• Sonuç bulunamadı

Üçüncü basamak yoğun bakım ünitesinde akut solunumsal zorluk sendromu tanılı hastalarda PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranlarının morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Üçüncü basamak yoğun bakım ünitesinde akut solunumsal zorluk sendromu tanılı hastalarda PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranlarının morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılması"

Copied!
58
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ÜÇÜNCÜ BASAMAK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE AKUT

SOLUNUMSAL ZORLUK SENDROMU TANILI HASTALARDA

PaO

2

/FiO

2

ve SpO

2

/FiO

2

ORANLARININ MORBİDİTE VE MORTALİTE

YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

DR. ESRA BAHÇİVAN

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. FEZA BACAKOĞLU

İZMİR

2018

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

3. BASAMAK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARDS TANILI HASTALARDA

PaO

2

/FiO

2

ve SpO

2

/FiO

2

ORANLARININ MORBİDİTE VE MORTALİTE

YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

DR. ESRA BAHÇİVAN

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. FEZA BACAKOĞLU

İZMİR

2018

(3)

TEŞEKKÜR

Göğüs hastalıkları eğitimimde büyük katkı ve emekleri olan Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ailesinde yer alan değerli hocalarıma teşekkür ederim. Tezimin hazırlık süreci boyunca her konuda destek ve yardımlarını gördüğüm, özellikle yoğun bakım eğitimimdeki katkılarından dolayı sayın hocam Prof. Dr. Feza BACAKOĞLU’na teşekkür ederim.

Tezimin her aşamasında yardımlarını, tecrübelerini paylaşan sevgili Uzm. Dr. Pervin KORKMAZ EKREN’e, emeklerinden dolayı Ar. Gör. Hatice ULUER’e (Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim A.D.) teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık süresinde tezim ve akademik çalışmalar konusunda yardım etmekten asla bıkmayan, manevi desteğini hep hissettiren Dr. Aysu Sinem Koç ve Enfeksiyon Hastalıkları bölümünden Dr. Cansu Bulut Avşar başta olmak üzere, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Tüm asistanlığım boyunca bilgisi, tecrübesi ve desteğiyle hep yanımda olan biricik eşim Dr. Fırat Bahçivan’a, bugünlere gelmemi sağlayan ve her durumda arkamda olan varlığına şükrettiğim değerli aileme ve özellikle tıp fakültesine girdiğimden beri gece gündüz ders çalışırken yanımda olan canım anneanneme teşekkür ederim. İyi ki varsınız.

Esra BAHÇİVAN

(4)

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ……… 3

ÖZET ……… 6

İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ..………. 10

TABLOLAR LİSTESİ ……….………. 11 ŞEKİLLER LİSTESİ ……….. 12 GRAFİKLER LİSTESİ ……….… 13 1. GİRİŞ ……… 14 2. GENEL BİLGİLER ……….. 15 2.1 TANIMLAMALAR ……….. 15 2.1.1 ARDS ….…..……….……… 15

2.1.2 ARDS AECC Kriterleri …………..……….. 15

2.1.3 ARDS Berlin Kriterleri ………..………. 16

2.2 ARDS EPİDEMİYOLOJİSİ .……….……… 16

2.3 ARDS PATOGENEZİ .……….. 17

2.4 ARDS ETİYOLOJİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ ………. 18

2.5 ARDS PROGNOZU VE MORTALİTESİ ………. 20

2.6 ARDS BULGULARI .………….………..………... 21

2.7 ARDS TEDAVİSİ ……….……….. 23

2.7.1 Etiyolojiye Yönelik Tedavi ……….. 23

2.7.2 Sıvı Yönetimi ……….……….. 23

2.7.3 Mekanik Ventilasyon …….……… 24

2.7.4 Prone Pozisyon ……….…….……… 26

(5)

2.7.6 Farmakolojik Tedavi .………..….……….… 27

3. ÇALIŞMANIN AMACI ………... 29

4. GEREÇ VE YÖNTEM ……….. 29

4.1 Hastalar ……….… 29

4.2 Çalışmaya Alınma Kriterleri ……….… 29

4.3 Çalışmadan Dışlanma Kriterleri ……….…… 29

5. İSTATİSTİKSEL ANALİZ ……….… 30 6. BULGULAR ……….. 31 7. TARTIŞMA ……… 41 8. SONUÇ VE ÖNERİLER ……….. 47 9. KAYNAKLAR ……… 48 10. EKLER ……….. 57

(6)

ÖZET

Giriş ve Amaç: Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) hayatı tehdit edici

solunumsal yetmezlikle sonuçlanabilen inflamatuvar bir durumdur. Saptanma insidansı düşük olmasına rağmen, yoğun bakım ünitelerinde yatış sürelerinin uzun ve mortalitesinin halen çok yüksek olması, ARDS’yi yoğun bakımlardaki en önemli sendromlardan biri yapmaktadır. İlk tanımlandığı tarihten bu yana tanı ve tedavi konusunda fikir ayrılıkları olmuştur. En son 2012 yılında güncellenmiş Berlin kriterleri yayınlanmış olup, PaO2/FiO2

oranı ile ARDS’de ilk kez ciddiyet sınıflaması yapılmıştır. ARDS’nin hem tanısını koymada hem de ciddiyetini belirlemede kullanılan PaO2/FiO2 oranı, invaziv bir yöntem olan arter kan gazı

(AKG) alınmasını gerektirmektedir. Puls oksimetre cihazı ile noninvaziv olarak ölçülen oksijen saturasyonu (SpO2) kullanılarak hesaplanan SpO2/FiO2 oranı ise, PaO2/FiO2 oranı yerine

hastalık şiddetinin belirlenmesi de dahil olmak üzere, AKG verileri olmayan hastaların ARDS için değerlendirilmesine izin verir. Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 3. Basamak Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)’ne yatırılan ve Berlin kriterlerine göre ARDS tanısı alan hastalarda, sınıflama ve prognoz değerlendirmesinde PaO2/FiO2 oranı

ile SpO2/FiO2 oranının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Göğüs Hastalıkları 3. Basamak YBÜ’nde 1 Ocak 2015 - 28 Şubat 2018

tarihleri arasında Berlin kriterlerine göre ARDS tanısı almış hastaların dosyaları retrospektif olarak taranmıştır. Demografik verileri, yatışlarından itibaren vital bulguları, ARDS etiyolojileri ile sınıflamaları, ilk dört günlük PaO2/FiO2 ile SpO2/FiO2 oranları, uygulanan

tedaviler (mekanik ventilasyon, antibiyotik, sedasyon, vazopressör, inotrop, diüretik), hastane enfeksiyonu gelişimi, YBÜ yatış süreleri ve mortaliteleri kaydedilmiştir.

Bulgular: Çalışmaya toplam 48 ARDS tanılı hasta (29’u erkek, ortalama yaş 59.5±15.9) alınmıştır. Hastaların 18 (%37.5)’ i ağır, 24 (%50.0)’ ü orta, 6 (%12.5)’sı hafif ARDS olarak değerlendirilmiştir.

ARDS sınıflamasında, PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasında korelasyon (korelasyon

katsayısı R:0.878) saptanmıştır. Literatürde SpO2’yi etkileyebileceği gösterilen sigara

kullanımının, her iki sınıflama arasındaki ilişkiye etkisinin olmadığı görülmüştür. Vazopressör kullanımının ise, PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 arasındaki ilişkiyi anlamlı olarak (p=0.002) etkilediği

(7)

yerine kullanılabilecek olan SpO2/FiO2 değerleri; ağır ARDS’yi orta ARDS’den ayırmak için 100

yerine vazopressör alanlarda 125 almayanlarda 145 bulunurken, orta ARDS’yi hafif olanlardan ayırmak için 200 yerine vazopressör alanlarda 225 almayanlarda 245 olarak saptanmıştır. Mortalite açısından değerlendirildiğinde; hem PaO2/FiO2 hem de SpO2/FiO2

kullanılarak yapılan sınıflamada en yüksek mortalite ağır ARDS grubunda saptanmakla birlikte, her iki sınıflamada da gruplar arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sadece PaO2/FiO2 değerleri kullanılarak yapılan sınıflamada, vazopressör

alanlarda ağır ARDS grubunda mortalite istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır.

Sonuç: ARDS sınıflamasında ve mortalitenin öngörülmesinde; AKG gerektiren PaO2/FiO2

yerine noninvaziv olarak hesaplanan SpO2/FiO2 kullanılabilir.

(8)

ABSTRACT

Introduction and Purpose: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is an inflammatory condition that can result in life-threatening respiratory failure. Despite the low incidence of detection, ARDS is one of the most important syndromes in intensive care unit (ICU)s, as the length of hospital stay in intensive care units is still very high and mortality is still very high. Since the first definition, there have been disagreements about diagnosis and treatment. Recently updated Berlin criteria were published in 2012 and the first seriousness classification was made in ARDS with PaO2/FiO2 ratio. PaO2/FiO2 ratio, which is used both to

determine the severity of ARDS and to determine its severity, requires the removal of arterial blood gas (ABG), an invasive procedure. The SpO2/FiO2 ratio calculated using

noninvasively measured oxygen saturation (SpO2) with a pulse oximeter allows the

evaluation of ARDS for patients without AKG, including the determination of disease severity instead of PaO2/FiO2 ratio. In this study; It is aimed to compare the PaO2/FiO2 ratio and the

SpO2/FiO2 ratio in the classification and prognostic evaluation of patients admitted to the

3rd stage Intensive Care Unit of the Department of Chest Diseases of the Faculty of Medicine of Ege University.

Material - Method: Ege University Faculty of Medicine, Chest Disease 3rd Stage ICU's

were retrospectively screened for patients who had ARDS according to Berlin criteria between 1 January 2015 and 28 February 2018. The first four days of PaO2/FiO2 and SpO2/

FiO2 ratios, applied treatments (mechanical ventilation, antibiotic, sedation, vasopressor,

inotrope, diuretic), hospital infection development, ICU hospital stay and mortality were recorded in demographic data, vital findings from admission, classification with ARDS etiologies .

