G‹R‹fi
Romatoid artrid (RA) dünya nüfusunun yak-lafl›k %1'inde görülen etyolojisi bilinmeyen kronik sistemik otoimmün bir hastal›kt›r. Klinik ciddiyeti orta düzeyde artritten, iç organlar›n tutulumu ile karakterli bir eklem hastal›¤›na kadar varabilen bir yelpazeye sahip heterojen bir hastal›kt›r.
Plöroparan-kimal komplikasyonlar; interstisyel akci¤er fibrozisi, plöritis (s›v›l› veya s›v›s›z), steril veya septik ampiyem, bronkoplevral fistül ile iliflkili nekrobiyotik romatoid nodül, piyo-pnömotoraks, romatoid nekrobiyotik nodüller, bronfliolitis obliterans, bronfliolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), solunum yolu infeksiyonlar›, pulmoner vasküler lezyonlar
PLEVRAL TUTULUM GÖSTEREN B‹R ROMATO‹D ARTR‹T
OLGUSU
A CASE WITH RHEUMATOID ARTHRITIS PRESENTING PLEURAL
MANIFESTATION
Nilüfer ASLANKARA 1 Nimet AKSEL 1 Aydan ÇAKAN 1
Ayfle ÖZSÖZ 1 Ali Galip YENER 2
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
1 Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, 2 Patoloji Bölümü
Anahtar sözcükler: Romatoid Artrit, Plevral Efüzyon Key words: Rheumatoid Arthritis, Pleural Effusion
SUMMARY
Rheumatoid arthritis is a systemic autoimmune disease. Pulmonary involvement is the most common extraarticulary finding in rheumatoid arthritis. Pleural effusion is relatively uncommon complication of rheumatoid arthritis and has distinctive cytopathologic features. It may occur before, concurrently with, or after the development of joint manifestations of the disease.
A 40-years-old woman, who developed unilateral exudative pleural effusion, while receiving methot-rexate (MTX) for rheumatoid arthritis (RA), histo-pathologically proved to be caused by pleural involvement of rheumatoid arthritis, resolving after addition of corticosteroid to treatment has been reported, because it is rarely seen.
ÖZET
Romatoid artrit sistemik otoimmün bir hastal›kt›r. Pulmoner tutulum romatoid artritin en s›k görülen ekstraartiküler bulgusudur. Plevral efüzyon romatoid artritin nadir bir komplikasyonudur ve efüzyonun ay›rd ettirici sitopatolojik özellikleri vard›r. Plörezi genellikle hastal›¤›n eklem tutulu-mundan sonra, ancak bazen eklem tutulumuyla ayn› anda ya da daha önce ortaya ç›kabilir. Romatoid artrit tan›s›yla 3 y›ld›r metotreksat kullan-makta iken tek tarafl› eksuda niteli¤inde plevral efüzyon geliflen, histopatolojik olarak romatoid artitin plevra tutulumuna ba¤l› oldu¤u gösterilen, steroid tedavi eklenmesiyle s›v›n›n geriledi¤i, 40 yafl›nda kad›n olgu, nadir görülmesi nedeniyle sunulmaya uygun bulundu.
Resim 1. Olgunun PA akci¤er radyogram›. ve pulmoner h ipertansiyondur. Postmortem
serilerde plevra efüzyonu hastalar›n %40’›nda bulunmufl olup, klinik olarak belirgin plevra efüzyonu hastalar›n %20’sinde görülmekte-dir. Plevral efüzyon, genellikle hastal›¤›n eklem tutulumundan sonra, ancak bazen eklem tutulumuyla ayn› zamanda ya da daha önce ortaya ç›kabilir.
