ÖZET
Tip 2 diabetus mellitus (DM)’un postmenopozal kad›n-larda kemik mineral yo¤unlu¤unu kontrol grubuna k›-yasla ne ölçüde etkiledi¤inin belirlenebilmesi ve loko-motor sistem bulgular›n›n görülme s›kl›¤›n›n gruplar aras› karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Çal›flmaya tip 2 DM tan›s› alm›fl 31 ve DM olmayan 21 postmenopozal olgu kontrol grubu olarak al›nd›. Tüm olgular›n lokomotor sistem muayenesi ve laboratuar in-celemeleri yap›ld›. DM olan olgular›n medical tedavileri kaydedildi. Kalça ve lomber kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) DEXA ile ölçüldü.
DM olgu grubu ile kontrol grubu aras›nda ve diabetik olgu grubu içinde oral antidiabetik tedaviye insülin ek-lenmifl olanlar ile sadece oral antidiabetik alanlar ara-s›nda L2-L4 total ve femur boynu KMY de¤erleri istatis-tiksel olarak anlaml› fark göstermemekteydi (p>0.05). Tüm hastalar›n AKfi de¤erleri ile KMY aras›nda negatif yönde bir iliflki saptanmakla birlikte, istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r ( r=-0.05, r=-0.27, p=0.717, p=0.061). Phalen, Tinel pozitifli¤i, eldiven çorap tarz› duyu kayb›, dupuytren kontraktürü, omuz hareket k›s›tl›-l›¤› görülme s›kk›s›tl›-l›¤› DM olan grupta kontrol grubuna gö-re istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek bulun-mufltur(p<0.05).
Tip 2 DM’lu postmenopozal kad›nlar›n KMY ölçümleri kontrol grubu ile farkl›l›k göstermemekteydi. Ancak di-¤er kas iskelet sistemi hastal›klar›n›n bu kiflilerde görül-me s›kl›¤›n›n artt›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Tip 2 diabetus mellitus, osteoporoz, kas iskelet sistemi hastal›klar›
SUMMARY
The aim of this study was to examine the effect of type 2 Diabetes Mellitus on bone mineral density (BMD) and its association with locomotor system di-seases compared with healthy postmenopausal wo-men.
In this study 31 diabetic and 21 healthy postmenopa-usal women were included. Locomotor system exami-nation and laboratory evaluations of all subjects were perfermed. The medical treatment of diabetic sub-jects were recorded. Lumbar vertebrae and femoral BMDs were measured with dual-energy X-ray absorp-tiometry.
L2-L4 total and femoral neck BMD values of subjects showed no statistically significant diffrence between diabetic and control group and between patients using only oral antidiabetic medication and insulin ad-ditionally. We detected a negative corrrelation betwe-en BMD and serum fasting glucose values of the sub-jects, but it was not statistically significant. We detec-ted statistically significant higher prevalence of Pha-len and Tinel sign, glove and sock type hypoestesia, dupuytren contracture and range of motion limitation of the shoulder in the diabetic group compared with the control group.
As a result, type 2 diabetic postmenopausal women had BMD values showing no difference compared with the control group, but prevalence of musculoske-letal diseases were increased in these subjects. K
Keeyy wwoorrddss:: Type 2 diabetes mellitus, osteoporosis, musculoskeletal diseases
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Postmenopozal Kad›nlarda Tip II Diabetus Mellitusun
Kas ‹skelet Sistemi Üzerine Etkileri
The Effect of Tip II Diabetes Mellitus on the Musculoskeletal System in Postmenopausal Women
Bengi Öz*, Rabia Koç*, Rezzan Günayd›n**, Nefle Ölmez*, Asuman Memifl*
(*) ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i (**) ‹zmir SSK E¤itim Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i
N
Noott:: 1199.. UUlluussaall FFiizziikk TTeeddaavvii vvee RReehhaabbiilliittaassyyoonn KKlliinnii¤¤ii
G‹R‹fi
DM’un kas iskelet sistemi üzerine etkileri s›kça gözlenir ve morbiditenin ana sebeplerindendir (1). Bir çok romatolojik hastal›k ile DM aras›ndaki iliflki dikkat çekmektedir ve son veriler tip I ve tip II DM hastalar›n %30’unda baz› el ve omuz hastal›klar›-n›n mevcut oldu¤unu göstermektedir (2). Bunun yan›nda, tip II DM’da osteoblastlar ve osteoklast-lar aras›ndaki fonksiyonel kemik döngü sistemin-deki dengesizlik kemik kayb› ile sonuçlanabilir (3). GEREÇ VE YÖNTEM
‹zmir Atatürk E¤itim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon osteoporoz poliklini¤ine baflvu-ran, en az 1 y›ld›r postmenopozal dönemde olan 52 hasta çal›flmaya al›nd›.