Results: A total of 48 patients (29 males, mean age 59.5±15.9) received ARDS. There were moderate ARDS in 24 (50%), severe ARDS in 18 (37.5%) and mild grade ARDS in 6 (12.5%) patients.

In the ARDS classification, correlation between PaO2/FiO2 and SpO2/FiO2 ratios

(correlation coefficient R: 0.878) was determined. In the literatüre, it has been observed that the use of cigarette smoking which may affect SpO2 has no effect on the relationship

(9)

SpO2/FiO2 (p=0.002). SpO2/FiO2 values that can be used in our study in place of PaO2/FiO2 in

patients grouped according to Berlin criteria; 125 in the vasopressor areas and 145 for those who did not receive vasopressor instead of 100 in order to separate the heavy ARDS from the middle ones, 225 in the vasopressor areas and 245 for those who did not receive vasopressor instead of 200 in order to separate the middle ARDS from the mild grades. When assessed in terms of mortality; the highest mortality in the class using both PaO2/FiO2

and SpO2/FiO2 was found in the severe ARDS group, but the differences between the two

groups were not statistically significant. In the class using only PaO2/FiO2 values, mortality in

the severe group was found to be statistically higher than those with vasopressor.

Conclusion: In the ARDS classification and prediction of mortality, the non-invasively calculated SpO2/FiO2 can be used instead of the PaO2/FiO2 requiring ABG.

(10)

KISALTMALAR

ALIEN: Acute Lung Injury: Epidemiology and Natural history ALIVE: Acute Lung Injury Verification of Epidemiology APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ARDS: Akut Respiratuar Distres Sendromu

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure CVP: Santral venöz basınç

DIC: Dissemine intravasküler koagülasyon FiO2: İnspiryum havasındaki fraksiyone oksijen iv: İntravenöz

kPA: Kilopaskal

OSI: Oksijen saturasyon indeksi PaO2: Arteriyel parsiyel oksijen basıncı PEEP: Positive End Expiratory Pressure pf: PaO2/FiO2 oranı

RKÇ: Randomize kontrollü çalışma RM: Recruitment manevraları sf: SpO2/FiO2 oranı

SS: Sefalosporin

TPN: Total parenteral nütrisyon TV: Tidal volüm

(11)

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo-1: ARDS tanısında AECC kriterleri .….……….………. 16

Tablo-2: ARDS tanısında Berlin kriterleri ……… 16

Tablo-3: ARDS etiyolojisi ……… 19

Tablo-4: Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS arasındaki farklar ……….……….. 20

Tablo-5: ARDS’de görülen organ yetmezliklerinin sıklığı ………. 22

Tablo-6: ARDS düşük tidal volüm için ventilasyon protokolü ..……… 25

Tablo-7: Mekanik ventilasyonda FiO2 - PEEP titrasyonu ………... 26

Tablo-8: Hastaların demografik verileri ve başvuru bulguları ... 31

Tablo-9: Hastaların ARDS sınıflamaları ve etiyolojileri ile ilk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 ortalamaları ... 32

Tablo-10: Hastaların başlangıç antimikrobiyal tedavileri ……….….. 33

Tablo-11: İlk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasındaki korelasyon ... 34

Tablo-12: SpO2/FiO2 oranının vazopressör alan ve almayan olgularda ağır - orta ARDS ayırımındaki rolü ………...……… 37

Tablo-13: SpO2/FiO2 oranının vazopressör alan ve almayan olgularda orta - hafif ARDS ayırımındaki rolü ..……….………... 37

Tablo-14: Hastalarda gelişen enfeksiyonlar ve saptanan mikroorganizmalar ………..… 40

Tablo-15: PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 sınıflamalarına göre mortalite oranları ……… 40

Tablo-16: PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 sınıflamalarına göre mortalite oranları ile vazopressör ilişkisi ……….. 41

(12)

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil-1: ARDS patogenezi ……… 18 Şekil-2: Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonlar ……….. 22 Şekil-3: Vazopressör varlığına göre SpO2/FiO2 oranı ile ağır - orta ARDS gruplarının ayırımı

………... 36 Şekil-4: Vazopressör varlığına göre SpO2/FiO2 oranı ile hafif - orta ARDS gruplarının ayırımı

………... 36 Şekil-5: Vazopressör almayan olgularda SpO2/FiO2 oranına göre belirlenen eşik değerleri (145

ve 245) ile PaO2/FiO2 oranına göre belirlenen ARDS sınıflamalarının karşılaştırılması ……... 38

Şekil-6: Vazopressör alan olgularda SpO2/FiO2 oranına göre belirlenen eşik değerleri (125 ve

(13)

GRAFİKLER LİSTESİ

(14)

1. GİRİŞ

Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) hayatı tehdit edici solunumsal yetmezlikle sonuçlanabilen inflamatuvar bir durumdur. Saptanma insidansı düşük olmasına rağmen, yoğun bakım ünitelerinde yatış sürelerinin uzun ve mortalitesinin çok yüksek olması, ARDS’yi yoğun bakımlardaki en önemli sorunlardan biri yapmaktadır (1).

ARDS; akciğer enfeksiyonu veya aspirasyondan kaynaklanan direkt akciğer hasarlanmasına veya ekstrapulmoner kaynaklı indirekt bir hasarlanmaya bağlı olabilir (2). Hastalardaki etiyolojiyi belirlemek, ARDS yönetimi ve mortaliteyi azaltmada önemlidir. Etiyolojiden bağımsız olarak, alveoler kapiller ayrılma ile meydana gelen diffüz alveoler hasarlanma ile sonuçlanır (3).

1967 yılında ilk kez tanımlanmış olup, 1994 yılında Amerikan ve Avrupa Toraks ve Yoğun Bakım Dernekleri tarafından sınıflaması yapılmış ve en son 2012 yılında güncellenmiş Berlin Kriterleri yayınlanmıştır (4).

Son tanımlamaya göre ARDS tanısı koymak için; başlangıç, radyoloji, ödem kaynağı ve solunum yetmezliği ciddiyeti olarak sıralanan dört kriter kullanılmaktadır. Bunların içinde sınıflamayı belirleyen parametre, solunum yetmezliğinin ciddiyetini ortaya koyan PaO2/FiO2

oranıdır. PaO2 değeri, invaziv bir işlem olan arter kan gazı (AKG) alınmasını gerektirir. Bu

durum, ARDS’ye yeterince ve zamanında tanı konulamamasına neden olabilir. AKG alınmadan puls oksimetre cihazı ile noninvaziv olarak ölçülen oksijen saturasyonu (SpO2)

kullanılarak hesaplanacak SpO2/FiO2 oranının, PaO2/FiO2 oranı yerine, AKG verileri olmayan

hastaların ARDS yönünden değerlendirilmesine izin vereceği düşünülmüştür. ARDS tanısı alan hastalarda PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasındaki korelasyonu inceleyen az sayıda

çalışma mevcuttur. Bunların ilki ve diğer çalışmalara kaynak oluşturanı, 2007 yılında yayınlanmıştır. 402 hastanın dahil edildiği bu çalışmada; ARDS tanımı için AECC kriterleri kullanılmış, PaO2/FiO2 oranı için sırasıyla 300 ve 200’e karşılık gelen SpO2/FiO2 değerleri 315

ve 235 olarak bulunmuştur. PaO2/FiO2 oranı yerine SpO2/FiO2 oranının kullanılmasının, erken

ARDS tanısı koydurarak zamanında koruyucu mekanik ventilasyon uygulamasının başlatılmasına olanak tanıyacağı sonucuna varılmıştır (5). Daha sonra yürütülen benzer çalışmalarda, bu ilk çalışmada belirlenen eşik değerler esas alınarak PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2

(15)

PaO2/FiO2 yerine SpO2/FiO2 oranının kullanılmasının, ARDS hastalarının taranmasını ve hızlı

tanınmasını kolaylaştırabileceği düşünülmüştür.

2. GENEL BİLGİLER 2.1 TANIMLAMALAR 2.1.1 ARDS

İlk kez XIX. yüzyılın başlarında Rene Theophile Hyacinthe Laennec tarafından non-kardiyojenik pulmoner ödem olarak tanımlanmıştır (10). Öncesinde travmatik ıslak akciğer, konjestif atelektazi, şok akciğeri, Da Nang akciğeri gibi isimler almıştır.

ARDS tanımı ise, ilk kez 1967 yılında Asbaugh ve ark. tarafından kullanılmış olup,

oksijen tedavisine yanıtsız hipoksemi, akut başlangıç, direkt ve indirekt akciğer hasarına bağlı olarak gelişen, akciğer kompliyansında azalma ve akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonlar ile seyreden ağır solunum yetersizliği tablosu olarak ifade edilmiştir (11).

2.1.2 ARDS AECC Kriterleri

1994 yılında Amerikan Toraks Derneği ve Avrupa Yoğun Bakım Derneği ortak toplantısında (American-European Consensus Conference-AECC) belirlenen tanı kriterlerine göre ARDS tanısı koymak için; akut başlangıçlı hipoksemi, PEEP düzeyine bakılmaksızın PaO2/FiO2 oranının 200 mmHg’dan az olması, akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltratlar

olması ve bu tablonun sol kalp yetmezliğine bağlı olmaması gerekmektedir. AECC kriterlerine göre bu tablo; PaO2/FiO2 değeri 200 mmHg’dan düşük ise ARDS, 200 ile 300 mmHg arasında

(16)

Tablo-1 ARDS tanısında AECC kriterleri

Klinik Akut Akciğer Hasarı ARDS

Başlangıç Akut Akut

Solunum yetmezliği PaO2/FiO2 ≤ 300 (40 kPa) PaO2/FiO2 ≤ 200 (27 kPa)

Radyoloji Pulmoner ödem ile uyumlu bilateral infiltrasyonlar

Pulmoner ödem ile uyumlu bilateral infiltrasyonlar

Kardiyojenik olmayan Sol atriyal hipertansiyon klinik bulgusu olmaması veya pulmoner arter saplama basıncı ≤ 18 mmHg

Sol atriyal hipertansiyon klinik bulgusu olmaması veya pulmoner arter saplama basıncı ≤ 18 mmHg

2.1.3 ARDS Berlin Kriterleri

AECC kriterlerinde tanım karmaşaları mevcuttur. ALI/ARDS ayrımının kafa karışıklığına neden olduğu, oksijenizasyonun PEEP veya CPAP değerinden bağımsız PaO2/FiO2 değeri ile

değerlendirilmesinin yanlış pozitif tanıya yol açtığı, akciğer grafisi değerlendirme bulgularının subjektif olduğu, non-kardiyojenik ödem ayırımı için pulmoner arter saplama basıncına bakılmasının invaziv ve tüm hasta gruplarına uygulanmasının zor olduğu düşünülmekteydi. Bu nedenlerden dolayı 2011 Kasım ayında Berlin’de “European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)” Kongresinde ATS ile yapılan ortak çalışmaların sonucu olarak, Berlin kriterleri adıyla yeni ARDS tanımlaması kullanıma sunulmuştur (4) (Tablo-2).

