• Sonuç bulunamadı

Primer fokal segmental glomerüloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan erişkin hastaların klinik verilerinin ve tedavi sonuçlarının geriye dönük değerlendirilmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Primer fokal segmental glomerüloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan erişkin hastaların klinik verilerinin ve tedavi sonuçlarının geriye dönük değerlendirilmesi"

Copied!
63
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

TC.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

PRİMER FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ VE MİNİMAL

DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI TANISI OLAN ERİŞKİN HASTALARIN KLİNİK

VERİLERİNİN VE TEDAVİ SONUÇLARININ GERİYE DÖNÜK

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. İsmail BULGUR

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Gülay AŞÇI

(2)

I

TEŞEKKÜR

İç hastalıkları uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan başta anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Fehmi AKÇİÇEK olmak üzere tüm değerli hocalarıma,

Yalnız tez sürecinde değil, iç hastalıkları eğitimimin her aşamasında benden desteğini esirgemeyen, etik ve insani duruşunu, soruna odaklı akılcı yaklaşımını kendime hep örnek alacağım, akademik üretkenlik, paylaşımcılık, hümanistlik ve mütevazilik gibi ülkemiz akademilerinde yan yana gelmesi pek muhtemel olmayan meziyetleri kişiliğinde bir arada barındırabilen tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Gülay AŞÇI’ya,

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden aldığım hekimlik eğitiminde bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan ve şimdi hekimlik kariyerimde aynı yolu paylaştığım Sayın Prof. Dr. Ali ÇELİK’e,

Toplumsal yozlaşmanın, riyakarlığın hayatımızın her alanına sirayet ettiği günümüzde, 4 yıl boyunca birlikte çalışmanın karşıklıklı güven, dayanışma, iyi niyet ve sevgi anlamına geldiği, hayatı anlamlı kılan arkadaşlarım Dr. Ayşenur ARSLAN, Dr. Cansu Atmaca MUTLU ve Dr. Fatma KEKLİK’e,

Umudumu sonsuz kılan ve yeşerten, bu coğrafyaya çoktandır uğramamış, ağzında zeytin dalı taşıyan beyaz güvercine,

Teşekkürü bir borç bilirim

(3)

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ... I

İÇİNDEKİLER ... II

TABLOLAR LİSTESİ ... IV

ŞEKİLLER VE RESİMLER LİSTESİ ... V

KISALTMALAR ... VI ÖZET ... VIII ABSTRACT ... X 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2

2.1. NEFROTİK SENDROM ... 2

2.1.1. NEFROTİK SENDROMDA VİSERAL EPİTEL HÜCRE (PODOSİT) HASARI ... 3

2.1.2. MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI ... 4

2.1.3. FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ ... 10

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 20

3.1. HASTALAR VE ÇALIŞMA PROTOKOLÜ ... 20

3.2. ÇALIŞMAYA ALINMA VE DIŞLANMA KRİTERLERİ ... 21

3.3. İSTATİSTİKSEL ÇALIŞMA ... 21

4. BULGULAR ... 22

4.1. HASTALARIN DEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ ... 22

4.2. HASTALARIN BİYOKİMYASAL LABORATUVAR TETKİKLERİNİN SONUÇLARI ... 25

4.3. HASTALARIN BÖBREK BİOPSİ HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLERİ ... 28

4.4. İZLEM VERİLERİ VE TEDAVİYE YANIT, PROGNOZ DEĞERLENDİRMESİ ... 29

5. TARTIŞMA ve SONUÇ ... 34

5.1. HASTALARIN KLİNİK VE LABORATUVAR VERİLERİNİN LİTERATÜR EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRİLMESİ ... 34

(4)

III

5.2. HASTALARIN İZLEM VERİLERİNİN VE TEDAVİYE YANITLARININ LİTERATÜR

EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRİLMESİ ... 38

6. KAYNAKÇA ... 43

EKLER ... 47

(5)

IV

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: Fokal Segmental Glomerüloskleroz’un etyolojik sınıflaması ... 11

Tablo 2: FSGS’de prognostik faktörler ... 15

Tablo 3: MDH ve primer FSGS klinik ve demografik özellikler ... 23

Tablo 4: MDH ve primer FSGS karşılaştırmalı klinik ve demografik özellikler ... 24

Tablo 5: MDH ve primer FSGS’de biyokimyasal parametreler ... 26

Tablo 6: MDH ve primer FSGS’de karşılaştırmalı biyokimyasal parametreler ... 27

Tablo 7: MDH ve primer FSGS’de böbrek biopsi histopatolojik özellikleri ... 28

Tablo 8: MDH ve primer FSGS’de karşılaştırmalı böbrek biopsi histopatolojik özellikleri ... 29

Tablo 9: MDH ve FSGS hastalarının tedavi durumlarının klinik, demografik ve laboratuvar özellikleri ile değerlendirilmesi ... 30

Tablo 10: MDH ve FSGS hastalarının periyodik takiplerinde tedaviye cevap durumu ... 31

Tablo 11: MDH ve FSGS hastalarının 3.ay takibinde tedaviye cevap durumunun karşılaştırılması ... 31

Tablo 12: MDH ve FSGS hastalarının 6.ay takibinde tedaviye cevap durumunun karşılaştırılması ... 32

Tablo 13: MDH ve FSGS hastalarının 9.ay takibinde tedaviye cevap durumunun karşılaştırılması ... 32

Tablo 14: MDH ve FSGS hastalarının 12.ay takibinde tedaviye cevap durumunun karşılaştırılması ... 32

Tablo 15: MDH ve FSGS hastalarının takip sürelerine göre relaps oranları ... 33

Tablo 16: MDH ve FSGS hastalarının 1.yılın sonundaki önemli takip parametreleri ve sonuçların karşılaştırılması ... 33

(6)

V

ŞEKİLLER VE RESİMLER LİSTESİ

Resim 1. Işık mikroskobik olarak normal glomerüller (Hematoksilen-Eozin; x20) ... 6

Resim 2. Minimal değişiklik hastalığı’nın elektron mikroskobik görünümü; normal glomerüler bazal membran, immun depozit yok, karakteristik podosit ayaksı çıkıntılarında düzleşme (oklar) ... 6

Resim 3. Bowman kapsülüne yapışıklık ve segmental skleroz (Masson-trikrom; x20) ... 13

(7)

VI

KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACE : Anjiotensin converting enzim ACTH : Adrenokortikotropik hormon ANA : Anti nükleer antikor

ARB : Anjiotensin reseptör blokeri CD-20 : Cluster of differentiation-20 CS : Corticosteroid group CsA : Siklosporin

DM : Diabetes mellitus EM : Elektron mikroskobisi ESRD : End stage renal disease

FSGS : Fokal segmental glomerüloskleroz GBM : Glomerüler bazal membran GFH : Glomerüler filtrasyon hızı HD : Hemodiyaliz

HDL : Yüksek yoğunluklu lipoprotein HT : Hipertansiyon IgA : Immünglobulin A IgE : Immünglobulin E IgG : Immünglobulin G IgM : Immünglobulin M IL-13 : Interlökin-13 İS : İmmünsupresif

(8)

VII

KNİ : Kalsinörin inhibitörleri

KS : Kortikosteroid

KVH : Kardiyovasküler hastalık LDL : Düşük yoğunluklu lipoprotein MDH : Minimal değişiklik hastalığı

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease MGN : Membranöz glomerülonefrit

MMF : Mikofenolat mofetil MN : Membranöz nefropati

MPGN : Membranoproliferatif glomerülonefrit NOS : Not otherwise specified

NS : Nefrotik sendrom PAS : Periyodik asit schiff

PGH : Primer glomerüler hastalıklar PGD : Primary glomeruli disease

SD : Standart değer

SDBY : Son dönem böbrek yetmezliği SLE : Sistemik lupus eritematozus

SPSS : Statistical Package for Social Sciences

suPAR : Soluble urokinaz plasminogen activator protein TNF : Tümör nekroz faktör

(9)

VIII

ÖZET

Bulgur İ. Primer fokal segmental glomerüloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan erişkin hastaların klinik verilerinin ve tedavi sonuçlarının geriye dönük değerlendirilmesi. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı. 2016

Amaç: Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) ve minimal değişiklik hastalığı (MDH) proteinüri, ödem ve hipoalbuminemi gibi nefrotik sendrom bulguları ile prezente olan, renal biyopsi ile tanı alan histopatolojik antitelerdir. Glomerül epitel zedelenmesinin temel olduğu bu iki önemli hastalık podositopatiler çatısı altında yer alan primer glomerüler hastalıklardır. Primer glomerüler hastalıklar (PGH) genellikle tedavisiz bırakıldığında ya da tedavi ile remisyon elde edilemediğinde son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran hastalıklardır. Biz bu çalışmaya aldığımız MDH ve FSGS tanılı hastaların klinik verilerini, tedavi yöntemlerini ve immunsupresif tedavilere yanıtlarını kendi içlerinde ve literatürdeki verilerle karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve yöntem: Ocak 1998 ve aralık 2014 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Bilim Dalı’nda poliklinik ve klinikte değerlendirilmiş olan, nefrotik sendrom bulguları ile prezante olan 27 primer FSGS ve 17 MDH hastasının verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların verileri arşivdeki hasta dosyalarından ve hastane bilgisayar kayıt sisteminden elde edildi.

