ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 54. Sayı 3. 2001 381-356
NÖROBRUSELLOZ: OLGU SUNUMU
Serpil KARACA***, Deniz SELÇUKİ*, Hatice MAVİOĞLU**, Hava DÖNMEZ***
ÖZET
Bruselloz farklı Brusella tipleri(B. melitentis, B. abortus, B.suis) ile oluşan ve akut ateş, terleme, gıiçsüzlük ve başağrısı ile karakterize bir enfek-siyondur. Nörolojik tutuluş nadirdir. Bu makalede işitme kaybı ve spinal araknoidite bağlı spastik paraparezi gelişen nörobrusellozlu bir olgu sunul-muştur.
Anahtar Kel i mel er.-B/x/se//a Enfeksiyonu, Nörobruselloz
SUMMARY Neurobrucellosis
Brucellosis is an infection due to Brucella species (B meliuınsis,B.abortus, B.suis),and is characterized by acute febrile illness, sweating ,weakness, and headache. The involvement of the nervous system is rare.A case , suffering from neurobrucellosis with hearing loss and spastic paraparesis due to spinal arachnoditis, is described in this article.
Key YVords: Brucellosis, Neurobrucellosis
Bruselloz çeşitli sistemleri tutabilen bir siyondur(1,2). Başlıca bulaş yolları olarak; enfek-te süt ve süt ürünleri ile oral yoldan, enfekenfek-te hay-vanın yaşadığı ortamda ahır tozlarının solunması veya enfekte hayvan ve hayvan ürünleri ile te-mas sonucu deri yoluyla bildirilmektedir(1,3). Kronik bruselloz seyrinde başağrısı, ateş, bitkin-lik, yorgunluk gibi semptomlar sık görülmekle birlikte , doğrudan nörolojik tutuluş olguların %2-10'unda bildirilmektedird ,4). Nörobruselloz tanı kriterleri olarak: 1.Başka türlü açıklanama-yan nörolojik bulgular, 2.Brusella aglutinasyon fitresinin kanda 1/160 ın üzerinde olması, BOS ta çok düşük titrasyonlarda bile aglutinasyon pozi-tifliğinin saptanması, 3.BOS' ta protein ve lenfo-sit artışı, 4. Antibiyoterapiye dramatik yanıt ola-rak bildirilmektedir(5).Bu makalede
nörobrusello-za bağlı işitme kaybı ve spinal araknoidite bağlı spastik paraparezi gelişen bir olgu sunulmuştur.
O L G U
Kırk yedi yaşında, çiftçilik yapan, erkek hasta yürüme güçlüğü, bacaklarda ağrı, sol kulakta işit-me kaybı yakınması ile başvurdu. Hastadan alı-nan anamneze göre iki-üç yıl önce enseden te-peye vuran zonklayıcı başağrısı olmuş. Ağrı ile birlikte bulantı, kusma ve bilinç yitimi olmamış. Daha sonra yakınmalarına her gece tekrarlayan üşüme titreme atakları eklenmiş. İki-üç gün sonra üşüme, titreme atakları esnasında fenalaşmış. Bi-linç yitimi olup olmadığı bilinmiyor, ancak idrar kaçırma ve dil ısırma olmamış. Bu yakınmalarla Devlet Hastanesine başvurmuş.Bu dönemde ya-pılan muayenede ateş ve ense sertliğinin olup ol-*Prof. Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
** Doç.Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD *** Uz.Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD **** As.Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Geliş Tarihi: 30 Nisan 2001 Kabul Tarihi: 02 Temmuz 2001
madiği bilinmiyor. Çekilen Bilgisayarlı Beyin To-mografisinin (BBT) normal olduğu söylenmiş. İki gün hastanede kalmış. Sinir krizi olduğu söylene-rek adını bilmediği ilaçlar verilmiş. Hastaneden çıktıktan sonra doktorun vermiş olduğu ilaçlara devam etmiş. Birkaç ay içinde başağrısı sıklığı ve şiddeti giderek azalmış. Daha önceleri sürekli iken aralıklı olarak devam etmiş. Bir yıl kadar ön-ce yakınmalarına sol kulakta işitme azalması, ba-caklarda ağrı ve yürüme güçlüğü eklenmiş. Bu yakınmalarla dört-beş ay önce doktora başvur-muş. Yapılan tetkiklerinde Vit. B12 düşüklüğü saptanarak tedaviye başlanmış. Vit. B12 düzeyi normale döndüğü halde yakınmalarının devam etmesi üzerine başvuran hasta ileri tetkik ve teda-vi amacıyla kliniğimize yatırıldı.