Romatoid artrite ba¤l› geliflen tek tarafl› plevral efüzyonu bulunan, steroid tedavisi ile plevral s›v›s› gerileyen olgu nadir görül-mesi nedeniyle sunulmaya› uygun bulundu. OLGU
40 yafl›nda, kad›n olgu bir hafta önce baflla-yan nefes darl›¤›, halsizlik, sa¤ baflla-yan a¤r›s›, büyük ve küçük eklemlerinde sabah tutuk-lu¤u ve a¤r› yak›nmalar› ile hastanemize baflvurdu. Öyküsünde alt› y›ld›r diabetes mellitus tan›s› bulunuyordu. Üç y›ld›r RA tan›s›yla romatolog taraf›ndan izlenmekte olan olgu halen metotreksat haftada 2 gün 100 mg, salazopyrin tb 2x2, asetil salisilik asit 100 mg, celebreks tb 1x1 ve oral anti-diabetik kullan›yordu. Sigara içme al›flkan-l›¤› olmayan olgunun soygeçmiflinde bir özel-lik yoktu. Fizik bak›s›nda; tansiyon arteriyel: 140/80 mmHg, nab›z: 120/dk, atefl: 37.7°C, solunum say›s›: 26/dk idi. Deri ve skleralarda solukluk, diz, el bile¤i ve el küçük eklemle-rinde flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› izleniyordu. Gö¤üs muayenesinde; inspeksiyonda sa¤ hemi-toraks solunuma daha az kat›l›yor, palpas-yonda vibrasyon torasik azalm›fl, perküspalpas-yonda matite al›n›yordu, oskultasyonda sa¤ akci¤er bazalinde solunum sesleri azalm›flt›. Akci¤er radyogram›nda sa¤da üçüncü kot ön kolu hizas›ndan diafragmaya dek uzanan, aç›kl›¤› yukar› bakan plevral s›v› ile uyumlu homo-jen dansite izlendi (Resim 1).
Laboratuvar bulgular›nda; sedimantasyon h›z› 40 mm/h, lökosit 8300/mm3, hemoglobin
8.7 g/dl, hematokrit 27.2, trombositleri
415000/mm3 saptand›. Açl›k kan flekeri 184,
di¤er rutin biyokimyasal de¤erleri normal s›n›rlarda bulundu.
Toraks bilgisayarl› tomografisinde sa¤ apeks-ten bazale uzanan, plevral yap›fl›kl›klar ile birlikte izlenen plevral s›v›, s›v›ya yak›n olan sa¤ akci¤er alanlar›nda sekel fibrotik lez-yonlar izlendi (Resim 2).
Plevral s›v›n›n ay›r›c› tan›s›n› yapabilmek ama-c›yla hastaya torasentez uyguland›. Eksuda görünümündeki plevral s›v›n›n incelemesin-de; pH 6.97, rivalta testi (++), glukoz 19 mg, LDH 3423 U/L, ADA:10.9 U/L, NSE 45.9 ng/ml, aldolaz 8.9 U/L, kreatin kinaz 157 U/L, ANA 17 U/ml, anti-ds DNA 42 U/ml, romatoid faktör (RF) 2430, kompleman 3 (C3) 38, C4<10 bulundu, nonspesifik bakteri kültürün-de üreme olmad›, gram boyamada bakteri ve lökosit izlenmedi, ARB teksif menfi idi. Plevral s›v›da sitolojik olarak, hemorajik zeminde elonge histiosit kümeleri, az say›da dev makrofajla beraber lenfositler izlendi. Plevral biopsinin mikroskobik incelemesinde fibrin zeminde lenfosit, PNL, yo¤un histiosit biri-kimi ve kronik spesifik olmayan iltihap alan› izlendi. ‹ltihap alan› ile beraber, bir odakta nekrobiotik özellikte nodüler bir yap› dikkati çekti. Romatoid artrite ba¤l› romatoid nodül olarak de¤erlendirildi.
Resim 3 - 4. Olgunun plevra biopsisine ait patolojik görünüm.
regresyon izlendi. Hasta taburcu edilerek izleme al›nd›.
