K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 115-118, 2002
115
D
Drr.. S
Siim
maay
y A
Allttaan
n K
KA
AR
RA
A*
*,, D
Drr.. N
Nu
urraay
y B
BA
AY
YA
AR
R*
**
*,, D
Drr.. IIþþýýk
k K
KE
EL
LE
EÞ
Þ*
**
**
*
D
Drr.. D
Deen
niizz A
AL
LT
TIIN
NO
OK
K*
*,, D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
**
*,, D
Drr.. S
Seev
viim
m O
OR
RK
KU
UN
N*
**
**
*
COMPARING CLINICAL AND COMPUTED TOMOGRAPHY FINDINGS OF
CRICOARYTENOID JOINTS CHANGES IN PATIENTS WITH RHEUMATOID
ARTHIRITIS
R
RO
OM
MA
AT
TO
OÝÝD
D A
AR
RT
TR
RÝÝT
TL
LÝÝ O
OL
LG
GU
UL
LA
AR
RD
DA
A K
KR
RÝÝK
KO
OA
AR
RÝÝT
TE
EN
NO
OÝÝD
D E
EK
KL
LE
EM
M
D
DE
EÐ
ÐÝÝÞ
ÞÝÝK
KL
LÝÝK
KL
LE
ER
RÝÝN
NÝÝN
N K
KL
LÝÝN
NÝÝK
K vvee B
BÝÝL
LG
GÝÝS
SA
AY
YA
AR
RL
LII T
TO
OM
MO
OG
GR
RA
AF
FÝÝ B
BU
UL
LG
GU
UL
LA
AR
RIIN
NIIN
N
K
KA
AR
RÞ
ÞIIL
LA
AÞ
ÞT
TIIR
RIIL
LM
MA
AS
SII
ÖZET
Romatoid arrtrrit etyyolojjisi bilinmeyyen, simetrrik errozif arrtrrit ve multisistem tutulumuyyla giden otoimmün birr hastalýktýrr. Krrikoarritenoid ek-lemlerr rromatoid arrtrritten etkilenen gerrçek diarrtrroidal ekek-lemlerrdirr. Çalýþþmamýzda, rromatoid arrtrritli olgularrda bu ekek-lemlerrdeki deðiþþiklikle-rrin semptom, fizik muayyene ve bilgisayyarrlý tomogrrafi bulgularrý karrþþýlaþþtýrrýldý.
Romatoid arrtrrit tanýlý 15 olguda, 30 krrikoarritenoid eklemin üstüste binme tekniði ile elde edilen bilgisayyarrlý tomogrrafi görrüntülerri incelen-di. SSonuçlarr, semptom ve fizik muayyene bulgularrýyyla karrþþýlaþþtýrrýldý.
Krrikoarritenoid eklemde %66.7 olguda semptom, %13.3 olguda fizik muayyene, %80 olguda bilgisayyarrlý tomogrrafi pozitifti. Krrikoarriteno-id eklem incelemesinde, kýkýrrdaklarrda volüm (%30), dansite arrtýþþý (%30), sublüksasyyon (%20), eklemde belirrginleþþme (%16.7) ve eklem mesafesinde darralma (%6.7) saptandý.
Bilgisayyarrlý tomogrrafi rromatoid arrtrritli olgularrda klinik bulgu verrmeyyen krrikoarritenoid eklem deðiþþikliklerrini gösterrerrek olgularrýn olasý rrisklerre karrþþý korrunmasýný saðlarr. Eklem deðiþþikliklerrinin gösterrilmesi ve takibinde kullanýlabilecek baþþarrýlý birr görrüntüleme yyöntemidirr.
SUMMARY
Rheumatoid arthritis is an autoimmune disorder with unknown etiology characterized by symmetric, erosive synovitis and multisystem involvement. The cricoarytenoid joints are true diarthroidal joints that can be affected by rheumatoid disease. We investigated the involvement of these joints in patients with rheumatoid arthritis and compared the clinical findings with that of computed tomography findings.
