T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
ÜRETER TAŞLARININ TEDAVİSİNDE VÜCUT DIŞI ŞOK DALGALARI İLE ÜRETERORENOSKOPİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ Dr. TUNCER BAHÇECİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. ÇAĞ ÇAL
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimime başladığım ilk günden bugüne her konuda devamlı olarak yanımızda bulunan ve yol gösteren, bizlere samimi ve huzurlu bir ortam sunarak hem donanımlı birer ürolog hem de kaliteli birer birey olarak yetişmemizi sağlayan anabilim dalı başkanımız Sn. Prof. Dr. M. Bülent SEMERCİ'ye; uzmanlık tezimin bütün aşamalarında desteğini esirgemeyen, tez hazırlama sürecini benim için oldukça kolaylaştıran tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Çağ ÇAL’a; asistanlık eğitimim sürecinde bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan ve mesleki becerilerimi geliştirmem için tüm kolaylıkları sağlayan, topluma sadece bir ürolog değil kaliteli fertler kazandırmayı ilke edinmiş saygıdeğer hocalarım, Sn. Prof. Dr. İbrahim CÜREKLİBATIR, Sn. Prof. Dr. Oktay NAZLI, Sn. Prof. Dr. M. Ceyhun ÖZYURT, Sn. Prof. Dr. Erdal APAYDIN, Sn. Prof. Dr. Barış ALTAY, Sn. Prof. Dr. Burak TURNA, Sn.Doç. Dr. Adnan ŞİMŞİR ve değerli uzmanımız Op. Dr. Fuat KIZILAY’a saygılarımı ve sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlık sürecim boyunca her birinden çok şey öğrendiğim kıymetli ağabeylerim Op.Dr. Bilbaşar Yıldız, Op.Dr. Ergün Gürer, Op.Dr. Özay Demiray, Op.Dr. Fariz Cebiyev, Op.Dr. Serdar Kalemci, Op.Dr. Serkan Karamazak, Op.Dr. Vüsal Ahmadov, Op. Dr Kasım Emre ERGÜN, Op Dr Ümit ESKİDEMİR’e ve yıllar boyunca yoğun çalışma temposuna rağmen saygı ve birlikteliğimizi hiç kaybetmeden çalıştığımız asistan arkadaşlarım, Dr. Fuad İsmayılov, Dr. Emir Akıncıoğlu, Dr.Mehmet Şahin, Dr. Zafer Binal, Dr Elmir Aliyev, Dr Turan Özdemir, Dr.Macit Hakverdiyev ve Dr. Bayram Aliyev’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Tez hazırlama sürecinde bana yardımcı olan Dr. Fuad İsmayilov ve Dr. Elmir Aliyev'e özellikle teşekkür ederim.
Çok az klinikte görülebilecek bir aile ortamı ve sıcaklığı içerisinde çalışmamızı sağlayan, Başhemşire başta olmak üzere tüm hemşire arkadaşlarımıza, üstün özveriyle çalışan klinik personellerine ve güler yüzleri ve içten tavırlarıyla her zaman bizlere yardımcı olan klinik sekreterlerimize kısacası tüm Ege Üroloji ailesine sevgi ve şükranlarımı sunarım.
Ege üniversitesi tıp fakültesi amfilerinde tanıştığımız günden itibaren gerek öğrencilik yıllarımda gerekse de uzmanlık eğitimim sürecinde hep yanımda olan ve beni destekleyen değerli eşim Nezihe Bilge Bahçeci’ye ve son iki yılda yaşamıma renk katan ve varlığıyla bana destek olan sevgili oğlum Oğuz Ata Bahçeci’ye sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Son olarak, bütün eğitim hayatım boyunca yanımda olan ve hekimlik mesleği tercihimde katkıları son derece önemli olan anne ve babama teşekkürlerimi sunarım.
II
ÖZET
Üreter Taşlarının Tedavisinde Vücut Dışı Şok Dalgaları İle Üreterorenoskopinin Karşılaştırılması
Giriş ve Amaç: Üreter taşları tüm üriner taşlar içinde %20 sıklıkta görülmekte olup renal koliğin en sık nedenidir. Taş hastalığında, minimal invaziv ve invaziv olmayan tedavi yöntemlerinde son 20 yılda meydana gelen gelişmelerle taşların tedavisi oldukça kolaylaşmıştır. Günümüzde bu
gelişmelere paralel olarak hastalarda en az morbidite ve en düşük maliyetle tam taşsızlık amaçlanmaktadır.
Bu çalışmanın amacı minimal invaziv ve non invaziv tedavi yöntemlerinden olan URS ve ESWL’yi tam taşsızlık oranları, komplikasyon oranları,
hastanede kalış süreleri ve maliyet açısından karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde üreter taşı nedeni ile ESWL ya da URS yöntemlerinden herhangi biri uygulanan ve retrospektif verilerine ulaşılabilen hastalardan ESWL grubunda 184 URS grubunda 702 hasta olmak üzere toplamda 886 hasta randomize olarak seçilerek çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, taş tarafı, taş boyutu, taşın üreterdeki lokalizasyonu, işlem sırasında ve sonrasındaki komplikasyonları, hastanede kalış süreleri, double j stent kullanımı ve çıkarılma süreleri, taşsızlık oranları, ikincil tedavi gereksinimleri ve maliyetleri kaydedildi.
İstatistiksel analizler SPSS for Windows versiyon 22.0 paket programı kullanılarak yapıldı.
Bulgular: Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve taraf açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).Tüm taş boyutları ortalamasına göre tedavi başarısı açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Taş büyüklüğüne göre tedavi başarısı (<10mm/10mm) arasında istatiksel anlamlı farklılık saptandı (p<0,05. Gruplar arası taş büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre tedavi
karşılaştırmasında <10mm üst üreter taşlarında anlamlı fark saptanırken (p<0,05) diğer gruplarda anlamlı fark saptanmadı. Her iki grupta da anlamlı komplikasyon izlenmedi. Gruplar arasında maliyet açısından anlamlı fark saptandı(p<0,05).
III
Sonuç: Tüm üreter taşlarında tedavi başarısı açısından ESWL ve URS benzer etkinlikte tedavi modaliteleri iken <10mm üst üreter taşlarında yüksek taşsızlık oranı ve düşük maliyeti nedeniyle ESWL ilk seçenek tedavi yöntemi olarak önerilebilir.
Anahtar kelimeler: üreter taşları; üreterorenoskopi; vücut dışı şok dalga litotripsi
IV
ABSTRACT
Comparison of Extracorporeal Shock Waves and Ureterorenoscopy in the Treatment of Ureteral Calculi
Purpose: Ureteral stones that are found in 20% of all urinary stones, are the most common cause of renal colic pains. In stone diseases, with the improvement in minimally invasive and non-invasive treatment modalities in the last 20 years, the treatment has become much easier.In parallel with these developments, patients are aimed at least morbidity and full stone-free rate with the lowest cost.
The aim of this study is to compare URS and ESWL, which are
minimally invasive and non-invasive treatment methods, in terms of complete stone-free rates, complication rates, length of stay in hospital and cost
Material and methods: A total of 886 patients, 184 patients in the ESWL group and 182 patients in URS group, were selected randomly to participate in the study between January 2012 and January 2016 in the Ege University Hospital of Medicine, in which ESWL or URS methods were used for ureteral stones and retrospective data were available.
The age, sex, stone size, stone side and the complications of the patients during and after the procedure, length of stay in the hospital, use and removal times of the double j stent, stone-free rates, secondary treatment requirements and costs were recorded for all patients. Statistical analyzes were performed using the SPSS for Windows version 22.0 package program. Results: There was no statistically significant difference between groups in terms of age, gender and party (p> 0,05).There was no significant difference in treatment success according to the average of all stone sizes (p> 0,05). There was statistically significant difference in treatment success (<10mm / 10mm) according to stone size (p <0,05). In treatment comparison according to stone size and localization among the groups, although there was a significant difference in upper ureteral stones <10 mm, no significant difference was found in the other groups (p <0,05). Significant complications were not observed in either group. There was a significant difference
V
Conclusion: ESWL and URS are similar effective treatment modalities in terms of treatment success in all ureteral stones. ESWL may be the first choice treatment method because of the upper ureteral stones which are <10mm have high stone-free rate and low cost.