TARTIfiMA
Akci¤erler, bol miktarda konnektif doku içermeleri ve yo¤un damarlanmalar› nedeni ile kollagen doku hastal›klar›na s›k tutulur ve bu tutulum plevral, hava yollar› ya da vas-küler lezyonlar fleklinde görülebilir. Romatoid artritli olgularda, otopsi çal›flmalar›nda plev-ral tutulum %40-70 oran›nda saptan›rken, plevral efüzyon %3-5 oran›nda bildirilmifltir. RA’e ba¤l› plevral efüzyon olgular›n›n hemen hepsi 35 yafl üzerindedir ve tipik olarak plevral efüzyon, artritten birkaç y›l sonra Resim 2. Olgunun toraks bigisayarl› tomografi kesitleri.
Di¤er organ tutulumlar›n› de¤erlendirmek üze-re çekilen tüm bat›n USG’de ya¤l› karaci¤er saptand›. Ekokardiografide birinci derece mitral yetmezli¤i, birinci derece triküspid yetmezli¤i, minimal perikardial efüzyon sap-tand›.
Klinik, radyolojik ve patolojik bulgular roma-toid artrite ba¤l› plevral efüzyonla uyumlu bulundu ve romatoloji konsultasyonu yap›-larak günde 60 mg parenteral metil predni-solon, 400 mg peroral indometasin, 0.50 mg alpha D3, 300 mg izoniazid, 100 mg asetil sailisilik asit, haftada bir 100 mg peroral methotreksat baflland›. ‹ki hafta sonra çeki-len kontrol akci¤er radyogram›nda belirgin
ortaya ç›kar (3). RA genellikle kad›nlar da daha s›k görülmesine karfl›n, eklem d›fl› tutulum erkek hastalarda daha fazla görülmektedir (1). Bizim olgumuz 40 yafl›nda ve kad›nd›. Plevral efüzyon oluflumundan üç y›l önce RA tan›s› konarak tedavi bafllanm›flt›.
RA’in en s›k görülen pulmoner komplikas-yonlar› nekrobiotik nodül, pulmoner anomali, Kaplan sendromu, parankimal fibrozis, bron-fliolitis obliterans olup plevral efüzyon ve romatoid pulmoner nodüllerin plevraya rüp-türleri sonucunda bronkoplevral fistül, pnömo-toraks, ampiyem gibi pulmoner komplikas-yonlara da neden olabilece¤i gösterilmifltir (2-11). Bizim olgumuzda solunum sistemine ait yak›nma bulunmuyordu.
RA’de morbidite ve mortaliteye neden olan eklem d›fl› bulgular ço¤unlukla hastal›k süresi uzun, serum RF ve immun kompleks titresi yüksek ve hipoalbuminemisi olan hastalarda görülmektedir (1).
Plevral tutulum romatoid akci¤erin en s›k rastlanan klinik tablosudur, ancak nadir görülen komplikasyonlar›ndand›r.
RA’te plevral s›v› aseptik eksuda karakterin-dedir (6). Düflük pH, düflük glukoz ve yüksek LDH’la birlikte olan eksudatif plevral efüzyo-nun ay›r›c› tan›s›nda bakteriyel ampiyem, tüberküloz, malignite, paragonimiazis ve roma-toid plörezi de¤erlendirilmelidir (7,8). Glukoz (<20 md/dl), kompleman miktar› düflük, LDH miktar› >1000U/I, pH<7.00'dir (7,8-12). Olgu-muzda glukoz düzeyi düflük, LDH oran› yük-sek ve pH oran› da düflüktü. Plevral s›v›da romatoid faktörün varl›¤› nonspesifiktir (6). SLE d›fl› plörezilerde s›v›da ANA negatiftir. Plevral s›v›da RF, RA d›fl›nda malignitelerde ve infeksiyonlarda da artar. Ancak 1/640’tan daha yüksek titrelerde pozitif bulunmas› RA d›fl›nda nadirdir (5). Bizim olgumuzda da RF çok yüksek düzeylerdeydi.