Tablo-2 ARDS tanısında Berlin kriterleri

Başlangıç 1 hafta içinde ortaya çıkan yeni veya kötüleşen solunum sıkıntısı Radyoloji Efüzyon, kollaps veya nodül ile açıklanamayan bilateral opasite Ödem Kaynağı Solunum sıkıntısının kalp yetmezliği veya hipervolemiye bağlı

olmadığının EKO ile gösterilmesi Solunum yetmezliği (ciddiyet)

HAFİF ORTA AĞIR

200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg + PEEP veya CPAP ≥ 5 cmH2O

100 mmHg < PaO2/FiO2< 200 mmHg + PEEP ≥ 5 cmH2O

PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg + PEEP ≥ 5 cmH2O

(17)

ARDS’nin gerçek insidansı halen kesin olarak bilinmemektedir. 2001 yılında 82.4/100.000 olan insidans oranı, 2011 yılında 26/100.000’a gerilemiştir (13). İnsidanstaki bu düşüş, erken tanı koyma olasılığının artmasına ve tedavideki yeni gelişmelere bağlanmıştır. 2005 yılında Washington’da Rubenfeld ve ark. tarafından yapılan araştırmalarda yıllık insidans 78.9/100.000 olarak bildirilmiş ve ardından bu sonuçla uyumlu olacak şekilde 2014 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health: NIH) ve ARDS Clinical Networks ortak araştırmalarına dayanan çalışmalarda da yıllık insidans her 100.000 kişi başına 75 olgu olarak saptanmıştır (14, 15). Yürütülecek çalışmalarla daha net insidans verilerine ulaşılması planlanmaktadır.

2.3 ARDS PATOGENEZİ

ARDS’nin temel patogenezinde, her iki akciğeri de içine alan ve diffüz tutuluma sebep olan yoğun inflamasyonla karakterize alveoler hasar yer almaktadır. Bu sürece alveoler epitel ve kapiller endotel hasarlanması yol açar. Hasarlanma ile hücrelerarası ve alveol boşluklarına plazma proteinleri geçişi olur. Bu proteinlerin çoğu, prokoagülan ve proinflamatuvar yolakları aktifler bunun sonucunda da fibrinöz ve pürülan eksüda meydana gelir. İnflamatuvar süreç boyunca rol oynayan birçok sitokin vardır. Bunlardan bir kısmı akciğerde epitel hücreleri tarafından bölgesel olarak sentezlenir. Akut dönemde TNF-alfa, 1; geç dönemde 6 ve IL-8 aracılığıyla nötrofillerde alveollere doğru göç başlar. Bu aşamadan sonra lökosit ve nötrofiller reaktif oksijen radikalleri üretmeye başlar. Proteazların da etkisi ile alveoler epitel ve kapiller endotelde hasarlanma ve bunun sonucunda alveoler hasar oluşacağı için kapiller geçirgenlik artışı görülür. Beraberinde interstisyumdan alveol boşluklarına protein ve debrisden zengin sıvı geçişi söz konusudur. Epitelyal hasar ile tip 2 hücrelerde hiperplazi gelişir ve sürfaktan yapımı kalitatif ve kantitatif olarak azalacağından alveoler kollaps oluşur (Şekil-1).

Hipoksemi mekanizmasından sorumlu fizyolojik değişiklikler, şant ve ventilasyon perfüzyon dengesizliğidir. Ölü boşluk hacmi artacağından, izlemde hiperkapni kaçınılmaz olur. Akciğerde ilerleyen dönemde görülen fibrozis sonucunda kompliyans azalır, havayolu direnci artar ve pulmoner arter basıncında artış olur. Pulmoner arter basıncındaki artışa bağlı sekonder kalp yetmezliği gelişir.

(18)

Tüm bu süreç temel olarak üç evreden oluşmaktadır: Eksüdatif faz, proliferatif faz, fibrozis fazı (16, 17-22).

Şekil-1 ARDS patogenezi (23 nolu kaynaktan izinsiz alınmıştır)

2.4 ARDS ETİYOLOJİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

ARDS’de primer sorun akciğer hasarlanmasıdır. Bu akciğeri direkt (primer veya

pulmoner ARDS) veya indirekt (sekonder veya ekstrapulmoner ARDS) olarak etkileyen nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Pulmoner hasardaki mekanizma; intraalveolar sıvı, kan ve proteinöz materyalin akciğer içinde inflamatuvar bir yanıt oluşturması sonucu alveoler epitelyal hücrede hasarlanma ve fonksiyon bozukluğudur. Ekstrapulmoner ARDS’deki mekanizma ise; vasküler endotelde geçirgenliğin artışı ve inflamasyona bağlı hasarlanmadır. Her iki mekanizmayı oluşturan etiyolojide birçok olay söz konusudur (Tablo-3) (24,25).

ARDS için genel risk faktörleri, 1994 AECC kriterleri kullanılarak prospektif olarak incelenmemiştir. Bununla birlikte, ileri yaş, kadın cinsiyeti (sadece travma vakalarında

(19)

ARDS riski artmaktadır. Herhangi bir altta yatan nedenden dolayı, APACHE gibi şiddet puanlama sistemi tarafından öngörülen giderek ağırlaşan hastalık, ARDS gelişme riskini artırır (26).

Tablo-3 ARDS etiyolojisi

Pulmoner ARDS Ekstrapulmoner ARDS

Mide içeriği aspirasyonu Pnömoni

Suda boğulma Pulmoner kontüzyon Toksik gaz inhalasyonu Kan transfüzyonu Yağ embolisi Septik emboli Amnion sıvı embolisi Sepsis Hipovolemik şok Bakteriyemi Akut pankreatit Yanık Gazlı gangren İlaç aşırı doz alımı

Reperfüzyon hasarı (akciğer transplantasyonu veya kardiyopulmoner by-pass sonrası)

ARDS etiyolojisinin araştırıldığı ALIVE çalışmasında, ARDS’nin daha çok (%54.6) direkt akciğer hasarı ile oluştuğu belirlenmiştir. En sık nedenler direkt hasarlanma için pnömoni (%46.4), indirekt hasarlanma için ise sepsis (%25.4) olarak bulunmuştur (24).

Primer ve sekonder ARDS’de klinik, radyolojik ve prognoz açısından farklılıklar mevcuttur (Tablo-4) (27-29).

(20)

Tablo-4 Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS arasındaki farklar

Pulmoner ARDS Ekstrapulmoner ARDS

Etyolojik ajan hava yoluyla gelir Radyolojik gölgeler heterojendir Konsolidasyon hakimdir

Akciğer kompliyansı daha çok azalır Karın içi basınç genellikle normaldir Yüksek PEEP hemodinamiyi bozmayabilir Yüksek PEEP zararlı olabilir

RM zararlı olabilir Prone yararlı değildir

Etyolojik ajan dolaşımla gelir Radyolojik gölgeler homojendir

İnterstisyel ödem, atelektaziler hakimdir Göğüs duvarı kompliyansı daha çok azalır Karın içi basınç genellikle artmıştır Yüksek PEEP hemodinamiyi bozar Yüksek PEEP yararlıdır

RM yararlıdır Prone yararlıdır

2.5 ARDS PROGNOZU VE MORTALİTESİ

1990'lara kadar çoğu çalışmada ARDS için mortalite oranları %40-70 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte, 1990'larda Seattle'dan büyük bir ilçe hastanesinden ve Birleşik Krallık'tan bildirilen iki raporda, %30-40 aralığında çok daha düşük mortalite oranları gösterilmiştir (30, 31). Yaş ilerledikçe ARDS mortalitesi artar. Washington, King County'de yapılan çalışmada mortalite oranları, 15-19 yaş arasındaki hastalarda %24, 85 yaş ve üzeri hastalarda %60 bulunmuştur (32). Yaşın olumsuz etkisi temel sağlık durumuyla ilişkili olabilir.

PaO2/FiO2 oranı da dahil olmak üzere oksijenasyon ve ventilasyon göstergeleri, ölümü

veya ölüm riskini öngörmemektedir. Tanı anındaki hipokseminin şiddeti, sağ kalım oranları ile iyi korelasyon göstermez. Ancak izlemde PaO2/FiO2 oranı düştükçe, mortalite oranının arttığı

gözlenmiştir (24). Mortalite oranını etkileyen bazı predispozan faktörler vardır. Akut akciğer hasarına ciddi sepsis ya da septik şok eklenmesi, mortalite oranını artırmaktadır. Bu konuda 2011’de yapılan ALIEN çalışmasında; primer ARDS’li hastalarda, pnömoniye sekonder gelişen sepsisin önemli rolü olduğu saptanmıştır (13). Başka bir çalışmada, sepsis en yüksek mortalite oranına (%43) sahip olmuş ve onu %37 ile aspirasyon izlemiştir (33). ARDS’de genel olarak mortalite ve prognozu etkileyen diğer nedenler; erkek cinsiyet, siyah ırk, 70 yaş üzeri olmak, alkol kullanımı, malignite, uzun süreli steroid kullanımı ve immunsüpresyon olarak gösterilmiştir (34-36).