40 yafl›n alt›nda menopoza girenler, cerrahi me-nopoz, ailede (anne ve teyzelerde) k›r›k hikayesi, sigara ve alkol kullan›m›, anti-epileptik ilaç veya steroid kullan›m› olanlar, süt veya yo¤urt tüketimi hergün bir bardak süt veya bir kase yo¤urt al›m›-n›n alt›nda olanlar osteoporoz risk faktörlerini ta-fl›d›klar› kabul edilip çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Se-konder osteoporoza neden olabilecek hastal›k hikayesi (inflamatuar romatizmal hastal›k, tiroid ve renal fonksiyon bozukluk) olanlar ve öncesin-de osteoporoz tedavisi alanlar da çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hastalar tip II diabetus mellitus’u (DM) olan ve olmayan fleklinde iki gruba ayr›ld›. Tüm olgular›n lokomotor sistem muayenesi, kilo ve boy ölçümleri yap›ld›. VK‹ hesapland›. DM tan›l› olgular›n medikal tedavileri oral antidiabetik alanlar veya oral antidiabetikle beraber insülin alanlar fleklinde kaydedildi. Serum kalsiyum(Ca), fosfor(P), alkalen fosfataz, açl›k kan flekeri
(AKfi), üre, kreatinin, romotoid faktör ve sedi-mentasyon h›z› ve 24 saatlik idrarda Ca düzeyle-ri bak›ld›. Kalça ve vertebra kemik mineral yo-¤unlu¤u (KMY) DEXA(NORLAND) ile ölçüldü. Tüm analizler SPSS 11,0 for Windows istatistik paket program› ile yap›ld›. Hasta ve kontrol gruplar›n›n yafl, menopoz süresi, VK‹ ortalamala-r› ve BMD de¤erlerini k›yaslamada independent student’s testi, AKfi ve KMY de¤iflkenleri ara-s›ndaki iliflkiyi belirlemek amac›yla Pearson kore-lasyon analizi, tedavi flekillerinin KMY’ye etkisini karfl›laflt›rmak için One way ANOVA istatistiksel teknikleri kullan›ld›. Lokomotor sistem bulgular› Fisher exact testi kullan›larak karfl›laflt›r›ld›. BULGULAR
31 postmenopozal diabetik olgunun yafl ortala-mas› 59.16+6.93 y›l, hastal›k süresi 8.96+5.82, menopoz süresi ort. 14.81+9.19y›l idi. Polikinini¤imize baflvuran DM olmayan 21 postmenopozal olgunun yafl ort. 58.78+9.22 y›l, menopoz süresi ort.15.16+8.47y›l idi. Gruplar aras›nda yafl, menopoz süresi, VK‹ aç›-s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark mevcut de¤ildi(p>0.05) (Tablo 1).
Diabetik grupta serum fosfor ve AKfi de¤erleri kontrol grubuna k›yasla istatistiksel olarak an-laml› oranda yüksek bulunmufltur(p<0.05). Se-rum Ca ve ALP düzeyi, 24 saatlik idrarda kalsi-yum düzeyleri gruplar aras›nda istatistiksel an-laml› fark göstermemifltir(p>0.05) (Tablo 2). Tüm hastalar›n AKfi de¤erleri ile L2-L4 total ve femur boynu KMY’leri aras›nda negatif bir kore-lasyon oldu¤u saptanm›fl fakat aradaki iliflki ista-tistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r(r=-0.05, r=-0.27, p=0.717, p=0.061).