Bulgular: İmmünsupresif tedavi almış ve hastanemizde en az 6 ay takibi yapılmış olan 27 primer FSGS (%61.3) ve 17 MDH (%38.7) hastası çalışmaya dahil edildi. 44 hastanın yaşları 20-87 arasındaydı ve yaş ortalaması 44.79±17.7 yıl saptandı. Bu hastaların %59’u erkek, %41’i kadındı. 27 FSGS hastasının yaş ortalaması 45.37±19.17 yıl saptandı, bu hastaların %66.6’sı erkek, %33.4’ü kadındı. 17 MDH hastasının yaş ortalaması 43.88±15.61 yıl saptandı, bu hastaların %47’si erkek, %53’ü kadındı. 44 hasta komorbid hastalık açısından incelendiğinde tanı anında %11.3’ünde DM, %11.3’ünde kardiyovasküler hastalık (KVH) saptandı. 27 FSGS’li hasta ortalama 3.3±2.63 yıl, 17 MDH’lı hasta ortalama 4.97±3.43 yıl izlendi. Hastaların tanı anında bakılan serum üre, kreatinin, albumin, globulin, trigliserid, HDL (yüksek yoğunluklu lipoprotein), LDL, total kolesterol, hemoglobin, açlık kan şekeri, kreatinin klirensi ve proteinüri düzeyleri ortalaması ile verilmiş olup, tanı anında; hematüri, hipoalbuminemi varlığı (albümin≤3.5 gr/dl) ve ˂90 ml/dk olan kreatinin klirensi düzeyleri yüzde (%) olarak verildi. Karşılaştırmalı analizde MDH’da tanı anında kreatinin klirensi ortalaması belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur ve istatistiksel olarak da anlamlı kabul edilmiştir. Hastaların biopsi örnekleri; glomerül sayısı, global glomerüloskleroz, segmental glomerüloskleroz, glomerüler proliferasyon, interstisyel fibrozis, tübüler atrofi bulguları açısından değerlendirildi. Glomerül sayısı ortalaması ile, glomerüler proliferasyon, interstisyel fibrozis, tübüler atrofi düzeyleri yüzde (%) olarak, segmental ve global glomerüloskleroz özellikleri ise ortalaması ve yüzde (%) olarak verildi. MDH hastalarında

(10)

IX

tübüler atrofi ve segmental glomerüloskleroz bulunmaması FSGS hastalarıyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hastalar, uygulanan tedavi açısından; kortikosteroid verilen grup (KS) ve kortikosteroid ile birlikte diğer immunsupresif tedavilerin (alkilleyici ajanlar, kalsinörin inhibitörleri vs) verildiği immunsupresif grup (İS) olarak iki grupta değerlendirildi. FSGS hastalarında parsiyel veya tam remisyon elde edebilmek amacıyla kortikosteroid dışında diğer immunsupresif tedavilere daha fazla ihtiyaç olmuştur, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hastalarda tedaviye cevap proteinürideki azalma derecesine göre değerlendirildi. Hastaların proteinüri miktarına göre uygulanan tedaviye cevap durumu; remisyon yok, tam remisyon, parsiyel remisyon ve relaps olarak değerlendirildi. MDH ve FSGS hastalarının toplam 12 ay olacak şekilde 3 aylık periyodlarda incelendi. 3. ve 6. ay takiplerinde, tedaviye yanıt/tam remisyona girme oranının MDH hastalarında FSGS hastalarından daha yüksek olduğu saptanmıştır. FSGS hastalarından 2’si (%7.4) son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemiş ve renal replasman tedavisi (hemodiyaliz) başlanmıştır.

Sonuç: FSGS ve MDH genellikle tedavisiz bırakıldığında ya da tedavi ile remisyon elde edilemediğinde SDBY’ye progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran hasta-lıklardır. Benzer klinik bulguları olan bu hastalıkların tedavisinde kortikosteroid, alkilleyici ajanlar, kalsinörin antagonistleri ile olan benzer tedavi yaklaşımları kullanılır. Bu çalışmada kendi merkezimizin klinik ve tedavi verilerini elde ettik, verilerimizin literatür ile benzer ve farklı yönlerini gördük.

Anahtar kelimeler: Primer fokal segmental glomerüloskleroz; minimal değişiklik hastalığı; nefrotik sendrom; proteinüri; kortikosteroid; immünsupresyon; remisyon; relaps

(11)

X

ABSTRACT

Bulgur İ. Retrospectively evaluation of clinical data and results of the treatment of primary focal segmantal glomerulosclerosis and minimal change disease diagnosed in adult patients. Ege University, School of Medicine, Internal Medicine Department. 2016.

İntroduction: Focal segmental glomerulosclerosis and minimal change disease (MCD) are histopatological entities diagnosed with renal biopsy that presenting with nephrotic syndrome findings such as proteinuria, edema and hypoalbunemia. These two major diseases are primary glomeruli diseases that the glomeruli epithelial damage is the basis and located under the roof of podocytopathy. Primary glomeruli disease (PGD) could be progressed to end stage renal disease (ESRD) if they do not be treated succesfully, these diseases increase the morbidity and mortality of patient. In our study, we aimed to compare the immunsupression treatment and the results of treatment between FSGS and MCD and our data with literature.

Materials and Methods: 27 primary FSGS and 17 MCD patients who are admitted with nephrotic synrome findings, Ege University Hospital Department of Nephrology clinic and evaluated at the clinic from January 1998 through December 2014 were analysed retrospectively. The information about these patients is reached from Ege University recorded data.

Findings: 27 primary FSGS (%61.3) and 17 MCD (%38.7) patients were included in the study which has received immunosuppressive therapy and has been followed at least 6 months in our hospital. 44 patients were between the ages of 20-87 and the mean age was 44.79 ± 17.7 years. %59 of these patients were male and %41 were female. The average age of 27 FSGS patients was found 45.37 ± 19:17 years, the %66.6 of the patients were male and %33.4 female. 17 MCD patient’s mean age was found 43.88 ± 15.61 years, %47 of these patients were male and %53 female. %11,3 of 44 patients had diabetes mellitus and also %11,3 patients of 44 had cardiovascular disease at the time of diagnosis. 27 FSGS patients were followed by a mean 3.3 ± 2.63 years, 17 MCD patients were followed by a mean 4.97 ± 3.43 years. At time of diagnosis; the serum urea, creatinine, albumin, globulin, triglycerides, HDL (high density lipoprotein), LDL, total cholesterol, hemoglobin, fasting blood glucose, creatinine clearance and proteinuria levels were given for the average, hematuria, hypoalbuminemia presence (albümin≤3.5 g/dl) and ˂90 ml/min creatinine clearance levels were given within percent. İn comparative analysis, at time of diagnosis in MCD patients the average clearance of creatinine was significantly higher and it was considered statistically significant. Biopsies of patients were evaluated in terms of findings; the number of glomeruli, global glomerulosclerosis, segmental glomerulosclerosis, glomerular proliferation, interstitial fibrosis and tubular atrophy. The number of glomeruli is given for the average, glomerular proliferation, interstitial fibrosis and tubular atrophy levels are given in percent (%),

(12)

XI

segmental and global glomerulosclerosis properties were calculated within mean and percent. When MCD patients were compared with FSGS patients lack of tubular atrophy and segmental glomerulosclerosis were considered statistically significant. Patients were divided into two groups according to the treatment which was given; corticosteroid-treated group (CS) and the other is ımmunsuppressive group (IS) which was given ımmunsupressive therapy (such as alkylating agents, calcineurin inhibitors, etc) in addition to CS therapy. In FSGS patients in order to obtain partial or complete remission had a greater need for other immunosuppressive therapy except corticosteroids, this result was statistically significant. The response of the treatment was evaluated according to the reduction degree of proteinuria and classified no remission, complete remission, partial remission and relapse. MCD and FSGS patients were checked every 3 months. In 3th anh 6th months follow-up, treatment response / complete remission rate was found to be higher in patients at MCD than FSGS. 2 patients of FSGS (%7.4) progressed to end-stage renal failure and renal replacement therapy (hemodialysis) has started.

Conclusion: FSGS and MCD are usually progressed to end stage renal disease (ESRD) whitout treatment or is not achieved remission with treatment, these diseases increase the morbidity and mortality of patient. In the treatment of these diseases with similar clinical symptoms, similar treatments are used like corticosteroids, alkylating agents, calcineurin antagonists. We aimed to compare the immunsupression treatment and the results of treatment between FSGS and MCD and our data with literature.

Keywords: Primary focal segmental glomerulosclerosis; minimal change disease; nephrotic syndrome; proteinuria; corticosteroid; immunosuppresion; remission; relapse

(13)

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Nefrotik sendrom, idrarla 3,5 g/gün üzerinde protein atılımı ve buna eşlik eden hipoalbuminemi, yaygın ödem, hiperlipidemi, lipidüri ve çeşitli metabolik bozukluklarla karakterize klinik bir tablodur (1). Nefrotik sendrom nedenlerine göre primer (idiopatik) ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Nefrotik sendroma neden olan primer glomerüler hastalıklar; minimal değişiklik hastalığı (MDH), membranöz glomerülonefrit (MGN), fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN), diğer proliferatif ve sklerozan glomerülonefritler olarak tanımlanmıştır ve bunların göreceli sıklıkları yaşa göre değişmektedir (2). Amerika Birleşik Devletleri’ndeki prevalansı % 4 olan FSGS, son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) en sık neden olan primer glomerüler hastalıktır (3).