(21)

2.6 ARDS BULGULARI

Genellikle tetikleyici olaydan sonraki ilk 24 saat içinde tablo başlamakta olup, üç gün içinde klinik bulgular gözlenmektedir. Çoğu hastada etiyolojideki faktörlerin temel klinik bulgularına ilaveten, oksijene yanıtsız hipoksemi, ani başlayan ve progresyon gösteren nefes darlığı en sık görülen semptom ve bulgulardır (16). Diğerleri; takipne, taşikardi, siyanoz, bilinç değişikliği, anüri gibi hafif semptom ve bulgulardan organ yetmezliğine kadar giden tabloyu içermektedir. Bu aşamada akciğer grafisi ve Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT)’nde bilateral infiltrasyonlar ortaya çıkar (Şekil-2). BT’de akciğerin dependan alanlarında yoğun dansite alanlarının görülmesi ve infiltrasyonların homojen olmaması tipiktir (16).

Etiyolojideki nedene bağlı fizik muayene bulguları ile hastaneye başvuru olabilir. Örneğin altta yatan neden akut pankreatit ise, akut batın bulguları gözlenir. Etiyolojide sepsis çok sık görüldüğü için, mutlaka enfeksiyon odağı araştırılmalıdır. Fizik muayenede oskültasyonda bilateral raller, eğer fibrozis geliştiyse krepitan raller duyulabilir (37).

Spesifik laboratuvar bulguları yoktur. ARDS tanı ve izleminde önemi olan AKG’nda; şanta sekonder gelişen hipoksemi, hızlı derin ventilasyona bağlı respiratuar alkaloz ve alveolo-arteryal oksijen gradiyentinde artış bulguları saptanır (16, 37). Hipoksemi giderek derinleşir. Alveoller, sürfaktan fonksiyon bozukluğu nedeniyle kollabe olur. Buna bağlı olarak ventilasyon ve perfüzyon bozulur ve sonunda da hiperkapni ve respiratuar asidoz gelişir. Tablonun organ yetmezliğine kadar gitmesi muhtemeldir. 2004 yılında yapılan ALIVE çalışmasında, solunum yetmezliğinden sonra en sık tekli organ tutulumu olarak, renal yetmezlik saptanmıştır (Tablo-5) (24).

(22)

Şekil-2 Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonlar (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

arşivinden alınmıştır)

Tablo-5 ARDS’de görülen organ yetmezliklerinin sıklığı

Organ Yetmezliği Oran (%)

Akciğer İkiden fazla Böbrek

Kardiyovasküler Nörolojik

Ağır sepsis ve şok Hematolojik Karaciğer

En az bir organ yetmezliği Yok 95,3 92,8 74,8 55,4 35,4 22,7 18,7 16,7 5,5 1,7

(23)

2.7 ARDS TEDAVİSİ

ARDS’yi de içine alan tüm solunum yetmezliklerinde tedavideki temel amaç hemen her zaman aynıdır:

 Yaşamı tehdit eden hipokseminin düzeltilmesi

 Yaşamı tehdit eden solunumsal asidozun düzeltilmesi

 Kalp debisi ve doku oksijen transportunun normal düzeyde olmasının sağlanması

 Altta yatan nedeninin tedavi edilmesi

 Komplikasyonların önlenmesi, gelişmiş ise tedavi edilmesi Bu yüzden tedavi, destek tedavisi ve spesifik tedavi olarak gruplandırılır (38).

2.7.1 Etiyolojiye Yönelik Tedavi

Hastaların tedavisine başlamadan önce etiyolojinin aydınlatılması önemlidir. Örneğin sepsis, pnömoni vb. hastalıklarda antimikrobiyal ajanın erken başlanmasının mortaliteyi ciddi anlamda azalttığı bilinmektedir (39). Sepsisli hastalarda nedeni belli değilse ilk 24 saat içinde ampirik olarak geniş spektrumlu antimikrobiyal ajan başlanması, batın içi olaylara sekonder gelişiyor ise erken cerrahi tedavi yapılması önerilmektedir. Diğer etiyolojik nedenlerde ise; durumun yinelenmemesi, hasta kayıtlarına geçmesi ve destek tedavi verilmesi dışında ek öneri bulunmamaktadır.

2.7.2 Sıvı yönetimi

ARDS hastalarında sıvı dengesi; kan hacmi, kardiyak debi ve oksijen seviyesini en ideal ve elverişli seviyede tutacak en düşük pulmoner kapiller uç basıncını sağlamayı amaçlamalıdır (40). Genellikle yapılan çalışmalarda, sıvı dengesinin negatif yönde tutulmasının mortaliteyi azalttığı gözlemlenmiştir (31). Verilecek sıvının seçiminde; öncelikle hipoalbuminemide olduğu gibi eksik olanı yerine koyma, sonrasında da sıvı yükünü hastanın oksijenizasyonunu sağlayacak minimal seviyede tutma önemlidir (41). Kristaloid sıvılar, kolloidlere göre hücre dışı matrikste aynı etkiyi göstermesi için 3 kat daha fazla volüme ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle akciğer ödemi oluşturma ihtimalleri daha fazladır (42).

(24)

Hastalara sıvı replasmanı ve vazoaktif ajan başlama kararını verme ve sıvı dengesi takibi açısından en güvenilir kriter, santral kateter yardımı ile ölçülen santral venöz basınç (CVP) değeridir. Pulmoner arter kateteri kullanılarak da, hastaların volüm yükü ya da ihtiyacı belirlenebilir. Ancak pulmoner arter içine kateter yerleştirilmesi, deneyim gerektiren ve komplikasyonu daha yüksek bir işlemdir. Yapılan birçok çalışma sonrasında halen, CVP ile değerlendirme önerilmektedir (43, 44). Optimal sıvı replasmanı için belirlenen CVP değeri 8-12 mmHg aralığıdır.

2.7.3 Mekanik Ventilasyon

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon (NİMV)

ARDS’de temel sorun, alveollerin kollapsına bağlı ciddi hipoksemidir. Bu kollapsı yenmenin en iyi yolu, basınç uygulayarak alveollere kadar ulaşmasını ve alveollerin açılmasını sağlamaktır. Mekanik ventilasyon ile sağlanan basınç destek modları, solunum iş yükünü azaltmaya yardım ederler (45). ARDS tablosunun yol açacağı son dönem organ yetmezliğini engellemek için, solunum desteğinin optimal düzeyde uygulanması gerekmektedir (46). NİMV; spontan solunum ile uygulandığından sedasyon gereksinimi yoktur ve hasta uyumu daha başarılıdır. İnvaziv mekanik ventilasyona göre göre en olumlu farkı, ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ve hastanede gelişen pnömoni (HGP) riskini azaltmasıdır (47). 2012 Berlin güncellemesinde NİMV sadece, PaO2/FiO2 > 200 ise önerilmektedir (4).

İnvaziv Mekanik Ventilasyon (İMV)

Mekanik ventilasyon ile optimal hedefler; kollabe olan alveollerin açılması ve bunun sürdürülmesi, aşırı havalanmanın ve gerilmenin engellenmesi, etiyolojiye yönelik farklılıklara dikkat edilmesi, plato basıncının (Ppl) < 30-35 cmH2O, FiO2 < %60, SpO2 > %90 olarak

tutulmasıdır (46). 20. yüzyıl ortalarından beri hastalara yüksek tidal volüm (10-15 mL/kg) uygulanmasının atelektazi ile ilgili şantı azaltacağı düşünülmüş (11), ancak 2000’li yıllara yaklaşırken yapılan çalışmalarda yüksek tidal volümün ciddi akciğer hasarı oluşturduğu ortaya çıkmıştır. ‘Volutravma’ olarak adlandırılan bu durum, İMV ile uygulanan yüksek volüme bağlı alveollerde aşırı gerilme ve parçalanmaya sekonder gelişmektedir (48). Yüksek basınca bağlı akciğer hasarına ise ‘barotravma’ ismi verilmiş olup, her iki durum da ventilatör

(25)

olması halinde yüksek PEEP ve özellikle PaO2/FiO2 < 150 ise İMV uygulanması önerilmektedir

(4). 2000 yılında büyük hasta gruplarıyla çok merkezli yapılan randomize kontrollü bir çalışmada ideal vücut ağırlığına (İVA) göre tidal volüm (TV) 6mL/kg, hedef plato basıncı (Ppl) ≤ 30 cmH2O alındığında, tidal volüm 12mL/kg, hedef plato basıncı ≤ 50 cmH2O alınanlara

göre mortalite daha düşük bulunmuştur (49). Aynı çalışmaya göre ARDS hastaları için düşük tidal volümlü ventilasyon için bir protokol oluşturulmuştur (Tablo-6).