D
Diiaabbeett((++)) ggrruubbuu KKoonnttrrooll ggrruubbuu O
Orrtt++SSss nn==3311 OOrrtt++SSss nn==2211 pp ddee¤¤eerrii
Yafl(y›l) 59.16+9.22 58.79+9.22 0.866
Menopoz süresi(y›l) 14.81+9.19 15.16+8.47 0.883
Kilo(kg) 72.84+11.20 77.54+10.61 0.118
Boy(m) 1.58+0.06 1.58+0.07 0.961
VKI(Kg/m2) 29.211+4.09 31.184+4.64 0.098
Ort: Ortalama Ss: Standart sapma VKI:vücut kitle indeksi
T
Diabetik hasta grubu ile kontrol grubu aras›nda L2-L4 total ve femur boynu KMY’leri karfl›laflt›r›l-d›¤›nda gruplar aras› anlaml› fark saptanmam›fl-t›r(p=0.319, p=0.805) (Tablo 3).
Diabetik olgu grubu içinde oral antidiabetik teda-viye insülin eklenmifl olanlar ile sadece oral antidi-abetik alanlar›n L2-L4 total ve femur boynu KMY’leri karfl›laflt›r›ld›¤›nda gruplar aras› istatistik-sel anlaml› fark bulunmam›flt›r(p>0.05)(Tablo 4). Lokomotor sistem muayene bulgular› aras›nda Phalen ve Tinel testi pozitifli¤i, eldiven çorap tar-z› duyu kayb›, dupuytren kontraktürü, omuz hare-ket k›s›tl›l›¤› görülme s›kl›¤› Diabetik hasta gru-bunda kontrol grubuna k›yasla istatistiksel ola-rak anlaml› düzeyde yüksek bulunmufl-tur(p<0.05).Üst ve alt ekstremite de güç kayb› (DM(+) %12.5, kontrol %0), elde fleksiyon kont-raktürü (prayer belirtisi) (DM(+) %28.1, kontrol %12.5) aç›s›ndan gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda
is-tatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›fl-t›r(p>0.05) (Tablo 5).
TARTIfiMA
Diabetes mellitusta kas iskelet sistemi kompli-kasyonlar› s›kl›kla gözlenir ve önemli morbidite sebebidir (1).
Osteoporoz, karpal tünel sendromu, rotator kaf lezyonlar›, a¤r›, tenosinovit, k›s›tlanm›fl eklem mobilitesi, hiperostoz, osteoartrit, nöropati ve gözlenen komplikasyonlar aras›ndad›r (1,4,5). DM ile iliflkili romatizmal hastal›klar aras›nda nö-roartropati ve osteolizin DM ile iliflkisi kesindir. Diffüz iskelet hiperostozu ve periartritin iliflkisi de muhtemeldir. Fakat gut, psödogut, karpal tü-nel sendromu, osteoatrtrit, dupuytren kontraktü-rü ve eklem kontraktürleri aras›ndaki iliflki tam kan›tlanmam›flt›r (6).
D
DMM((++))ggrruubbuu KKoonnttrrooll ggrruubbuu O
Orrtt++SSss OOrrtt++SSss pp ddee¤¤eerrii
Ca 9.42+0.36 9.40+0.26 0.906
Fosfor 3.79+0.47 3.49+0.49 0.033*
ALP 85.94+26.77 84.47+32.33 0.860
24 saatlik idrarda Ca 157.19+92.18 137.89+67.21 0.430
AKfi 162.91+86.37 94.95+10.16 0.00*
Ca:Kalsiyum, ALP:Alkalen fosfataz, AKfi:Açl›k kan flekeri
T
Taabblloo 22:: Diabet grubu ile kontrol grubunun laboratuar sonuçlar›n›n karfl›laflt›rmas›.
D
DMM((++))ggrruubbuu KKoonnttrrooll ggrruubbuu O
Orrtt++SSss OOrrtt++SSss pp ddee¤¤eerrii
L2-L4 total KMY 0.94+ 0.21 0.89+ 0.15 0.319
Kalça femur boynu KMY 0.76+0.17 0.78+0.10 0.805
T
Taabblloo 33:: Gruplar aras› kemik mineral yo¤unlu¤unun karfl›laflt›r›lmas›.