Thirty of cricoarytenoid joints were examined with overlapping technique of computed tomography in a total of 15 patients with rheumatoid arthritis. The results were compared with that of clinical findings.
Syptom in 66.7% cases, physical examination in 13.3% cases and computed tomography in 80% cases were positive in cricoarytenoid joints. Increased volume (30%) and density of cartilages (30%), subluxation (20%), cricoarytenoid prominence (16.7%) and decreased joint space (6.7%) was diagnosed in cricoarytenoid joints.
Computed tomography reveals cricoarytenoid joint changes which associated any clinical findings, and makes safe patients with rheumatoid arthritis. Computed tomography is a succesfull imaging method in revealing joint involvements and for follow up.
*Kýrýkkale Üniversitesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý, 71100, Kýrýkkale **Kýrýkkale Üniversitesi Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý, 71100, Kýrýkkale ***Kýrýkkale Üniversitesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, 71100, Kýrýkkale Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Kýrýkkale Üniversitesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 10.04.2002
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 09.06.2002
Yazýþma Adresi : Simay Altan KARA, Güvenlik Cad. Esenlik Sok. 7/10 A.Ayrancý 06540 Ankara e-posta: simay111@hotmail.com
GÝRÝÞ
Romatoid artrit (RA) etyolojisi bilinmeyen, simetrik eklem tutulumu, erozif sinovit ve multisistem tutulumuyla gi-den bir otoimmün hastalýktýr. Eklemlerde destrüksiyon, de-formite, ankiloza neden olabilmektedir. Yumuþak dokuda subkütan nodüller, kaslarda zayýflýk, atrofi, damarlarda vas-külit geliþebilir (8). Yumuþak dokuda þiþlik, sinovyal dokuda proliferasyon, pannüs, kondral erozyon, fibröz ankiloz oluþa-bilir. Eklemde marginal ya da santral erozyon, osteoporoz, eklem mesafesinde daralma, kýrýk, parçalanma, sublüksasyon ve deformiteler saptanabilir (8).
Krikoaritenoid (CA) eklem gibi konvansiyonel X-ray grafileriyle deðerlendirilmesi güç olan kompleks eklemlerde-ki deðiþikliklerin gösterilmesinde bilgisayarlý tomografi (BT) incelemeleri çok yararlýdýr (8). Bu eklemlerdeki klinik bulgu vermeyen deðiþiklikler radyolojik görüntüleme yöntemleri ile saptanabilirler (1,2,8). Bu nedenle çalýþmamýzda CA ek-lemlerde RA’e baðlý geliþebilecek semptom, fizik muayene ve BT bulgularýný karþýlaþtýrmayý amaçladýk.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Aðustos 2000-Haziran 2001 tarihleri arasýnda ‘Ameri-can Rheumatoid Association’ (1987) kriterlerine göre RA ta-nýsý almýþ yaþlarý 39 ile 72 arasýnda (ortalama 54.6±10.1 yaþ) deðiþen, 2 erkek 13 kadýn toplam 15 olgu incelemeye alýndý. RA taný süreleri 1-40yýl arasýnda deðiþiyordu (ortalama 12.6±11.6yýl). Serum Romatoid faktör, standart latex fiksas-yon testiyle 60 IU den fazla olduðunda pozitif kabul edildi.
Her olgu CA eklem þikayetleriyle ilgili sorgulandý. CA eklem için ses deðiþikliði, boðaz aðrýsý, yutma sýrasýnda aðrý, yutma güçlüðü, yabancý cisim hissi, konuþma bozukluðu, as-pirasyon, stridor sorgulandý.
Ýndirekt laringoskopi ile laringeal muayene yapýldý, bi-lateral vokal kordlarýn görünümleri ve hareketleri deðerlendi-rildi.