Tablo-6 ARDS düşük tidal volüm için ventilasyon protokolü

Hedefler TV: 6 mL/kg, Ppl < 30 cmH2O, pH: 7.30-7.45

1. Hastanın ideal vücut ağırlığını hesapla:

Kadınlarda(kg): 45.5+0.91 [(cm olarak boy) – 152.4] Erkeklerde(kg): 50+0.91[(cm olarak boy) – 152.4] 2. Başlangıç tidal volümü 8 mL/kg-İVA olarak ayarla 3. PEEP’i 5-7 cmH2O olarak ekle

I. Aşama

4. TV: 6 mL/kg-İVA oluncaya kadar 2 saatte bir 1 mL/kg TV azalt TV 6 mL/kg’a düştüğünde Ppl ölç

1. Hedef Ppl < 30 cmH2O

II. Aşama

2. Ppl > 30 cmH2O ise, Ppl 30 cmH2O’un altına düşene kadar TV 1 mL/kg azalt

ya da TV 4 mL/kg’a düşür

Solunumsal asidoz açısından arter kan gazı takibi yap 1. Hedef pH: 7.30-7.45

2. pH: 7.15-7.30 ise pH > 7.30 veya solunum sayısı: 35/dk olana kadar solunum sayısı artır ve bikarbonat tamponizasyonuna başla

III. Aşama

3. pH < 7.15 ise solunum sayısını 35/dk’a çıkar. Hala pH < 7.15 ise pH > 7.15 olacak şekilde 1 mL/kg TV artır

Tüm çalışmalar ve deneyimler sonucunda akciğer koruyucu mekanik ventilasyon uygulamasında TV 6 mL/kg’ı aşmaması gerektiği gösterilmiştir. Ppl’yi oluşturan unsurlar PEEP ve PIP (Peak Inspiratory Pressure)’dir. PEEP yükseldikçe PIP azalır ve dolayısıyla TV düşer. Bu yüzden ilk kez 1997’de FiO2 değerine karşılık gelen en uygun PEEP değerleri belirlenmiştir

(26)

Tablo-7 Mekanik ventilasyonda FiO2’ye göre PEEP titrasyonu

FiO2 0,30 0,40 0,40 0,50 0,50 0,60 0,70 0,70 0,70 0,80 0,90 0,90 0,90 1,0 1,0

PEEP 5 6 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20

Sözü geçen tedavi protokolü ile ARDS hastalarına düşük tidal volüm ve yüksek PEEP uygulamanın akciğer koruyucu olduğu ve aynı zamanda optimal koşulları sağladığı gözlemlenmiştir. Ancak bu yöntem ile hastalarda ölü boşluk hacminde daha da artış olur ve sonuçta hiperkapni gözlemlenir. ‘Permisif hiperkapni stratejisi’ olarak adlandırılan bu yöntemle mortalitede ciddi azalma olduğu saptanmıştır (51). Permisif hiperkapni yöntemi, zeminde metabolik asidozu olan veya intrakranial basınç artışı olan hastalarda kontrendikedir (44).

ARDS’de atelektaziler; erken dönemde görülen, daha çok dependan bölgelerde baskıya bağlı oluşan kompresyon ve alveol içi havanın kana geçişi ile kollapsa yol açan absorbsiyon türündedir. Kompresyon atelektazilerinde ileride de bahsedilecek olan prone (yüzüstü) pozisyonun daha etkin olduğu, ancak 12-20 cmH2O arasında düşük transmural

basınç ile anlamlı oranda fayda sağlandığı görülmüştür. Bunun derin inflasyonla yapılan ‘recruitment’ manevrası (RM) ile oluşturulabileceği saptanmıştır (52). Absorbsiyon atelektazisinde ise 30-40 cmH2O arasında yüksek transmural basınç uygulanmasının yararlı

olduğu; bunun da alveoler RM yapılarak yüksek PEEP ile tekrar alveol kapanması önlenerek sağlandığı gözlenmiştir (53). ARDS eğer ekstrapulmoner ise kollaps ve akciğer ödemi daha fazla görüldüğü için RM’na yanıt daha iyidir (27).

2.7.4 ‘Prone’ Pozisyon

ARDS’de görülen kompresyon atelektazisi, akciğerin üzerindeki alanların ödeminden

ve kalbin ağırlığından kaynaklı olarak, dependan bölgelerinde daha fazla görülür. Bu atelektatik alanların havalanması için öncelikle üzerindeki yükün azaltılması gerekmektedir. Ödem tablosunu farmakolojik tedavi ile düzeltmek mümkünken, kalbin akciğerler üzerine basısını ancak hastayı ters çevirerek yani yüzüstü (prone) pozisyon ile sağlamak mümkün olabilir. Bu yöntemin diğer bir faydası hastalarda gözlenen fizyolojik şantı azaltmasıdır (54).

(27)

Yapılan çalışmalarda bu yöntemin PEEP ihtiyacını azalttığı, PaO2/FiO2 oranını arttırdığı ancak

mortaliteyi düşürmediği ortaya çıkmıştır (55-57).

Prone pozisyonunun; endotrakeal tüp ve santral kateterlerin çıkması, yüzde

ödem ve gözlerde hasar gibi dezavantajları bulunmasına rağmen, ağır ARDS olgularında uygulanması önerilmektedir (4).

2.7.5 Ekstrakorporal Akciğer Destek Sistemleri

İlk kez 1972 yılında tanımlanmış olup, kalp ve akciğerin geçici olarak uzun süreli mekanik cihazlarla desteklenmesi yöntemine dayalı iki tekniği kapsamaktadır (58).

 Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO): Yüksek akımlı veno-arteriyel bypass kullanılmakta olup oksijenizasyonu ve kardiyak output’u düzeltir.

 Ekstrakorporal CO2 removal (ECCO2R): Düşük akımlı veno-venöz bypass

kullanılmakta olup oksijenizasyonu düzeltir ve CO2 atılımını sağlar.

Berlin klavuzunda ECCO2R’nin PaO2/FiO2 < 150 olan, ECMO’nun ise PaO2/FiO2 < 100

olan hastalarda uygulanması önerilmektedir (4). ECMO yapılabilmesi için, hastalarda geridönüşümlü kardiyopulmoner yetmezlik ve öngörülen mortalite > %80 olması; ensefalopati ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyecek majör hastalık (geridönüşümsüz organ hasarı vb) olmaması gerekmektedir (59).

Çok merkezli randomize kontrollü çalışma (RKÇ)’larda ECMO’nun mortaliteyi azalttığına dair anlamlı sonuçlar saptanmamıştır (60). Halen, yetersiz veriler nedeniyle en son tedavi yöntemi olarak seçilmesi önerilmektedir (4).

2.7.6 Farmakolojik Tedavi İnhale Nitrik Oksit (iNO)

Nitrik oksit endoteliyal kaynaklı olup, düz kaslarda relaksasyon, vazodilatasyon ve

şant azaltıcı etkiye sahiptir. İnhale olarak verildiğinde ise sistemik vazodilatasyon yapmadan pulmoner arter basıncını azaltır. Yapılan bir çalışmada 5 ppm verildiğinde mortalitede azalma

(28)

saptanmıştır (61). Ancak RKÇ’lardan yapılan bir metaanalizde, etkisinin 48 saatte sonlandığı ve mortalitede azalma sağlamadığı görülmüştür (62).

Kortikosteroid (KS)

Antiinflamatuvar etkisi mevcut olup, yapılan çalışmalarda akut dönemde etkisi yokken, geç dönemde morbiditeyi azalttığı görülmüştür (63). Çok merkezli RKÇ’da, KS verilen hastalarda plaseboya göre PaO2/FiO2, plato basıncı ve kompliyansta düzelme saptanmış,

ancak iki hafta sonra KS verilen hastalarda mortalitede artış saptanmıştır (64). Tüm bu çelişkili sonuçlar, rutinde kullanımına dair yeterince kanıt olmadığı ve daha fazla RKÇ’a ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Sürfaktan

Sürfaktan Tip II alveol hücrelerinden sentezlenir; alveollerde yüzey gerilimini azaltır dolayısıyla alveoler kollapsı önler, endotelyal ve epitelyal hasara karşı akciğerleri korur, şantı azaltarak oksijenizasyonu düzeltir, enfeksiyona karşı direnç sağlar (65). İlk kez 1980 yılında replasmanı yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda; sürfaktan replasmanının infantlarda olumlu etkisinin olduğu, ancak ARDS tanısı alan erişkinlerde oksijenizasyonu düzeltmek dışında mortalitede azalma sağladığı gösterilememiştir (66, 67). Sürfaktanın akciğer fonksiyonunda ciddi olumlu etkileri olmasına rağmen, oksijen saturasyonunda geçici olarak düşme, bradikardi, obstrüksiyon ve sol-sağ şantın artmasına bağlı pulmoner hemoraji gibi olumsuz yan etkileri mevcuttur (68).

Beta2-agonist

Beta2-agonistlerin alveol içindeki sıvıyı azaltma etkisi mevcuttur. 2006 yılında iv

salbutamol ile yapılan bir çalışmada ödeme neden olan akciğerdeki ekstravasküler sıvıyı azaltarak, mortaliteyi düşürdüğü saptanmıştır (69). Bu çalışmanın 2012 yılında devamı niteliğinde olan diğer birçok merkezli çalışmada iv salbutamolün mortaliyi arttırdığına dair sonuçlar gözlemlenmiştir (70). Bu çalışmalara paralel olarak yapılan ALTA çalışmasında inhale beta2-agonistin mortaliteyi azaltmada etkisi olmadığı saptanmıştır (71). Halen ARDS

(29)

3. ÇALIŞMANIN AMACI

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 3. basamak yoğun bakım

ünitesinde Berlin kriterlerine göre ARDS tanısı alan hastalarda,

Birincil amaç; noninvaziv ölçüme dayanan SpO2/FiO2 oranı ile aynı saatler içinde alınan

AKG’den hesaplanan PaO2/FiO2 oranı arasındaki korelasyonu göstermek,

İkincil amaçlar; SpO2/FiO2 oranı ile PaO2/FiO2 oranı arasındaki korelasyonu etkileyen

faktörleri araştırmak, SpO2/FiO2 oranının ARDS sınıflaması ve mortaliteyi öngörmedeki yerini

değerlendirmektir.

4. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu'ndan onay alınmıştır

(Onay No: 18-6.1/40 ve onay tarihi: 19.06.2018).

4.1 Hastalar

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 3. basamak YBÜ’nde 1 Ocak

2015 - 28 Şubat 2018 Şubat tarihleri arasında Berlin kriterlerine göre ARDS tanısı almış hastaların dosyaları retrospektif olarak taranmıştır. Demografik verileri, yatışlarından itibaren vital bulguları, ARDS etiyolojileri ile sınıflamaları, ilk dört günlük PaO2/FiO2 ile SpO2/FiO2

oranları, uygulanan tedaviler (mekanik ventilasyon, antibiyotik, kortikosteroid, sedasyon, vazopressör, inotrop, diüretik), hastane enfeksiyonu gelişimi, YBÜ yatış süreleri ve mortaliteleri kaydedilmiştir.

