ROMATOİD ARTRİT
RA, periferik eklemlerin enfeksiyon olmayan, kronik inflamasyonu ile
karakterize, sistemik bir hastalıktır.
Sinoviyal eklemleri ve sinoviyal özellikteki
tendon kılıflarını etkiler.
Hastalık, eklem sinovyasında inflamasyona ve proliferasyona neden olarak başlar,
zamanla sinovyada pannüs formasyonu oluşturarak kıkırdak, kemik doku ve
komşu diğer dokularda yıkıma ve sonuçta da eklemde şekil bozukluklarına yol açar.
Kadınlarda erkeklere göre daha sık.
30-50 yaşları arasında daha çok görülür.
Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Genetik,
Cinsiyet,
İmmünolojik bozukluklar,
Hormonal nedenler,
Enfeksiyonlar,
Travma,
Stresin etyolojik rolleri araştırılmaktadır.
Etiyopatogenez
Tek yumurta ikizlerinde kardeşlerden birinde RA varsa diğerinde görülme riski %20-30
iken, çift yumurta ikizlerinde bu oran %5’tir.
RA’li hastaların yaklaşık %10’u RA’li birinci dereceden akrabalara sahiptir.
Genetik
Hastalığın daha çok kadınlarda görülmektedir.
Kadınlarda daha şiddetli seyreder.
Nulliparlarda RA görülme riski 2-3 kat fazladır.
Hamilelikte RA’li hastalar % 75’e varan oranda iyileşmekte ve remisyon
göstermektedir. Ancak hamilelik sonrası olguların % 80-90’ında olay tekrar
alevlenmektedir.
Cinsiyet ve Seks Hormonları
Hamilelikte RA’li hastalar % 75’e varan oranda iyileşmekte ve remisyon
göstermektedir. Ancak hamilelik sonrası olguların % 80-90’ında olay tekrar
alevlenmektedir.
Erken yaşta gebelik ve oral kontraseptif kullanımı hastalığın ortaya çıkışını
geciktirdiği veya hastalığın şiddetini
azalttığı düşünülmektedir.
RA’in karakteristik özelliği sinoviya ve
fonksiyonlarındaki bozulmadır. Normalde hücre ve damar yapısından fakir olan
sinoviyum, kanlanmanın fazla olduğu,
proliferasyon gösteren, tümör dokusuna benzer destrüktif bir doku haline gelir. Bu dokuya PANNUS denir.
Pannus dokusu komşu kemiğe ve kartilaja invaze olur, kartilajı harap ederken eklem aralığı gittikçe daralır.
Patogenez
RF, Ig G’nin antijenik bölgelere karşı oluşan antikorlardır. Periferik kan ve
sinoviyal B hücreleri tarafından yapılırlar .
Bu şekilde oluşan antikorlar eklemde
büyük immün kompleksler oluştururlar.
İmmün kompleksler ise lenfositleri
uyararak RF yapımını stimüle ederler.
Romatoid Faktör
Hastalık olguların % 75’inde yavaş ve sinsi olarak başlar. Yorgunluk, halsizlik, yaygın kas iskelet ağrıları ilk nonspesifik
yakınmalardır. Haftalar veya aylar süren bir süreçte artraljiler, sabah tutukluğu ve eklemlerde şişlikler oluşur.
Özellikle el eklemlerinin tutulması önceliklidir.
Klinik
En çok tutulan eklemlerin başında;
metakarpofalangeal (MKF), el bilekleri ve proksimal interfalangeal (PİF) eklemler gelir (%70-90). Dizler, dirsekler ve
metatarsofalangeal eklemler % 60 oranında tutulur.
Daha az sıklıkla, kalça, omuzlar, servikal bölgede C1 ve C2, TME tutulabilir.
Dorsal ve lomber vertebraların, sakroiliak
eklemlerin tutulması RA’te olağan değildir
.
Eklemlerde inflamasyonun üç ana bulgusu (ısı artışı, hassasiyet, şişlik) bulunurken
kızarıklık görülmez. Kızarıklık varsa septik artrit veya gut artritinden şüphe edilmelidir.
İnflamasyon eklemde ağrı, tutukluk ve hareket kısıtlılığına neden olur.
Eklem çevresinde yumuşak doku şişlikleri (tenosinovit, bursit) olabilir.
Eklem Bulguları
Çevre kaslarda zayıflık, atrofiler meydana gelir. Kas zayıflığına bağlı agonist-
antagonist kas dengesinin bozulması ve ligamanların gevşemesi ile eklem
stabilitesi bozulur. Böylece eklemlerde subluksasyonlar gelişir.
Hastalığın büyük çoğunluğu simetrik
poliartritle, el küçük eklemlerini (MKF ve PİF) ve el bileklerini tutarak başlar.
Bunlara çoğu kez MTF eklemler de eşlik
eder.