Olgunun yapılan nörolojik muayenesinde bi-linç açık, oryante, koopere idi. Meninks irritasyon bulguları saptanmadı. Kranial sinir muayenesin-de solda total işitme kaybı, sağda patolojik Rin-ne (+) liği dışında patoloji saptanmadı. Kas gücü dört yanlı normaldi. Ancak mingazzinide sol alt görece daha belirgin bilateral erken düşüyordu. Derin tendon refleksleri üstte normaaktif, altta bi-lateral artmış, Babinski delili bibi-lateral (+) olarak saptandı. Aşil klonusu bilateral (+) idi. Duyu mu-ayenesinde eldiven çorap duyu kusuru mevcuttu. Düzey veren duyu kusuru saptanmadı. Pozisyon vibrasyon duyumu normaldi. Spastik-ataksik yü-rüme mevcuttu. Romberg (+) di. Serebellar sistem bakısı normaldi. Yapılan fizik muayenede ise her-hangi bir patolojik bulguya rastlanmadı.
Olgunun yapılan laboratuvar incelemesinde rutin hemogram , biyokimya değerleri ve sedi-mantasyonu normal bulundu. B12:106pg/ml, Fo-lik asit:7.8 pg/ml (B12 tedavisi öncesi), B12:860 pg/ml (B12 tedavisi sonrası) bulundu. Serumda Rose-Bengal (+), VVright 1/320 (+), Grup VVidal (-) saptandı. BOS incelenmesinde 70 lenfosit/ml, protein 300mg/dl, Pandy(+++), glukoz 14 mg/dl(eş zamanlı kan şekeri 110 mg/dl), Rose-Bengal (+), VVright 1/160(+) bulundu. VDRL(-) idi. PA akciğer grafisi, EKG, Ekokardiyografi normal bulundu. Servikal Manyetik Rezonans görüntüle-mede ( M R G ) ; C5-6 da minimal dejeneratif disko-pati saptandı. Spinal kord basısı yoktu..Kranial
MRG'de ılımlı serebral atrofi+sağda bazal gangli-onlar düzeyinde T2 de hiperintens,T1 de hipoin-tens kontrast tutmayan ovoid görünümlü lezyon (olası laküner infarkt) saptandı. Torako-lomber M R G de sagital kesitlerde postkontrast çekimler-de T7-8 düzeyinçekimler-de spinal kord intensitesinçekimler-de he-terojen görünüm , aksiyal kesitlerde T7-8 düze-yinde posteriorda dural kalınlaşma, posteriora ya-pışıklık, ve sol arka kökte itilme mevcuttu. Odyo-metri de solda tam işitme kaybı, sağda sensörinö-ral tipte işitme kaybı saptandı. Beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyel (BSİUP) kayıtlamasında işit-sel ileti sağda normaldi, solda ise işitişit-sel ileti blo-ğu saptandı. Görsel uyarılmış potansiyel(GUP) kayıtlamasında pattern reversal uyarımla ön gör-sel sistemde maküler iletim sağda normalin alt sı-nırında, solda ise normal bulundu. Somatosenso-riyel uyarılmış potansiyel(SUP) kayıtlamasında fasikulus grasiliste iletim yavaşlaması saptandı. Fasikulus kuneatusta ise iletimler normaldi.. EMG' de N.tibialis ve N.peronealiste motor iletim hızları normalin alt sınırında yavaşlamış, perone-al M yanıtı ufperone-almış,distperone-al F yanıtı ılımlı uzamış olarak saptandı.
