HASTALARIN İZLEM VERİLERİNİN VE TEDAVİYE YANITLARININ LİTERATÜR EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRİLMESİ

MDH ve FSGS hastalarında tedaviye cevap değerlendirmesi proteinürideki azalma de- recesine göre yapılır (20, 21).

Çalışmamızda hastalar, uygulanan tedavi açısından; kortikosteroid verilen grup (KS) ve kortikosteroid ile birlikte diğer immunsupresif tedavilerin (alkilleyici ajanlar, kalsinörin inhibitörleri, vs) verildiği immunsupresif grup (İS) olarak iki grupta değerlendirildi. MDH ve FSGS hastalarının KS ve İS verilen grupların özelinde demografik (yaş, cinsiyet), laboratuvar (kreatinin, albümin, hematüri, vs) ve klinik özellikleri (kan basıncı, DM, HT, vs) karşılaştırıldı ve istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı. MDH ve FSGS tanılı hastalar ayrı ayrı KS ve İS grupları altında değerlendirildiğinde MDH tanılı hastaların %13.4’ü, FSGS tanılı hastaların ise %86.6’sı İS grupta yer almıştır. FSGS hastalarında parsiyel veya tam remisyon elde edebilmek amacıyla kortikosteroid dışında diğer immunsupresif tedavilere daha fazla

39

ihtiyaç olmuştur, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0.01). Bu durum FSGS’de podosit zedelenmesinin daha ciddi ve sıklıkla geri dönüşümsüz olması nedeniyle ikinci basamak tedavilere daha fazla ihtiyaç duyulmasıyla açıklanabilir (58). 3 aylık periyodlarda olacak şekilde nefroloji poliklinik takipleri incelenen MDH ve FSGS hastaların proteinüri miktarına göre uygulanan tedaviye cevap durumu; remisyon yok, tam remisyon ve parsiyel remisyon olarak gruplara ayrıldı. Hastalarımızın 3. ve 6. ay takiplerinde, tedaviye yanıt/tam remisyona girme oranının MDH hastalarında FSGS hastalarından daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu durum MDH hastalarında tedaviye yanıt açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0.01).

Farklı tedavi rejimleri olmasına rağmen KDIGO önerisiyle MDH ve FSGS hastalarında günlük veya günaşırı olmak üzere iki şekilde kortikosteroid tedavisi verilebilir ve herhangi bir kontraendikasyon yoksa kortikosteroid tedavisi birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir (1).