4.2 Çalışmaya Alınma Kriterleri

1. Berlin kriterlerine göre ARDS tanısı alması, 2. 18 yaş üzerinde olması,

3. En az 24 saat süreyle solunumsal yoğun bakım ünitesinde takip edilmiş olması.

(30)

1. İzlemleri sırasında vital bulgularına ve AKG sonuçlarına ulaşılamaması, 2. Altta yatan hastalığı nedeniyle terminal dönem kabul edilmesi, 3. Puls oksimetrede SpO2 > %96 bulunması.

5. İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Verilerin analizi için SPSS 20.0 programı kullanılmıştır. Sayısal verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleriyle değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren veriler ortalama±standart sapma, anormal dağılım gösterenler ise ortanca değer (minimum-maksimum) olarak verilmiştir. Kategorik veriler yüzde ve sayı olarak ifade edilmiştir. Kategorik değerlerin iki grup arasında karşılaştırılması Ki kare testi, ikili sayısal değerlerin karşılaştırılması dağılımına göre T-testi veya Mann Whitney U testi ile yapılmıştır. İki nonparametrik sayısal veri arasındaki korelasyon için Spearman's korelasyon testi, ARDS gruplarının normal dağılım göstermeyen sayısal değerlerinin karşılaştırılması için Kruskal-Wallis Test’i kullanılmıştır. Çalışmada kesme noktaları belirlenirken ROC analizi yönteminden yararlanılmıştır. Tüm çalışmada istatistiksel olarak anlamlılık için p < 0.05 değeri kabul edilmiştir.

(31)

6. BULGULAR

Çalışmaya ilk taramada, ARDS tanısı konulan 68 hasta kaydedilmiştir. Ancak 5 hasta

dosyalarının bulunamaması, 15 hasta da ilk dört günlük SpO2/FiO2 oranlarına ulaşılamaması

nedeni ile çalışma dışı bırakılmıştır.

Çalışmaya toplam 48 hasta [29 erkek, ortanca yaş 59.5 (21-83)] alınmıştır. Tablo-8'de hastaların demografik verileri ve başvuru bulguları gösterilmiştir.

Tablo-8 Hastaların demografik verileri ve başvuru bulguları

Yaş, yıl, ortanca (minimum-maksimum) 59.5 (21-83)

Cinsiyet, n (Erkek/Kadın) 29/19 Sigara alışkanlığı, n (%) İçmemiş Bırakmış Halen içiyor 22 (45.8) 15 (31.3) 11 (22.9) Komorbid Hastalıklar, n (%)

Koroner arter hastalığı Hipertansiyon

Malignite

Diyabetes mellitus

Romatizmal ve bağ doku hastalığı Böbrek yetmezliği Karaciğer sirozu 16 (33.3) 15 (31.5) 13 (27.0) 7 (14.5) 6 (12.5) 2 (4.1) 1 (2.0) Hastaların geliş yeri, n (%)

2. Basamak YBÜ Acil Servis Başka Hastane Başka Servis Göğüs Hastalıkları Servis Başka YBÜ 14 (29.1) 12 (25.0) 7 (14.6) 6 (12.5) 6 (12.5) 3 (6.3) Yatış tanıları, n (%) TGP BBP HGP Akciğer ödemi 22 (45.8) 18 (37.5) 6 (12.5) 2 (4.2) APACHE II skoru, ortanca (minimum-maksimum) 24 (8-43) SOFA skoru, ortanca (minimum-maksimum) 6 (0-17)

Kısaltmalar: YBÜ; Yoğun Bakım Ünitesi, TGP; Toplumda Gelişen Pnömoni, BBP; Bağışıklığı Baskılanmış Pnömoni, HGP; Hastanede Gelişen Pnömoni, APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SOFA; Sepsis Related Organ Failure

Hastaların tanı anındaki ARDS sınıflamaları, etiyolojileri ve ilk dört günlük PaO2/FiO2 ve

SpO2/FiO2 ortalamaları ayrıntılı olarak Tablo-9’da gösterilmiştir. Hastaların yarıdan fazlası

orta ARDS olup, en sık ARDS nedeni pnömoni, olarak bulunmuştur. Çalışmaya alınan 48 hastanın 20’sinde (%41.7) yoğun bakıma kabulde sepsis tanısı mevcuttur.

(32)

Tablo-9 Hastaların ARDS sınıflamaları ve etiyolojileri ile ilk dört günlük PaO2/FiO2 ve

SpO2/FiO2 ortalamaları

ARDS hastalarında etiyolojiye göre başlanan antimikrobiyal tedaviler Tablo-10’da özetlenmiştir. ARDS sınıflama, n (%) Orta Ağır Hafif 24 (50.0) 18 (37.5) 6 (12.5) ARDS etiyoloji, n (%) Pnömoni Candida spp. Influenza A virüsü

Metisilin duyarlı S. aureus P. aeruginosa P. jiroveci S. pneumonia A. baumanii CMV Diğerleri Bilinmeyen Aspirasyon Transfüzyon Bilinmeyen 44 (91.6) 8 (18.2) 7 (15.9) 4 (9.1) 4 (9.1) 4 (9.1) 3 (6.8) 3 (6.8) 3 (6.8) 5 (11.4) 3 (6.8) 1 (2.1) 1 (2.1) 2 (4.2) PaO2/FiO2 ortalamaları, ortanca (minimum-maksimum)

1.Gün 2.Gün 3.Gün 4.Gün 129.9 (55.0-272.9) 139.8 (51.0-270.0) 137.2 (53.8-292.0) 145.2 (62.0- 298.4) SpO2/FiO2 ortalamaları, ortanca (minimum-maksimum)

1.Gün 2.Gün 3.Gün 4.Gün 170.7 (65.0-372.0) 172.1 (84.0-372.0) 164.6 (40.1-329.0) 174.6 (78.0-376.0)

(33)

Tablo-10 Hastaların başlangıç antimikrobiyal tedavileri Antibiyotik, n (%) Karbapenem Makrolid Trimetoprim-sulfametoksazol* Glikopeptid

Genişletilmiş β-laktam/laktamaz inhibitörü Anti-psödomonal Sefalosporin Non-psödomonal Sefalosporin Polimiksin-E Linezolid Solunumsal Florokinolon 18 (37.5) 18 (37.5) 18 (37.5) 8 (16.7) 7 (14.6) 5 (10.4) 3 (6.3) 3 (6.3) 2 (4.2) 2 (4.2) Antifungal, n (%) Ekinokandin Vorikonazol Flukonazol Amfoterisin B 6 (12.5) 5 (10.4) 3 (6.3) 2 (4.2) Antiviral, n (%) Oseltamivir Gansiklovir 13 (27.1)13 (27.1)

*P. jiroveci ön tanısıyla kullanılmıştır

Çalışmaya alınan 48 ARDS hastasının 28 (%58.3)’ine invaziv mekanik ventilasyon uygulanmıştır. NİMV uygulanan 20 hastanın tümünde PSV (“pressure support ventilation”) modu kullanılırken, İMV uygulanan 28 hastanın 17 (%60.7)’sinde PSV, 10 (%35.7)’unda PCV (“pressure control ventilation”) ve 1 (%3.6)’inde de VC (“volume control”) modu kullanılmıştır. Ayrıca İMV uygulanan ARDS hastalarından 8 (%28.6)’ine prone pozisyon verilmiş, 2 (%7.1)’sine de ECMO uygulanmıştır.

Hastaların yarısında (%50) tedaviye sistemik kortikosteroid (ortalama 80.3 mg metilprednizolon) eklenmiştir. Bunların 18 (%37.5)’ine P. jiroveci pnömonisi ön tanısıyla başlangıçta ve klasik bilgilere göre (5 gün 80 mg, 5 gün 40 mg, kalan 11 gün 20 mg), 6 (%12.5)’sına ise ARDS fibroproliferatif fazda (ortalama 7. günde) 1 mg/kg/gün dozunda parenteral metilprednizolon tedavisi verilmiştir.

NİMV uygulanan hastaların tümünde olmak üzere, çalışmaya alınan ARDS hastalarının çoğunluğuna (%79.2) parenteral beslenme verilmiştir. Sedasyon, hastaların %70.8’inde kullanılmış olup, en fazla midazolam tercih edilmiştir. Sedasyonun yetmediği 20 (%41.7) hasta, kürarize edilmiştir. Ayrıca, hastaların %70.8’inde vazopressör, %45.8’inde inotrop ve %77.1’inde parçalı doz diüretik -furosemid- tedavisi kullanılmıştır.

(34)

Hastaların yatış sonrası ilk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları incelendiğinde,

her güne ait ve total olarak arter kan gazı değerine göre yapılan ARDS sınıflaması gruplarının SpO2/FiO2 değerlerinin, anlamlı olarak birbirinden farklı olduğu görülmüştür (p<0.001). Her

güne ait ve total örneklerin PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 değerleri arasında, istatiksel olarak

anlamlı korelasyon saptanmıştır (p<0.001) (Tablo-11).