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) ve minimal değişiklik hastalığı (MDH) proteinüri, ödem, ve hipoalbuminemi gibi nefrotik sendromun bulguları ile prezente olan, renal biyopsi ile tanı alan histopatolojik antitelerdir. Benzer klinik bulguları olması ve kortikosteroid, alkilleyici ajanlar, kalsinörin antagonistleri ile olan benzer tedavi yaklaşımlarının her iki hastalıkta da etkili olmaları nedeniyle tek bir hastalığın iki farklı alt tipi ya da aynı spektrumun farklı iki ucunda bulunan antiteler olabileceği yönünde görüşler mevcuttur (4). MDH ve FSGS’de genetik, immünolojik, hemodinamik ya da dolaşımda bulunduğu düşünülen bazı permeabilite faktörleri ve lenfokinler gibi benzer ve farklı etiyolojik nedenler üzerinde durulsa da etiyopatogenez net değildir. Yine FSGS, MDH’a göre daha çok progresyon gösterme eğilimindedir, tedaviye yanıt oranları daha düşüktür. Dolayısıyla bu iki grup hastalık farklı antiteler olabilir. FSGS’yi MDH’dan ayıran en önemli özellik podosit zedelenmesinin daha ciddi ve sıklıkla geri dönüşümsüz olmasıdır. Glomerül epitel zedelenmesinin temel olduğu bu iki önemli hastalık podositopatiler çatısı altında yer alırlar.

Biz çalışmamızda geriye dönük olarak ocak 1998 ve aralık 2014 tarihleri arasında primer fokal segmental glomeruloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan, dosyalarına ulaşabildiğimiz hastalarımızın klinik verilerini, tedavi yöntemlerini ve immunsupresif tedavilere yanıtlarını araştırmayı planladık.

(14)

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. NEFROTİK SENDROM

Nefrotik proteinüri idrarla günde 3.5 gram veya daha üzerindeki protein atılımı olarak tanımlanır (1). Bu tabloya ödem, dislipidemi, hipoalbüminemi ve lipidürinin eşlik etmesi durumunda ortaya çıkan klinik duruma nefrotik sendrom denir. Tablo, bazen infeksiyöz ve tromboembolik hadiseler ile komplike olabilir.

Nefrotik sendrom komponentleri ile hastalığın fizyopatolojisi arasında sıkı bir ilişki vardır. Altta yatan neden ne olursa olsun nefrotik sendromdaki protein kaçağından sorumlu temel mekanizma, glomerül kapiller membran ve podositlerde oluşan hasardır. Bu hasar, glomerüler geçirgenliği artırır ve plazma proteinlerinin kaybına neden olur. Ağır proteinüri, hipoalbüminemiye neden olur. Hipoalbümineminin oluşturduğu onkotik basınçtaki düşüş ve renal su ve tuz tutulumunun oluşturduğu kapiller hidrostatik basınç artışının beklenen sonucu ise ödemdir. Ödem pretibial bölgede lokalize olabileceği gibi anazarka tarzında da olabilir. Hiperlipideminin neden oluştuğu tam olarak netleşmemişse de karaciğerde lipoprotein sentezindeki artış suçlanmaktadır. Lipidüri artmış glomerüler geçirgenliğin göstergelerinden biridir.

Nefrotik sendrom, sistemik sebeplere ikincil olabileceği gibi primer glomerülopatilere de ikincil olabilir. Nefrotik sendroma yetişkinlerde en sık neden olan sistemik hastalıklar diabetes mellitus (DM), amiloidoz ve sistemik lupus eritematozus (SLE) iken primer glomerüler hastalıklar ise minimal değişiklik hastalığı (MDH), membranöz glomerülonefrit (MGN), fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN), diğer proliferatif ve sklerozan glomerülonefritler olarak tanımlanmıştır ve bunların göreceli sıklıkları yaşa göre değişmektedir.

Primer glomerüler hastalıklar (PGH) SDBY’nin önemli nedenlerinden biridir. PGH’ler genellikle tedavisiz bırakıldığında ya da tedavi ile remisyon elde edilemediğinde SDBY’ye progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran hastalıklardır. ‘United States Renal Data System’ (USRDS) 2012 verilerine göre glomerülonefritler hemodiyaliz (%7.0) ve periton diyalizinde (%15.1) en sık üçüncü sebep iken, transplantasyon uygulanan hastaların da en sık (%19.7) etiyolojik nedenini oluşturmaktadır (5). Ülkemizde ise T.C. Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2013 ortak raporuna göre hemodiyalize başlayan hastalarda glomerülonefritler %6.53’lük yüzdeyi oluşturmaktadır.

Hastalıkların sıklıklarına bakılacak olursa Avrupa ve Asya’da halen en sık görülen PGH, IgA nefropatisidir. İkinci sık görülen PGH değişmekle birlikte Avrupa ülkelerinde genellikle membranöz nefropati (MN) yer almaktadır. MN aynı zamanda Avrupa ülkelerinde en sık görülen nefrotik sendrom nedeni iken, uzakdoğu ülkelerinde minimal değişim hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) ve Brezilya’da ise fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) en sık nefrotik sendrom nedenidir. Türk Nefroloji Derneği

(15)

3

Glomerüler Hastalık Çalışma Grubunun gerçekleştirdiği çok merkezli PGH çalışmasına göre Türkiye’de en sık görülen PGH membranöz nefropatidir (%28.8). İkinci sırayı %19.3 ile FSGS, üçüncü sırayı %17.2 ile IgA nefropatisi almaktadır (6).

Filtrasyon bariyeri, kapiller endotel, lamina rara interna, lamina densa, lamina rara eksterna ve slit diyaframdan oluşur. Bu bariyer suya oldukça geçirgen iken birçok makromoleküle karşı ise geçirgen değildir. Filtrasyon bariyeri hem boyut, hem de yük selektif özelliklere sahiptir (7, 8). Nefrotik sendromda makromoleküllere karşı artmış geçirgenlikten hem yük selektif, hem de boyut selektif bariyerdeki bozukluklar sorumlu olabilir. Örneğin minimal değişiklik hastalığında, yük selektif bariyerde bir defekt vardır. Muhtemelen lenfositlerden salgılanan bir lenfokin nedeniyle, bu bariyeri oluşturan polianyonların üretiminden sorumlu podositlerde bir hasar gelişir ve bariyer bozulur. Minimal değişiklik hastalığındaki proteinürinin selektif olmasının nedeni budur. Bu hastalıkta yalnızca albüminüri olur. Oysa diğer nefrotik sendrom nedenlerinde hem yük, hem de boyut spesifik bariyer hasarı vardır bu nedenle proteinüri non selektiftir.

2.1.1. NEFROTİK SENDROMDA VİSERAL EPİTEL HÜCRE (PODOSİT) HASARI Epitel hücre hasarının ön planda olduğu iki hastalık minimal değişim hastalığı ve FSGS’dir. Glomerül epitel zedelenmesinin temel olduğu bu iki önemli hastalık podositopatiler çatısı altında yer alırlar. Bu iki hastalıkta da glomerüllerde anormal saptanan tek yer epitel hücreleridir. Minimal değişim hastalığında ışık mikroskopisinde glomerüller normal görülmekle birlikte elektron mikroskopisinde epitel hücre ayaksı çıkıntılarının birleştiği, epitel hücrelerin bazal membrandan ayrıldığı ve bu değişikliklerin tüm glomerülde yaygın olduğu görülür. FSGS’ de ışık mikroskopisinde hyalin depozitler, fokal skleroz alanları ve kapiller kollaps görülürken glomerülün geri kalan kısmı normal izlenir. Elektron mikroskopisinde ise bu alanların aslında normal olmadığı saptanır. Bu iki hastalıkta da immün floresan mikroskopisinde immünkompleksler tespit edilemez. Epitel hücre hasarına neyin neden olduğu tam anlaşılamamıştır. FSGS hastalarında hastalığın böbrek transplantasyonu sonra-sında çok büyük oranda ve hızla nüks etmesi ve FSGS hastalarının serumunun farelere verilmesiyle proteinüri oluşumunun gözlenmesi hastaların kanında dolaşan bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Varolduğu düşünülen ama ne olduğu henüz anlaşılamamış olan bu faktöre permeabilite faktörü denmektedir. Bu bir sitokin veya antikor da olabilir (9, 10).

Epitel hücre hasarı antikorlar ile de oluşabilir. Bu duruma örnek olarak podosin eksikliği nedeniyle oluşan konjenital nefrotik sendrom hastalarında böbrek nakli sonrası podosine karşı gelişmiş antikorlar nedeniyle proteinüri gelişmesi verilebilir. Yine Fin tipi nefrozda nefrin eksikliği transplantasyon sonrasında anti nefrin antikorlarına bağlı tekrarlayan nefrotik sendroma sebep olurlar. FSGS ve minimal değişim hastalığında immünkompleks tespit edilememesine rağmen yine de epitel hücre hasarı en çok tip 2 immün reaksiyona benzemektedir (9).

(16)

4

2.1.2. MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI

Minimal değişiklik hastalığı (MDH) yada minimal değişim nefropatisi, nefrotik sendrom (NS) kliniği ile karşımıza çıkan bir hastalıktır. Işık mikroskopisinde incelenen böbrek dokusunda lezyon saptanmaması nedeniyle “nil” hastalığı (nothing in light microscopy), lipoid nefroz ve idiopatik nefrotik sendrom gibi isimler hastalığın tanımında kullanılan diğer te-rimlerdir. Hastalığın tanınmasında; NS kliniği ve ışık mikroskobunda incelenen böbrek dokusunda glomerül yapılarında normalden farklı bir değişikliğin olmaması esastır (11).