Key words; üreteral calculi; ureterorenoskopy, extracorporeal shock wave litotripsy
VI İÇİNDEKİLER Tablolar dizini………..VIII Şekiller dizini………IX Kısaltmalar………X 1.Giriş……….1 2.Genel Bilgiler……….3 2.1. Üreterin Anatomisi………3
2.1.1. Üreterin Duvar Yapısı………...4
2.1.2. Üreterin Damar ve Lenfatik Ağı………..4
2.1.3. Üreterin Sinirleri………5
2.1.4. Üreterin Varyasyonları……….7
2.1.5. Üreterin Anatomik Komşulukları……….8
2.2. Üreter Fizyolojisi………...8
2.2.1. Üreteropelvik Bileşke Fizyolojisi……….9
2.2.2. İdrar Bolusunun İleri İtilmesi………9
2.2.3. Üreteroveikal Bileşke Fizyolojisi……….9
2.3. Üreter Taşlarının Patogenezi……….9
2.3.1. Taş Oluşum Teorileri………...10
2.3.1.1. Supersaturasyon- Kristalizasyon Teorisi………..10
2.3.1.2. İnhibitör Eksikliği Teorisi……….10
2.3.1.3. Matriks Nükleasyon Teorisi………....10
2.3.1.4. Epitaksi Teorisi……….10
2.3.2. Yapısına Göre Taşlar………..11
2.4. Üreteral Taşlara Klinik Yaklaşım………..11
2.4.1. Semptomlar………..11
2.4.2. Öykü………..11
2.4.3. Fizik Muayene………..12
2.4.4. İdrarın Değerlendirilmesi………12
2.5. Radyolojik Değerlendirme……….12
VII
2.5.2. İntravenöz Pyelografi (IVP)……….12
2.5.3. Ultrasonografi (USG)………13
2.5.4. Bilgisayarlı Tomografi (BT)……….13
2.5.5. Manyetik Rezonans Ürografi………..13
2.6. Üreter Taşları Tedavisi………...13
2.6.1. Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler………..13
2.6.1.1.Taşa Bağlı Faktörler………..13
2.6.1.2. Klinik Faktörler………..14
2.6.1.3. Hastaya Bağlı Faktörler………...15
2.6.2. Üreter Taşlarında Tedavi Yöntemleri………15
2.6.2.1. Medikal Ekspulsif Tedavi……….15
2.6.2.2. Ekstrakorporal şok dalga litotripdsi (ESWL)……….16
2.6.2.2.1. ESWL Komplikasyonlar………17
2.6.2.3. Üreterorenoskopi………..18
2.6.2.3.1. Üreterorenoskop Çeşitleri………....18
2.6.2.3.2. İntrakorporal Litotripsi Yöntemleri………...19
2.6.2.3.3. Üreterorenoskopi İşleminin Gerçekleştirmesi………...21
2.6.2.3.4. Üreterorenoskopi Komplikasyonları………22 2.6.2.4. Laparoskopik Üreterolitotomi………..22 2.6.2.5. Açık Üreterolitotomi………..22 3. Gereç ve Yöntem………23 3.1 Çalışma Yöntemi………..23 3.2 Cerrahi Yöntemler………24 3.3 İstatiksel Analiz………25 4. Bulgular………26 5. Tartışma………..32 6. Sonuç………..40 7. Kaynaklar………41
VIII
Tablolar Dizini Tablo 1. Gruplar arası cinsiyet dağılımı
Tablo 2. Gruplar arası taşların taraf dağılımı Tablo 3. Gruplar arası yaş ortancası
Tablo 4. Gruplar arası işlem yapılan taş boyutlarının ortancası Tablo 5. Hastanede yatış süresi ortalaması
Tablo 6. Double J stent gereksinimi ve çıkarılma süresi ortalaması Tablo 7. İşlem sonrası sonuçlar
Tablo 8. Gruplar arası taş büyüklüğü
Tablo 9. Gruplar arası taş büyüklüğüne göre tedavi başarısı Tablo 10. Gruplar arası taş lokalizasyonu
Tablo 11. Gruplar arası taş büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre tedavi Tablo 12. Gruplar arası maliyet karşılaştırması
IX
Şekiller Dizini Şekil 1. Üreterin duvar yapısı
Şekil 2. Üreterin arterleri
Şekil 3. Böbrek ve üreter yansıyan ağrılarının dermotom görünümü Şekil 4. Üreterin normal varyasyonları
X
KISALTMALAR AUA: Amerika Üroloji Topluluğu
BT: Bilgisayarlı tomografi
DÜSG: Direkt üriner sistem grafisi EAU: Avrupa Üroloji Topluluğu ESWL: Vücut dışı şok dalga litotripsi IVP: Intravenoz pyelografi
MET: Medikal ekspulsif tedavi RIRS: Retrograd intrarenal cerrahi SUT: Sağlık Uygulama Tebliği URS: Üreteorenoskopi
1
ÜRETER TAŞLARININ TEDAVİSİNDE VÜCUT DIŞI ŞOK DALGALARI İLE ÜRETERORENOSKOPİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
1-GİRİŞ
Üriner sistem taş hastalığı antik çağlardan beri bilinmesine rağmen günümüzde de modern toplumun en sık karşılaşılan sorunlarından biri olmaya devam etmektedir(1).
Coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte yaşam boyu üriner sistem taş hastalığı prevelansı yaklaşık olarak % 1-15 iken, erkeklerde kadınlara oranla 2-3 kat fazla izlendiği rapor edilmektedir. Ülkemiz üriner sistem taş hastalığı için riskli bir coğrafyadadır ve ülkemizde yapılan bir çalışmada prevalansı %14 olarak bildirilmiştir(2). Dördüncü ve altıncı dekatlar arasında sıklığı hormonal faktörlere bağlı olarak belirgin artmaktadır. Son yıllarda yeni nesil hareketsiz yaşam özellikleri ve beslenme alışkanlıklarında olan değişikliklerle taş hastalığına yakalanma riski artmaktadır(1,3).
Üriner sistem taşları içinde üreter taşı sıklığı %20’dir ve akut lomber ağrının en önemli nedenlerindendir. Üreter taşlarının en uygun tedavisi tam olarak belirlenememiştir. Tedavi şekli; hastanın yaşına, komorbiditelerine, sosyokültürel seviyesine, böbrek fonksiyonuna, eşlik eden üriner enfeksiyon varlığına, hastanın taş hastalığının neden olduğu semptomlardan ne kadar etkilendiğine göre değişim göstermektedir.
Taş hastalığında, minimal invaziv ve invaziv olmayan tedavi yöntemlerinde son 20 yılda meydana gelen gelişmelerle taşların tedavisi oldukça kolaylaşmıştır(4). Bu gelişmelerin yanında; küreselleşme ile hastaların en kısa süre ve en düşük maliyetle tedavi edilmesi
amaçlanmaktadır. Bu nedenle ülkeler kendi toplum yapısı ve ekonomik durumunu göz önünde bulundurarak, en çok morbiditeye neden olan hastalıkları belirleyip, buna göre bütçe ayırmaktadır.
1980’li yılların başında kullanılmaya başlanmasından itibaren vücut dışından şok dalgası ile taş kırma (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsi,ESWL) üriner sistem taşlarının tedavisinde etkili bir yöntem olmuştur. Basit, etkili ve güvenli bir işlemdir ve genellikle üreterde idrar
2
akımının olmadığı medikal tedaviye dirençli durumlarda önerilmektedir(5). Üreter taşlarının tedavisinde ESWL’nin başarı oranı yaklaşık %80 dir(6). Renal kolikli hastalarda anestezi gerektirmeden başarı ile
uygulanabilmektedir(7). Çeşitli faktörler üreter taşı tedavisinde ESWL’nin başarısını belirlemektedir. Bu faktörler bir yandan taşın yeri, boyutu ve tipi iken, diğer yandan taşın impakte olması ve böbreklerin işlevidir(8).
Günümüzde üreter taşlarının tedavisindeki amaç en az morbidite ile tam taşsızlık sağlamaktır(5-8). ESWL’nin en az morbiditeye sahip olmasına rağmen tam taşsızlık oranları için ikincil tedavi ihtiyacı olması endoürolojideki minimal invaziv gelişmelerle ESWL tercih edilebilirliği giderek azalmaktadır.
Hugh Hampton Young’un 1912’de posterior üretral valvi (PUV) olan bir çocuğun dilate üreterini sistoskop ile görüntülemesiyle üreterorenoskopinin temeli atılmıştır. Uzun yıllar sonra 1980 yılında Enrique Perez-Castro tarafından üreterorenoskop kullanılarak ilk üreteroskopi yapılmıştır(9). Günümüzde ise küçük çaplı semirijid ve fleksible üreteroskoplarin ve Holmium YAG lazer gibi enstrümanların endoüroloji pratiğine girmesi ile üreteroskopi, tüm üreter lokalizasyonlarında etkinliği yüksek ve komplikasyon oranı düşük bir tedavi modalitesi haline gelmiştir(10). Bu durum
üreteroskopinin üreter taşları tedavisinde birincil tedavi olarak seçilmesi tartışmalarına yol açmıştır. ESWL’ye göre daha invaziv bir teknik olmasına rağmen üreteral taşların tedavisinde en etkili teknik küçük rigid veya fleksibl endoskop ile üreteroskopidir. Tek işlem ile maksimum etkiyi isteyen hastalar için üreteroskopik yaklaşım önerilebilir(11).
Biz bu çalışmada üreter taşı olan hastalarda ESWL ve URS
tedavilerini, taşsızlık oranları, komplikasyonları, hastanede kalış süreleri ve maliyet açısından karşılaştırmayı amaçladık.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1 Üreterin Anatomisi
Üreterler idrarın renal pelvisten mesaneye taşınmasından sorumlu bilateral tübüler yapılardır. Erişkinlerde ortalama uzunluğu, 22-30 cm
arasında değişmektedir(12). Sol üreter sol böbreğin yerleşimi nedeniyle sağ üreterden bir miktar uzundur. Üreterler ve renal toplayıcı sistem mukozası transizyonel hücreli epitelden oluşmaktadır. Epitel tabakasının altında lamina propria denilen bağ dokusu bulunmaktadır. Bu iki tabaka üreter mukozasını oluşturmaktadır(12,13). Düz kas tabakası lamina propria üstünde böbrek kaliks ve pelvisini kaplarken, üreterde düz kas tabakası içte longutidunel dışta sirküler tabakaya ayrılmıştır. Bu sayede renal toplayıcı sistemden üreter yolu ile mesaneye idrarın peristaltik dalgalar ile nakli sağlanmaktadır .
Sirküler lifler papilla çevresinde belirgindir ancak, üreter giriminde, gerçek bir sfinkter oluşturmaz. Longitudinal liflerse intramural üreterde
belirgindir(12,14). En dış tabakası adventisiyadır. Adventisya, longitudinal olarak seyreden kollajen liflerinden oluşur; ince bir tabakadır ve kas tabakasını sarar. Kan damarları, sinirler ve lenfatikler bu tabakada
longitudinal olarak seyreder(15). Üreterler peritonun posteriorunda uzanır ve peritona yapışık olarak seyreder. Proksimalde üreteral kılıf ve adventisya tabakası renal pelvisin bu katlara karşılık gelen yapıları ile devam eder. Distalde, adventisya tabakası üreter alt uca yakın bölgede Waldeyer kılıfı ile birleşir ve derin trigonu oluşturmak üzere mesane duvarına katılır. Kadınlarda erkeklerden farklı olarak parametrium içinde vezikovajinal ve uterovajinal pleksuslar ile yakın ilişkilidir(16).