Tablo-11 İlk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasındaki korelasyon

Korelasyon

Günlere göre dağılım PaOsınıflama2/FiO2’e göre SpOPaO2/FiO2/FiO2 değerleri2’e göre

r değeri p değeri Ağır <100 (n=18) 106 (65-156) Orta 100-200 (n=24) 181 (80-372) Birinci gün n=48 Hafif 200-300 (n=6) 308 (176-347) 0.81 <0.001 Ağır <100 (n=13) 108 (84-182) Orta 100-200 (n=24) 164 (100-254) İkinci gün n=46 Hafif 200-300 (n=9) 257 (202-372) 0.86 <0.001 Ağır <100 (n=19) 108 (40-182) Orta 100-200 (n=17) 180 (112-257) Üçüncü gün n=45 Hafif 200-300 (n=9) 262 (176-329) 0.88 <0.001 Ağır <100 (n=11) 90 (78-125) Orta 100-200 (n=19) 180 (100-245) Dördüncü gün n=38 Hafif 200-300 (n=8) 286 (225-376) 0.95 <0.001 Ağır <100 (n=61) 103 (60-182) Orta 100-200 (n=84) 179 (80-372) Total örnek sayısı=177

Hafif 200-300 (n=32) 264 (176-376)

0.87 <0.001

Puls oksimetrede okunan SpO2 değerini etkileyen faktörler araştırılmıştır. Sigara

kullanımının PaO2/FiO2 oranına karşılık gelen SpO2/FiO2 değerini etkilemediği (içmeyenlerde

169 içenlerde 143, (p=0.072) saptanmıştır. Çalışmamızda; vazopressör kullanımın ilk dört günlük kısmı sorgulanmış, vazopressör başlayış ve bitiş tarihleri not edilmiştir. Buna göre 34 hastaya (%70.8) vazopressör verildiği belirlenmiştir. Vazopressör kullanımının, PaO2/FiO2

oranına karşılık gelen SpO2/FiO2 değerini istatiksel olarak anlamlı oranda düşürdüğü

görülmüştür (kullanmayanlarda 178 kullananlarda 136, p=0.002). Bu nedenle tüm hastaların vazopressör kullanım durumuna göre yeniden analiz yapılmış, günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2

arasındaki ilişki tekrar değerlendirilmiştir. İlk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranlarının

(35)

114 138 121 150 99 124 107 160 127 176 124 166 159 186 167 182

1. gün PaO2/FiO2 2. gün PaO2/FiO2 3. gün PaO2/FiO2 4. gün PaO2/FiO2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Vazopressör var Vazopressör yok

PaO 2 /F iO2 ve SpO 2 /F iO2 Oranl ar ı p=0.018 p=0.009

Grafik-1 İlk dört günlük PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları ile vazopressör ilişkisi

PaO2/FiO2 oranına göre yapılan sınıflamayı SpO2/FiO2’e göre belirlemek için yapılan

analizlerde; “ağır” olan grubu orta ARDS’den ayırmak için kullanılacak olan eşik değerin vazopressör varlığında değiştiği saptanmıştır. Ancak hem vazopressör kullananlarda hem de kullanmayanlarda saptanan eşik değer için sensivite ve spesifisite anlamında eğri altında kalan alan, istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Şekil-3).

(36)

Şekil-3 Vazopressör varlığına göre SpO2/FiO2 oranı ile ağır - orta ARDS gruplarının ayırımı

Benzer şekilde PaO2/FiO2 oranına göre “orta” olan grubu hafif ARDS’den ayırmak

için kullanılacak olan SpO2/FiO2’e ait eşik değerin de vazopressör varlığında değiştiği

saptanmış, her iki gruplama için de eğri altında kalan alan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Şekil-4).

Şekil-4 Vazopressör varlığına göre SpO /FiO oranı ile orta - hafif ARDS gruplarının ayırımı

%95 CI AUC p değeri

Lower bound Upper bound

0,910 0.000 0,839 0,981

%95 CI AUC p değeri

Lower bound Upper bound

0,932 0.000 0,871 0,992

%95 CI AUC p değeri

Lower bound Upper bound

0,953 0.000 0,899 1,000

%95 CI AUC p değeri

Lower bound Upper bound

0,872 0.000 0,768 0,975

sensi

vi

te

spesifite spesifite

vazopressör yok vazopressör var

spesifite spesifite

sensi

vi

te

(37)

Sonuç olarak; vazopressör alan olgularda PaO2/FiO2 oranına göre ağır ARDS tanısı

almış hastalarda ağır ARDS’yi orta ARDS’den ayırmak için kullanılan 100 değerine karşılık gelen SpO2/FiO2 değeri, vazopressör alanlarda 125 iken, vazopressör almayanlarda 145

olarak bulunmuştur (Tablo-12). Benzer şekilde orta ARDS’yi hafif ARDS’den ayırmak için kullanılan PaO2/FiO2 oranı için 200’e karşılık gelen SpO2/FiO2 değeri, vazopressör alanlarda

225, vazopressör almayanlarda 245 olarak saptanmıştır (Tablo-13).

Tablo-12 SpO2/FiO2 oranının vazopressör alan ve almayan olgularda ağır - orta ARDS

ayırımındaki rolü PaO2/FiO2 <100 (AĞIR) PaO2/FiO2 100-200 (ORTA) Sensivite Spesifite PPD NPD SpO2/FiO2<125 36 3 Vazopressör alan SpO 2/FiO2≥125 4 37 0.90 0.92 0.92 0.90 SpO2/FiO2<145 20 7 Vazopressör

almayan SpO2/FiO2≥145 1 37 0.95 0.84 0.74 0.97

Tablo-13 SpO2/FiO2 oranının vazopressör alan ve almayan olgularda orta - hafif ARDS

ayırımındaki rolü PaO2/FiO2 100-200 (ORTA) PaO2/FiO2 200-300 (HAFİF) Sensivite Spesifite PPD NPD SpO2/FiO2<225 36 3 Vazopressör alan SpO 2/FiO2≥225 4 12 0.900 0.800 0.92 0.75 SpO2/FiO2<245 41 5 Vazopressör almayan SpO 2/FiO2≥245 3 12 0.932 0.706 0.89 0.80

SpO2/FiO2 oranına göre yukarıda belirlenen eşik değerler kullanıldığında yapılan

sınıflama, PaO2/FiO2 oranına göre yapılan sınıflama ile yüksek oranda uyumlu bulunmuştur

(38)

Şekil-5 Vazopressör almayan olgularda SpO2/FiO2 oranına göre belirlenen eşik değerleri (145

(39)

Şekil-6 Vazopressör alan olgularda SpO2/FiO2 oranına göre belirlenen eşik değerleri (125 ve

225) ile PaO2/FiO2 oranına göre belirlenen ARDS sınıflamalarının karşılaştırılması

İzlemde; 21 hastada (%43.8) hastanede gelişen pnömoni (HGP), 6 hastada (%12.5) ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP), 7 hastada (%14.6) kateter ilişkili bakteremi ve 14 hastada (%29.1) da idrar yolu enfeksiyonu gelişmiştir. Üçü HGP, ikisi de VİP izleminde olmak üzere toplam 5 hastada (%10.4), sekonder bakteremi gözlenmiştir. VİP tanısı konulan hastaların tamamında, HGP tanısı konulan hastaların ise yaklaşık yarısında etken olarak A. baumannii saptanmıştır. Tablo-14’de çalışma grubunda saptanan hastane enfeksiyonları ve etkenleri özetlenmiştir.

(40)

Tablo-14 Hastalarda gelişen enfeksiyonlar ve saptanan mikroorganizmalar

Hastanede gelişen pnömoni, n (%)

A. baumannii Candida spp. P. aeruginosa K. pneumonia S. maltophilia 10 (47.6) 6 (28.6) 3 (14.3) 1 (4.8) 1 (4.8) Ventilatörle ilişkili pnömoni, n (%)

A. baumannii 6 (100)

Kateter ilişkili bakteremi, n (%)

A. baumannii

Koagulaz negatif stafilokok

K. pneumonia

4 (57.1) 2 (28.6) 1 (14.3) İdrar yolu enfeksiyonu, n (%)

E. coli

E. faecalis 8 (57.1)6 (42.9)

Çalışmaya alınan 48 hastanın 20’sine invaziv mekanik ventilasyon uygulanmış ve ortalama entübasyon süresi 7 (2-40) gün olarak bulunmuştur. Tüm grup için yoğun bakımda kalış süresi ise, 7 (2-51) gün olarak saptanmıştır.

İzlemde ARDS tanısı alan 48 hastadan 35’i yatış süresi içinde kaybedilmiş ve genel mortalite oranı %72.9 olarak bulunmuştur. Hem PaO2/FiO2 hem de SpO2/FiO2 oranlarına

göre yapılan sınıflamalarda en yüksek mortalite, ağır ARDS grubunda saptanmış ancak gruplar arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo-15).

Tablo-15 PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 sınıflamalarına göre mortalite oranları

AĞIR (%) ORTA (%) HAFİF (%) p değeri

PaO2/FiO2 sınıflaması 83.3 70.8 50.0 2.490

SpO2/FiO2 sınıflaması 81.3 66.7 72.7 0.343

Hastalara vazopressör verilip verilmediği dikkate alınarak bakılan mortalite oranları karşılaştırmasında; SpO2/FiO2 sınıflamasında en yüksek mortalite vazopressör kullanımından

bağımsız olarak ağır ARDS gruplarında saptanmış fakat, gruplar arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ancak PaO2/FiO2 sınıflamasında, vazopressör alanlarda, ağır

ARDS grubunda, mortalite istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olarak saptanmıştır (Tablo-16).

(41)

Tablo-16 PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 sınıflamalarına göre mortalite oranları ile vazopressör

ilişkisi

Vazopressör AĞIR (%) ORTA (%) HAFİF (%) p değeri

var 50.0 38.9 11.1 0.018

PaO2/FiO2 sınıflaması yok 35.3 58.8 5.9 2.229

var 44.4 38.9 16.7 0.729

SpO2/FiO2 sınıflaması yok 52.9 35.8 8 2.105

7. TARTIŞMA

Çalışmamıza ARDS tanılı 48 hasta (29’u erkek, ortalama yaş 59.5±15.9) alınmıştır. Hastaların 18 (%37.5)’ inde ağır, 24 (%50.0)’ ünde orta, 6 (%12.5)’ sında hafif ARDS gözlenmiştir. Etiyolojilerine baktığımızda, en sık (%91.6) ARDS nedeni pnömonidir. ARDS sınıflamasında, PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasında korelasyon saptanmıştır. Sigara

kullanımının, her iki sınıflama arasındaki ilişkiye etkisinin olmadığı görülmüştür. Vazopressör kullanımının ise, PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 arasındaki ilişkiyi anlamlı olarak etkilediği sonucuna

varılmıştır. Çalışmamızda Berlin kriterlerine göre gruplanan hastalarda PaO2/FiO2 yerine

kullanılabilecek olan SpO2/FiO2 değerleri; ağır ARDS’yi orta olanlardan ayırmak için 100

yerine vazopressör alanlarda 125 almayanlarda 145 bulunurken, orta ARDS’yi hafif olanlardan ayırmak için 200 yerine vazopressör alanlarda 225 almayanlarda 245 olarak saptanmıştır. Ortalama yoğun bakım kalış süresi 7 gün, mortalite oranı ise %72.9 bulunmuştur. Mortalite açısından değerlendirildiğinde; hem PaO2/FiO2 hem de SpO2/FiO2

kullanılarak yapılan sınıflamada en yüksek mortalite ağır ARDS grubunda saptanmakla birlikte, her iki sınıflamada da gruplar arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sadece PaO2/FiO2 değerleri kullanılarak yapılan sınıflamada, vazopressör

alanlarda ağır ARDS grubunda mortalite istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır.