Tüm olgular Elsinct SeleCT, Silicon-Graphics (Picker SeleCT- Ýsrail) BT cihazý ile incelemeye alýndýlar. Ýnceleme alanlarý skenogramda lokalize edildikten sonra hastanýn yü-zeyel solunumu sýrasýnda CA ekleme kadar 5mm, CA eklem lokalizasyonunda üstüste binme teniði ile (120kV, 70-85mA), yaklaþýk 0.7mm ve eklemin bitiminden sonra tekrar 5mm kesit kalýnlýklarý ile tarandý. Cihazýn aldýðý minimal sit kalýnlýðý 1.5 mm olduðundan incelenecek bölgede ilk ke-sitlerin alýnmasýndan sonra, ayný kesit alanýnda 0.7 mm son-ra baþlanason-rak tekson-rar ayný lokalizasyon tason-randý. Böylece üstüs-te binme ‘overlapping’ üstüs-tekniði uygulanarak 0.7-0.8 mm kesit kalýnlýklarýyla daha yüksek rezolusyonlu kesitler elde edildi. Sonuçlar tek radyolog tarafýndan deðerlendirildi.
CA eklemde, belirginleþme, sublüksasyon, eklem
aralý-ðýnda daralma, skleroz, eklem kýkýrdaklarýnda dansite ve vo-lüm artýþý, asimetrik glottik açýlým, tirokrikoid tutulum, yu-muþak doku deðiþiklikleri, ankiloz araþtýrýldý. CA eklem in-celemesinde, eklemin belirginleþmesi minimal; eklem aralý-ðýnda daralma, eklemde hafif derecede volüm, dansite artýþý, sublüksasyon olmasý orta derecede; belirgin volüm, dansite artýþý, priform sinüs kapalýlýðý, asimetrik glottik açýlým, yu-muþak doku þiþliði, suboklüzyon ciddi derecede tutulum ola-rak yorumlandý.
BULGULAR
CA eklemde 10 olguda (%66.7) semptom vardý. Ýki ol-guda (%13.3) fizik muayenede bilateral laterale açýlým kýsýt-lýlýðý mevcuttu. Semptomu olan 10 olgunun 9’unda, semp-tomsuz 5 olgunun 3’ünde radyolojik bulgu mevcuttu (Resim 1-3). Muayene bulgusu olan 2 olguda ciddi düzeyde tutulum-la uyumlu otutulum-larak BT bulgusu saptandý.
BT ile toplam 12 olguda (% 80) krikoaritenoid eklem deðiþiklikleri saptandý. Bilgisayarlý tomografi kesitlerinin in-celenmesinde saptanan eklem deðiþiklikleri Tablo 1’de su-nulmuþtur. Altý olguda eklem normaldi, 5 olguda eklemlerde minimal, 13 olguda orta derecede ve 6 olguda ciddi düzeyde eklem deðiþikliði saptandý.
T
TAABBLLOO 11 :: Krikoaritenoid eklem (CAE) deðiþiklikleri
(Parentez içindeki deðerler % oranlarýný göstermektedir). Krikoaritenoid eklem(CAE) Sol CAE Sað CAE Toplam CAE volüm artýþý 5 (16.7) 4 (13.3) 9 (30) CAE dansite artýþý 5 (16.7) 4 (13.3) 9 (30) CAE sublüksasyon 4 (13.3) 2 (6.7) 6 (20) CAE belirginleþme 3 (10) 2 (6.7) 5 (16.7) Yumuþak doku þiþliði 2 (6.7) 1 (3.3) 3 (10) CAE daralma 1(3.3) 1 (3.3) 1(3.3)
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 115-118, 2002
ROMATOÝD ARTRÝTLÝ OLGULARDA KRÝKOARÝTENOÝD EKLEM DEÐÝÞÝKLÝKLERÝNÝN KLÝNÝK VE BÝLGÝSAYARLI TOMOGRAFÝ BULGULARININ KARÞILAÞTIRILMASI
116
Resim 1. Krikoaritenoid eklem mesafesinde, saðda daralma, solda hafif dýþa rotasyon görülüyor.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 115-118, 2002
Dr. Simay Altan KARA ve Arkadaþlarý
117
Tirokrikoid tutulum 0 CAE oklüzyon, ankiloz 0 Asimetrik glottik açýlým 0
Her olguda eklem deðiþiklikleri olgu içinde karþýlaþtý-rýldýðýnda tutulum düzeylerinin birbirleriyle iliþkili olduðu ve hastalýk süresiyle artýþ gösterdiði izlendi.