2.1.2.1. Epidemiyoloji

10 yaş altındaki çocuklarda nefrotik sendromun %90 sıklıkla birinci nedenidir. Çocuk yaş grubunda prevalansı yüzbinde 15’dir. Erişkinde görülme sıklığı ise tüm nefrotik sendromlar içinde %10-15’dir. Sıklığı coğrafi ve etnik kökene göre farklılık göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde sıklığı milyonda 27 olarak bildirilmiştir (12).

2.1.2.2. Patogenez

MDH’nın patogenezi yeterince anlaşılamamıştır. Sistemik T-hücre disfonksiyonu sonucu üretilen glomerüler permeabilite faktöründen bahsedilmektedir (11, 13). Kızamık enfeksiyonu geçirenlerde hastalığın remisyona girmesi, Hodgkin lenfomalı hastalarda MDH benzeri lezyonların olması, atopik kişilerde MDH’nın sık görülmesi; T-hücre disfonksiyonu hipotezini desteklemektedir. Dolaşımdaki bu faktör, glomerüler kapiller duvara etkimekte böylelikle podosit füzyonuna ve proteinüriye yol açmaktadır. MDH patogenezinde B-hücre disfonksiyonu yıllarca gözardı edilmiştir. CD-20 hücre popülasyonunu azaltan Rituximab’in kullanımından sonra hastalığın tedavisinde ortaya çıkan gelişmeler B hücrelerinin de hastalık gelişiminde rol oynayabileceği düşüncelerini arttırmıştır (14). B hücrelerinin de permeabilite faktörünün üretiminde ve T hücreleri tarafından üretiminin stimülasyonunda rol oynadığına dair kanıtlar artmaktadır.

Son dönemde elde edilen veriler ise, T helper-2 kökenli sitokinlerden özellikle interlökin 13 (IL-13) üzerinde durmaktadır. IL-13 un ratlarda overexpresyonu; albuminüri ve hipoalbuminemiye yol açmaktadır. Ayrıca NS’lu hastalarda T-hücrelerinin spontan olarak IL-13 ürettiği, B-hücrelerinin ise IL-IL-13 reseptör eksprese ettikleri gösterilmiştir (11, 15).

Glomerüler bazal membran (GBM) anyonik olan elektrik yükünü kaybetmesi MDH’deki proteinüriyi açıklayan temel teorilerden biridir. Normalde GBM yapısındaki sialik asit ve heparan sülfat GBM’ye negatif yük kazandırır. Albumin de negatif yüklü bir molekül olduğundan filtrasyonu normal şartlarda engellenir. Çalışmalarda GBM’deki negatif yük kaybı ile ilişkili olarak proteinlinde artışın gösterilmesi, bu elektrik yük kaybının MDH patogenezini açıklayabilecek faktörlerden biri olduğunu göstermiştir (16, 17).

Nadir görülen bazı genetik bozuklukların MDH’de rastlanması sonucu patogenezde genetik bozukluğun da rol oynayabileceğini göstermiştir. Nephrini kodlayan NPHS1 ve

(17)

5

podocini kodlayan NPHS2 genlerindeki mutasyonların bu moleküllerin slit diaframın yapısında yer alması nedeniyle protein filtrasyonunun artışına neden olduğu da düşünülmektedir. Ancak bu proteinlerin ekspresyonu ile proteinüri derecesi arasındaki ilişki tam olarak ortaya konamamıştır (18).

2.1.2.3. Klinik Seyir

MDH’nin klinik bulguları tam bir NS kliniği şeklindedir. Ağır proteinüri, düşük serum albumin düzeyi, ödem ve yüksek kolesterol düzeyleri görülür. En sık ortaya çıkış şekli ani başlayan ödemdir. Çocuklarda asit de saptanabilir. Öncesinde bir solunum yolu enfeksiyonu anamnezi sıklıkla bulunur. Solunum yolları enfeksiyonları hastalığın relapslarını da tetikler. Hipertansiyon (HT), hematüri ve böbrek fonksiyonlarında azalma gibi nefritik sendrom bulguları nadirdir. Bu bulgulardan herhangi biri % 15-30 oranında görülebilir (19, 20). Ağır hematüri ve/veya eritrosit silendirleri ise MDH ile bağdaşmaz. Tromboembolizm ve enfeksiyon riski artmıştır. Özellikle alt ekstremite ve renal venlerde venöz tromboembolizm saptanabilir. Bu hastalarda steroid tedavi öncesi enfeksiyon dikkatle ekarte edilmelidir. MDH sıklıkla idiopatik nefrotik sendrom ile ilişkilidir, ancak sekonder nedenler de özellikle erişkin hastalarda altta yatabilir. Solid tümörler, hematolojik maligniteler, allerjenler hastalığın sekonder nedenleri arasında sayılabilir (11, 20).

2.1.2.4. Laboratuvar Bulguları

MDH’nın tanınması NS kliniği nedeniyle kolaydır. Laboratuvar incelemede; hipoal- buminemi (< 2.5 g/dl) ve nefrotik düzeyde proteinüri (erişkinde >3.5g/24 saat ya da spot idrarda protein/kreatinin oranının >3.5 ) olması ile saptanır. Hiperlipidemi de sıklıkla rastlanan bir laboratuvar bulgusudur. Tedavi öncesi hiponatremi görülebilir. Üre, kreatinin düzeylerinde artış çocuklardan ziyade erişkinlerde görülebilir (11, 20).

Hastaların idrar örneklerinde polarize mikroskop ile yapılan incelemede oval yağ cisimleri görülebilir, silendirlerin tümünde yağ parçacıkları, bazılarında da oval yağ cisimleri görülür.

Serum kompleman düzeyleri normaldir, serolojik çalışmada anti nükleer antikor, kriyoglobulin saptanmaz. Serum immünglobulin anormalliklerine rastlanabilir. Serum IgG ve IgA hafif düşük, IgM ve IgE hafif yüksek saptanabilir (12).

Erişkin hastalarda NS kliniğinin altında farklı klinik tablolar yatabileceğinden böbrek biyopsisi gereklidir (11).

2.1.2.5. Patoloji

a. Işık mikroskopi bulguları

Glomerüllerde ışık mikroskobik düzeyde patolojik bir bulgu yoktur (Resim 1). Tübülointerstisyel alanda nadiren köpük hücreleri görülebilir. Proksimal tübül epitel

(18)

6

hücrelerinde protein damlacıkları (PAS pozitif) ve lipid emilimine bağlı vakuolizasyon olabilir. Glomerüllerde köpük hücrelerinin ve tübülointerstisyel alanda da kronik yangı hücrelerinin varlığı FSGS ayırıcı tanısını alda getirmelidir. MDH’da esas bulgular elektron mikroskopisi (EM) ile saptanır (11).

Resim 1. Işık mikroskobik olarak normal glomerüller (Hematoksilen-Eozin; x20)

b. İmmunfloresan ve elektron mikroskopi bulguları

Elektron mikroskobik incelemede podositlerin ayaksı çıkıntılarında düzleşme görülür (Resim 2). Ayrıca podositlerde şişme, vakuolizasyon ve organel artışı görülebilir. İmmunfloresan incelemede sıklıkla immün birikim olmaz, ancak bazen IgM ve/veya C3 ile zayıf mezangial birikim olabilir.

Resim 2. Minimal değişiklik hastalığı’nın elektron mikroskobik görünümü; normal glomerüler bazal membran, immun depozit yok, karakteristik podosit ayaksı çıkıntılarında düzleşme (oklar)

(19)

7

2.1.2.6. Tedavi

Tedaviye cevap proteinürideki azalma derecesine göre değerlendirilir (20, 21). Tam (cevap) remisyon; proteinürinin 300 mg/gün altına inmesi, kısmi cevap; proteinüride %50 azalma ile birlikte 0,3-3,5 g/gün proteinüri düzeyi, olarak tanımlanır (22). Relaps; daha önce tam ya da kısmi cevap elde ettikten sonra tekrar 3,5 g/gün proteinüri oluşması, sık relaps ise hastaların yılda 3 ve üzeri relaps göstermesi olarak tanımlanır. Glukokortikoid bağımlılığı ise tedavi devam ederken relaps olması veya remisyonu idame ettirebilmek için steroid tedavisine devam etmenin gerekli olduğu durumlar için kullanılır. Glukokortikoid direnci ise 16 haftalık yeterli prednizon tedavisine rağmen proteinüride değişiklik olmaması olarak ifade edilir.

Glukokortikoid dirençli vakalarda böbrek biyopsisi yapılarak ek olarak immünsupresif ilaç tedavisi planlanır (12).

a. Başlangıç tedavisi

1. İmmunsupresif dışı tedaviler

MDH erişkin hastalarda ödem ve sıklıkla hipertansiyon ile seyreder (22, 23). Diyette tuz kısıtlaması ve vücuttan fazla sıvıyı uzaklaştırmak amaçlı diüretik ilaç kullanımı tercih edilecek başlangıç tedavisidir. Kan basıncı yüksek vakalarda hem idrarda protein atılımını azaltmak hem de efektif bir antihipertansif etki sağlamak amacıyla anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörü veya anjiotensin reseptör blokeri (ARB) ilaçlar tedaviye eklenebilir (24). Kalsiyum kanal blokerleri alt ekstremite ödemi yapma potansiyelleri nedeniyle iyi alter-natifler değildirler.