1994 yılında Amerikan Toraks Derneği ve Avrupa Yoğun Bakım Dernekleri ortak toplantısında belirlenen AECC kriterlerine göre ARDS tanısının konulması, bazı karışıklıklara ve yanlış değerlendirmelere yol açmıştır. 2012 yılında kullanıma giren Berlin kriterleri ile, pek çok konudaki tereddüt giderilmiştir. Akut kavramı süresinin netlik kazanması, akciğer grafisindeki bilateral infiltrasyon kavramına daha objektif bir tarif getirilmesi ve kardiyojenik akciğer ödeminden ayrılması için pulmoner arter saplama basıncı ölçümü yerine EKO ile

(42)

değerlendirmenin önerilmesi, günlük hayatta özellikle de acil servislerde önemli karşılık bulmuştur. Ayrıca bu kriterlerin kullanılması ile ALI/ARDS karmaşası ortadan kalkmış, hem PaO2/FiO2 oranı hem de CPAP veya PEEP değeri kullanılarak oksijenizasyon daha doğru

değerlendirilmiş, yanısıra ilk kez bu parametreler kullanılarak ARDS sınıflaması yapılmıştır. Bu sınıflama, ARDS ciddiyetini ön görerek tedavi planının belirlenmesine yardımcı olmaktadır. ARDS tanısını koymak ve ciddiyet sınıflamasını yapmak için kullanılan en önemli ve temel kriter AKG’den hesaplanan PaO2/FiO2 oranıdır. Tıbbi kaynakların sınırlı olduğu dünya

ülkelerinde, AKG ulaşılır olmayabilir. Puls oksimetre cihazı ile noninvaziv olarak ölçülen oksijen saturasyonu kullanılarak hesaplanan SpO2/FiO2 oranı, PaO2/FiO2 oranı yerine hastalık

şiddetinin ortaya konulması da dahil olmak üzere AKG verileri olmayan hastaların ARDS için değerlendirilmesine izin verir (5). Noninvaziv olan bu yöntem hem AKG alınamayan hastaların tanı ve sınıflamasının gecikmesini önlemekte, hem de maliyet oranlarını düşürerek sağlık sektörüne olumlu katkı sağlamaktadır. ARDS tanısı alan hastaların klinik değerlendirme ve izleminde PaO2/FiO2 oranına göre hareket edilmesi, sık AKG örneği alınması sonucu,

anemiye yol açabilmekte ve enfeksiyon nedeni olabilmektedir (72,73).

Sağlıklı kişilerde PaO2’deki değişiklikler SpO2’de olan değişiklikler ile uyum

göstermektedir (70). Ancak puls oksimetre ile ölçülen SpO2 değerini değiştiren pek çok faktör

söz konusudur (71). Septik şok (sistemik vasküler direncin azalmasına bağlı), methemoglobinemi (sigara kullanımında olduğu gibi), kardiyak disfonksiyon, dokunun yetersiz perfüzyonu (soğuk), anemi, puls oksimetre probunun yanlış yerleştirilmesi, vazopressör kullanımı, kardiyak outputun azalması ve hipotansiyon, SpO2 ölçümünü yanlış

olarak düşük gösteren bazı durumlardır.

Literatürde ARDS tanısı alan hastalarda PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2 oranları arasındaki

korelasyonu inceleyen az sayıda çalışma mevcuttur. Bu konuyla ilgili ilk çalışma, 2007 yılında yayınlanan ancak 2000 yılı ARDS Network veri tabanından 402 hastada yürütülen prospektif bir çalışmadır (5). Bu çalışmada ARDS tanımı için AECC kriterleri kullanılmış, PaO2/FiO2 oranı

için sırasıyla 300 ve 200’e karşılık gelen SpO2/FiO2 değerleri doğrusal regresyon denklemine

göre 315 ve 235 olarak bulunmuştur (43). PaO2/FiO2 ≤ 200’e karşılık gelen SpO2/FiO2 = 235

için ROC eğrilerine göre eğri altında kalan alan 0.928, duyarlılık %85, özgüllük %85; PaO2/FiO2

(43)

olanlar) hastalar çalışma dışı bırakılmış, regresyon modeline PEEP eklenmesinin korelasyonu iyileştireceği düşünülmüştür. Her zaman diliminde AKG sonucunun olmayışının, tanıda gecikmeye yol açabileceğine vurgu yapılmıştır. PaO2/FiO2 yerine SpO2/FiO2 değerlerinin

kullanılmasının; erken ARDS tanısı koydurarak zamanında koruyucu mekanik ventilasyon uygulamasının başlatılmasına olanak tanıyacağı ve bazı yoğun bakım ciddiyet ve organ yetmezlik skorlarına adapte edilebileceği sonucuna varılmıştır. Daha sonra yürütülen tüm benzer çalışmalarda, bu ilk çalışmada belirlenen eşik değerler baz alınarak korelasyon incelenmiştir (9, 73, 75-77). 2013 yılında yayınlanan başka bir çalışmanın başlangıç tarihlerinde henüz yeni Berlin kriterleri kullanıma girmediği için ALI ve ARDS’ye karşılık gelen SpO2/FiO2 eşik değerleri sırasıyla 241 ve 154 olarak bulunmuştur (76). Bizim çalışmamızda;

Berlin tanımlamasına göre ARDS tanısı almış olan 48 hastada, PaO2/FiO2 ve SpO2/FiO2

oranları değerlendirilerek ağır-orta-hafif ARDS’yi ayırmak için kullanılacak yeni eşik değerler belirlenmiştir. İlk aşamada, vazopressör kullanımının iki sınıflama arasındaki korelasyonu anlamlı derecede etkilediği saptanmıştır. Bu aşamadan sonra tüm hastalar vazopressör alanlar ve almayanlar olarak ayrılmıştır. Buna göre PaO2/FiO2 oranlarına karşılık gelen

SpO2/FiO2 oranları için eşik değerler; ağır ARDS’yi orta ARDS’den ayırmak için vazopressör

alanlarda 125 vazopressör almayanlarda 145, orta ARDS’yi hafif ARDS’den ayırmak için vazopressör alanlarda 225, vazopressör almayanlarda 245 bulunmuştur. Bu değerlerin yüksek duyarlılık ve özgüllük oranları ile kullanıma uygun olduğu görülmüştür.

Etiyolojiye göre ARDS hastaları sınıflandırıldığında, büyük çoğunluğunda sepsis veya septik şok bulunduğu bilinmektedir (14). Bizim çalışmamızda da Berlin kriterleri kullanılarak ARDS tanısı almış olan hastaların %41.7’sinde başvuruda sepsis tanısı mevcuttur. 2013 yılında yapılan bir çalışmada; gelişinden itibaren sepsis veya septik şok mevcut olan hastalarda PaO2/FiO2 oranı ile SpO2/FiO2 oranı arasındaki korelasyon incelenerek, mortalite üzerine

etkileri değerlendirilmiştir. SpO2/FiO2 azaldıkça istatiksel olarak anlamlı oranda mortalitenin

arttığı gösterilmiştir (76). Bizim çalışmamızda ise, hem PaO2/FiO2 hem de SpO2/FiO2

sınıflamasında en yüksek mortalite ağır ARDS grubunda saptanmakla birlikte, her iki sınıflamada da gruplar arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sadece PaO2/FiO2 değerleri kullanılarak yapılan sınıflamada, vazopressör alanlarda ağır ARDS

Referanslar

Benzer Belgeler

Olgular- dan birinde torakotomi gerektiren hemoraji (sağ pulmoner arter kanaması), extented mediastinoskopi yapılan bir diğerinde drenaj gerektirmeyen bilateral

Following microorganisms were used: Escherichia coli DSMZ 1562, Staphylococcus au- reus ATCC 6538, Staphylococcus epidermidis ATCC 12228, Bacillus subtilis ATCC 6633, Kleb-

Bu doğrultuda, 4562 sayılı Organize Sanayi Bölgeleri Kanunu’na göre küme olarak kabul edilen İscehisar İhtisas Organize Sanayi Bölgesi’nde (OSB)

ABSTRACT Objective: This study aims to investigate the reasons for the hospitalisation of Syrian patients in an intensive care unit (ICU), the development of sepsis, relevant causes

(Şekilde bir elips üç farklı teğet doğruyla kesiştirilmiş ve alanı sonsuz olan bölgeler sarıyla gösterilmiştir) 7-11 Alışveriş Merkezi.. 7-11 Alışveriş Merkezi’nden

Farklı Cinsiyet Oranlarında Yetiştirilen Japon Bıldırcınlarında (Coturnix Coturnix Japonica) Mısır Temelli Diyete Multi Enzim Katkısının Performans ve Yumurta

Sonuç olarak, koyunlarda paratuberkülozisin teşhisinde klinik ve patolojik muayeneler ile birlikte, total protein, albumin, kalsiyum ve magnezyum gibi serum

Bir numaralı dart tahtası ile özdeş başka bir dart tahtası 8 eş bölgeye ayrılmış ve bu bölgelerden üçü turuncu, biri mavi renge şekildeki gibi boyanmıştır..