MDH ile ilgili alıntı yaptığımız literatür çalışmalarından; Waldman ve ark. ve Mak ve ark.’nın çalışmalarında hastalara günlük veya günaşırı olmak üzere iki şekilde de kortikosteroid tedavisi verilmiştir. Nolasco ve ark.’nın çalışmasında ise kortikosteroid tedavisi günlük verilmiştir. Çalışmamızdaki MDH hastalarına uygulanan kortikosteroid tedavileri de günlük doz şeklinde verilmiştir. Waldman ve ark.’nın çalışmasında günlük ve günaşırı verilen kortikosteroid tedavileri kıyaslandığında remisyona girme oranı ve zamanı ile relaps olma oranı ve zamanı arasında fark saptanmamıştır (20). MDH ile ilgili her 3 literatür çalışmasında ve kendi çalışmamızdaki hastalarda kortikosteroidler birinci basamak tedavi olarak uygulanmıştır. Waldman ve ark.’nın çalışmasında ilk basamak olarak KS tedavisi verilen hastaların (toplam hastanın %92’si) tedavi alma süresi yaklaşık 7 aydı. Bu hastalar ortalama 3 ayda remisyona girmişti ve 7.ayın sonunda hastaların %70.25’i tam remisyona, %4.6’sı parsiyel remisyona girmişti. Bizim çalışmamızda ise 3.ay takiplerinde MDH hastalarının %76.4’ü, 6.ayda %88.2’si, 9.ayda %82.3’ü, 12.ayda %94.1’i tam remisyona girdi, MDH hastalarımızın hiçbirinde parsiyel remisyon saptanmadı. Literatürde erişkinler için remisyona girme oranı %81-97 arasında saptanmıştır, dolayısıyla tam remisyona girme oranı literatürle uyumluydu (22). Aynı zamanda erişkinlerde çocuklara kıyasla kortikosteroid’e yanıt alınma zamanı daha uzundur, bu nedenle KS tedavisi daha uzun süre verilmelidir ve artan yaş yanıtın daha geç alınmasıyla ilişkilidir (49). Waldman ve ark.’nın çalışmasında KS alan grup ortalama 6-8.ayda relaps olmuş ve relaps olma oranı %73.1 saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise 6-9.ayda relaps oranı %2.2 saptandı. Çalışmamızda belirgin olarak saptanan bu oransal düşüklük hasta sayısının azlığından ötürü tam olarak kesitsel ifadeyi yansıtmadığı şeklinde yorumlanabilir. Waldman ve ark.’nın çalışmasında KS dışı ikinci basamak tedaviler steroid bağımlı, steroid dirençli ve sık relaps olan hastalar için kullanılmıştır. 4 MDH hastası (%4.2) SDBY’e ilerlemişken bizim çalışmamızda SDBY gelişen hasta olmamıştır, çalışmamızda hastaların 1. yılın sonunda kreatinin ortalaması 0.79±0.28 mg/dl, kreatinin klirensi ortalaması ise 114.26±32.35 ml/dk saptanmıştır. Mak ve ark.’nın

40

çalışmasında ortalama 4 ay KS verilen hastaların 2.ayda %57’si tam remisyona, %13’ü parsiyel remisyona, 4. ayda %73’ü tam remisyona, %16’sı parsiyel remisyona, 7.ayda ise %77’si tam remisyona, %16’sı parsiyel remisyona girmiştir. Çalışmamızda tam remisyona girme oranı daha yüksek saptandı. Mak ve ark.’nın çalışmasında KS ile remisyon elde edilen hastaların takip eden 1 yılın sonunda %50’si relaps oldu. Bizim çalışmamızda ise 9-12.ayda relaps olan MDH hastalarının oranı %4.5, 1.yıldan sonra relaps oranı ise %13.6 saptandı. Mak ve ark.’nın çalışmasında 1 hasta (%2) SDBY nedeniyle kronik hemodiyaliz programına alınmıştır, 2 hastanın (%4) ise yükselmiş serum kreatinin değeri mevcuttur. Nolasco ve ark.’nın yaptığı çalışmada ilk basamak olarak KS tedavisi verilen hastaların tedavi alma süresi yaklaşık 3 aydı. KS tedavisi alan hastaların 2.ayda %60’ı, 4.ayda %73’ü, 7.ayın sonunda ise %77’si tam remisyona, 1 yıl içinde ise %7.5’i parsiyel remisyona girmişti. Büyük çoğunluğu ilk 1 yıl içinde olmak üzere KS tedavisi ile tam remisyona giren hastaların %76’sı relaps oldu. Bu oran bizim çalışmamızdaki hastaların relaps oranından yüksekti. Nolasco ve ark.’nın çalışmasında %14 hastada kalıcı renal bozulma saptanmıştı ve %9 hastanın hemodiyaliz (HD) ihtiyacı olmuştu.