2.1.1 Üreter Duvar Yapısı:
Üreterde akım pasif olarak değil, bu kasların aktif kasılması sonucu oluşan peristaltik hareketle olur ve böylece idrar bolusu renal pelvisten mesaneye taşınır(14). Düz kas hücreleri neksuslar aracılığıyla birleşirler. Bu birleşme neticesinde elektriksel uyarımlar bir hücreden diğerine aktarılırlar. Orta üreterde, distal ve üreteropelvik üretere göre daha fazla düz kas hücresi vardır. Böbrek pelvisindeki idrar düz kaslarda gerilme yaratarak üreter
4
peristaltizmini başlatıcı stimülasyonu oluşturur. Dolayısıyla otonomik sinir stimülasyonuna gerek yoktur. Sinirler sadece düzenleyici rol oynarlar.
Şekil 1. Üreterin Duvar yapısı
2.1.2 Üreterin damar ve lenfatik ağı:
Üreter intraabdominal uzun seyri nedeniyle çok sayıda arteryal dallardan kanlanmaktadır. Cerrahi açıdan en önemli özelliği abdominal üreterin arteryal kanlanmasının medialden pelvik üreterin ise lateralden olmasıdır. Arterler üreter kılıfının dışında seyrederler. Üreter duvarındaki arteriyel beslenmeyi temel olarak periüreteral arter pleksusu ve subperitoneal arterler sağlar(16). Abdominal üreteri besleyen arterler; renal arter, gonadal arter, abdominal aorta ve ana iliak arter iken pelvik üreteri besleyen arterler; internal iliak arter, superior vezikal arter, uterin arter, middle rektal arter, vajinal arter ve inferior vezikal arterlerdir(15). Üreterin venöz ve lenfatik drenajı arterlere paralel olarak seyretmektedir(16). Üst üreterin ve renal pelvisin lenfatik drenajı aynı taraf renal lenfatiklere katılmaktadır. Abdomende sol üreter için temelde sol paraaortik lenf nodları; sağ üreter içinde sağ
parakaval ve inter aortakaval lenf nodları, lenfatik drenajı sağlarken her iki pelvik üreterin lenfatik drenajı internal, eksternal ve ana iliak lenf nodlarına olmaktadır.
5
Şekil 2. Üreterin arterleri
2.1.3 Üreterlerin sinirleri:
Üreterlerin pregangliyonik sempatik innervasyonu T10-L2'den olurken, Post gangliyonik lifler aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksus gangliyonlarından gelmektedir. Parasempatik innervasyon
S2-6
S4'den olmaktadır(15). Otonomik innervasyonun üreter fonksiyonlarına etkisi kesin olarak bilinmemektedir. Normal üreteral peristaltizm için otonomik sinyallere gerek yoktur. Fakat minör kalikslerde yerleşmiş intrensek düz kas pacemaker bölgesi bulunmaktadır. Peristaltizim bu bölgeden başlayarak yayılmaktadır(15).
Üreter duvarında ayrıca ağrı ve somatik sinir lifleri vardır. Sinyal sempatik sinirler ile taşınır. Böbrek ve üreterdeki spinal segmentlerin sağladığı sempatik dağılım T8-L2 tarafından direk organ ağrısı ya da yansıyan ağrıyı oluşturur(16). Böğür ağrısı, kasık ağrısı ya da skrotal ağrı olarak hissedilebilen üreter ağrıları, titpik olarak subkostal, iliohipogastrik, genitofemoral sinirlerin dağılım alanlarından kaynaklanmaktadır. Ancak kolik ağrının temel sebebi primer üreter kaynaklı değildir, üriner obstrüksiyona sekonder böbrek kapsülü ve renal pelvis distansiyonundan meydana gelmektedir(16).
7
2.1.4 Üreterin varyasyonları:
Üreterin klasik olarak tarif edilen 3 farklı bölgede dar segmenti vardır. İlk darlık üreteropelvik bileşkededir. Burası renal pelvisin proksimal üretere bağlandığı noktadır ve üreterin anatomik olarak en dar yeridir. İkinci darlık noktası üreterin iliak damarları üreteri çaprazladığı yere denk gelmektedir. Bu darlıkta, üreterde intrensek değişiklik yoktur. Üçüncü bölge ise üreterovezikal bileşkededir ve burada üreter lümeninde gerçek bir daralma vardır(15). Üreter taşlarının en sık takıldığı yerler bu fonksiyonel darlık noktalarıdır. Bu nedenle üreter varyasyonları klinik olarak önem taşımaktadır(15).
8
2.1.5 Üreterin anatomik komşulukları:
Üreter üreteropelvik bileşke düzeyinden itibaren arkasına psoas kasını alarak kemik pelvise kadar ilerler ve pelvik girimde eksternal ve internal iliak damarların bifurkasyon noktasının hemen üzerinde iliak damarları çaprazlar. Nadiren sağ üreter vena kava inferiorun arkasında retrokaval olarak
seyredebilir. Bu durum üreterin basısına ve obstrüksiyona neden olabilir. Orta hat retroperitoneal kitle lezyonları (lenfoma, metastatik lenfadenopatiler veya abdominal aort anevrizması) üreterleri obstrükte edebilir. Gonadal damarlar üreterlere parelel seyir gösterir. Bu damarlar retroperitonda oblik olarak medialden laterale doğru üreteri önden çaprazlarlar. Sağ üreter anteriorda, terminal ileum, çekum, apendiks, çıkan kolon ve bu yapıların mezenterleriyle komşudur. Sol üreter anteriorda inen kolon ve sigmoid kolon ile komşuluk içindedir. Bu nedenle bu organlara ait patolojilere sekonder olarak üreterde hematüri, fistül ve obstrüksiyon gibi bulgular oluşabilir(15). Pelvik üreterin seyri daha fazla önem taşımaktadır. Pelvik girimde erkeklerde vas deferens tarafından önden çaprazlanır ve lateral vezikal ligamanlar içinde inferior vezikal arter ve sinirle seyreder. Kadınlarda ise üreter önce overin arkasında seyreder. Kardinal ligaman aracılığıyla broad ligamanının tabanından
mediale dönerek ön tarafta uterin arterle çaprazlaşır. Histerektomi sırasında üreter yaralanmasının sık görülmesinin sebebi bu önemli anatomik
komuşuluk nedeniyledir. Üreter, vajenin önünden geçerken serviks uteriyi 1,5 cm anterolateral çaprazlar. Bu bölgedeki patolojilere sekonder üreterovajinal fistül gelişebilir. Ayrıca mesaneye ulaşmak için ön vajinal duvara neredeyse yapışık seyreder. Bu nedenle alt uç üreter taşları ön vajinal duvardan palpe edilebilir(17).
2.2 Üreter Fizyolojisi
Üreterler idrarın böbrekten mesaneye taşınması görevini üstlenmiş organlardır. Bu görevi peristaltik hareketler ile yerine getirirler. Bu peristaltik hareketler, bir elektriksel aktivite olarak, üriner sistemin proksimal kısmında yerleşmiş olan pacemaker noktalarından kaynaklanır(18). Oluşan elektrik sinyalinin distale doğru ilerlemesi peristaltizmin mekanik hareketini sağlar ve oluşan idrar distale doğru ilerler. İdrar mesaneye üreterovezikal bileşke
9
(UVB) yoluyla ulaşır ve bu bileşke antireflü mekanizma sayesinde mesaneden geri kaçışa izin vermez(18).
2.2.1 Üreteropelvik Bileşke Fizyolojisi
Normal idrar akışı sırasında, kaliksler ve renal pelvisin kontraksiyonu üst üretere göre daha fazladır. Bu sayede renal pelvis dolar ve artan sıvı basınıcının etkisiyle idrar buradan lümeni boş ve içi kapalı durumdaki proksimal üretere geçer. Bu andan itibaren üreter içindeki basınç renal
pelvisten daha fazladır üreteropelvik bileşkenin kapanması ile böbreğe doğru geri kaçış engellenir(18). Akım hızı arttıkça pacemaker ve üreter kasılmaları arasında 1:1 eşdeğerlik oluşur(18).
2.2.2 İdrar Bolusunun İleri İtilmesi
İstirahat halindeki üreter içi basınç 0-5 cm H2O’dur. Kasılma dalgası üreterin en üst bölümden başlar ve dakikada 2-6 kez olan kasılmalarla idrar bolus halinde UVB’den mesaneye girer. Üreter içi basınç bu kontraksiyonlar sırasında 20-80 cm H2O seviyelerine kadar çıkar(18).
2.2.3 Üreterovezikal Bileşke Fizyolojisi
Normal idrar akışında UVB’ye ulaşan idrar basıncı mesane içi basınçtan fazladır. Bolusun mesane içerisine itilmesiyle distal üreter kılıfı içerisine çekilir. Bu hareket ile UVB direnci azalır ve mesaneye geçiş daha da kolaylaşır. Üreter orifisinin proksimalinde bulunan kasılı üreteral halka
sayesinde de mesaneden geri kaçış engellenir(18).
2.3 Üreter Taşları Patogenezi
Glomerüler filtratın nefronu geçmesi ile bir takım kompleks olaylar dizesi sonrası taş oluşumu için fiziki süreç başlar. Böbrekte oluşan
kristaloidler idrar ile atılırlar ancak böbrekte takıldıkları yerde büyüme eğilimi göstererek taş oluşumuna neden olabilirler. Taş oluşumu fizikokimyasını izah etmek için çeşitli teoriler öne sürülmüştür.
10
2.3.1 Taş Oluşum Teorileri
2.3.1.1 Süpersaturasyon–Kristalizasyon Teorisi
Taş oluşumunun temeli süpersaturasyondur. Süpersatürasyon bir çözeltideki iyon miktarının aşırı artarak satürasyonu aşması sonucu kristal olarak çökmesine denir(19).
Kristalizasyonu akabinde nükleizasyon takip etmektedir. İdrar ortamında hücre debrisi, epitel hücreleri ve diğer kristaller üzerinde biriken kristaller heterojen nükleizasyon oluşturur. Bunların büyümesine
‘agregasyon’ denir(20). Isı, pH ve ortamda inhibitör, kompleksör ve promotör maddelerin varlığı kristalizasyon, nükleizasyon ve agregasyon sürecini etkileyen önemli faktörlerdir. Vücut ısısı sabit olması nedeniyle idrar pH’ında sık görülen değişmeler taş oluşumu için en önemli faktördür.