Normotansif, glukokortikoid tedaviye cevap veren MDH olgularında ACE inhibitörleri, ARB’ler ve hiperlipidemi için statin tedavisi mutlak gerekli değildir (12).

2. İmmunsupresif tedaviler

Glukokortikoidler

Glukokortikoidler MDH’de immünsupresif tedavinin temel taşıdır. Bu ilaçlar im-münsupresif etkilerine ek olarak glomerüler filtrasyon bariyeri üzerinde olumlu antiproteinürik etki gösterirler (25, 26). Vakaların yaklaşık %90’ı prednizon veya prednizolonla yapılan immünsupresif tedaviye iyi cevap verir (20). Erişkin hastaların %7-12’si başlangıç glukokortikoid tedavisine cevap vermeyebilirler. Bu vakalarda genellikle FSGS’ den şüphe edilmeli, biyopsi örnekleri tekrar incelenmelidir (12).

Farklı tedavi rejimleri olmasına rağmen KDIGO önerisi; oral prednizon 1 mg/kg (maksimum 80 mg/gün) ya da günaşırı 2 mg/kg (maksimum 120 mg) ile sabah tek doz olarak tedaviye başlanmasıdır. Bu dozda en az 4 en fazla 16 haftalık tedavi sonrasında tam remisyon elde edilen vakalarda steroid dozu azaltılarak takibe devam edilir. Doz 6 ay içinde

(20)

8

azaltılarak kesilmelidir. Tam remisyon elde edilemeyen hastalarda mevcut tedaviye 16 hafta tam doz devam edilir ve hasta steroide dirençli vaka olarak kabul edilir. Bu hastalarda steroid tedavisi tedricen azaltılarak ek olarak başka bir immünsupresif ilaç tedaviye eklenebilir (1).

Siklofosfamid

Retrospektif gözlemsel çalışmalar erişkinlerde %75’e varan sıklıkla sık relaps veya steroide bağımlı MDH tanımlamıştır (22, 27). Bu vakalarda steroid dozunu azaltabilmek amacıyla da tedaviye siklofosfamid eklenebilir (28). Bu amaçla oral yolla 2-2,5 mg/ kg/gün dozunda siklofosfamid 8-12 hafta süreyle kullanılır (20, 22). Genellikle düşük doz prednizon ile kombine olarak kullanılan bu ajan sık relaps gösteren vakalarda tek başına kullanıldığında da etkili sonuçlar göstermektedir. 6-12 ay süreyle kullanıldığında tek başına prednizon kullanımına oranla relaps riskini belirgin olarak azalttığı bildirilmektedir. Sık relaps gösteren hastalarda remisyon indüksiyonunun prednizon ile gerçekleştirilmesi, ardından remisyonun idamesi için tedaviye siklofosfamid ile devam edilmesi önerilen tedavi seçeneklerindendir (12) .

Kalsinörin inhibitörleri

Steroide dirençli vakalarda siklofosfamid tedavisine rağmen relaps olması veya sik- lofosfamide bağlı toksisiteden kaçınmak amacıyla kalsinörin inhibitörü tedavisi MDH’de alternatif bir tedavi metodudur (28, 29). İmmünsupresif etkileri dışında direkt olarak podosit üzerine antiproteinürik etkileri de vardır (25). KDIGO tarafından önerilen doz siklosporin için; 3-5 mg/kg/gün (eşit bölünmüş iki doz), takrolimus için; 0,05- 0,1 mg/kg/gün (eşit bölünmüş iki doz) dur. Siklofosfamid tedavisi sonrası verilmesi planlanıyorsa lökosit sayısının normale dönmesinin beklenmesi gereklidir (30). Ancak steroide rezistan vakalarda başarı oranı yaklaşık %50’dir. Kalsinörin inhibitörleri potansiyel nefrotoksik ajan oldukları için ilaç düzeyi takibiyle doz ayarlaması gerekir. Optimal ilaç kullanım süresi ile ilgili yeterli veri yoktur, ancak uzun süreli tedaviler relaps riskini azaltır. Bu açıdan idame tedavinin 18-24 ay sürdürülmesi, ancak 6. ayda henüz remisyon elde edilememişse ilacın kesilerek diğer tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi önerilir (12). MDH’de takrolimusun siklosporine herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir (30).

Mikofenolat Mofetil (MMF)

Steroid, siklofosfamid ve kalsinörin inhibitörlerini tolere edemeyen ve/veya sık relaps gösteren veya steroide bağımlı vakalarda kullanılan bir diğer immünsupresif ilaç mikofenolat mofetil (MMF)’dir (20). 1-2 yıl boyunca 500-1000 mg/gün dozda kullanımı önerilmektedir (12).

Rituximab

Anti CD-20 monoklonal antikor olan Rituximab son zamanlarda membranöz nefropati, FSGS, böbrek nakli sonrası rekürren FSGS gibi değişik glomerüler hastalıkların yanı sıra

(21)

9

MDH tedavisinde de kullanılmaktadır (31). Erişkinlerle steroide bağımlı nefrotik sendromlu vakalarda etkili bir tedavi alternatifi olduğu belirtilmektedir ancak steroid dirençli vakalarda etkin değildir (30).

Diğer ilaçlar

MDH’de diğer tedavi alternatifleri arasında klorambusil, azatioprin ve levamizol kullanımı da yer alabilmektedir. Klorambusil; 0,2 mg/kg/gün iki aylık kullanımı sonrası sağlanan fayda siklofosfamidden farklı olmamakla beraber yan etki profili nedeniyle tercih edilmemektedir. Levamizol; immünostimulan bir ajandır ve erişkinler için henüz veri yoktur (12). Bazı gözlemsel çalışmalar ise steroid direçli vakalarda uzun süreli azatiopurin kullanımının faydalarından söz etmektedir (21). Ancak bu ilaçların kullanıldığı hasta çalışmaları çok kısıtlı olduğundan hastalığın tedavisinde etkili olduklarını belirtmek güçtür.

b. Relaps tedavi

Glukokortikoid tedaviye cevap veren erişkin hastaların %50-75’inde relaps olur. Ve bunların %10-25’i sık relaps gösterir (22, 27). En iyi tanı ve takip yöntemi hastalarda haftada 2 kez idrarda dipstick ile protein bakılmasıdır. Ardışık iki gün pozitif saptanması durumunda hastaya takip olduğu klinik ile irtibat kurması önerilir. Relaps tedavisi için optimal metod konusunda randomize çalışma yoktur. Prednizon tedavisi sonlandırıldıktan sonraki relapslarda tedaviye tekrar prednizon ile başlanabilir. 1 mg/kg dozda en az 4 hafta tedavi sonrası tekrar remisyon elde edilmesi durumunda doz tedricen 3-5 günde bir 5 mg azaltılarak 1-2 ay içerisinde ilaç kesilir (30). Sık olmayan (yılda 3 kereden az) tekrarlayan relapslarda da aynı yöntem uygulanabilir.

Sık relaps, glukokortikoid bağımlı MDH

Yılda 3 ve daha fazla relaps olması durumunda veya steroide bağımlı vakalarda sü-rekli düşük doz prednizon (0,15-0,20 mg/ kg/gün) tedavisi uygun seçenektir. Bu vakalarda ayrıca diğer immünsupresif ajanlar da kullanılabilir. Bu amaçla; siklofosfamid, klorambusil, kalsinörin inhibitörleri (Siklosporin, Takrolimus), antimetabolit (azatioprin, MMF), rituximab kullanılabilir (1, 20). Bu ajanların relapslarda kullanımı glukokortikoid tedaviye başladıktan sonra tedaviye ilacın eklenmesi şeklindedir. Ancak özellikle uzun süreli glukokortikoid tedavi yaklaşımlarının toksisite ve komplikasyonları göz önüne alınmalıdır.

Steroid resistant MDH

Erişkin hastaların %5-10’unda steroid rezistan MDH görülmektedir. Bu vakaların 16 hafta süresince yeterli dozda glukokortikoid aldığı teyit edilmeli, varsa birlikte kullandığı biyoyararlanımı engelleyen ilaç olup olmadığı gözden geçirilmelidir (12). Bundan sonra böbrek biyopsisi ile FSGS ve idiopatik nefrotik sendroma neden olabilecek mezengial proliferatif glomerülonefrit, IgM nefropatisi ve C1q nefropatisi gibi nedenler ekarte edilmelidir (30).

(22)

10

Steroid resistan vakalarda tanımlanan optimal bir tedavi yoktur. Siklofosfamid tedavisinin relapsları geciktirdiğine ilişkin az hasta sayısına sahip çalışmalar bildirilmiştir (32, 33). Genel yaklaşım bu olguların non-immünsupresif tedavilerle takip edilmesi şeklindedir (30).

2.1.2.7. Prognoz

Tedaviye cevapta en önemli prognostik faktör başlangıç kortikosteroid tedavisine verilen cevaptır. Başlangıçtaki tedaviye kısa sürede cevap alınıyorsa prognozun iyi olacağı düşünülür (12). Erişkinlerde yapılan çalışmalar göstermiştir ki vakaların %80- 85’i steroid tedavisi ile tam remisyona girmektedir. Glukokortikoide cevap veren erişkin vakalarının %50-75’i relaps göstermekte iken, vakaların %10-25’i sık relaps gösteren grupta yer alır. Steroid bağımlılığı ise %25-30 olarak ifade edilmektedir.