FSGS ile ilgili alıntı yaptığımız her 2 literatür çalışmasında ve kendi çalışmamızdaki hastalarda kortikosteroidler birinci basamak tedavi olarak uygulanmıştır. Stirling ve ark.’nın çalışmasında tedavi verilen grup tanı anında daha yüksek proteinüri ve daha düşük serum albümin düzeyine sahip, hastalık bulguları daha ciddi olan hastalardı. Nefrotik düzeyde proteinürisi olan primer FSGS hastalarının %41’i yalnızca kortikosteroid ile tedavi edilmişti, %93.4’ü ise kortikosteroid ile birlikte ek immünsupresif tedavi almıştı. Bizim çalışmamızda primer FSGS hastalarının KS alma oranı %48.3, İS alma oranı %86.6 saptanmıştı. Stirling ve ark.’nın çalışmasında tedavi alan gruptaki hastalar ortalama 14 ay KS tedavisi almıştı. Hastaların tedavi (KS+diğer immunsupresifler) sonrası remisyona girme süresinin ortanca değeri 6 ay (1-36) saptanmıştı. Hastaların %37’si tam remisyona, %29’u parsiyel remisyona girmişti, %33’ünde remisyon saptanmadı. Bizim çalışmamızda ise 6.ayda FSGS hastalarının %48.1’i tam remisyon, %11.1’i parsiyel remisyona girmişti, %40.7’sinde remisyon saptanmadı. Tanı anında hastaların bazal serum kreatinin düzeyi ve remisyona girme başarısı SDBY’nin önemli belirleyicileri olmuştur (34). Çalışmamızdaki FSGS hastalarından 2’si (%7.4) son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemiş ve renal replasman tedavisi (hemodiyaliz) başlanmıştır. Sonrasında bu hastalardan birine canlı vericiden renal transplantasyon yapılmıştır. Ren ve ark.’nın çalışmasında primer FSGS tanılı hastaların %45’i yalnızca KS ile tedavi edilmişti, %25’i ise kortikosteroid ile birlikte ek immünsupresif tedavi almıştı. Yalnızca KS tedavisi alan gruptaki hastaların medyan tedavi süresi 7 ay (2-18) saptanmıştı. Hastaların 3.ayda %32’si tam remisyona, %23’ü parsiyel remisyona girmişti, %35’i remisyona girmemişti. 6.ayda hastaların %27’si tam remisyona, %20’si parsiyel remisyona girmişti, %17’si remisyona girmemişti. 12.ayda hastaların %25’i tam remisyona, %9’u parsiyel remisyona girmişti, remisyona girmeyen hasta saptanmamıştı. Bizim çalışmamızda 1.yılın sonunda hastaların %70.3’ü tam remisyona, %14.8’i parsiyel remisyona girmişti, %14.8’i ise remisyona girmemişti. Ren ve ark.’nın çalışması ile karşılaştırıldığında

41

çalışmamızdaki hastaların 1.yılın sonunda tedaviye yanıt durumu, tam ve parsiyel remisyona girme oranı daha iyi saptanmıştır. Ren ve ark.’nın çalışmasında remisyon elde edilen hastalarda relaps medyan zamanı 7 ay (3-19) saptanmıştır. Kortikosteroid tedavisi alan hastaların relaps oranı 3.ayda %1.3, 6.ayda %8, 1.yılın sonunda ise %25.3 saptanmıştır. Bizim çalışmamıza dahil edilen FSGS hastalarının relaps oranları 6-9.aylar için %2.2, 9- 12.aylar için %6.8, 1.yıldan sonra %6.8 saptandı. Çalışmamızda relaps oranlarının düşük saptanması hasta sayısının azlığından ötürü tam olarak kesitsel ifadeyi yansıtmadığı şeklinde yorumlanabilir. Literatürde 1 yılın sonunda FSGS hastalarının relaps oranı %19- 46.4 saptanmıştır (61). Günümüzde diğer immunsupresif ilaçlar (kalsinörin inh., alkilleyici ajanlar vs) relaps gösteren primer FSGS’de kullanılsa da kortikosteroid’ler halen birinci basamak tedavidir (60). Ren ve ark.’nın çalışmasında 4 hasta (%2.3) son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemişti, bu hastaların 3’ü ise immünsupresif tedavi verilmeyen gruptandı.

Literatürde yer alan bir derlemede (49) primer FSGS hastalarının 2-9 ay arası takip sonrası tedaviye cevap (remisyon yok, tam remisyon, parsiyel remisyon) oranları tablo 17’de verilmiştir.

