%37.5) rastlanan ve daha çok kollarda, göðüste ya da karýn bölgesinde birbirine paralel þekilde keskin bir aletle yapýlmýþ olan skarlardý. Bunlarýn 8 olgu ile yaklaþýk %67 oranda uçucu madde kullananlarda bulunmasý oldukça dikkat çe-kiciydi. Diðer dört olgu ise esrar, eroin yada ikisini de alan baðýmlýlardý. Hastalarýn hepsi de kesilerin
özellikle baðýmlý olduklarý maddelerin yoksunluk döneminde, jilet veya býçakla kendileri tarafýndan yapýldýðýný (faça atmak) ifade ettiler. Hastalarýn öyküsü ve lezyonlarýn görünümünden, bir kýs-mýnda aðýr ya da hafif geçirilmiþ enfeksiyon iz-lerini de taþýyan bu belirtiler uçucu madde baðým-lýlarýnda görülmesi beklenen bulgular arasýnda (21) yer almýyordu. Uçucu madde baðýmlýsý hastalarýn üçü ile bir eroin ve bir de akineton baðýmlýsý hastada sigara ateþi ile oluþturulmuþ eski artefakt skarlarý vardý. Hastalarýn %15.63'ünde ortaya çýkan bu lezyonlar da týpký kesiler gibi yoksunluk dönemlerinde yapýlmýþlardý. Biz bu bulgularýn daha çok uçucu madde baðýmlýlarýnda görülen, madde yoksun-luðuna baðlý olarak kendine zarar verme arzusun-dan kaynaklanan, dolaylý bir yeni bulgu olarak deðerlendirilebileceði kanýsýndayýz.
Hastalarda ikinci sýklýkta (%21.87) rastlanan kýrmýzý dil bulgusu sadece, hastaneye kýsa süre önce kabul edilen baðýmlýlarda vardý. Madde baðýmlýlarýnýn içinde bulunduklarý yaþam þart-larýna baðlý olarak dengesiz ve yetersiz beslendik-leri kabul edilir (6). Tam kan sayýmýnda demir eksikliði bulgularý bulunmayan ancak mega-loblastik deðiþiklikler görülen bu hastalarda kýr-mýzý dil bulgusunun B vitamin eksikliði sonucu geliþmiþ olabileceði kanýsýndayýz. Bu kanýyý destekler þekilde, daha uzun süreli yatan ve hastan-eye geldikleri ilk günden itibaren kompleks vitamin ve mineral tedavisiyle desteklenen hastalarda kýr-mýzý dil bulgusuna rastlanmýyordu.
Madde baðýmlýsý kiþilerin özellikle baðým-lýsý olduklarý maddenin yoksunluk dönemi baþlangýcýnda belirmeye baþlayan huzursuzluk ve irritabiliteyi azaltmak amacýyla sýklýkla sigara kullandýklarý ka-bul edilmektedir (5). Araþtýrma kapsamýnda incelenen hastalarýn da hepsi sigara kullanýyordu ve altýsýnda parmak, týrnak, dudak ve dilinde belirgin þekilde göze çarpan is lekeleri vardý. Bu hastalar tedavi amacýyla hastanede bu-lunduklarý süre içeri-sinde sigara kullanýmýný art-týrdýklarýný belirttiler.
Enjeksiyon skarlarý 5 olguda (%15.63) ve sadece eroin kullanan hastalarda vardý. Bunlar hastalarýn daha çok üst ve alt ekstremitelerinde bu-lunan ve madde alýmýnda intravenöz ya da subkü-tan yolun tercih edilmesine baðlý olarak ortaya çýkan, pigmentasyonun da eþlik ettiði indirekt (16)
belirtilerdi. Hiperpigmentasyon bulgusu intravenöz madde kullanan baðýmlýlarda en sýk görülen ku-tanöz bulgu olarak kabul edilir (17). Uyuþturucu baðýmlýlarýnda sýk görüldüðü bilinen enjeksiyon skarlarý hiçbir hastada yabancý cisim granülomunu düþündürür tarzda deðildi. Yabancý cisim granü-lomlarý genellikle oral alým için hazýrlanmýþ bir maddenin eritilerek intravenöz kullanýmý sonucu geliþir (11). Araþtýrmadaki hastalarýn hiçbiri eri-tile-rek enjekte edilen madde kullanmamýþtý.