2.3.1.2 İnhibitör Eksikliği Teorisi
Vücudumuzda kristalizasyonun, nükleizasyonun ve agregasyonun herhangi bir veya daha fazla safhasını inhibe edebilen maddeler
bulunmaktadır. Matriks A maddesi, sülfür bağı içeren üromukoidler, alanin, üre, pirofosfatlar, magnezyum, sitrat, nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, uropontin, bikunin, glikozaminoglikanlar en önemli inhibitör maddelerdir. Bu maddeler sayesinde birçok insanda hipersaturasyon oluşsa da kristaloidler idrarla atılır ve taş oluşumu gerçekleşmez(21).
2.3.1.3 Matriks Nükleasyon Teorisi
Matriks proksimal tubül hücrelerinde N– Acetyl Neuraminidase enzimi ile üromukoidlerdeki siyalik asidin çıkarılması sonucu oluşur. Bir taraftan taş oluşumu üzerine inhibitör etki yaparken; diğer taraftan da kristalodlerin üzerine birikimi ile taş yapısı içinde (heterojen nükleizasyon) yer alabilir.
2.3.1.4 Epitaksi Teorisi
Nükleizasyon eğer aynı minerallerle tamamlanmazsa buna epitaksi denir. İç ve dış tabakası farklı yeni bir tür taş oluşur. Ürik asit kristalleri üzerine kalsiyum oksalat kolaylıkla epitaksi ile tutunabilirken sistin başka bir kristal çekirdeği üzerine tutunamamaktadır(21).
11
2.3.2 Yapısına Göre Taşlar
Yapısına göre taşlar inorganik ve organik taşlar olmak üzere iki grupta incelenebilir. Kalsiyum okzalat, kalsiyum fosfat, kalsiyum okzalat-fosfat, karbonat ve magnezyum amonyum fosfatın değişik kombinasyonları (mikst) organik taşlar iken magnezyum amonyum fosfat (struvit), ürik asit, sistin ve ksantin inorganik taşlardır. Üriner sistem taşlarının %80'i kalsiyum
içermektedir. Kalsiyum taşları genellikle kalsiyum oksalat monohidrat ve kalsiyum oksalat dihidrat olarak veya kalsiyum fosfatlarla kombine şekilde görülmektedir. Kalsiyum içermeyen taşlar ise, ürik asit %5, sistin %1, struvit %5-15 görülürken ksantin, triamteren ve indinavir gibi oldukça nadir taşlar da görülebilmektedir(19,21).
2.4 Üreter Taşlarına Klinik Yaklaşım
2.4.1 Semptomlar
Üreterdeki taşların üriner sistemde obstrüksiyon yapması intraluminal basıç artışı ve gerilmeye yol açarak renal koliğe neden olur. Ataklar genelde ani başlangıçlıdır. Postural değişiklik ağrıya rahatlatmaz. İlk atak sıklıkla gece ve ya sabah saatlerinde meydana gelir. Ağrı genelde lomber bölgeden başlar ve taşın pasajına sekonder lateral abdomene doğru yayılabilir. Ağrı yansıyan ağrı olarak erkeklerde skrotum ve testiste, kadınlarda ise labia majör ve round ligamentinde hissedilebilir. Bu durum gonadal damarların kanlanması ile ilişkilidir. Distal üreter taşlarında pollaküri ve urgency gibi semptomlar sık görülür. Çöliak sempatik ganglionun hem böbreği hem de mideyi inerve etmesi nedeniyle renal koliğe sıklıkla bulantı/kusma eşlik etmektedir. Ayrıca ileus, intestinal staz ve diyare de renal koliğe eşlik edebilir(22). Makroskobik ve ya mikroskobik hematüri görülebilir. Açıklanamayan steril piyüri ve
rekürren idrar yolu enfeksiyonları görülebilir.
2.4.2 Öykü
Sıvı alımı miktarı, diyet, ilaç kulanım öyküsü, aile öyküsü, daha önce taş düşürme öyküsü, hematüri, dizüri ve predispozan hastalık varlığı
12
2.4.3 Fizik Muayene
Kostovertebral açı hassasiyetine mutlaka bakılmalıdır. Eşlik eden ateş yüksekliği durumunda pyelonefrit akla gelmelidir. İleri derece hidronefroz varlığı palpe edilebilir. Gastrointesinal ve jinekolojik semptomların eşlik ettiği hastalarda ayırıcı tanı amaçlı muayene genişletilmelidir.
2.4.4 İdrarın Değerlendirilmesi
Tam idrar analizi: pH, lökosit, eritrosit ve kristaller değerlendirilir. pH <5,5 ürik asit taşı ve ya pH>7,5 olan hastalarda ise enfeksiyon taşı ya da RTA düşünülebilir(23). İdrarda sistin, ürik asit veya strüvit kristallerinin olması bulunacak taşın kompozisyonu hakkında ipucu verebilir(22).
İdrar kültürü: Üreaz (+) bakterilerin üremesi taş kompozisyonu hakkında fikir verebilir(23).
24 saatlik idrar analizi: Bu analizle metabolik problemler saptanabilir. Hiperkalsiüri >200μg/gün, hiperoksalüri >40mg/gün, hipositratüri <320mg/gün ve sistinüri >250 mg/L değerler ile saptanabilecek hastalıklardır.
2.5 Radyolojik Değerlendirme
2.5.1 Direk Üriner Sistem Grafisi (DÜSG)
Üriner sistem taşlarının %75-90 radyo-opak olması nedeniyle taşların büyük çoğunluğu saptanabilir(24). DÜSG’ün tüm taşları saptama duyarlılığı %44-77, özgüllüğü %80-87’dir(25). Radyoulusent taşları görüntüleyememesi, bağırsak gazları nedeniyle radyooak taşları görüntüleyememesi ve
abdominal opasiteleri de göstermesi dezavantajlarıdır(26).
2.5.2 İntravenöz Ürografi
Böbrek toplayıcı sistemini göstermesi, böbrek fonksiyonları hakkında bilgi vermesi ve radyoulusent taşları dolma defekti olarak göstermesi büyük avantajları iken günümüzde uygulama zorluğu ve tomografinin gelişimiyle populerliliğini yitirmektedir. Duyarlılığı %69, özgüllüğü %95 olarak
13
2.5.3 Ultrasonografi
Ucuz ve taşınabilir olması, radyasyon içermemesi, kontrast madde gerektirmemesi ve non-invaziv bir teknik olması nedeniyle taş hastalığında ilk istenecek tetkiklerdendir. Tüm taşlarda duyarlılığı %78 özgüllüğü
%31’dir(28,29). Gebelerde ve böbrek yetmezliği olan hastalarda güvenle kullanılmaktadır.
2.5.4 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Hızlı uygulanabilmesi, taş tanısında kontrast gerektirmemesi, akut batın ayırıcı tanısını teşhis edebilmesi ve indinavir taşı hariç tüm taşları saptayabilmesi nedeniyle renal kolik ile acile başvuran hastalarda ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir(30). Üriner sistem taşlarını saptamada özgüllüğü %97 duyarlılığı %98’dir(27). Kontrastlı çekimlerde renal
fonksiyonlar hakkında da bilgi vermektedir. Radyasyona maruziyeti azaltmak için düşük doz BT çekimleri ön planda tutulabilir. Düşük doz BT’nin taş saptamada duyarlılığı %96,6 özgüllüğü ise %94,9 saptanmıştır(31).
2.5.5 Manyetik Resonans Ürografi
Taşı direk olarak göstermese de sekeli olan enflamasyon ve
hidronefroz için yol gösterebilir. Taş saptama duyarlılığı %69,2’dir. Gebelik ve multipl BT çekimi öyküsü olan hastalarda kullanılabilir(32,33).
2.6 Üreter Taşları Tedavisi
20 yıl öncesine kadar üreter taşlarının tedavisinde açık üreterolitotomi altın standart tedavi iken günümüzde non-invaziv olan medikal ekspulsif tedavi ve ESWL, minimal invaziv yöntemler olan üreteroskopi, perkütan girişim ve laparaskopik üretrolitotomi gibi tedavi yöntemleri ön planda tercih edilmektedir.
2.6.1 Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler
2.6.1.1 Taşa bağlı faktörler
Taşın Yeri ve Boyutu: Üreter taşlarının tanı anındaki lokalizasyonu ve taşın büyüklüğü spontan düşme olasılığını belirleyen ve etkin tedaviye yönlendiren en önemli iki unsurdur(10). İstatiksel olarak spontan taş düşme
14
olasılığı, taşın alacağı yol ve taş boyutu ile ters orantılıdır(34). Amerikan Üroloji Derneği (AUA) 2007 üreter taş kılavuzu çalışma grubunun yaptığı meta-analize göre taşın spontan düşme ihtimali ≤5 mm taşlar için %68 olarak saptamıştır. AUA 2007 üreter taşı ve Avrupa Üroloji Derneği (EAU) 2016 ürolitiyazis kılavuzları ≤10 mm’den küçük üreter taşların da medikal ekspulsif tedaviyi başlangıç tedavisi olarak uygulamayı ve taşların spontan pasajını beklemeyi önermekteyken, >10 mm üreter taşları için aynı öneride bulunamamışlardır(10,35).
Taş Kompozisyonu: Bazı taşların ESWL’ye dirençli olduğu bilinmektedir. Bunlar kalsiyum okzalat monohidrat, brushite ve sistin taşlarıdır(36,37). Taş kompozisyonun bilinmesi tedavi seçiminde önemli ölçüde etkilemektedir.
Taş Dansitesi: Kontrastsız bilgisayarlı tomografi üzerinde yapılan ölçümler ile taş dansitesi (Hounsfield Ünite) hesaplanabilir(38). Literatürdeki çalışmalarda yüksek dansiteli taşlarda ESWL başarısının düştüğü
bilinmektedir(39). EAU kılavuzu, tedavi şeklini tercih ederken taş dansitesinin göz önünde bulundurulmasını önermektedir(35).