2.1.3. FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), farklı nedenlere bağlı olarak gelişen glomerül hasarının ortak histolojik bir bulgusudur. Spesifik hastalıktan çok histopatolojik bir tablodur ve podositopati mevcuttur. Podositlerdeki fonksiyonel veya yapısal hasar sonucu proteinüri gelişir ve tipik olarak immün birikim görülmez. Erişkinlerde nefrotik sendrom %10- 35 sıklıkla FSGS’ye bağlı olarak gelişir (12, 34).Erkekleri, kadınlara oranla iki kat daha fazla etkilemektedir ve FSGS’ye bağlı son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) insidansı da erkeklerde daha fazladır. Hastalığın erken dönemlerinde sadece bazı glomerüller segmental olarak etkilenirken, diğer glomerüller normaldir (35). Hastalık ilerledikçe diffüz ve global glomerüloskleroz gelişmektedir. Temel prognostik faktör steroid yanıtıdır. FSGS, primer glomerül hastalıkları içinde SDBY’nin en sık nedenidir (36).

Primer FSGS erişkinlerde idiopatik glomerüler hastalıkların en yaygın sebeplerinden birisi haline gelmiştir. Primer FSGS sıklığı son 20-30 yılda artmıştır, idiopatik glomerüonefritleri değerlendirmek amacıyla biopsi yapılan erişkin hastaların %20-25’ini oluşturmaktadır (37).

2.1.3.1. Etiyoloji ve Patogenez

Podosit yapısındaki değişiklikler hastalığın temel ultrastrüktürel bulgusudur. Podositler glomerüler filtrasyon bariyerinin korunması için kritik öneme sahiptirler. Proliferasyon yeteneğinden yoksundurlar. Podosit hasarına neden olan genetik mutasyonlar, dolaşan permeabilite faktörleri veya glomerüler hipertansiyon ve hiperfiltrasyonu gibi maladaptif durumlar, FSGS hastalık spektrumu içinde benzer histolojik ve klinik sonuçlara neden ol-maktadır.

Primer FSGS net tanı kriterleri olmadığı, klinik ve laboratuvar olarak diğer pek çok hastalık ile örtüşebildiği için çalışılması zor bir hastalıktır (34).

(23)

11

Tablo 1: Fokal Segmental Glomerüloskleroz’un etyolojik sınıflaması

A) Primer FSGS

Dolaşan permeabilite faktörleri

B) Sekonder FSGS

1. Ailesel FSGS (genetik mutasyonlar)

NPHS-1- nefrin NPHS-2- Podosin TRPC6 mutasyonları α -aktinin mutasyonları APOL-1 WT1 lnf-2 PLCE1

2. Virüsler ile ilişkili FSGS

HIV (HIV ile ilişkili nefropati) Parvovirüs B19

SV40 CMV

3. İlaç toksisitesi

Heroin (Heroin nefropatisi) Pamidronat

Lityum İnterferon-a Sirolimus Anabolik steroidler

4. Adaptif strüktürel fonksiyonel cevap A. Azalmış böbrek kitlesi

Oligomeganefronia Tek taraflı renal agenezi Renal displazi

Reflü nefropatisi Kortikal nekroz sekeli Cerrahi renal ablasyon Kronik allograft nefropatisi

Fonksiyone nefronlarda azalmanın olduğu İlerlemiş böbrek hastalıkları

B. Başlangıçta normal renal kitle Hipertansiyon

Obezite

Orak hücreli anemi Ateroemboli

Siyanotik konjenital kalp hastalıkları

(24)

12

Hastalarının çoğunda glomerüler hücre hasarının dolaşımdaki bir faktöre bağlı olduğu düşünülmektedir. Permeabilite artırıcı olarak Soluble urokinaz plasminogen activator protein (suPAR), hemopeksin, vasküler endotelyal büyüme faktörü, kardiyotropin benzeri sitokin-1 gibi çeşitli faktörler suçlanmaktadır (38).

Dolaşan permeabilite faktörü: Soluble urokinaz plazminogen aktivator protein (suPAR) SuPAR glikosil-phosphatidylinositol bağlantılı bir membran proteinidir. Ürokinaz tipi plazminojen activator, vitronektin veya integrinler gibi çeşitli ligandların bağlanmasında rol oynar. suPAR’ın podosit üzerindeki β3 integrine bağlanarak aktive ettiği ve bunun da podosit morfolojisini ve fonksiyonunu bozduğu düşünülmektedir (39). Primer FSGS’li hastaların yaklaşık 2/3’ ünde suPAR düzeyi yüksektir ancak artmış suPAR primer ve sekonder FSGS’yi veya FSGS ile diğer glomerüler hastalıkları ayırt etmemektedir. Ayrım için suPAR’ın farklı formlarının ayrı ayrı ölçülmesi yararlı olabilir. suPAR düzeyleri, glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ile negatif korelasyon ve primer FSGS’de kresent formasyonu ile pozitif korelasyon göstermektedir (12).

b. Sekonder FSGS

Birçok farklı genetik mutasyonlar FSGS fenotipi ile birliktelik gösterir. Sorumlu genler glomerüler bazal membran oluşumu ve/veya podosit fonksiyonu ve diferansiasyonu ile ilişkili-dirler. Steroide dirençli nefrotik sendromun önemli bir kısmından NPHS1 (nefrin) ve NPHS2 (podosin) gen mutasyonlarının sorumlu olduğu belirtilmiştir (39).

Podosinle ilgili olan mutasyonlar podosit gövdesinde yanlış yerleşim ve beraberinde ortaya çıkan patolojik değişikliklerle ilişkilidir. FSGS olgularında hastaların immün sistemi bir virüs ya da başka bir toksik madde tarafından uyarıldığında, altta yatan genetik eğilim varlığında, hastalık sürecinin başlaması kolaylaşır (12).

Obezite ve FSGS

Obezite, son yıllarda sıklığı artan güncel ve FSGS ile ilgili önemli bir unsur olmaya devam etmektedir. Ancak kişinin ağırlığı tek başına sorumlu faktör değildir ve kolaylaştırıcı başka mekanizmaların varlığı düşünülmektedir. Obezite ile ilişkili FSGS lezyonu olan bir hastada, nefrotik sendromun diğer özellikleri olmadan, tipik subnefrotik veya nefrotik düzeyde proteinüri ortaya çıkar (39, 40). Tipik olarak glomerülomegali bulunur. Risk faktörleri; renal plazma akımı ve GFR artışı, transkapiller basınç gradiyentine yol açan insülin direnci, glomerüler hipertrofiye neden olan büyüme faktörlerinin aşırı sentezi, yüksek plazma Leptin seviyeleri ve TGF-B1 upregülasyonu ile oluşan glomerülosklerozdur (41, 42). Adaptif yanıtta başlangıçta değişiklikler adaptif iken; ortaya çıkan hiperfiltrasyon ve artmış glomerüler basınç zamanla maladaptif olur ve sonuçta ilerleyici glomerüler hasar ve skleroz meydana gelir (43).

(25)

13

Erişkin hastaların %50-70’inde nefrotik sendrom görülür (43). Ödem en sık saptanan bulgudur. Günlük idrarla protein atılımı 1 gr’dan az olabileceği gibi 30 gr’ın üzerinde de olabilir ve nonselektiffir. Obezite gibi hiperfiltrasyon ile ilişkili sekonder durumlarda proteinüri düzeyi daha düşük saptanmıştır (12). Tanı anında bu hastaların %30-50’sinde hipertansiyon, %25-75’inde mikroskopik hematüri ve %20-30’unda glomerül filtrasyon hızında düşüş mev-cuttur (44). Kompleman düzeyleri ve diğer serolojik testler normaldir.

Primer FSGS’li hastaların çoğu asemptomatik proteinüri ve nefrotik sendrom şeklinde ortaya çıkmaktadır. Sekonder FSGS’li hastalarda proteinüri sıklıkla nefrotik düzeyde değildir ve serum albumin düzeyi normaldir (12). Periferik ödem genellikle görülmez.

Minimal değişiklik hastalığı ve FSGS

Tanı sırasında böbrek biyopsisinde MDH gibi görünen, daha sonra nüks eden bazı hastalarda ya da steroid dirençli MDH hastalarında, tekrarlanan biyopsilerde FSGS lezyonları saptanabilir (39). Işık mikroskobik bulguları iki hastalıkta da benzer olmakla bera-ber, FSGS’ de proteinüri sıklıkla daha az selektiftir ve steroid direnci daha sıktır.

2.1.3.3. Patoloji

a. Işık mikroskopi bulguları

Erken dönemde özellikle kortikomedüller bölgede bulunan glomerüllerde tutulum başlar. Bu nedenle biyopside özellikle bu alanın örneklenmesi, tanı konma şansını arttırır (12). Glomerüllerin %50’sinden azında ve yumağın bir kısmında (segmental) skleroz görülür. Segmental sklerotik lezyonlar sıklıkla Bowman kapsülüne yapışıklık gösterir (Resim 3). Segmental lezyonların dağılımı değişkenlik göstermekle birlikte, glomerülün vasküler kutubunda ya da proksimal tübül komşuluğunda sıklıkla görülür. Segmental sklerotik lezyonlar içerisinde skleroz ile birlikte hiyalinizasyon ve köpük hücreleri görülebilir. Sellülarite artışı da bazen eşlik edebilir (45).

Tübülointerstisyel alanda, hastalığın şiddeti ile ilişkili olarak atrofi ve fibrozis görülür. Arteriyoler hiyalinozis ve intimal fibrozis eşlik eden nonspesifik bulgulardır.