RA ve SLE s›v›lar›nda kompleman (C3, C4) düzeyleri düflüktür. S›v› C/serum C oran› <0.4 bulunur (4). Bizim olgumuzda da C3, C4 düzeyleri düflük bulunmufltur.
Adenozin deaminaz (ADA) adenozinin inozine dönüflümünü katalizler ve aktif lenfositler-den sal›n›r. Plevra s›v›s›n›n ADA düzeyi <40 U/l ise tüberkülozdan uzaklafl›l›r. ADA >70 U/l ya da plevra s›v›s› ADA/serum ADA >2 ise tüberküloz en olas› tan›d›r. Lenfomalar, ampiyem ve RA ile daha nadiren lenfoma d›fl› maligniteler ve intrasellüler infeksiyon-larda da ADA düzeyi hafifçe artma e¤ilimin-dedir (5). Bizim olgumuzda ADA düzeyi nor-mal s›n›rlarda saptand›.
Romatoid plevral s›v›n›n sitolojik analizinde, elonge makrofajlar, dev multinükleer makro-fajlar ve zeminde granüler nekrotik debris çok spesifik özelliklerdir. Bu histolojik bulgu-lar romatoid sinovit, granulomatöz romatoid plörit ve subkutanöz nodülde benzer özellik gösterir. Nosanchuk ve Naylor, plevral biop-silerde granulomatöz romatoid plöritin tan›-sal triad›n› tan›mlam›fllard›r. Torakoskopi ile romatoid plöritte 0.5 mm çap›nda birçok küçük granül içeren kal›n ve kumlu görü-nümde plevral yüzeyi göstermifllerdir. Mikros-kobik olarak paryetal plevra yüzeyine para-lel üç komponent içeren romatoid nodül gözlenmifltir. Bu tabakalar yüzeyde fibrinoid nekroz, elonge makrofajlar ve dev hücreleri içeren hücresel infiltrasyonun oluflturdu¤u granulasyon dokusu ile çevrilmifltir. Roma-toid plörezili hastalarda bu inflamatuar pro-çes plevral yüzeyden kolayl›kla ayr›lmas›na ra¤men, nondiagnostik kör plevral biopsi ile çok yüksek oranda gözden kaçabilir. Bu seride, Nosanchuk ve Naylor plevral s›v›n›n sitolojik özellikleri romatoid artritle uyumlu olan 24 hastan›n sadece yar›s›nda üç elemen-tin tümünü, befl tanesinde granüler materyali gösterilebilmifllerdir. Faurschou ve arkadafllar›
KAYNAKLAR plevral s›v›n›n sitolojik analizini yapt›klar›
çal›flmada 1200 torakoskopi ifllemi s›ras›nda 9 tane RA’li hastan›n tümünde demonstratif triad› izlemifllerdir. Literatürde tan›mlanm›fl olan bu patolojik triad olgumuzda histo-patolojik olarak gösterilememifltir. Bu ikinci çal›flmada ilginç olarak, 9 hastan›n birinde serum ve plevral s›v›n›n glukoz düzeyi nor-mal saptanm›flt›r. Bu yüzden, sitolojik bulgu-lar›n spesifitesi yüksek görünür, ancak sensi-tivenin de¤erlendirilmesi mevcut serilerden gelen bilgiler baz al›narak yap›lamayabilir. Kato ve ark. (14), 9 y›ld›r haftada bir düzenli olarak düflük doz metotreksat kullanmakta iken ilerleyici romatoid plörezi geliflen bir romatoid artritli Japon olguyu bildirmifllerdir. Metotreksat› kesip kortikosteroid ve
siklospo-rin tedavisine bafllad›ktan sonra plörezide h›zl› bir iyileflme gözlemifllerdir. Yazarlar meto-treksata ba¤l› plörezinin nadir görülen bir durum olmas›na karfl›n, RA ile birlikte plörezi olan kiflilerde metotreksat›n kullan›lmas› konu-sunda dikkatli olunmas› gerekti¤ini vurgula-m›fllard›r. Bizim olgumuzda da metotreksat kullanmakta iken plevral s›v› geliflmiflti, ancak metotreksat›n kesilmesine gerek kalmadan kortikosteroid tedavisinin eklenmesiyle s›v›da iyileflme izlendi.