TARTIÞMA
Krikoaritenoid eklemler romatoid artrit hastalýðýndan etkilenen gerçek diartroidal eklemlerdir. Bu eklemlerdeki de-ðiþikliklere baðlý oluþabilecek klinik bulgularýn yanýsýra rad-yolojik bulgular da klinisyene yardýmcý olacaktýr. Çalýþma-mýzda romatoid artritli olgularýn klinik bulgularýyla bilgisa-yarlý tomografi sonuçlarýný karþýlaþtýrdýk.
Havayolundaki lokalizasyonu nedeniyle CA eklemin tutulumu önem taþýr. RA’li olgularda CA eklem tutulumunun
klinik olarak deðerlendirilmesi güçtür. Diðer eklemlere ait þi-kayetler nedeniyle farkedilemeyebilir. Otolaringolojik mu-ayene, temporomandibular eklem ve atlantoaksiyal eklem tu-tulumu nedeniyle optimal düzeyde yapýlamaz. Bu nedenle BT incelemesi, CA eklemin RA tutulumunun deðerlendiril-mesinde çok önemlidir ve evrelemede yol gösterir (2). Nor-malde CA eklem simetrik volüm, dansite ve oryantasyonda-dýr. Akut eklem tutulumunda, fikse addüksiyonda vokal kord-larýn þiþmesi, hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (3,9,10). Hatta hava yolu o kadar daralabilirki herhangi bir enfeksiyonla ciddi solunum distresi ya da ani ölüm geliþebi-lir (7).
RA’li olgularda larinkste çevresel yumuþak doku deði-þiklikleri, CA eklemde erozyon, dejeneratif deðiþiklikler, sublüksasyon, volüm dansite artýþý, ileri dönemde oklüzyon ve ankiloz geliþebilir (2). Ankiloz ve oklüzyonun cerrahi ola-rak düzeltilmesi gerekir. Olgularýmýzda önceki çalýþmalarla uyumlu olarak kýkýrdaklarda boyut, volum, dansite artýþý, ek-lem aralýðýnda daralma, minimal sublüksasyon mevcuttu. Sa-dece iki olguda fizik muayene bulgusu ve 10 olguda nonspe-sifik þikayetler vardý. BT ile saptanan deðiþiklikleri olan ol-gular periyodik takibe alýndýlar. Çalýþmamýzda etkilenen CA ekleme komþu yumuþak dokuda þiþlik, glottik açýlýmda mini-mal düzensizlik ve önceki literatürlerde tanýmlanmamýþ olan priform sinüs kapalýlýðý dikkatimizi çekti. Bu görünüm nons-pesifik olabileceði gibi, etkilenen ekleme komþu yumuþak doku þiþliði de priform sinüsün kapanmasýnýn nedeni olabile-ceði akýlda tutulmalýdýr.
Direkt fiberoptik laringoskopi (DFL) ve yüksek rezo-lüsyonlu bilgisayarlý tomografi (YRBT) ile karþýlaþtýrmalý olarak yapýlan çalýþmalarda %72 (DFL ile) ve %75 (YRBTi-le) oranlarýnda eklem deðiþiklikleri saptanmýþtýr (2,4). Çalýþ-mamýzda indirekt laringoskopi ile %13.3, BT ile %80 oranýn-da eklem deðiþikliði saptandý. Önceki çalýþmalara göre goskopiler arasý farkýn nedeni çalýþmamýzda indirekt larin-goskopi kullanýlmasý olabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme, yumuþak doku deði-þikliklerinin gösterilmesinde çok yararlýdýr. Erken sinovyum tutulumunu direkt ve detaylý gösterilebildiðinden RA deði-þikliklerini BT’den önce gösterebilir (6). Ancak kemikteki dejeneratif deðiþikliklerin deðerlendirilmesinde BT çok de-ðerlidir (4-6).