Tablo 17: Primer FSGS hastalarının tedaviye cevap durumu

Referans Sayı Tam remisyon Parsiyel remisyon Remisyon yok

Miyata ve ark. 32 %44 %12 %44 Pei ve ark. 18 %39 0 %61 Banfi ve ark. 59 %61 0 %39 Agarwal ve ark. 38 %32 %26 %42 Rydel ve ark. 30 %33 %17 %50 Toplam 177 %45 %10 %45

Çeşitli çalışmalarda gözlenen remisyon oranındaki bu farklılık uygulanan tedavinin özelliğinden kaynaklanmaktadır (60).

42

Çalışmamızın kısıtlılıkları; önceden planlanmış prospektif bir çalışma olmayışı, olgu sayısının azlığı ve çalışmanın tek merkezli olması, geçmişte yapılmış olan böbrek biopsilerinin sonuçları değerlendirilirken histopatolojik özellikleri için nefropatologdan ikinci bir görüşün alınamamış olması ve patoloji sonucunun raporlanma aşamasında elektron mikroskopisi kullanılamamış olması olarak değerlendirilebilir.

43

1. KDIGO G. Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274.

2. In:Goldman AGB, L AD, Company PS. Glomerular disorders and nephrotic syndromes. . Cecil Textbook of Medicine 23rd edition. 2008:867-76.

3. Canetta PA, Radhakrishnan J. Impact of the National Institutes of Health Focal Segmental Glomerulosclerosis (NIH FSGS) clinical trial on the treatment of steroid-resistant FSGS. Nephrology Dialysis Transplantation. 2012:gfs563.

4. PW M, . Minimal change nephropathy and focal segmental glomerulosclerosis. Semin Immunopathol 29. 2007:415-26.

5. Health NIo. US Renal Data System, USRDS 2010 Annual data report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2010.

6. Ozturk S, Sumnu A, Seyahi N, Gullulu M, Sipahioglu M, Artan S, et al. Demographic and clinical characteristics of primary glomerular diseases in Turkey. International urology and nephrology. 2014;46(12):2347-55.

7. Comper WD, Glasgow EF. Charge selectivity in kidney ultrafiltration. Kidney international. 1995;47(5):1242-51.

8. Goode N, Shires M, Davison A. The glomerular basement membrane charge-selectivity barrier: an oversimplified concept? Nephrology Dialysis Transplantation. 1996;11(9):1714-5.

9. Couser WG. Pathogenesis of glomerular damage in glomerulonephritis. Nephrology Dialysis Transplantation. 1998;13(suppl 1):10-5.

10. Ronco P, JP. F, Kluwer. W. Mechanisms of immune injury of the glomerulus. UpToDate. 2015.

11. Meyrier A, Glassock RJ, JP. F. Etiology, clinical features, and diagnosis of minimal change disease in adults. . wwwUptoDate com.

12. Altun B, Yılmaz M, Gungor O. Glomerülonefritlerde tanı ve tedavi. Türk nefroloji derneği. 2016.

13. Shalhoub R. Pathogenesis of lipoid nephrosis: a disorder of T-cell function. The Lancet. 1974;304(7880):556-60.

14. Yang T, Nast CC, Vo A, Jordan SC. Rapid remission of steroid and mycophenolate mofetil (mmf)-resistant minimal change nephrotic syndrome after rituximab therapy. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008;23(1):377-80.

15. Sellier-Leclerc A-L, Duval A, Riveron S, Macher M-A, Deschenes G, Loirat C, et al. A humanized mouse model of idiopathic nephrotic syndrome suggests a pathogenic role for immature cells. Journal of the American Society of Nephrology. 2007;18(10):2732-9.

16. Carrie BJ, Salyer WR, Myers BD. Minimal change nephropathy: An electrochemical disorder of the glomerular membrane. The American journal of medicine. 1981;70(2):262-8.

44

17. Guasch A, Deen WM, Myers BD. Charge selectivity of the glomerular filtration barrier in healthy and nephrotic humans. Journal of Clinical Investigation. 1993;92:2274-.