L
L22--LL44 ttoottaall KKMMYY KKaallççaa ffeemmuurr bbooyyuunn KKMMYY O Orrtt++SSss OOrrtt++SSss Tedavi(-) 1.01+0.18 0.79+0.14 Oral tedavi 0.93+0.23 0.76+0.19 Oral+insülin tedavisi 0.97 +0.09 0.76 +0.04 p de¤eri 0.788 0.945 T
Osteoporoz, tip 1 diabetin potansiyel kompli-kasyonlar›ndan biri olmas›na ra¤men, Tip 2 DM’un kemik kitlesine etkisi tart›flmal›d›r. Farkl› çal›flmalarda tip 2 DM de KMY de¤erleri; artm›fl (7), azalm›fl (8), veya normal olarak bulunmufltur (9). Çal›flmalardaki tip 2 diabetik ve KMY de¤er-leri düflük olan hastalar genelde diabet ve me-nopoz süresi uzun, glukoz kontrolü kötü ve renal fonksiyonlar› bozulmufl olarak gözlenmifltir (10). Baz› çal›flmalarda ise diabetik kad›nlar›n oste-openiden korunduklar› sonucuna var›lm›flt›r (11). Bu da tip 1 DM’lerden farkl› olarak tip 2 DM da artm›fl insülin direnci nedeniyle obezitenin s›k görülmesi ve DM’lü hastalarda osteoartritin faz-la görülmesi ile aç›kfaz-lanabilir (12,13).
Çal›flmam›zda 31 diabetik ve 21 diabetik olma-yan postmenopozal hasta kemik mineral yo¤un-lu¤u ve fizik muayene bulgular› aç›s›ndan karfl›-laflt›r›ld›. Diabetik grupta L2-4 KMY de¤erleri yüksek olarak bulunmufltur ancak gruplar aras›n-da istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanma-m›flt›r. Açl›k kan flekerleri ile KMY de¤erleri kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda negatif korelasyon saptanm›fl fa-kat istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Di-abeti olan grupta hastalar›n ald›klar› tedaviye gö-re KMY de¤erleri farkl›l›k göstermemifltir. Altay ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada da di-abetli grup ile kontrol grubu aras›nda osteoporoz aç›s›ndan istatistiksel anlaml› bir fark bulunmam›fl-t›r (14). Sosa ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flma-da ise; 47 tip 2 DM’lu ve 252 nondiabetik kad›n,
KMY aç›s›ndan DEXA ve kuantitatif bilgisayarl› to-mografi ile karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki grup aras›nda anlaml› bir fark bulunamam›flt›r (15).
Literatürde tip 2 DM’lu hastalarda, diyet ve oral antidiabetik kullananlarda, insülin alanlara göre daha düflük KMY de¤erleri bulunmufltur (16). DM da iyi bir glisemik kontrol, egzersiz, diyet ve medikal tedavinin komplikasyonlar› azaltabilece-¤i öne sürülmüfltür (17).
Wakasugi ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flma-da, KMY de¤erleri ile insülin rezervinin göster-gesi olan proinsülin ve üriner C peptit düzeyleri aras›nda pozitif iliflki gözlenmifltir. DM’un regü-lasyon göstergesi olan HbA1c ile ise ayn› iliflki saptanmam›flt›r (18).
Çal›flmam›zda ise, AKfi ve KMY de¤erleri ara-s›nda negatif bir korelasyon saptanm›flt›r. Hb A1c ve C peptit düzeyleri ölçülemedi¤inden iyi-kötü kontrollü diabetiklerde KMY de¤erleri ara-s›nda fark incelenememifltir.
Diabetik osteopeniye katk›da bulunabilecek bir çok mekanizma öne sürülmüfltür. Bunlardan bi-ri, insülinin anabolik aktivasyonundaki yetersizli-¤ine ba¤l› diabetik osteopeniye neden olabile-ce¤idir (16). Diabetik hastalarda proinsülin mik-tar› ile kalça KMY’u ve ‹nsülin growth faktör benzeri peptit-3 aras›nda pozitif korelasyon saptanm›flt›r (19).