Sonuçta RA’li olgularda rutin periodik klinik ve radyo-lojik takip yapýlmalýdýr. Eklem tutulumlarýnda semptomlar-dan önce radyolojik bulgu saptanabilir. Eklem deðiþiklikleri hastalýðýn süresiyle uyumlu artmaktadýr. Direkt grafiler ke-mik yapýlarýn morfolojisi ve çevre yumuþak dokular hakkýn-da bilgi verse de detaylarý hakkýn-daha erken gösterebilen ve kemik dokuda MRG’den üstün olan BT tutulumun gösterilmesi ve takiplerinde yararlý olacaktýr.
Resim 2. Krikoaritenoid eklemde, solda volüm ve dansite artýþý mevcuttu. Ay-ný tarafta yumuþak doku þiþliði ve komþu priform sinüste daralma dikkati çe-kiyor.
Resim 3. RA tanýlý, 58 yaþýnda bayan olguda, saðda krikoaritenoid eklemde belirgin volüm ve dansite artýþý mevcuttu.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 115-118, 2002
ROMATOÝD ARTRÝTLÝ OLGULARDA KRÝKOARÝTENOÝD EKLEM DEÐÝÞÝKLÝKLERÝNÝN KLÝNÝK VE BÝLGÝSAYARLI TOMOGRAFÝ BULGULARININ KARÞILAÞTIRILMASI
118
KAYNAKLAR
1. BABIC-NAGLIC D, POTOCKI K, CURKOVIC B. Clinical
and radiological features of atlantoaxial joints in rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 58: 196-200, 1999.
2. BRAZEAU- LAMONTAGNE L, CHARLIN B, LEVESQUE
RY, LUSSIER A. Cricoarytenoiditis: CT assesment in rhe-umatoid artritis. Radiology 158: 463-6, 1986.
3. CHALMERS A, TRAYNOR JA. Cricoarytenoid arthritis as a
cause of acute upper airway obstruction. J Rheumatol 6: 541-2, 1979.
4. CHARLIN B, BRAZEAU-LAMONTAGNE L, LEVESQUE
RY. Cricoarytenoiditis in rheumatoid arthritis: comparison of fibrolaryngoscopic and high resolution computerized tomog-raphic findings. The J Otolaryngol 14: 381-6, 1985.
5. CZERNY C, GRAMMP S, HENK CB, et al. Rheumatoid
arthritis of the craniocervical region: assesment and characte-rization of inflammatory soft tissue proliferations with unen-hanced and contrast enunen-hanced CT. Eur Radiol 10: 1416-22, 2000.
6. DI GREGORIO F, PRIOLO F, CERASE A, et al. Integrated
role of computerized tomography and magnetic resonance imaging in identifying the early changes in rheumatoid arthri-tis. Radiol Med 93(1-2):18-26, 1997
7. FUNK D, RAYMON F. Rheumatoid arthritis of the cricoary-tenoid joints: an airway hazard. Anesth Analg 54: 742-5, 1975.
8. SCUTELLARI PN, ORZINCOLO C Rheumatoid artritis:
se-quences. Eur J Radiol 27: 31-8, 1998.
9. VASSALLO CL. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joints: cause of acute upper airway obstruction. Arch Intern Med 117: 273-5, 1966.
10. WOLDORF NM, PASTORE PN, RICHMOND JT.
Rheuma-toid arthritisof the cricoarytenoid joint. Arch Otolaryngol 93: 623-7, 1971.
Teþekkür : Olgularýmýzýn çekiminde yardýmcý olan tek-nisyenimiz Þevki Þenöz’e teþekkür ederiz.