18. FUCHSHUBER A, GRIBOUVAL O, RONNER V, KROISS S, KARLE S, BRANDIS M, et al. Clinical and genetic evaluation of familial steroid-responsive nephrotic syndrome in childhood. Journal of the American Society of Nephrology. 2001;12(2):374-8.

19. Meyrier A, Niaudet P. Minimal changes and focal-segmental glomerulosclerosis. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 2005;1:439-69.

20. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2007;2(3):445-53.

21. Nolasco F, Cameron JS, Heywood E, Hicks J, Ogg C, Williams DG. Adult–onset minimal change nephrotic syndrome: A long–term follow–up. Kidney international. 1986;29(6):1215-23.

22. Mak S, Short C, Mallick N. Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrology Dialysis Transplantation. 1996;11(11):2192-201.

23. Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, Ikeda K, Tanaka H, Fujimi S. Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult-onset minimal change nephrotic syndrome. American journal of kidney diseases. 2002;39(3):503-12.

24. Galle J. Reduction of proteinuria with angiotensin receptor blockers. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. 2008;5:S36-S43.

25. Mathieson PW. Proteinuria and immunity--an overstated relationship? The New England journal of medicine. 2008;359(23):2492-4.

26. Meyrier AY. Treatment of focal segmental glomerulosclerosis with immunophilin modulation: when did we stop thinking about pathogenesis&quest. Kidney international. 2009;76(5):487-91.

27. Tse KC, Lam MF, Yip PS, Li FK, Choy BY, Lai KN, et al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and pattern of relapses. Nephrology Dialysis Transplantation. 2003;18(7):1316-20.

28. Meyrier A. Treatment of idiopathic nephrosis by immunophillin modulation. Nephrology Dialysis Transplantation. 2003;18(suppl 6):vi79-vi86.

29. Hogan J, Radhakrishnan J. The treatment of minimal change disease in adults. Journal of the American Society of Nephrology. 2013:ASN. 2012070734.

30. Alain Meyrier M. Treatment of minimal change disease in adults. wwwUptoDate com. 2016.

31. Guigonis V, Dallocchio A, Baudouin V, Dehennault M, Hachon-Le Camus C, Afanetti M, et al. Rituximab treatment for severe steroid-or cyclosporine-dependent nephrotic syndrome: a multicentric series of 22 cases. Pediatric Nephrology. 2008;23(8):1269-79.

32. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, Edelmann C. Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. Journal of the American Society of Nephrology. 1997;8(5):769-76.

45

33. Ahmad H, Tejani A. Predictive value of repeat renal biopsies in children with nephrotic syndrome. Nephron. 2000;84(4):342-6.

34. Stirling C, Mathieson P, Boulton-Jones J, Feehally J, Jayne D, Murray H, et al. Treatment and outcome of adult patients with primary focal segmental glomerulosclerosis in five UK renal units. Qjm. 2005;98(6):443-9.

35. Daniel C Cattran M, Gerald B Appel M. Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis. wwwUptoDate com. 2015.

36. Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976–1979 and 1995–1997. American Journal of Kidney Diseases. 1997;30(5):621-31.

37. Korbet SM. Treatment of primary FSGS in adults. Journal of the American Society of Nephrology. 2012;23(11):1769-76.

38. Cattran D, Neogi T, Sharma R, McCarthy ET, Savin VJ. Serial estimates of serum permeability activity and clinical correlates in patients with native kidney focal segmental glomerulosclerosis. Journal of the American Society of Nephrology. 2003;14(2):448-53.

39. Bose B, Cattran D. Glomerular diseases: FSGS. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2014;9(3):626-32.

40. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D D'Agati V. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney international. 2001;59(4):1498-509.

41. Juncos LA, Ito S. Disparate effects of insulin on isolated rabbit afferent and efferent arterioles. Journal of Clinical Investigation. 1993;92(4):1981.