Diabetik osteopenide öne sürülen di¤er bir me-kanizma ise, osteoblastik kemik formasyonunun supresyonudur (3). Çal›flmalarda diabetik
oste-D
DMM((++))ggrruubbuu KKoonnttrrooll
((%%)) ggrruubbuu((%%)) pp ddee¤¤eerrii
Phalen Testi 71.9 37.5 0.015*
Tinel Testi 71.9 29.2 0.003*
Eldiven- çorap tarz› duyu kayb› 71.9 4.2 0.00*
Üst ve alt ekstremite kas gücü kayb› 12.5 0 0.127
Elde fleksiyon deformitesi 28.1 12.5 0.2
Dupuytren kontraktürü 18.8 0 0.032*
Omuz hareket k›s›tl›l›¤› 34.4 4.2 0.008*
*p<0.05
T
openide, osteoblastik fonksiyonlarda azalma ol-du¤u gösterilmifltir (20). Artm›fl osmotik diürez nedeniyle artan üriner Ca at›l›m› ve azalm›fl in-testinal Ca emilimi; negatif Ca dengesine neden olur. PTH süprese olabilir. Vit D metabolizmas›-n›n de¤iflmesi, hipoparotiroidizm, kronik hiperg-lisemi ve yetersiz insulin aktivasyonu osteoblas-tik kemik formasyonunu suprese etmektedir (3). Kemik döngüsündeki yavafllama diabetik oste-openiye katk›da bulunur. Tip 2 DM’lu 57 post-menopozal kad›n›n kemik formasyon ve rezorpsi-yon belirteçlerine bak›ld›¤›nda, ALP her iki grup-ta benzer bulunurken, serum osteokalsin, N telo-peptit/kreatinin kontrol grubuna göre anlaml› de-recede düflük bulunmufltur. Sonuçlar tip 2 DM de kemik döngü h›z›n›n sa¤l›kl› postmenopozal hastalara göre oldukça düflük oldu¤unu göster-mifltir (21). Tip 1 ve tip 2 diabetiklerde yap›lan bir çal›flmada ise kemik kitlesinde azalman›n; ke-mik formasyonunda azalma ve keke-mik dokudaki mikroanjiopati ile iliflkili olabilece¤inin alt› çizil-mifltir (22). Tip 2 DM’ lu hastalarda yap›lan his-topatolojik incelemede, osteoblast yüzeyi, korti-kal korti-kal›nl›k, osteoid korti-kal›nl›¤›, osteoid volümü ve kemik volümü diabetik hastalarda daha düflük bulunmufltur. Diabetik osteopeninin alt›nda ya-tan mekanizman›n kantitatif osteoid azalmas›, osteoblastlar›n azalmas› ve sonuç olarak da ke-mik döngüsünün azalmas› olabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r (20).
DM’ lu hastalarda kronik hiperglisemi ovaryal ha-sar meydana getirerek östradiol sentezini azalt›r. Östrodiolun osteoblastlar üzerine direkt stimü-lan etkisi mevcuttur ve bu da osteoporoza katk›-da bulunabilir (23).
DM hem periferik hemde santral sinir sistemi üze-rine olumsuz etkileri olan bir hastal›kt›r. Periferik sinir sisteminde s›kl›kla aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon ile seyreden saf duysal veya duysal-motor polinöropati ile kendini gösterir (24). Nöropatiden s›kl›kla iskemik vasküler pato-loji ve fibröz doku proliferasyonu sorumlu tutul-maktad›r (25). Bu hastalarda s›kl›kla distal simet-rik polinöropati geliflir ve hastalarda eldiven-ço-rap tarz›nda duyu kusuru gözlenebilir. Bizim çal›fl-mam›zda diabetli grupta %71,9 ve kontrol gru-bunda %4,2 oran›nda eldiven-çorap tarz›nda
du-yu kusuru mevcuttu ve kontrol grubuna göre ista-tistiksel olarak anlaml› oranda yüksekti.