Dört olguda %12.5 oranýnda rastlanan dövme-ler profesyonel olarak yapýlmýþ olup, þekilli ve iðne isi ile oluþan enjeksiyon tatuajlarý ile alakasýz belirtilerdi. Askerler arasýnda yapýlan bir çalýþma-da, dövmeli olanlarýn %15'i dövme öncesinde alkol ve uyuþturucu madde kullandýklarýný belirt-miþtir (22). Antisosyal kiþilik bozukluðu, ilaç veya alkol baðýmlýlýðý ve borderline kiþilik gibi psikiyatrik bozuklularda dövme yapýmýna sýk rastlanmaktadýr (23). Bu nedenle dövme ile karþýlaþan bir hekim, hastasýnda madde baðým-lýlýðýný da içeren bazý psikiyatrik bozuklularýn bulunabileceðini akla getirmelidir.
Madde baðýmlýlarýnda sýk rastlandýðý bili-nen HIV enfeksiyonuna sahip olanlarda mukoku-tanöz hastalýklar daha fazla görülmektedir (19). Araþtýr-mamýzda HIV enfeksiyonuna, tanýsý serolojik olarak konmuþ sadece bir olguda rast-landý. Madde alýrken paranteral yolu kullanan, bir-den fazla partner ile evlilik dýþý cinsel iliþkisi bu-lunan ve HIV enfeksiyonuna ait herhangi bir deri bulgusu sergilemeyen bu hastanýn, enfeksiyonu kan veya cinsel yoldan hangisiyle aldýðý anlaþýla-madý.
Bunlarýn dýþýnda kalan ve hastalarda daha az oranda rastlanan travma izleri ile uyuz hastalýðý bulgularý madde baðýmlýlarýný içeren baþka çalýþmalarda da bildirilen dolaylý belirtilerdendir (6-9). Ýki olguda rastladýðýmýz onikofaji bul-gusunun ise literatürde bildirilmemesine karþýn, baðýmlý kiþilerin tedavi merkezlerinde yaþadýðý aðýr bir yoksunluk tablosunun bir belirtisi olarak ortaya çýkmýþ olabileceði kanýsýndayýz. Bu ve diðer tüm bulgularýmýzýn ülkemizde, daha geniþ hasta serilerinde yapýlacak araþtýrmalarla ele alý-narak desteklenmesi gerektiði inancýndayýz.
Uçucu ve uyuþturucu madde baðýmlýlarýnda görülen deri bulgularýný araþtýrmak amacýyla bir tedavi merkezindeki hastalar arasýnda yapýlan bu
çalýþmada; literatürde bildirilen ve madde baðým-lýlarýnda görülmesi beklenen diðer birçok deri be-lirtisine rastlanmadý. Enjeksiyon yeri skar ve pig-mentasyonlarý, dil pigmentasyonu, travma izleri, profesyonel dövmeler gibi beklenen bazý olaðan bulgular yanýnda ilginç olarak, kesi skarlarý, sigara ateþi ile oluþturulan artefakt lezyonlara ve onikofa-jiye rastlandý. Bu durum; araþtýrmanýn tedavi amacýyla bir saðlýk merkezine baþvuran kýsýtlý sayýdaki hasta üzerindeki verilere dayanmasý ile açýklanabileceði gibi ülkemizde görülen madde baðýmlýlýðýnýn karakteristik bir farklýlýðýný da yansýtýyor olabilir. Ulaþabildiðimiz kaynaklarda araþtýrmamýza benzer bir çalýþmaya rastlamamýz nedeniyle saptadýðýmýz tüm bulgularýn sýklýðý ve çeþitliliðinin baþkalarý ile karþýlaþtýrýlmasý yapýlamamýþtýr. Bu nedenle sonuçlarýmýzýn da-ha geniþ da-hasta serilerinde yapýlacak baþka çalýþ-malarla desteklenmesine ihtiyaç vardýr.
Uçucu ve uyuþturucu madde baðýmlýlýðý halkýmýz ve ülkemiz için çeþitli problem ve tehdit unsurlarýný bir arada bulunduran çözümlenmesi gerekli önemli bir sorundur. Deri ve zührevi hastalýklar uzmanýnýn kendisine baþvuran hasta-lar arasýnda, madde baðýmlýsý olanhasta-larý tanýmasý, toplumdaki yeri, aklý ve bilgisi gereði bu sorunun çözümüne yönelik yol gösterici bir etkinlik sergilemesi gereklidir.