TARTIŞMA
Bu makalede sunulan olgu daha önce yürüme güçlüğü nedeniyle bir hekime başvurmuş. Yapı-lan tetkiklerinde vit.B 12 düzeyi düşük bulunarak bu yönde tedavi edilmiş. Vit. B12 düzeyi norma-le döndüğü halde yakınmalarının devam etmesi nedeniyle başvurusuyla kliniğimize yatırıldı. Ol-guda mevcut olan spastik paraparezi, polinöropa-ti, arka kordon tutuluş bulguları vit.Bl2 düşüklü-ğü ile açıklanabilir(6). Nöroanemik sendromda her zaman B12 düzeyinin normale dönmesi ile klinik bulgularda düzelmenin eş zamanlı olma-dığı, klinik düzelmenin altı ay içinde başlayacağı vurgulanmaktadır. Savage ve ark. ise serumda vit.Bl 2 bağlayan proteinlerin (transkobalamin 1,11,111) yüksekliğine bağlı olarak yalancı yükseklik olabileceğini ileri sürmektedir(7). Bizim olgu-muzda laboratuvar bulgularının düzelmesi henüz altı aylık periyodu doldurmadığından nöroane-mik sendrom düşünülebilir. Ancak olguda klinik tabloya işitme kaybının eşlik etmesi vit.Bl2 dü-şüklüğü ile açıklanamaz. Ayrıca öyküde iki-üç yıl önce geçirilmiş şiddetli başağrısının olması o
dö-Serpil KARACA, Deniz SELÇUKİ, Hatice MAVİOĞLU, Hava DÖNMEZ 383
nemde geçirilmiş meningoansefalit veya SAK ola-sılığını düşündürmektedir. Bu klinik tabloya üşü-me -titreüşü-me ataklarının eşlik etüşü-mesi enfeksiyon lehine yorumlanabilir. Üşüme -titreme atakları, işitme kaybı, başağrısı birlikte değerlendirildiğin-de olguda ayırıcı tanıda nörobruselloz, nörosifi-liz, santral sinir sistemi tüberkulozu gibi SSS en-feksiyonu yapan nedenler veya nörosarkoidoz gi-bi SSS tutuluşu yapan hastalıkları düşünülmelidir . Bu açıdan yapılan incelemelerde BOS ta prote-in ve lenfosit artışı, BOS ve kanda Rose-Bengal (+)liği, Brusella aglutinasyon testinin kanda 1/320, BOS'ta 1/160 saptanması(5) ve ayırıcı ta-nıda düşünülen diğer hastalıklara yönelik tetkik-lerin normal olması bu olguda nörobruselloz ta-nısını desteklemektedir.
Bruselloz farklı brusella tipleri (B.Suis, B.abortus, B.melitentis) ile oluşan çeşitli sistemle-ri tutan bir baktesistemle-ri enfeksiyondur(1,2,4,5,8,9,10). Kronik brusellozis zemininde başağrısı bitkinlik, yorgunluk, depresyon gibi semptomlar sık görül-mekle birlikte, doğrudan SSS tutuluşu farklı seri-lerde %2-10 oranında bildirilmektedird ,4). Nö-robruselloz nedeni olarak ya bakterinin SSS'ne doğrudan yayılımı veya toksinlerine bağlı otoim-mun mekanizmalar sorumlu tutulmaktadırd ,4,5). Nörobruselloz akut, subakut, kronik menenjit, meningoansefalit, meningovaskuler komplikas-yonlar, multifokal beyaz cevher hastalığı, intra-dural, epidural abse, araknoidit,.rüptüre mikotik anevrizma, hidrosefali, parkinsonizm, poliradiku-lopati (özellikle lumbosakral ), mononöropa-ti,spondilite bağlı kompressif myelopati, myelit, serebellar sendrom, bazal ganglion kalsifikasyo-nu,II,VI.,VII.,VIII. kranial sinir tutuluşu gibi olduk-ça farklı klinik tablolar şeklinde ortaya çıkabi-lirdi,5,10) •
Bizim olgumuzun iki-üç yıl önce ani gelişen başağrısını takiben iki-üç gün süren üşüme titre-me ataklarının olması o dönemde brusellozise bağlı meningoansefalit veya SAK olasılığını dü-şündürmektedir. Meningoansefalit veya menenjit nörobruselloz seyrinde en sık rastlanılan kompli-kasyonlar olarak bildirilmektedirO ,4,5,9). Nö-robruselloz seyrinde brusella vaskülitine sekon-der gelişmiş mikroanevrizmalara bağlı SAK olgu-ları da bildirilmektir(5). O dönemde çekilen BBT
normal bulunmuş, ama LP yapılmamıştır: Öykü-de üşüme-titreme ataklarının olması ve nörobru-sellozda meningoansefalitin SAK 'a oranla daha sık görülmesi nedeniyle bizim olgumuzda me-ningoansefalit daha olası tanı gibi görünmektedir.