DM’ta tuzak nöropatilere s›kl›kla rastlan›r. DM özellikle bilateral karpal tünel sendromu için risk faktörüdür (26). Chammas ve arkadafllar›, 120 DM’lü hastada %15-20 oran›nda KTS sapta-m›fllard›r (27). KTS tan›s›nda Tinel ve Phalen testlerinin faydal› oldu¤u hatta elektrodiagnostik testlerin yerini alabilece¤ine dair yay›nlar mev-cuttur, fakat tam tersi görüfller de vard›r (28,29). Çal›flmam›zda KTS’nu belirlemek için Tinel ve Phalen testleri uyguland›. DM’lu grupta Tinel %71.8, Phalen %71.9 oran›nda, kontrol grubunda ise Tinel % 29.2, Phalen %28.1 ora-n›nda pozitifti ve kontrol grubuna göre istatistik-sel olarak anlaml› oranda yüksekti. Çal›flmalar-da, DM’lu hastalarda KTS’nun sadece eksternal anotomik nedenlerle de¤il, bunun yan›nda me-tabolik ve vasküler internal nedenlerle de gelifle-bildi¤i gösterilmifltir (30).
Dupuytren kontraktürü DM’li hastalarda %8-21 oran›nda bildirilmifltir. Dupuytren vakalar›n›n ise %10-40’›nda diabet saptanm›flt›r (31,32). DM’un dupuytren kontraktürü oluflumunda di-rekt etiyolojik faktör oldu¤unu öne sürenler ol-makla beraber, daha yayg›n olarak genetik bir faktörün her iki hastal›¤›n oluflumundan sorumlu olabilece¤i düflünülmektedir (33). Dupuytren s›kl›¤›n›n, diabetin süresi ve yaflla artt›¤› bildiril-mifltir (34). Çal›flmam›zda DM’lu hastalar›n %18’inde dupuytren kontraktürü saptan›rken kontrol grubunda hiç gözlenmemifltir.
Eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k DM’da gözlenen bir durumdur, fakat DM ile iliflkisi kan›tlanmam›fl-t›r (2). Diabetik hastalarda normal populasyona göre özellikle omuz ve parmak eklemlerinde azalm›fl fleksibilite söz konusudur (35). Çal›flma-m›zda DM’lu grupta omuzdaki hareket k›s›tl›l›¤› varl›¤› kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› oranda daha yüksek bulunurken, el de-formitesi aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark gözlenmemifltir.
Sonuç olarak Tip 2 DM postmenopozal kad›nla-r›n KMY ölçümleri kontrol grubu ile farkl›l›k gös-termemekteydi. Ancak di¤er kas iskelet sistemi hastal›klar›n›n bu kiflilerde görülme s›kl›¤›n›n art-t›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Pal SK, Biswas S, Sinharay K. Rheumatological problems in diabetes mellitus. J Indian Med Assoc 2002;100(7): 458-60.
2. Cagliero E. Rheumatic manifestations of diabetes mellitus. Curr Rheumatol Rep 2003;5(3):189-194.
3. Takizawa M, Kameyama K, Maruyama M. Bone loss in type 2 diabetes mellitus-diabetic osteope-nia. Nippon Rinsho 2003;61(2):287-291. 4. Crispin JC, Alcocer-Varela J. Rheumatologic
ma-nifestations of diabetes mellitus. Am J Med 2003;15;114(9):753-757.
5. Chau DL, Edelman SV, Chandran M. Osteoporo-sis and diabetes. Curr Diab Rep 2003;3(1):37-42.
6. Pastan RS, Cohen AS. The rheumatologic mani-festations of diabetes mellitus. Med Clin North Am 1978; 62(4):829-839.
7. Sahin G, Bagis S, Cimen OB. Lumbar and femo-ral bone minefemo-ral density in type 2 Turkish diabetic patients. Acta Medica (Hradec Kralove) 2001;44(4):1413.
8. Saneshige S. Spinal bone mineral density in the female diabetic patients. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1992;29(11):864-873.
9. Weinstock RS, Goland RS, Shane E. Bone mine-ral density in women with type II diabetes mellitus. J Bone Miner Res 1989;4(1):97-101.
10. Kao CH, Tsou CT, Chen CC. Bone mineral den-sity in patients with noninsulin-dependent diabe-tes mellitus by dual photon absorptiometry. Nucl Med Commun 1993;14(5):373-377.
11. Buysschaert M, Cauwe F, Jamart J. Proximal fe-mur density in type 1 and 2 diabetic patients. Di-abet Metab 1992;18(1):32-37.
12. Sieradzki J, Trznadel-Morawska I, Olszanecki P. Bone density in type 2 diabetes as related to obe-sity and adrenal function. Pol Arch Med Wewn 1998;100(2):125-132.