Teþekkür
Bu çalýþmanýn yapýlmasý amacýyla AMATEM ve UMATEM de bulunan hastalarý incelememize müsaade eden Bakýrköy Akýl ve Ruh Saðlýðý Hastanesi baþhekimi Sayýn Doç. Dr. Arif Verimli'ye ve yardýmlarýný esirgemeyen diðer tüm saðlýk per-soneline çok teþekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Uyuþturucu olaylarý genel deðerlendirilmesi. T.C. Ýçiþleri Bakanlýðý Emniyet Genel Müdürlüðü Kaçakçýlýk ve Organize Suçlarla Mücadele Dair Baþkanlýðý, Narkotik Þube Müdürlüðü Ankara. Ankara: Emniyet Genel Müdürlüðü Basýmevi, 1997.
2. Birsöz S. Psikoaktif madde baðýmlýlýðý ve kötüye kul-lanýmý. Birsöz S, Turgay A. ed. Psikiyatride ilaç tedavisi kitabýnda. Ankara: Medikomat Basým Yayýn Ldt. Þt., 1994: 433-54.
3. Özpoyraz N, Tamam L, Þentürk A. Alkol ve Madde Kullaným Bozukluklarý. Galenos Aylýk Týp Dergisi 1998; 1(8): 58-66.
4. Uluð B. Madde kullanýmý ile iliþkili bozukluklar. Güleç C, Köroðlu E. Ed. Psikiyatri Temel Kitabý'nda. Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 1997: 299-320.
5. Yüksel N, Sevinçok L, Köroðlu E. Madde kullanýmý ile il-iþ-kili bozukluklar. Köroðlu E. ed. Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý DSM-4'de, 4. ed. Ankara: Medikomat Basým Yayýn Ldt.Þt., 1994: 215-336. 6. Rasokat H. Skin changes in drug-dependent patients. Z Haut
1990; 65: 351-7.
7. Rosen VJ. Cutaneous manifestations of drug abuse by par-enteral injections. Am J Dermatopathol 1985; 7: 79-83. 8. Binswanger IA, Kral AH, Bluthenthal RN, Rybold DJ, Edlin
BR. High prevalence of abscesses and cellulitis among community-recruited injection drug users in San Francisco. Clin Infect Dis 2000; 30:579-81.
9- Burnett JW. Drug abuse. Cutis 1992; 49: 307-8.
10.Jensen S, Gregersen M. Fatal poisoning with intravenously injected methadone and no fresh injection marks found. Int J Legal Med 1991; 104: 299-301.
11.Posner DI, Guill MA. Cutaneous foreign body granulomas associated with intravenous drug abuse. J Am Acad Dermatol 1985; 13(5Pt2): 869-72.
12.Vlahov D, Sullivan M, Astemborski J, Nelson KE. Bacterial infections and skin cleaning prior to injection among intra-venous drug users. Public Health Rep 1992; 107: 595-8. 13.Neugarten J, Gallo GR, Buxbaum J, Katz LA, Rubenstein J,
Baldwin DS. Amyloidosis in subcutaneous heroin abusers ("skin poppers' amyloidosis"). Am J Med 1986; 81: 635-40. 14.Friedman MA, Resnick JS, Baer RL. Subepidermal vesicular dermatosis and sensory peripheral neuropathy caused by pyri-doxine abuse. J Am Acad Dermatol 1986; 14(5 Pt 2): 915-7. 15.Kennedy CTC. Mechanical and Thermal Injury. In:
Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM eds. Textbook of Dermatology.6th ed. Malden: Blackwell Science, 1998: 885-956.
16.Moy JA. Cutaneous manifestations of drug abuse. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, and Fitzpatrick TB eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York: McGraw Hill, 1999: 1654-59.
17.Fellner MJ, Weinstein LH. Cutaneous stigmata of drug ad-diction. Int J Dermatol 1979; 18:305-6.
18.Fotedar R, Banerjee U, Verma AK. Human cutaneous myi-asis due to mixed infestation in a drug addict. Ann Trop Med Parasitol 1991; 85: 339-40.
19.Gaeta GB, Maisto A, Sichenze C, Satriano RA, Sardaro C, Giusti G. Mucocutaneous diseases in drug addicts with or without HIV infection. A case-control study. Infection 1994; 22:77-80.
20.United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention. Review of drug abuse and measures to reduce the illicit demand for drugs by region. Division of Narcotic Drugs of the United Nations Secretariat, New York, 1987.
21.Flanagan RJ, Streete PJ, Ramsey JD. Volatile Substance Abuse. Practical Guidelines for Analytical Investigation of Suspected Cases and Interpretation of Results. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, New York, 1997.
22.Armstrong ML, Murphy KP, Sallee A, Watson MG. Tattooed Army soldiers: examining the incidence, behavior, and risk. Mil Med 2000; 165: 135-41.
23.Raspa RF, Cusack J. Psychiatric implications of tattoos. Am Fam Physician. 1990; 41: 1481-6.