(26)

14

b. İmmünfloresan mikroskopi bulguları

Spesifik bir immün birikim paterni yoktur. Normal görünümlü glomerüllerde mezangial IgM birikimi, sklerotik glomerüllerde skleroz alanlarında IgM ve C3 birikimi nonspesifik olarak görülebilir (46).

c. Elektron mikroskopi bulguları

Segmental sklerotik alanlarda bazal membranlar kalınlaşmış, kıvrımlaşmış ve kapillerler oblitere olmuştur. Yine bu alanlarda köpüksü makrofajlar, lipid damlacıkları, granüler matriks, fibriller ve elektron dense depozitler görülebilir. Lezyon matürleştikçe, sellülarite azalır, adezyon ve skleroz gelişir. Podositlerin ayaksı çıkıntılarında silinmeler görülebilir (46).

Morfolojik alt türler

FSGS için 5 histolojik sınıf önerilmiştir (43, 46).

1. Tip lezyon: Vasküler kutbun karşısında proksimal tübülün açıldığı alanda yapışıklık görülür. Esas olarak iki histolojik komponenti vardır. İntrakapiller komponentinde köpüksü hücreler ve hyalinizasyon, ekstrakapiller komponentinde ise podositlerde belirginleşme ve proliferasyon vardır. Literatürde steroid tedavisine iyi yanıt verdiği bildirilmektedir.

2. Perihiler tip: Vasküler kutupta skleroz ve hyalinizasyon ile karakterlidir.

3. Sellüler tip: Son derece nadir görülür, endokapiller proliferasyon ile karakterlidir.

4. Kollapsing tip: Kapiller yumak oblitere olmuş ve çevresinde epitel hücrelerinde hipertrofi ile hiperplazi izlenir. Epitel proliferasyonu kresenti taklit eder. Prognozu en kötü morfolojik tiptir. Literatürde bildirilen olguların önemli bir kısmı HIV ile enfektedir.

5. Başka şekilde tanımlanmamış (NOS): Yukarıda tanımlanan morfolojik tiplerin hiçbirine uymayan olgular bu sınıfta yer alır.

2.1.3.4. Hastalığın seyri

Hastaların yaklaşık %5 gibi az bir kısmında proteinüride ve nefrotik sendromda kendiliğinden düzelme ortaya çıkar. Spontan remisyonun, sıklıkla, normal böbrek fonksiyonu olan ve non-nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastalarda ortaya çıkması daha olasıdır (47). Tedavisiz veya tedaviye yanıt vermeyen primer FSGS’li hastaların çoğunda proteinüri miktarında artış ve böbrek yetmezliğine ilerleme sözkonusudur. Nefrotik proteinürili hastaların % 50’sinde 5-10 yıl içinde son dönem böbrek yetmezliği gelişir (12). Böbrek yetmezliğine ilerleme, segmental ve global skleroz ve interstisyel tutulum ile birlikte fibrozis oluşmasıyla ortaya çıkar.

(27)

15

Günümüzde yeni çıkan immünsupresif ajanların da kullanımıyla ve uzun süreli tedaviler sonucunda, %70’e çıkan yanıt oranları ve prognozda düzelme görülmüştür (35).

Prognostik faktörler

Tablo 2: FSGS’de prognostik faktörler

a. Proteinüri derecesi

Masif proteinüri (> 10 g / gün), olan veya tedaviye yanıtsız hastalarda daha kötü prognoz sözkonusudur, hastaların çoğu beş yıl içinde SDBY’ye ilerler (48).

b. Renal disfonksiyonun şiddeti

Genellikle başvuru sırasında ciddi renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda daha kötü renal sağkalım sözkonusudur. Bu durum proteinüri derecesinden bağımsız olarak bulunmuştur (49). Başvuru sırasındaki kötü renal fonksiyon (eğer akut değilse); genellikle büyük ölçüde glomerüloskleroz, interstisyel fibrozis, daha şiddetli veya uzun süreli hastalık ya da hipertansiyon gibi var olan diğer faktörlerle ilişkilidir. Bu nedenle, tedaviye cevap olasılığı daha azdır (35).

2.1.3.5. Ayırıcı Tanı

FSGS’li hastalar serolojik testleri negatif olan glomerüler hastalıklar veya nefrotik sendromlu herhangi bir hasta ile karıştırılabilir (2). Böbrek biyopsisi tanıyı aydınlatır ancak biyopsi yapıldıktan sonra bile kesin tanı sorunu olabilir. FSGS tanımlayıcı lezyonlarının fokal

İlk tanı konulduğunda nefrotik düzeyde proteinüri olması Böbrek yetmezliği

Hipertansiyon Siyah ırk

Genetik faktörlerin varlığı Erkek cinsiyet

Yaş

Histopatolojik olarak sklerotik glomerül sayısı Histolojik varyant (özellikle kollapsing tip) Tübülointerstisyel değişiklikler

(28)

16

olması nedeniyle biyopsi sırasında bu lezyonlar atlanmış olabilir, bu nedenle 20’den fazla glomerül içeren büyük bir örnek tanıda faydalı olur. Bunun yanında erken evrede derin juxtamedüller glomerüllerde tutulum olması nedeniyle derin alınmayan biyopsilerde lezyonlu glomerüller tespit edilmeyebilir. Primer FSGS tanısı için tüm sekonder formların dışlanması gerekir. Aile öyküsü olanlarda ve 25 yaşından küçük hastalarda mutasyonları değerlen-dirmek için genetik tarama yapılabilir (12).

2.1.3.6. Tedavi

Tedaviye başlamadan önce ilk olarak FSGS’nin primer veya sekonder olduğu ayırt edilmeli ve hastadaki kötü olabilecek prognostik faktörleri tespit edilmelidir. Obesite, ilaçlara bağlı FSGS, HIV ile ilişkili nefropati gibi FSGS’nin sekonder formlarının tedavisinde öncellikle altta yatan primer nedenin tedavisi gerekmektedir. Proteinüri miktarı 0.5-2 gr/gün olan has-talarda agresif tedaviden kaçınılıp konvansiyonel tedavi önerilirken (ACE inhibitörü, ARB, statin kullanımı); nefrotik düzeyde proteinüri, böbrek fonksiyonlarında bozulma ve biyopside tübülointerstisyel hasar varlığında agresif tedavi önerilmektedir (12). Tedavinin amacı; tam (proteinüri < 200-300 mg/gün) veya parsiyel remisyon (proteinürinin %50 den fazla azalması veya < 3.5 g/gün) sağlamak, SDBY gelişmesini önlemek veya geciktirmektir (50). Tedavi seçenekleri; kan basıncı kontrolü, RAS blokajı (ACE inhibitörü / ARB blokerleri), lipid düşürücü ajanlar ve bunların yanında kortikosteroidler, sitotoksik ilaçlar (siklofosfamid ve klorambusil), kalsinörin inhibitörleri (siklosporin ve takrolimus), mikofenolat mofetil, Rituximab, adrenokortikotropik hormon, vitamin E, perfloxacin, plazmaferez ve immünoadsorbsiyonu içermektedir. Glukokortikoidler ve immünsupresifler yalnızca nefrotik sendromlu primer FSGS olgularında verilmelidirler (43).

Glukokortikoidler

Prednizon / Prednizolon ilk tedavi seçeneğidir. 1 mg / kg /günlük tek bir doz olarak verilebilir (en fazla 80 mg), veya günaşırı 2 mg / kg (maksimum 120 mg) verilir. Kortikosteroidlerin başlangıçtaki yüksek dozu ile tedaviye en az 4 hafta - en fazla 16 hafta (tolere edildikçe) veya tam remisyon elde edilene kadar devam edilir. Tam remisyon durumunda, doz yavaşça azaltılarak, 6 aydan uzun bir sürede kesilmelidir. 12-16 haftada proteinüri düzeyinde gerileme olmayanlar steroide dirençli olarak kabul edilmelidir (1, 51). Birinci basamak tedavi olarak yüksek doz kortikosteroid kullanımı için rölatif kontrendikasyonlara sahip (örneğin, kontrolsüz diyabet, psikiyatrik durumlar, şiddetli osteoporoz) ya da steroid intoleransı gösteren hastalarda diğer immünsupresif tedavi seçenekleri düşünülebilir (1). Özellikle başlangıçta normal böbrek fonksiyonu olan hastaların % 60-70’ inde remisyon bildirilmiştir (34).

Kalsinörin inhibitörleri

FSGS’nin tedavisinde kalsinörin inhibitörleri (KNİ) endikasyonu, immün sistem aktivasyonu sonucu podosit lezyonu oluştuğu hipotezine dayanmaktadır. Bununla birlikte, bu

(29)

17

ilaçların hücre içi sinyal yolakları üzerine ve podosit hücre iskeletine direkt etkileri vardır (52). Steroid toksisitesi olan hastalarda, sık relaps gösterenlerde, steroide bağımlı veya dirençli olgularda KNİ kullanılabilir (1).