Sonuç olarak; romatoid artrit tan›l› hastalarda gözlenen plevral s›v›lar›n etyolojisini ortaya ç›karmada torasentez ve plevra biopsinin öne-mini, metotreksat kullanmakta olan romatoid artritli hastalarda plevral s›v› yönünden dikkatli olunmas› gerekti¤ini vurgulamak istiyoruz.
1. Kelefl I, Karatafl GK, Sepici V ve ark. Roma-toid artritte akci¤er de¤iflikliklerinin yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi ile de¤er-lendirilmesi. Ankara T›p Fakültesi Mecmuas› 2003; 56(1): 55-8.
2. Yüksel C, Çelik R, Cang›r AK, Sak SD, Kavukçu S. Plevral s›v› sitolojisi ve aç›k akci¤er biyopsisi ile tan› konulan bir romatoid artrit olgusu. Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Mecmuas› 2003; 56(1): 55-8.
3. Kadakal F, Silahtaro¤lu P, Soysal F ve ark. Konnektif doku hastal›klar›nda pulmoner tutulum. ‹st T›p Fak Mecmuas› 1998; 61: 2. 4. Salomaa ER, Viander M, Saaresranta T, Terho
EO. Complement components and their activation products in pleural fluid. Chest 1998; 114(3): 723-30.
5. Özlü T. Plevral s›v›larda tan›. Toraks Dergisi 2000; 2: 85-92.
6. Borman P, Ak G, Gökçek SY ve ark. Romatoid artritin bafllang›ç bulgusu olarak romatoid akci¤er hastal›¤›. Romatizma 2002; 17(3): 174-80.
7. Chung-wei C, Shi-chuan C. Pleuritis as a pre-senting manifestation of rheumatoid arthritis:
Diagnostic c lues in pleural fluid cytology. Am Med Sci 2002; 323 (3): 158-61.
8. Jacobs TE, Hollingsworth HM, Nash G. Pulmo-nary and critical care pearls. Chest 1993; 104: 1597-9.
9. Naylor B. The Pathognomonic cytologic picture of rheumatoid pleuritis: the 1989 Maurice Goldblatt Cytology Award Lecture. Acta Cytol 1990; 34: 465-73.
10. Filho JSR, Soares MF, et al. Fine-needle aspiration cytology of pulmonary rheumatoid nodule. Diagn Cytopathol 2002; 26: 150-3. 11. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, et al. Lung
changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994; 193: 375-82.
12. Öncel S, Peker Ö, Gö¤üfl F. Romatoid Artritte Etiyopatogenez, Klinik ve Laboratuar Bulgu-lar. Göksoy T (ed). Romatizmal Hastal›klar›n Tan› veTedavisi Yüce reklam/yay›m/da¤›t›m A.fi. ‹stanbul, 2002; 422-431,436-449. 13. Tighe H, Carson D. Rheumatoid factors. In:
Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 241-9.
14. Kato T, Ubara Y, Sawa N, et al. A case of rheumatoid arthritis exhibiting accelerating rheumatoid pleurisy during low-dose weekly methotrexate therapy. Mod Rheumatol 2004; 14(5): 414-8. Yaz›flma Adresi: Dr. Nimet AKSEL 60 Sokak N0: 39, K: 3, D: 4 35290 Güzelyal› / ‹ZM‹R Tel : 0 232 247 89 87 e-posta: nimetaksel@yahoo.com