Bizim olgumuzda iki yıldır işitme kaybı ya-kınması mevcuttu.. Nörobruselloz seyrinde VIII. kranial sinir tutuluşu en sık bildirilmekle birlikte II.,VII ve VI. kranial sinir tutuluşları da bildiril-mektedird ,4,5). Yapılan BSİUP kayıtları ve odyo-metrik inceleme sonuçları VIII. kranial sinir etki-lenmesini destekliyordu. Ayrıca görme ile ilgili yakınma olmamakla birlikte G U P kayıtlamasında sağda maküler iletide ılımlı düzeyde uzama sap-tanması, bu olguda klinik yansıması olmasa bile ılımlı düzeyde II.kranial sinir etkilenmesini dü-şündürmektedir.
Biz olgumuzda yürüme güçlüğünün nedeni olarak muayenede spastik paraparezi saptadık. Nörobruselloz seyrinde spinal kord /spinal sinir-lerin etkilenmesinin nedeni olarak ya bakterinin doğrudan yayılımına bağlı gelişen myelit /myelo-poliradikulonevrit (4,5) yada spinal korda komşu lezyonların basısı(2,10) sorumlu tutulmaktadır. Pina ve ark. spinal epidural abseye bağlı spinal kord basısı olan bir olgu bildirmişlerdir(10).Col-menero ve ark. ise 593 brusellozlu olgudan olu-şan serilerinde spondilit saptadıkları 58 olgunun 16'sında spinal kord veya kök basısı olduğunu bildirmektedir(2). Shakır ve ark. 19 olgudan olu-şan nörobruselloz serilerinde hipotoni, tendon arefleksisi, paraparezisi olan altı olgu bildirmiş-lerdir .EMG' de bu olguların birinde aksonal de-jenarasyon,diğerlerinde ise proksimal demiyelini-zan poliradikulonevrit saptamışlardır. Biz ise ol-gumuzda EMG de aksonal tipte periferal nöropa-ti saptadık. Shakır ve ark. serilerindeki farklı 4 ol-guda ise duyu kaybı olmadan spastik parapare-zi bildirmektedir. Biparapare-zim olgumuzda olduğu gibi, bu dört olgudan üçünde sensorinöronal tipte işit-me kaybı ve ikisinde G U P kayıtlamasında la-tansda uzama saptanması ilginçtir. .Bu yazarlar spastik paraparezi nedeni olarak lezyon natürü-nü belirtmemekle birlikte yaygın SSS tutuluşuna bağlı olabileceğini ileri sürmektedirler(4). Bizim olgumuzda spastik parapareziye eşlik eden düzey veren duyu kusuru yoktu. Ancak olası parasagital
kitle açısından çekilen kranial MR'da spastik pa-rapareziyi açıklayan lezyon saptamadık. Ayrıca gerek muayene bulguları, gerekse SUP kayıtlama bulguları sadece fasikulus grasiliste etkilenme olabileceğini destekler nitelikteydi. Bu nedenle çekilen torakolomber MR'da T7-8 düzeyinde araknoiditle uyumlu olabilecek görüntünün ol-ması bizim olgumuzda spastik paraparezinin ne-deni olarak araknoidite bağlı myelopati olabile-ceğini düşündürmektedir. Myelopatinin duysal yolları tutmadan, doğrudan kortikospinal traktu-su tutarak pür motor sendromlara neden olabile-ceği bildirilmektedir(5). Nörobruselloz seyrinde araknoidit oldukça nadir bildirilmektedir. Shakır ve ark tarafından bildirilen torakolomber arakno-iditli bir olguda II. motor nöron tipi paraparezi ol-ması olguda spinal kord basısı olmadığını düşün-dürmektedir).