13. Smyth HA. Osteoarthritis,insulin and bone den-sity. J Rheumatol 1987;14:913.
14. Altay ZE, Kuflkas S, Ayd›n M. Tip 2 diabetes mel-lituslu olgularda lokomotor sistem tutulumu. Ege Fiz T›p Reh Derg 1997;3(3): 209-212.
15. Sosa M, Deminquez M, Navarro MC . Bone mine-ral metabolism is normal and
non-insulin-depen-dent diabetes mellitus. Diabetes Complications 1996:10(4);201-205.
16. Kocian J, Brunova J. Diabetic osteopathy 4 labo-ratory findings. Vnitr Lek 1990;36(5):460-466. 17. Smith LL, Burnet SP, McNeil JD.Musculoskelatal
manifestations of diabetes mellitus.Br J Sports Med 2003;37(1).30-35.
18. Wakasugi M, Wakao R, Tawata M. Bone mineral density measured by dual energy x-ray absorpti-ometry in patients with non-insulin-dependent di-abetes mellitus. Bone 1993;14(1):29-33. 19. Jehle PM, Jehle DR, Mohan S. Serum levels of
in-sulin-like growth factor system components and relationship to bone metabolism in type 1 and type 2 diabetes mellitus patients. J Endocrinol 1998;159(2):297-306.
20. Leite Duarte ME, da Silva RD. Histomorphometric analysis of the bone tissue in patients with non-in-sulin-dependent diabetes (DMNID). Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1996;51(1):7-11. 21. Akin O, Gol K, Akturk M. Evaluation of bone
tur-nover in postmenopausal patients with type 2 di-abetes mellitus using biochemical markers and bone mineral density measurements. Gynecol En-docrinol 2003;17(1):19-29.
22. Leidig-Bruckner G, Ziegler R. Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? Exp Clin Endocrinol Diabe-tes 2001;109 Suppl 2:S 493-514.
23. Luan X, Jin Z, Ouyang J. Changes in sexual hor-mones and bone metabolism disorder in postme-nopausal NIDDM patients. J Tangji Med Univ 1996;16(4)217-219,233.
24. Michael J. Aminnoff. Neurological Complications of Systemic Disease in Adults. Neurology in Clini-cal Practice, Butterworth-Heinemann 1996; 905-930.
25. Öncel A.Endokrin artropatiler. Fiziksel T›p ve Re-habilitasyon. Beyazova M, Kutsal YG.(eds): Anka-ra, Günefl kitabevi. 2000:1779-1789.
26. James L, McGuire R, Elaine L. Arthropathies As-sociated with Endocrine Disorders. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge C(eds): Textbook of Rheumatology. Philadelphia , WB. Sounders Company, 1993; 1527-1544.
27. Chammas M, Bousquet P, Renald E, et al. Du-puytren’s disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and diabetes mellitus. J Hand Surg(Am)1995;20(1):109-114.
28. Oh SJ. Clinical Electromyography Nevre Conduc-tion Studies. Maryland, Williams and Wil-kins.1993 S.517-526.
29. Yalç›n P, Aras›l T. 40 yafl üzeri kad›nlarda karpal tünel sendromunun insidans›. Romatizma 1990;5(1):23-33.
30. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Out-comes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand 2002;106(3):168-172.
31. Özbek S. Endokrin hastal›klar›n romatolojik bulgu-lar›. Hekimler Yay›n Birli¤i. Klinik Romatoloji. An-kara, Mediko-Mat Ltd fiti.1996;296.
32. Forgacs SS. Diabetes Mellitus. Klippel Jh, Dieppe
PA (eds): Rheumatology, Colchester, Mosby, 1994;24(11):2162.
33. Duthie Rb, Francis MJO. Free radicals and Du-puytren’s contracture. J Bone Surg 1988;70(B):689-691.
34. Stradner F. Dupuytren’s contracture as a concomi-tant disease in diabetes mellitus. Win Med Woc-henschr 1987;137 (4):89-92.
35. Schulte L, Roberts MS, Zimmerman C. A quantita-tive assesment of limited joint mobility in patients with diabetes. Goniometric analysis of upper ext-remity passive range of motion. Arthritis Rhe-um1993;36(10):1429-1443.