Hastalığın başlangıcında PIF eklemlerinin tutulması parmak görünüşünün fusiform (mekik parmak) olmasına yol açar.
Zamanla bu görünüş, yerini 2 ayrı deformite tipine terk eder;
Düğme iliği (Butonniere) deformitesi:
Ekstrensek ekstansör tendonun
zayıflaması ve lateral bandların palmar yöne yer değiştirmesi, PİF eklemde
hiperfleksiyon ve DİF eklemde de
hiperekstansiyon oluşmasına yol açar.
Buna düğme iliği deformitesi denir
. Kuğu boynu deformitesi:
MKF eklem fleksörlerinin kontraksiyonu ve lateral bandların dorsal yönde
subluksasyonu sonucu MKF ekleminde fleksiyon kontraktürü, PİF ekleminde hiperekstansiyon ve DİF ekleminde
hiperfleksiyon oluşmasıyla ortaya çıkan
deformiteye denir.
MKF eklemlerinin volar yüze doğru
sublüksasyonları sonucu, parmakların ulnar tarafa kayması ile oluşan şekil bozukluğuna ulnar deviasyon denir.
Ulnar deviasyonu kompanse etmek için bilekte radiyal deviasyon gelişir.
Tendon kılıflarında oluşan romatoid
nodüller parmağın fleksiyonda ağrılı
kilitlenmesine yol açar.
Eklemler dışında fleksör ve ektansör
tenosinovit, flksör tenosinovite bağlı tetik parmak oluşur.
Karpal tünelin fleksör tenosinoviti median
sinir kompresyonuna neden olur (Karpal
tünel sendromu).
MTF eklemlerinin tutuluşu sonucu
metatars başlarının sublüksasyonu ayak dorsaline doğru gelişerek çekiç parmak veya pençe parmak adı verilen
deformiteye neden olur. Bu deformite, yürüme ve ayakkabı kullanmayı çok
olumsuz etkiler. Plantar subluksasyonunda ise PİF eklemde tetik parmak oluşur.
Ayakta tarsal eklem ve subtalar eklemin tutulması, ayak tabanının düzleşmesine yol açarak, pes planus deformitesi
oluşturur.
Halluks valgus deformitesi de sıktır.
Diz tutuluşu başladıktan sonra, m.
quadriceps femoris atrofisi oluşmaya başlar ve dizin tam ekstansiyonunda kısıtlanma olur.
Bu olay dizde fleksiyon kontraktürüne, eklem içi basıncın artmasına ve bu da
eklemin arka yüzünde Baker kisti adını
verdiğimiz yapının oluşmasına neden olur.
Dirsekte ekstansiyon kısıtlanması görülebilir.
Dirsekte median veya ulnar sinirde tuzak nöropatisi meydana gelebilir.
Ayrıca olekranon bursitine de rastlanabilir.
Hastalığın ileriki zamanlarında omuz
tutulumu sıktır.
Kalça tutulumunda yürümenin bozulması en erken bulgudur.
Temporomandibular eklem tutulumunda
ağzın açılması ağrılı ve kısıtlıdır. Eklemde
krepitasyon alınır.
RA, hastalığın klinik evresine göre erken, progresif ve geç olarak sınıflandırılır:
Erken evre: Kemik erozyonu ve kıkırdak kaybı yoktur. Remisyon şansı daha fazladır.
Progresif evre: Hastalık yerleşik hale gelmiştir. Tedaviye rağmen hastalık
aktivitesi devam eder. Kemik erozyonları vardır.
Geç evre: Kesin eklem hasarının oluştuğu ve bazı komplikasyonların eşlik ettiği
devredir.
Tedavi programının bireysel olarak düzenlenmesi gerekir.
Tedavinin ana amacı inflamasyonun olabildiğince erken baskılanması ve fonksiyon kaybının olabildiğince
önlenmesidir.
İlk adım hastanın ve hasta yakınlarının hastalığı konusunda bilgilendirilmesidir.
Hastaya uzun dönem tedavi ve takip gerektiği anlatılmalıdır.
TEDAVİ
Ağrının hafifletilmesi,
Kasların kuvvetlendirilmesi,
Fonksiyonların düzeltilmesi,
Dolaşımın desteklenmesi
Kontraktürlerin önlenmesi FTR’ nin amaçlarıdır.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
İnflame eklemler fonksiyonel pozisyonda istirahate alınmalıdır. Bu amaçla istirahat splintleri kullanılır. Böylece deformiteye neden olan kas ve ligaman dengesizliği önlenmiş olur.
Omuz eklemi 45o abduksiyonda yastıklarla desteklenmeli, kalçalarda 5o’den fazla fleksiyona izin verilmemelidir. Dizler tam ekstansiyonda, ayak bilekleri 90o’de nötral pozisyonda tutulmalıdır. El bileklerini 25-30o ekstansiyonda, parmaklar hafif fleksiyonda tutacak statik el-el bilek istirahat splintleri kullanılmalıdır.