2.6.1.2 Klinik faktörler
Ağrı: Üreter taşlarında renal kolik morbiditenin en önemli
nedenlerindendir. Üreteral obstrüksiyonunun ağrı yönünden tedavisi, ağrıların süresine göre düzenlenmelidir. Renal kolik ile acil servise başvuran
hastalarda medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan ağrı tablosunda girişimsel tedaviler düşünülebilir(34).
Enfeksiyon: Üreter taşına sekonder olarak gelişen obstrüktif pyelonefrit hayati tehlike arz etmesi nedeniyle bir ürolojik acildir. Hastalar genellikle ürosepsis tablosuyla acil servise başvurmaktadırlar. Bu durumda üriner drenajın perkütan nefrostomi ve ya üreteral stent ile acil sağlanması gerekmetedir. Müdahale sonrası mutlak nefrostomi ve ya idrar kültürü alınmalı ve uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. İdrar kültürü steril olmadan hastalara asla taşa yönelik girişim yapılmamalıdır(40).
15
Soliter Böbrek: Fonksiyone soliter böbreği olan hastalarda üreter taşı tedavisi acilen uygulanmalıdır. ESWL planlanıyorsa kırma öncesi hastalara double j stent tatbiki önerilebilir.
Anatomik Bozukluk: Üreteral ektopi, megaüreter, üreterosel, UP darlık, duplike üreter gibi anatomik bozukluğu olan hastalarda başarılı bir üreter taşı tedavisi için taş ve anatomik bozukluğun tedavisinin aynı anda yapılması önerilmektedir(34).
2.6.1.3 Hastaya bağlı faktörler
Hasta tercihi: Üreter taşlarının tedavisinde hastanın tercihi de önemli bir faktördür. ESWL’nin noninvaziv bir tedavi yöntemi olması, anestezi gerektirmemesi ve hastanede yatış gerektirmemesi nedeniyle birçok hasta ESWL ile tedavi seçerken, sonrasındaki süreçte hastanın ağrı problemleri yaşayabileceği ve ek invaziv işlem gerektirebilme ihtimali bazı hastaların da üreteroskopiyi tercih etmelerine neden olmaktadır(41,42).
Gebelik: Gebelikte ürolitiazis 1/1500 oranında görülmektedir(43). ESWL gebelikte kontrendike yöntem iken yapılan çalışmalara göre URS ve Holmium: YAG lazer litotripsinin güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu rapor edilmiştir(44,45). Yine Seminis ve ark.’nın yaptığı meta-analizde gebelerde URS’nin güvenli bir biçimde kullanılabileceği bildirilmiştir(43).
Koagulopati: Koagülasyon bozukluğu olan hastalarda ESWL
kontrendike iken üreteroskopi ve Holmium: YAG lazer litotripsinin güvenle kullanılabileceğine dair literatürde çok sayıda çalışma vardır(46,47,48).
2.6.2 Üreter Taşlarında Tedavi Yöntemleri
2.6.2.1 Medikal Ekspulsif Tedavi (MET)
Bu tedavinin amacı uygun hastalarda taşın kendiliğinden düşüşünü hızlandırmak ve hastayı mümkün olduğunca cerrahi işlemden kurtarmak için konservatif yaklaşmaktır. Bu tedavide alfa bloker ve kalsiyum kanal blokerleri tek ve ya kombine kullanılsa da aynı zamanda nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar da kullanılmaktadır. Kortikosteroidlerin rolü ise hala tartışmalıdır. Bu farmakolojik ajanlar üreteral duvarda relaksasyon yaparak, inflamasyon ve ödemi çözerek etki gösterirler. Yapılan birçok çalışmada, alfa bloker ve
16
kalsiyum kanal blokeri kullanan hastaların, tedavi almayanlara göre mevcut taşını düşürme oranlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Yine aynı çalışmalara göre bu hastalar daha az renal kolik ile taşı
düşürmüşlerdir(49,50). Dellabele ve ark. distal üreter taşlarına yönelik yaptığı bir çalışmada tamsulosinin tek başına veya nifedipin ve kortikosteroidlerle kombine edilmesi sonucunda taş ekspulsiyon zamanının kısaldığı
gözlenmiştir(51).
Medikal ekspulsif tedavi (MET) seçiminde taşın lokalizasyonu ve büyüklüğü spontan düşmeyi öngörmemizi sağlayan en önemli iki
parametredir. Yapılan klinik çalışmalarda, 4 mm’ye kadar taşların %38-98’inin kendiliğinden düşebileceği belirtilmektedir. Taş büyüklüğü 5 mm’nin üzerine çıkması durumunda ise taşın spontan düşme oranı anlamlı olarak
azalmaktadır(6,10). EAU 2016 kılavuzunda <10mm üreter taşlarında MET tedavi önerilmektedir. 10 mm’nin üzerindeki taşlarda ise medikal tedavi önerilmemektedir(49,52). Ayrıca orta ve distal üreter yerleşimli taşların proksimal üreter yerleşimli taşlara göre daha fazla oranda spontan düşme oranına sahip oldukları bilinmektedir. Bir çalışmada, kendiliğinden taş düşme oranları, proksimal, orta ve distal üreter yerleşimli taşlar için sırası ile %22, %46 ve %71 olarak bildirilmiştir(53). Bir diğer çalışmada, spontan taş düşme oranları proksimal üreter yerleşimli taşlar için %12, orta üreter yerleşimli taşlar için %22, distal üreter yerleşimli taşlar için ise %45 olarak
bildirilmiştir(54).
2.6.2.2 ESWL
ESWL, bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarını şok dalgaları haline dönüştürerek taşın parçalanmasını sağlayan sisteme verilen isimdir(55). 1959 yılında Eisenmenger tarafından bu anlamda ilk fiziksel incelemeler başlatılsa da üroloji tarihinde ilk uygulama Chaussy tarafından 1980’de Almanya’da gerçekleştirilmiştir(55,56). İlk kullanılan cihaz Dornier HM3’tür (55,56). ESWL’de şok dalgasını üreten jenaratörlere litotriptör denilmektedir. Tüm litotriptörler için, enerji kaynağı, odaklayıcı sistem, temas ortamı ve taş lokalizasyonunu sağlayan görüntüleme sistemine ihtiyaç vardır. Şok dalgası
17
üretiminde noktasal kaynak ve yaygın kaynak olmak üzere iki ana güç kaynağı kullanılmaktadır(56,57).
EAU 2016 kılavuzu dakikadaki şok sayısını 60-90 arası olarak önerirken şok dalgası frekansını 1,0-1,5 Hz olarak önermektedir(58,59).
Yüksek etkinliğine rağmen ESWL’nin başarısı; kullanılan cihazın tipi, taşın boyutu, taşın kompozisyonu, sertliği, hastanın vücut yapısı ve taşın böbrekte bulunduğu anatomik pozisyon gibi faktörlerden etkilenir(60).
ESWL hem böbrek ve hem de üreter taşları tedavisinde
uygulanabilmektedir. Gebelik, kanama diyatezi, taş distalinde obstrüksiyon olması, taş yakınında arterial anevrizma olması ve kontrol edilmemiş üriner enfeksiyon varlığı ESWL için kontendikasyon oluşturan durumlardır. Obez hastalarda ve boyu 100 cm’den küçük olan çocuklarda uygulanmasında bazı teknik zorluklar olabilmektedir(6,57). Obez hastalarda floroskopi ve USG ile taşın saptanmasındaki zorluk yanı sıra taş ile cilt mesafenin de artmış olması ESWL’nin başarısını azaltmaktadır(61).
ESWL ile yaklaşık %75 oranında tam taşsızlık sağlanabilir. Hastaların %15’inde birden fazla ESWL seansı gerektiği saptanmıştır. Hastaların
%5’inde ise ikincil tedavi yöntemleri gerekmektedir. ESWL ile kolay kırılan taşlar sırasıyla ürik asit, kalsiyum oksalat ve kalsiyum oksalat monohidrat taşlarıdır.
Yüksek taşsızlık oranları, anestezi gerektirmemesi, ayaktan uygulanabilirliği, işlem sonrası günlük hayata devam edebilme, düşük morbidite ve komplikasyon oranları nedeniyle ESWL ilk tercih tedavi olarak seçilebilir.
2.6.2.2.1 ESWL Komplikasyonları
Uygulama sırasında komplikasyon görülmesi çok nadirdir. ESWL sonrası doku travmasına sekonder hematüri sıklıkla görülmektedir. Genellikle kan transfüzyonü gerektirmeyecek minör kanamalardır. ESWL sonrası
subkapsüler hematomlar %0,6 oranında görülürken sepsis gelişme ihtimali %1 saptanmıştır. Taş yolu, ESWL sonrasında taş parçalarının üreterde dizilmesi ve obstrüksiyona yol açması ile sonuçlanan bir
18
komplikasyondur(62). Taş yolu görülme sıklığı %4-7 oranında
saptanmaktadır(62). Taş oluşumunu etkileyen en önemli faktörün taş boyutu olduğu bilinmektedir(63). Asemptomatik hastalarda konservatif tedavi, MET ve ESWL tedavi seçenekleri iken semptomatik hastalarda URS endikasyonu vardır(10). Diğer komplikasyonlar ise renal kolik, ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), aritmi ve gastrointestinal problemlerdir.
2.6.2.3 Üreterorenoskopi
Hugh H. Young’un 1912 yılında posterior üretral valv’li bir hastanın dilate üreterine sistoskop ile girmesi üreteroskopinin temelini oluşturmuştur. Yine 1977’de Goodmann ve 1978’de Lyon kadınlarda distal üreterin
değerlendirilmesi için 9,5 Fr pediatrik sistoskopu kullanmışlardır. 1979’da Lyon, Richard Wolf cihazları ile birlikte 23cm uzunluğunda bir endoskop geliştirmiştir. Üreterorenoskop ile gerçekleşen ilk üretroskopi 1979 yılında Perez-Castro tarafından olmuştur(9). Teknolojik gelişmelere paralel gelişim gösteren URS, 1980’li yıllarda çalışma kanallı fleksible üreteroskopların geliştirilmesiyle çağ atlamıştır. Fleksible cihazların klinik kullanıma girmesi ile üst üriner sistem ve kalikslere giriş çok daha kolaylaşmıştır.