Siklosporin 3-5 mg / kg / gün olarak, günde iki eşit doz halinde başlanmalıdır. Tedavi en az 6 ay sürdürülmelidir. Bu süre sonunda eğer remisyon elde edilemezse hasta CsA (siklosporin) dirençli olarak kabul edilmeli ve tedavi sonlandırılmalıdır. Bu tedavi rejimi ile genellikle hastaların yaklaşık %60-70’ inde tam veya kısmi remisyon sağlanır. Tam veya kısmi remisyon sağlandıktan sonra tedaviye minimum 12 ay daha devam edilir ve daha sonra dozu yavaşça azaltılarak (her iki ayda bir %25 doz azatlımı yapılarak) kesilir (43). Steroid direnci olan nefrotik sendromlu erişkin hastaların ise yaklaşık %21’inde siklosporin tedavisi altında tam düzelme sağlanmıştır. Tek başına steroid tedavisi ile kıyaslandığında steroid (0.15 mg/kg dozunda) ve siklosporin kombinasyonunun daha etkili olduğu gösterilmiştir (35). Ancak, tedaviye başlarken serum kreatinin düzeyi yüksek, biyopside sklerotik glomerülü fazla olan hastalarda, nefrotoksisite riskinin fazla olduğu unutulmamalıdır. GFH< 60ml / dk olan hastalarda KNİ kullanımı tavsiye edilmemektedir (12).

Takrolimus 0.1-0.2 mg/kg/gün dozunda verilebilir. Takrolimus ile yapılan çalışmalarda sonuç ve yan etkileri bakımından siklosporine benzer etkili bir ajan olduğu bulunmuştur (1). Siklosporine direnç gösteren veya ilacı tolere edemeyen hastalarda kullanılabileceği belirtilmiştir (53). Bununla birlikte; nefrotoksisite ve diyabetojenik potansiyeli mevcuttur.

Mikofenolat mofetil

Bir antimetabolit ilaç olan mikofenolat mofetil (MMF) ile yapılan bazı çalışmalarda steroid direnci olan hastalarda faydalı etkileri saptanmıştır (49). Steroid veya Siklosporin tedavisi sonrası dirençli olan olgularda veya bu ajanların toksisitesini azaltmada tercih edilebilir (35). Bu hastalarda genellikle MMF ve yüksek doz dexametazon tedavisi önerilir (1). Ancak başlangıç tedavisi olarak, MMF tedavisinin remisyon sağlamada konvansiyonel tedaviye üstünlüğü saptanmamıştır. MMF kullanan steroid bağımlı veya dirençli FSGS hastalarında tam remisyon oranı düşük olmakla beraber parsiyel remisyon elde edildiği gösterilmiştir (54).

Günümüzde son kılavuzların da önerisiyle tedavi en az 16 hafta uygulanmakta ve yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonların günaşırı tedavi ile azaltılabileceği ve sağlanan düzelme oranlarının günlük tedavi ile elde edilen oranlara benzer olduğu ortaya konmuştur (12).

Sirolimus

Sirolimus’un steroide dirençli FSGS’li hastaların %57’sinde proteinüriyi anlamlı olarak azalttığı ve böbrek fonksiyonlarını stabilize ettiği; FSGS’nin uzun süreli tedavisinde kalsinörin

(30)

18

inhibitörlerine alternatif olabileceği ileri sürülmüştür.Fakat nefrotoksisite riski nedeniyle önerilmemektedir (55).

Alkilleyici ve sitotoksik ilaçlar

Bu ilaçlar ilk tedavi seçeneği olmasa da, steroidler, kalsinörin inhibitörleri veya MMF tedavisine dirençli veya renal /ekstra-renal toksisite riski nedeniyle kullanılamayan FSGS hastalarının tedavisinde kullanılabilir.

Rituximab

Steroid bağımlı FSGS olan hastalarda Rituximab başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Tedavinin etkinliği steroide bağımlı hastalığı olan hastalarda sınırlı görünmektedir (56).

Adrenokortikotropik hormon (ACTH)

Steroid bağımlı ya da steroid dirençli FSGS tanılı hastalarda ACTH tedavisi denenebi-lir (39).

Afarez

FSGS’nin tedavisinde plazmaferez ve immünoadsorbsiyon kullanımı, dolaşımda bulunan, geri dönüşümsüz podosit hasarına neden olan ve membran filtrasyonunu bozan permeabilite faktörünün uzaklaştırılması esasına dayanmaktadır. Plazma değişiminin transplantasyon sonrası tekrarlayan FSGS’li olgularda faydalı olduğu saptanmıştır (35).

Düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) aferezin, steroide dirençli primer FSGS hastalarında bazı faydaları gösterilmiştir. Neden olan mekanizma; okside olmuş LDL ve inflamatuar sitokinlerin azalması ve bunun yanı sıra hiperkoagülabilitede iyileşme olabilir (35).

Ko-stimülasyon blokajı

Abatasept (sitotoksik T-lenfosit ilişkili antijen 4 immünoglobulin füzyon proteini [CTLA-4-Ig]) ; CD80 (B7-1) ile sağlanan T-hücre kostimülatör sinyallerini inhibe eder. B7-1 primer FSGS’li bazı hastalarda podositler üzerinde eksprese edilir ve hastalık patogenezinde katkıda bulunabilir (57). Primer FSGS olan hastalarda Abatasept tedavisinin tavsiye edilmesinden önce ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (35).

Gelecekteki tedaviler

Anti-fibrotik; Adalimumab (Anti-TNF antikor), Rosiglitazon

Galaktoz; Podosit glikokaliksindeki galaktoza bağlanmasını bloke eder

(31)

19

Retinoik asit

Remisyon sonrası geç relaps gösteren hastalar

Glukokortikoid tedavisi ile tam veya kısmi remisyon elde edilen ve iki aydan uzun süre sonra relaps gösteren hastalarda eğer; glukokortikoid toksisitesi gelişmediyse, glukokortikoid tekrarlanması önerilir. Ancak; glukokortikoid yan etkileri gelişen, ya da bu tür komplikasyonlar için yüksek risk altında olan hastalarda, kalsinörin inhibitörleri düşünülmelidir (1, 35).

Steroid bağımlı ve steroide dirençli hastalar

Genellikle glukokortikoid tedavisine cevap verecek hastalarda protein atılımında azalma tedavinin ilk 8-12 haftasında gerçekleşir. Remisyon elde edilen ancak tedavisi sırasında veya tedavi azaltılarak devam edilirken, ya da tedavisi kesildikten sonraki iki ay içinde relaps gösteren hastalar “ steroid bağımlı” olarak kabul edilir. 12-16 haftalık tedavi süresi içinde, protein atılımı çok az olan veya hiç azalma olmayan hastalar “steroide dirençli” olarak kabul edilir (35).

2.1.3.7. FSGS’de transplantasyon

FSGS nedeniyle SDBY gelişen hastalarda transplantasyon yapıldığında, hastalar operasyon sonrası 1. gün, taburcu edilmeden önce, taburcu edildikten sonra ilk ay haftada bir daha sonra ayda bir kez proteinüri yönünden incelenmelidir. Posttransplant proteinüri >1g/gün olursa biyopsi yapılmalıdır (12). Biyopsi sonucunda nüks-FSGS saptandığında viral nedenler, toksinler, ilaçlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Transplantasyon sonrası tekrarlayan FSGS

FSGS’ye bağlı SDBY gelişen hastaların yaklaşık %30’unda transplantasyon sonrası FSGS tekrarlamaktadır. Saatler ya da günler içerisinde (ortalama 10-18 gün) masif proteinüri, greft disfonksiyonu ortaya çıkar. Geç dönem nüks ise nadirdir. Transplantasyon sonrası tekrarlayan FSGS’den dolaşımdaki permeabilite artırıcı faktörün sorumlu olduğu düşünülmektedir.

FSGS nüksünü engelleme ve tedavi

Nakil öncesi plazmaferez, ATG veya Rituximab indüksiyonu verilir (43). İmmünsupresif tedavilerin FSGS nüksünü önlemede birbirlerine üstünlükleri henüz gösterilmemiştir. Nüks FSGS tedavisi için ise, RAS blokajına rağmen ilk yıl içinde ciddi proteinürisi olanlarda plazmaferez, yüksek doz Siklosporin, Siklofosfamid ve Rituximab kullanılabilir (12).

Şekil

Tablo 4: MDH ve primer FSGS karşılaştırmalı klinik ve demografik özellikler
Tablo 5: MDH ve primer FSGS’de biyokimyasal parametreler
Tablo 7: MDH ve primer FSGS’de böbrek biopsi histopatolojik özellikleri
Tablo 8: MDH ve primer FSGS’de karşılaştırmalı böbrek biopsi histopatolojik özellikleri
+5

Referanslar

Benzer Belgeler

躁鬱症患者要注意哪些事項 返回 醫療衛教 發表醫師 精神科團隊 發佈日期 2009/12 /25

The impact of service quality on customer satisfaction and loyalty in Indian banking sector: an empirical study through SERVPERF.. E-banking in India: Current and

The results showed that the Perceived Ease of Use (PEOU) has the highest impact on the intention to use than the trust in internet and technology and Perceived Usefulness. The

Yemek kültürü ile bağlantılı olan kap kacaklar ile tasvirli eserlerde işlenmiş ziyafet sahnelerinden yola çıkılarak Urartu toplumunda bu konuyla bağlantılı

Sonuç olarak topikal anestezi altında intraoperatif ayarlanabilir horizontal şaşılık cerrahisi etkili bir yöntem olmakla beraber ayarlanabilir rezeksiyonlar esnasında

Özellikle COVID-19 salgını gibi birçok belirsizliği bünyesinde bulunduran salgınlar ciddi sosyal damgalanmaya neden olabilirler.. Örneğin, 1892'de tifüs ve kolera

f›ndan postmenopozal veya senil osteoporoza indirgenmifl olup, bel a¤r›s›, boy k›salmas›, çök- me fraktürü olan veya kemik mineral yo¤unlu- ¤u(KMY) düflük