42. Wolf G, Hamann A, Han DC, Helmchen U, Thaiss F, Ziyadeh FN, et al. Leptin stimulates proliferation and TGF-&bgr; expression in renal glomerular endothelial cells: Potential role in glomerulosclerosis1. Kidney international. 1999;56(3):860-72.

43. D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal segmental glomerulosclerosis. New England Journal of Medicine. 2011;365(25):2398-411.

44. Chun MJ, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Focal segmental glomerulosclerosis in nephrotic adults: presentation, prognosis, and response to therapy of the histologic variants. Journal of the American Society of Nephrology. 2004;15(8):2169-77.

45. Thomas D, Franceschini N, Hogan SL, Ten Holder S, Jennette C, Falk RJ, et al. Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants. Kidney international. 2006;69(5):920-6.

46. D'Agati V, editor Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Seminars in nephrology; 2003: Elsevier.

47. Deegens J, Assmann K, Steenbergen EJ, Hilbrands LB, Gerlag P, Jansen JL, et al. Idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: a favourable prognosis in untreated patients. Neth J Med. 2005;63(10):393-8.

46

48. Rydel JJ, Korbet SM, Borok RZ, Schwartz MM. Focal segmental glomerular sclerosis in adults: presentation, course, and response to treatment. American Journal of Kidney Diseases. 1995;25(4):534-42.

49. Korbet SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis. Journal of the American Society of Nephrology. 1998;9(7):1333-40.

50. Troyanov S, Wall CA, Miller JA, Scholey JW, Cattran DC. Focal and segmental glomerulosclerosis: definition and relevance of a partial remission. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(4):1061-8.

51. Banfi G, Moriggi M, Sabadini E, Fellin G, D'amico G, Ponticelli C. The impact of prolonged immunosuppression on the outcome of idiopathic focal-segmental glomerulosclerosis with nephrotic syndrome in adults. A collaborative retrospective study. Clinical nephrology. 1991;36(2):53-9.

52. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, et al. The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nature medicine. 2008;14(9):931-8.

53. Duncan N, Dhaygude A, Owen J, Cairns TD, Griffith M, McLean AG, et al. Treatment of focal and segmental glomerulosclerosis in adults with tacrolimus monotherapy. Nephrology Dialysis Transplantation. 2004;19(12):3062-7.

54. Segarra A, Amoedo ML, Garcia JMM, Pons S, Praga M, Garcia EI, et al. Efficacy and safety of ‘rescue therapy’with mycophenolate mofetil in resistant primary glomerulonephritis—a multicenter study. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007;22(5):1351-60.

55. Cho ME, Hurley JK, Kopp JB. Sirolimus therapy of focal segmental glomerulosclerosis is associated with nephrotoxicity. American journal of kidney diseases. 2007;49(2):310-7.

56. Fernandez-Fresnedo G, Segarra A, González E, Alexandru S, Delgado R, Ramos N, et al. Rituximab treatment of adult patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2009;4(8):1317-23.

57. Reiser J, von Gersdorff G, Loos M, Oh J, Asanuma K, Giardino L, et al. Induction of B7-1 in podocytes is associated with nephrotic syndrome. The Journal of clinical investigation. 2004;113(10):1390-7.

58. Floege J, Amann K. Primary glomerulonephritides. The Lancet. 2016;387(10032):Pages 2036–48.

59. Hur E, Taskin H, Bozkurt D, Sarsik B, Sen S, Ertilav M, et al. Adult native renal biopsy experience of Ege University for 12 consecutive years. BANTAO J. 2010;8(1):22-9.

60. Ren H, Shen P, Li X, Pan X, Zhang Q, Feng X, et al. Treatment and prognosis of primary focal segmental glomerulosclerosis. New Insights into Glomerulonephritis. 181: Karger Publishers; 2013. p. 109-18.

61. Tang Xi LZ-H, Xu Feng Long-term outcome of adult patients with idiopathic focal segmental glomerulosclerosis Chin J Nephrol Dial Transplant 2010; .19:23–9.

47

50