2.6.2.3.1 Üreterorenoskop Çeşitleri
Günümüzde rijid, semirijid ve fleksible olmak üzere 3 tip üreteroskop kullanılmaktadır. Üreteroskopi sırasında kılavuz teller, üreteral stentler, balon dilatörler, taş ve biyopsi forsepleri de kullanılabilecek yardımcı
enstrumanlardır.
Rijid Üreteroskop: İdeal üreteroskoplar, dış çapı ince, çalışma kanalı geniş olanlardır. Günümüzde yerini semirijid üreteroskoplar almıştır.
Semirijid üreteroskoplar: Kılıfın semirijid olması ve ince fiberoptik sistem içermelerinden dolayı üreteroskopların vertikal esnekliği mümkündür. Semirijid üreteroskop şaftlarının uç çapları 6-10F arasında değişmektedir. Distal uç ince iken proksimale doğru gittikçe kalınlaşmaktadır. Böylece
üreteroskopların hem proksimalde kuvveti artmakta hem de üreter orifisinden yukarıya doğru çıktıkça aşamalı olarak dilatasyon gelişmektedir(9)
19
Fleksible Üreteroskop: Genelde 65-70 cm uzunluğundadır. Çapları 6,9-9.8F arasında değişmekle beraber günümüzde en sık 7.5F fleksible üreteroskoplar kullanılmaktadır. Fleksible üreteroskoplar 270 derece aşağı ve yukarı aktif defleksiyon yaparken, aletin fleksibilitesi sayesinde pasif
defleksiyon da gerçekleşmektedir. İntrarenal taşlarda kullanılabilmesi en önemli avantajı iken maliyetinin yüksek olması önemli bir sorundur(9).
Şekil 5. Rigid üreterorenoskop
2.6.2.3.2 İntrakorporeal Litotripsi Yöntemleri
Elektrohidrolik Litotripsi (EHL): Taş kırma amaçlı kullanılan ilk
litotriptördür. Su altında oluşturulan iki farklı voltaj sonrası ortaya çıkan şok dalgaları ile taş kırma oluşur(64). Diğer litotriptörlere göre taş fragmantasyon oranı daha az ve komplikasyon oranı daha fazladır. Ayrıca fragmantasyon esnasında taşın böbreğe migrate olma ihtimalinin en fazla olduğu
20
Pnömotik Litotripsi (PL): Sıkıştırılan havanın litotriptörün el parçası içerindeki metal silindiri itmesi sonucu prob ucuna aktarılan şok dalgası ile mekanik olarak etki eder. Cihazın maliyeti oldukça düşüktür. Sert taşlarda yetersiz kalır(64). Taş fragmantasyon oranı yüksektir ve holmium lazere yakındır. Komplikasyon oranı düşüktür ancak en önemli dezavantajı taşın proksimale kaçma riskinin yüksek olmasıdır(9).
Ultrasonik Litotripsi (UL): Piezoseramik bir sisteme uygulanan elektrik akımı sonucu oluşan titreşimlerin prob vasıtası ile taşa iletilmesi prensibine dayanır. Ultrasonik litotripsi tekniği daha çok perkütanöz yaklaşımlarda tercih edilse de üreteroskopik olarak da başarılı şekilde uygulanabilir. Metal proba iletilen mekanik titreşimler kullanım esnasında probun ısınmasına neden olur. Bu ısınma hasta ve cihaz için risk oluşturabilir. Ayrıca probu kalın olduğu için kalın üreteroskop (11.5f) gerektirir(65). Bu nedenle fleksible üreteroskoplarda kullanılamaz. Fragmantasyon oranı EHL’den yüksek olup, komplikasyon oranı daha azdır(9).
Lazer Litotripsi (LT): Taşın lazer ışığını absorbe etmesi ile taş yüzeyinde bir plasma oluşmaktadır. Plasmanın ışığı absorbe etmesiyle plasma genişler ve akustik bir şok dalgası oluşturur. Bu şok dalgası ile taşın fragmantasyonuna yol açar. Bu sırada taş yüzeyinde ısı artışı oluşur, ancak lazer direk temas etmediği sürece taş yüzeyi ısısı mukozayı hasarlandıracak düzeye oluşmaz(66). En etkin taş kırma sistemidir. Pahalı olmaları ve sürekli bakım gerektirmeleri en büyük dezavantajlarıdır. Kullanım esnasında
koruyucu gözlük takılmalıdır.
Başlıca 3 tip lazer kaynağı kullanılmaktadır(67,68).
Coumarine Dye lazer: 504 nanometre dalga boyunda olup üreteral travma riski oldukça az olmasına rağmen sert taşları parçalamada
yetersizdir.
Alexandrite lazer: 744 nanometre dalga boyunda olup özellikleri Coumarine dye lazer'e benzerdir.
Holmium lazer: 2140 nm dalga boyunda, duraklamalı tiptedir. Duraklama süresi 250-350 μs’dir. Duraklama aralığının daha uzun olması
21
sonucu oluşan su kabarcığı daha büyük olmakta, bu da şok dalgasının zayıf olmasına yol açmaktadır. Probun 90 derecelik dik açı ile taşa
dokundurulmazsa parçalanma gerçekleşmemektedir(69). Holmium laser taş yüzeyinde buharlaşmaya neden olan fototermal mekanizma ile etki
oluşturmaktadır(69). Taşa temasla oluşan yüksek ısı taşı bir anda vaporize ederek milimetrik parçalara ayırır. Çocuk yaş grubu hastalarında da oldukça güvenilir ve etkindir(70). Semi-rijid ve fleksbl üreteroskoplar için altın
standarttır. Tüm taş tiplerinde etkilidir. Yüksek enerjisi nedeniyle dikkatsiz kullanımda üreteral travmaya, basket ve üreteral kateterlerde kopmaya neden olabilir(12,15).
2.6.2.3.3 Üreteroskopi İşleminin Gerçekleştirilmesi
Çoğu girişim genel anestezi ve ya spinal anestezi altında da yapılmaktadır. Aletlerin küçülmesi ile intravenöz sedasyonla
uygulanabileceğine dair literatürde yayınlar mevcuttur(71). Operasyon öncesi cerrahi profilaksi önerilmektedir. URS başlamadan önce üretraya zarar
vermemek ve işlemi kolaylaştırmak için üretraya lubrikan bir jel sıkılmalıdır. Üretrada hem kılavuz olması ve hem de mesaneyi boşaltması amacıyla üretraya 8 french bir nelaton sonda takılabilir. Mesaneye ulaşıldığında sistoskopi yapılması opsiyoneldir(10). Çoğu kaynak üreter orifisleri değerlendirildikten sonra girişimin yapılacağı üretere floroskopi eşliğinde klavuz tel yerleştirmeyi önermektedir. Takiben üreteroskop, kılavuz telin yanından 90 ile 180 derece ters çevrilerek üretere rahatlıkla giriş
yapılabilir(9). Kılavuz tel yerleştirilmesinde amaç üreterde alet geçişine izin verecek şekilde yol oluşturmak ve üreteri düzleştirmektir. Ayrıca işlem sırasında komplikasyon olması durumunda üst üriner sistem için güvenlik oluşturmaktır. Eğer fleksible üreteroskop kullanılacaksa daha uzun teller gerekebilmektedir. İlerletme esnasında üreterde oluşabilecek travmayı engellenme amaçlı bu tellerin 3 cm’lik bölümü esnek ve yumuşak olarak üretilmektedir. Sistoskop, üreteroskop hatta üreteral stentlerin kılavuz teller üzerinden kolayca ilerletilebilmesi bu tellerin PTFE kaplı olmasındandır. Taşa ulaşıldığında çalışma kanalından probe gönderilir ve taş periferden
başlanarak 1mm’lik aralıklarla fragmantasyonu önerilmektedir. Eğer taşa erişim mümkün olmazsa double j stent uygulanıp 7-14 gün sonra URS tekrar
22
yapılabilir(72). İşlem sonrası double j kateter yerleştirilmesinin
komplikasyonları azalttığına dair görüşler mevcuttur. Ancak morbiditeyi arttırması, stente bağlı yan etkiler, çıkarılma için hastaneye tekrar başvuru gerektirmesi ve maliyeti arttırması nedeniyle gerekmedikçe kullanılması önerilmemektedir(73,74).
2.6.2.3.4 Üreterorenoskopi Komplikasyonları
Üreterorenoskopi’ye bağlı intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar günümüzde %9-25 oranında görülmektedir(10,75,76). İntraoperatif minör komplikasyonlar mukozal yaralanma, kanama ve ekstravazasyon iken majör komplikasyonlar üreteral avülsiyon (%0,1) ve perforasyondur (%1.7)(76). Postoperatif erken komplikasyonlar renal kolik %2.2 ve sepsis %1.1 iken en önemli geç komplikasyon üreteral striktür gelişimidir. Küçük çaplı ve fleksibl üreteroskopların geliştirilmesi ve geçici stentlerin kullanımı ile darlık oluşumu oranı azalmıştır(77).
2.6.2.4 Laparaskopik Üreterolitotomi
Hem transperitoneal hem de retroperitoneal teknikler
tanımlanmıştır(78). Laparaskopik girişim için endikasyonlar üreteroskopik olarak ulaşılamayan, diğer tedavi yöntemleri ile kırılamayan taşlar ve >1,5 cm proksimal üreter taşlarıdır. Goel ve Hemal (2001), laparaskopik ve açık
üreterolitotomiyi karşılaştırmışlar ve laparaskopinin morbidite açısından üstünlüğünü göstermişlerdir(79).