Sonuç olarak bizim olgumuzda öykü,nörolo-jik muayene ve laboratuar bulguları birlikte de-ğerlendirildiğinde brusella enfeksiyonuna bağlı gelişmiş ilerleyici santral ve periferik sinir sistemi tutulumu olduğu söylenebilir. Vit B12 yetmezli-ğinin klinik tabloya ne kadar katkısı olduğunu bil-miyoruz. Ayrıca brusella seyrinde de anemi
ola-bilir. Bu aneminin nedeninin bruselloza bağlı ke-mik iliği etkilenmesi veya kronik hastalık anemisi olduğu ileri sürülmektedir (8). Bu nedenlerden dolayı bu olguda mevcut olan vit.Bl 2 düşüklüğü ve nörobruselloz birlikteliğinin neden sonuç iliş-kisinden ziyade rastlantısal birliktelik olabileceği-ni söylemek mümkündür.
Brusella intrasellüler yerleşimli , süreğen ve tekrarlama olasılığı yüksek çeşitli sistemleri tuta-bilen bir enfeksiyöz ajan olduğundan bruselloz tedavisinde intrasellüler geçişi iyi olan antibiyo-tikler seçilmelidir. Bu nedenle erişkin bruselloz tedavisinde tetrasiklin/doksisiklin+streptomisin veya doksisiklin+rifampisin gibi farklı ilaç kombi-nasyonları önerilmektedird ,5).Bizim olgumuzda olduğu gibi nörobruselloz veya brusella endokar-diti gelişen olgularda ise üçlü kombinasyonun en az 6 ay süreyle kullanılması gerektiği belirtilmek-tedir(l). Biz de tedavide rifampisin(600 mg/g) + doksisiklin(200 mg /g)+trimethoprim-sulfametak-sazol (1600 mg/g)l üçlü kombinasyonunu seçtik. İki ay sonraki kontrolde hasta yürümesinin daha rahatladığını belirtmesine rağmen , nörolojik bulguların aynen devam ettiğini ama en azından yeni bulguların eklenmediğini söyleyebiliriz.
Serpil KARACA, Deniz SELÇUKİ, Hatice MAVİOĞLU, Hava DÖNMEZ 385
KAYNAKLAR
I.Young EJ.Brucc'Ia species.ln.Mandell GL,Bennet )E,Dalin R.Principles and practice of infections disease..Fifthy edition. 2000.Churcll Livingsto-ne .Vol 2:2380-2393
2 .Colmenero JD ,Cisneros JM,Orjueia DL et al.Clinical course and prognosis of Brucella spondyli-tis.lnfection 1992;20(1 ):38-42
3.Young EJ.Brucellosis outbreak attributed to ingesti-on of unpasteurized goat cheese.Arch. Intern Med. 1975;135:240-243
4.Shakır R,Aidin A S N,Araj GF et al. et al.Clinical ca-tegories of neurobrucellosis.Brain 1987,110: 213 -223
5.Mclean DR ,Russel N, Khan YM. Neurobrucello-sis.:clinical and therapeutic features. Clinical Infectiosus Disease 1992;5:582-590
6. Healthon EH,Savage DE,Brust JME et al. Neurologi-cal aspect of cobalamin defiency Medicine 1991;70:228-245
7î_Savage DG, Lindenhaum J, Scabler SP et al .Sensiti-vity of serum methylmalonic acid and total ho-mocystein determinations for diagnosising co-balamin and folate defiencies.Am J Med 1994;96:239-246
8. Akdeniz H,Irmak ,Seçkinli T et ali Hematological manifestations in Brucellosis cases in Turkey. Açta Med Okayoma 1998 ;52(1):63-65 9. Kochar DK,Kumawat BL,Agarwal N et al.
Meningo-ancephalitis in brucellosis. Neurol .India 2000;48(2):170-173
10. Pina MA ,Ara JR,Modrego PJ et al .Brucellar spinal epidural abcess.Eur. J.Neurol 1999;6(1).87-89