2.6.2.5 Açık Üreterolitotomi
Daha önceleri üreter taşları tedavisinde altın standart tedavi yöntemi açık üreterolitotomi idi. Segura ve ark.1997 yaptığı bir meta-analizde
proksimal üreter için açık üreterolitotomide taşsızlık oranı % 97 iken, ESWL ve üreteroskopide bu oran %83 ve %72 bildirilmiştir(6). Proksimal üreterde açık cerrahinin taşsızlık oranının minimal invaziv yöntemlere göre yüksek olduğu aşikardır. Ancak daha fazla morbiditeyi beraberinde getirdiği de göz ardı edilemez bir gerçektir. Günümüzde üreteroskopların minyatürizasyonu ve holmium lazer ile kombine edilmesi proksimal üreter taşlarında başarı oranını artırmıştır ve açık taş cerrahi oranı %1’in altına inmiştir.
23
3. GEREÇ YÖNTEM 3.1 Çalışma yöntemi
Ocak 2012 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Ege Üniveristesi Tıp Fakültesi Hastanesinde üreter taşı nedeni ile ESWL ya da URS
yöntemlerinden herhangi biri uygulanan ve retrospektif verilerine ulaşılabilen hastalardan ESWL grubunda 184 URS grubunda 702 hasta olmak üzere toplamda 886 hasta randomize olarak seçilerek çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, taş tarafı, taş boyu, taşın üreterdeki lokalizasyonu, işlem sırasında ve sonrasındaki komplikasyonları, hastanede kalış süreleri, double j stent kullanımı ve çıkarılma süreleri, taşsızlık oranları, ikincil tedavi gereksinimleri ve SUT’ta tanımlanan değerlere göre maliyetleri kaydedildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri:
Taş büyüklüğü ve lokalizasyonu bağımsız üreter taşı nedeniyle ESWL ve ya URS uygulanan ≥17 yaş hastalar
Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri:
1- <17 yaş hastalar 2- Gebelik
3- Transplante böbrek
4- Ürosepsis nedeniyle tedavi sonrası URS ve ya ESWL yapılan hastalar 5- Pnomolitotriptor ile URS yapılan hastalar
6- Dış merkezde başarısız URS ve ya ESWL nedeniyle kliniğimize ikinci tedavi için başvuran hastalar
7- Push back sonrası fleksbl URS yapılan hastalar 8- Bilateral üreter taşı olan hastalar
Operasyon öncesi görüntüleme yöntemi olarak direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), ultrasonografi (USG), intravenöz ürografi (IVU) ve kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıldı.
Taş boyutu olarak taşın en uzun ekseni mm cinsinden hesaplandı.
24
3.2 Cerrahi yöntemler
ESWL grubundaki hastalara işlem öncesi profilaktik antibiyoterapi uygulanmadı. Hiç bir hastaya anestezi uygulanmadı. Taş kırma işlemi Multimed Classic™ cihazı ile uygulandı. Odaklama için C kollu floroskopi kullanıldı. İlk seans sonrası hastalar 10 gün sonra DÜSG ile kontrole çağrıldı. ≤4mmtaş saptanan hastalara 2.seans uygulanmadı. Medikal ekspulsif tedavi ile 1 ay sonra kontrol önerildi. ≥5mmsaptanan hastalara ikinci ve üçüncü seanslar uygulandı. Son kontrol filminde ≥5mm taş saptanan ve taş kırmaya rezistan hastalara ikincil tedavi yöntemleri uygulandı. Hastalar işlem sonrası analjezik tedavi ve oral sıvı alımı önerilerek taburcu edildi.
URS grubunda operasyondan 30dk. önce proflaksi amaçlı 1. kuşak sefalosporin grubu antibiyotik uygulandı. Üreteroskopi işlemleri spinal ve ya genel anestezi altında yapıldı. Litotomi pozisyonu ve örtüden sonra semirijid üreteroskop ile mesaneye girildi ve orifisler değerlendirildi. Takiben taşın olduğu üretere 0.035 inc klavuz tel eşliğinde girildi. 5F/9F Karl Storz® (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) üreteroskop ile uygun manipülasyonlar yapılarak taşa ulaşıldı ve tamamen fragmante oluncaya kadar taşlar SureFlex™ 550 micron Holmium YAG Laser litotriptör ile kırıldı. Vakaların hiçbirine üreter aktif dilatasyonu yapılmadı ve üreteri dar olan hastalarda 4F/8F Karl Storz® (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) üreteroskop kullanıldı. Üreteri ciddi ölçüde dar olan hastalara ise pasif dilatasyon amaçlı double j stent ve ya renal pelvise sensor geçmeyen hastalara nefrostomi tüpü konuldu ve taş çıkarılma işlemi ikinci seansa bırakıldı. Yine taş kırmaya başlanan ancak ödem,
hematüriye sekonder görüntü kaybı, mukozal hasar ve pushback gibi
nedenlerle taş kırması tamamlanamayan hastalarda çıkarılma işlemi double j stent tatbik edilerek ikinci seansa bırakıldı. Taş çıkarılma işlemi ikinci seansa bırakılan tüm hastalarda üreteroskopi başarısız olarak kabul edildi. Ayrıca işlem sonrası kalan taş kırıntılarından veya işlem sonrası üreteral ödemden kaynaklanan böbrek koliğini önlemek için işlemi gerçekleştiren cerrahın tercihine göre double j stent kullanıldı. İşlem sonrası hastaların büyük kısmı hastanede yatarak izlendi. Postoperatif antibiyoterapide kontrendikasyon
25
olmadıkça kinolon grubu kullanıldı. Hastalar işlem sonrası 3.haftada DÜSG ve ya kontrastsız BT ile kontrole çağrıldı. Kontrol filminde taş izlenmemesi stonefree olarak kabul edildi. Rezidü taş izlenen, üreteral darlık nedeniyle taşına ulaşılamayan ve pushback izlenen hastalara ikincil tedaviler
uygulandı. (Re-URS, ESWL, PNL, Üreterolitotomi)
3.3 İstatiksel analiz
Veriler elektronik ortama aktarıldı. İstatistiksel analizler SPSS for Windows versiyon 22.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı (yüzde), sürekli değişkenler için ortanca ile gösterildi. ESWL ve URS gruplarının karşılaştırılmasında; kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi; numerik
değişkenlerin karşılaştırılmasında ise değişkenler normal dağılıma uymadığı için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. “p” değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirilmiştir.
26
4.BULGULAR
Hastaların tanımlayıcı özellikleri tablo 1 ve tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Gruplar arası cinsiyet dağılımı
ESWL URS Cinsiyet N % N % χ2 p=0,611 Erkek 127 69 498 70,9 Kadın 57 31 204 29,1 Ki kare testi
Hastaların cinsiyet özellikleri tablo 1’de verilmiştir. Gruplar arasında kadın erkek sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır(p=0,611). Bu gruplar arası hastaların homojen dağıldığı anlamına gelmektedir.
Tablo 2. Gruplar arası taşların taraf dağılımı
ESWL URS Taraf n % N % χ2 p=0,731 Sağ 92 50 361 51,4 Sol 92 50 341 48,6 Ki-kare testi
ESWL ve URS grupları arasında taraf değişkeni tablo 2’de gösterilmiştir. Taraf açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. (p=0,731)
Tablo 3. Gruplar arası yaş ortancası
N Medyan Min-Max
p=0,436 Yaş
ESWL 184 46 17-86
URS 702 46 17-89
Mann whitney U testi
Hastaların yaş ortancaları tablo 3’de sunulmuştur. Gruplar arasında yaş medyanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
27
bulunmamıştır(p=0,436). Yani hastalar yaş bakımından gruplara homojen şekilde dağılmıştır.
Tablo 4. Gruplar arası işlem yapılan taş boyutlarının ortancası Medyan Min-Max p=(0,01) Ortalama taş boyutu ESWL 9mm 5-22mm URS 10mm 5-30mm
Mann whitney U testi
Taş boyutlarının normal dağılımına bakmak için Kolmogorov-Smirnov test yapıldı p<0,001 normallik sağlanmadığından iki grup medyanlarını
karşılaştırmak için Mann Whitney U testi yapıldı. ESWL ve URS gruplarında taş boyutları medyanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
(p=0,01)
Tablo 5. Hastanede yatış süresi ortalaması
N missing Min-Max (gün) Mean (gün) Sd URS 650 52 1-7 1,15 0,68 ESWL - - - -
Hastanede yatış süresi açısından ESWL grubundaki hastaların % 100’ünde URS grubundaki hastaların yaklaşık %7’sinde hastaneye yatış gerekmezken, URS grubundaki hastanede yatış ortalaması 1,15 gündür.
Tablo 6. Double j stent gereksinimi ve çıkarılma süresi ortalaması N Missing Min-Max Mean Medyan
URS 672 30 7-120 27,25 25
URS sonrası double j stent kullanım oranı %95,8’dir ve ortalama stent kalma süresi 27,25 gündür.
28
Tablo 7. İşlem sonrası sonuçlar
GRUP N % URS Stonefree 624 88,9 Re-URS 42 6 PNL 8 1,1 Üreterolitotomi 5 0,7 ESWL 14 2 Pushback 9 1,3 Toplam 702 100,0 ESWL Stonefree 158 85,9 URS 21 11,4 PNL 3 1,6 Üreterolitotomi 2 1,1 Toplam 184 100,0
Boyut ve lokalizasyon bağımsız tüm üreter taşlarına bakıldığında ESWL ve URS’nin taşsızlık oranı sırasıyla %85,9 ve %88,9 saptanmıştır. İstatiksel açıdan aralarında anlamı fark yoktur(p:0.257).
Tablo 8. Gruplar arası taş büyüklüğü
GRUP N % URS <10mm 242 34,5 ≥10mm 460 65,5 Toplam 702 100,0 ESWL <10mm 98 53,3 ≥10mm 86 46,7 Toplam 184 100,0
Tüm üreter taşları için 10mm referans değer alındığında bu değerlerin altında ve üstünde taş dağılımı açısından aralarında anlamlı fark vardır. Taş
29
Tablo 9. Gruplar arası taş büyüklüğüne göre tedavi başarısı
<10mm üreter taşlarında ESWL URS’ den daha etkin saptanmıştır(p:0.026). ≥10mm üreter taşlarında ise her iki grup açısından istatiksel anlamlı fark yoktur(0.462).
Tablo 10. Gruplar arası taş lokalizasyonu
ESWL URS N % N % χ2 p=0,314 Proksimal 73 39,7 93 50,5 Mid 63 34,2 24 13 Distal 48 26,1 67 36,4
ESWL ve URS grupları arasında taş lokalizasyonu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(p=0,314). Her üç bölgede de gruplara hastalar homojen dağılmıştır.
GRUP N %
URS <10mm 213 88,0
≥10mm 403 87,6
ESWL <10mm 94 95,9
30
Tablo 11. Gruplar arası taş büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre tedavi
ESWL URS N % N % ≥10mm Proksimal 40 76,9 168 84,4 χ2 0.284 Mid 9 100 122 87,1 χ2 0.601 Distal 23 95,8 113 93,4 χ2 1.00 ESWL URS N % N % <10mm Proksimal 40 97,6 77 82,8 χ2 0,018 Mid 13 86,7 63 87,5 χ2 1 Distal 41 97,6 73 94,8 χ2 0,655
Üreter taşları hem boyut hem de lokalizasyon bakımından ayrı ayrı incelendiğinde stonefree açısından <10mm proksimal üreter taşlarında ESWL istatiksel olarak daha etkili tedavi yöntemidir(p:0,018). Ancak diğer boyut ve lokalizasyonlara bakıldığında stonefree açısından aralarında anlamlı fark yoktur.
Tablo 12 Gruplar arası maliyet karşılaştırılması
MALİYET 1 N Min-Max Medyan
URS 702 615-2565 840
ESWL 184 180-405 180
MALİYET 2 N Min-Max Medyan Mean Sd
URS 702 615-2690 965 1037 253
31
İlk tedavi sonrası maliyet değerlendirmesinde (maliyet 1) ESWL daha düşük maliyetli tedavi yöntemidir. ESWL ve URS grupları arasında maliyet
medyanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,001).
Tam taşsızlık sağlanana kadar (ikincil tedavilerle birlikte) maliyet
hesaplandığında yine ESWL URS’ye göre daha düşük maliyetli saptanmıştır. ESWL ve URS grupları arasında maliyet medyanları arasındaki fark
32
5.TARTIŞMA
Yaşam boyu semptomatik üriner sistem taş hastalığı prevelansının erkeklerde yaklaşık %13, kadınlarda ise %7 olduğu ve erkeklerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Üriner sistem taşları içerisinde üreter taşı sıklığı ise %20 oranında görülmektedir.
Honeck ve ark. 2006 yılında ve Peng ve ark. 2016 yılında
yayınladıkları çalışmalarda taş görülme sıklığı erkelerde kadınlara göre daha fazla saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da erkeklerde kadınlardan daha sık saptanmıştır(80,81).
Ürolitiazis en çok 30–60 yaş arasındaki bireyleri etkilemektedir(22,82). Bizim çalışmamızda da daha çok 4. ve 5.dekatlardaki bireyler etkilenmiştir.
Üreterde lokalize taşların bir kısmı herhangi bir girişime gerek kalmadan kendiliğinden düşmektedir. Kendiliğinden düşmeyen üreter taşlarının tedavi modalitesini belirlemede taşa bağlı faktörler (taşın yeri, boyutu, sayısı), hastaya bağlı faktörler (hastanın tercihi, komorbiditesi, soliter böbrekli olması, eşlik eden enfeksiyon varlığı, ağrı toleransı) ve teknik
faktörler (ekip ve ekipman varlığı) önemlidir(34,84). Bu faktörler göz önüne alındığında medikal ekspulsif tedavi, ESWL, URS, RIRS, laparoskopik veya açık üreterolitotomi uygulanabilecek tedavi yöntemleridir(84,85).
Son 15 yılda teknolojideki gelişmelere sekonder üreter taşları
tedavisinde endoürolojide önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu gelişmelere paralel olarak tedavi modalitesinde amaç en az morbidite ile en iyi taşsızlık olmuştur. Bu nedenle güncel çalışmalar üreter taşları tedavisinde konservatif yaklaşım, ESWL ya da URS tedavi yöntemlerinden hangisinin ilk sırada tercih edilmesi gerektiğini araştırmaktadır.
Yapılan çalışmalar sonucunda 5 mm altındaki taşlarda kendiliğinden düşme oranları distal üreter taşlarında %71-98 ve proksimal üreter taşlarında %29-98 olarak bildirilmiştir. Bu nedenle kılavuzlarda 5 mm'nin altındaki
taşlarda konservatif yaklaşım önerilmektedir(10).
EAU ve AUA kılavuzları 1 cm'nin altındaki semptomsuz taşlar için ilk yaklaşım olarak medikal tedaviyi önermektedirler(67,68). Ancak >10 mm
33
üreter taşları için bu önerinin yapılamayacağını belirtmektedirler. EAU 2016 güncel kılavuzunda >1cm distal ve proksimal üreter taşlarında URS’yi birincil ESWL’yi ikincil tedavi yöntemi olarak önermektedir. <1cm distal ve proksimal üreter taşlarında ise ESWL ya da URS ilk seçenek tedavi olabilir(10,35).
ESWL’nin 1980’lerde kullanıma girmesi ile açık taş cerrahisi sayısı dramatik olarak azalmıştır. Anestezi gerektirmemesi, hastanede yatış gerektirmemesi, minimal iş gücü kaybı sağlaması ve düşük komplikasyon oranı gibi önemli avantajları vardır(86). Ancak ESWL’de başarı; taşın lokalizasyonuna, boyutuna, sayısına, böbrek ve üreterde anomali varlığına bağlıdır. Özellikle büyük ve üreter duvarına oturmuş taşlar için birden fazla ESWL seansı gerekebilir(38,39). Bizim çalışmamızda ESWL grubunun %32,6’sına 2. ve 3.seanslar uygulanmıştır. Bunların da üçte ikisinde taş boyutu ≥1cm saptanmıştır. Ayrıca üreter taşlarının uzun zamandır var olması; granülasyon hiperplazisi, duvar kalınlaşması, luminal darlık ve diğer
patolojiler gibi açık inflamasyon reaksiyonlarına yol açarak ESWL başarısını azaltmaktadır. Bu da taşsızlığın sağlanması için ikinci ya da daha fazla girişim gerekliliğini arttırmaktadır. Literatürde ikincil girişimin gerekliliğinin yüksek olduğunu bildiren çalışmalar vardır(87). Bizim çalışmamızda da %13,58 ikincil tedavi gereksinimi saptanmıştır. ESWL sonrasında ikinci kez girişim gerekme oranlarının yüksek olmasının sebebi bu gruptaki taş
boyutunun 1cm’den büyük olmasına, işlem sırasında kırılan taş parçalarının üreteral darlık nedeniyle düşememesine, taş yolu oluşumuna, unklave taş ve ciddi ödem saptanmasına bağlanmıştır.
ESWL’ nin avantajları yanında ikinci tedavi gereksinimin yüksek olması ve teknolojiye paralel endoürolojideki gelişmelerle URS’nin daha iyi taşsızlık ve daha güvenilir hale gelmesiyle ESWL populerliğini
yitirmektedir(88) Kanada Üroloji Cemiyeti 2012 toplantısında 1991-2010 yılları arasında ESWL tercihinde %68,5’ten %33,7’e düşüş, URS tercihinde ise %24,6’dan %59,5’e artış olduğunu belirtmiştir(89). Birçok merkezde URS üreter taşları tedavisinde neredeyse ilk sırayı almıştır(90).
Her hasta için doğru tedavi prosedürünü seçme girişimlerimizde hasta tercihini de göz önüne almalıyız. Wolf JS ve ar. 1995 yılındaki ve Peschel R
34
ve ark. 1999 yılındaki yayınlarında hızlı ve efektif olması nedeniyle hastaların daha fazla oranda URS’ yi tercih ettiğini saptamışlar(41,42). Pearle ve ark. 2005 yılındaki ve Lee JH ve ark. 2010 yılındaki çalışmalarında ise hasta memnuniyeti ESWL’de daha fazla saptanmıştır(91,92). Strohmeier ve ark. üreter taşı olan hastaları, hastaların tercihine göre tedavi etmiş ve hastaların % 64,4'ü ilk tedavi seçeneği olarak ESWL'yi tercih etmişlerdir(93).
Günümüzde üreter taşlarının tedavisinde hâlâ en büyük ikilem ESWL veya üreteroskopik girişimlerden hangisinin ilk planda tercih edilmesi
kararının verilmesidir.
Literatüre bakıldığında üst üreter taşlarına ESWL, orta ve alt üreter taşlarına ise URS tedavi modalitesi olarak öneriliyorken, semirijid ve fleksible URS cihazlarının ve holmium lazerin kullanıma girmesiyle, üreterin her yerinde URS düşük komplikasyon oranlarıyla uygulanabilir hale
gelmiştir(11,88). Üst üreter taşları için fleksible URS cihazları ile elde edilen taşsızlık oranları ESWL ile benzer duruma gelmiştir(94).
EAU güncel kılavuzunda üst üreter taşlarında ESWL ve URS %82 benzer taşsızlık oranına sahipken, alt üreter taşlarında URS %92, ESWL %74 taşsızlık oranına sahiptir. Bu nedenle üreter taşlarında ürologların ilk tercih olarak URS’yi seçebileceği önerisi yapılmıştır(35).
Bizim çalışmamızda üst üreter taşlarında ESWL ve URS sırasıyla %86 ve %83 başarılı iken, alt üreter taşlarında sırasıyla %95,5 ve %90,5
saptanmıştır.
2012 yılındaki bir metaanalizde Aboumarzouk, URS (5 çalışma) ile karşılaştırıldığında, ESWL (7 derleme) için daha düşük taşsızlık oranı saptamış(95).
AUA ve EAU Kılavuzlarında, tüm hasta gruplarında ESWL ve üreteroskopi için taşsızlık oranlarını 10 mm den küçük taşlar için sırasıyla %90 ve %80 olarak bildirirken 10 mm den büyük taşlar için ise sırasıyla %68 ve %79 olarak bildirilmektedir(96).
