İNTRAKRANİYAL LEZYONLARDA GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ

iNTRAKRANiYAL

LEZYONLARDA

GiRi~iMSEL

NORORADYOLOJi

INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGY IN INTRACRANIAL LESIONS

M. Olcay <;izmeli*. Erhan T. Ilglt

Sistem Tibbi G6riintiileme Merkezi (MO<;)Gazi Universitesi Tip Fakiiltesi. Radyodiagnostik ABD. (ETI). Ankara.

Turk Noro~iriirjiDergisi 4 : 236 - 247. 1992 OZET:

Santral sinir sistemi hastal1klan insanllk tarihi boyunca bp diinyasmm ilgi odagl olmu~tur. Geli-~en teknoloji ile paralel olarak yapllan ara~brmalar her zaman daha iyi ve daha az invaziv tedaviye yonelik olmu~tur. Son Ylllarda hIZla yaygmla~makta olan giri~imsel nororadyoloji de bu alandaki onemli geli~melerden biridir. Giri~imsel nororadyolojik i~lemlerde kullamlan malzemeler, teknikler ve endikasyonlan irdeleyerek olgulanmlzdan ornekler verdik.

Anabtar Kelimeler : Giri~imsel Nororadyoloji; Embolizasyon; Arteriovenoz malformasyon;

Arteriovenoz fistiil: Anevrizma.

SUMMARY:

Disorders of the central nervous system have attracted the main attention throughout the history of medidne. The investigations held in the light of the technological advances have been always directed towards more successful and less invasive treatment. One of the most important developments in this field is the interventional neuroradiology. In this article, equipment used in interventional neuroradiology, techniques and the indications has been given as a brief review and exemplified by our own cases.

Key Words : Interventional Neuroradiology; Embolization; Arteriovenous malformations;

ArterioverJous fistula; Aneurysm.

GiRil?

Son on Yll ic;:indegiri~imsel nororadyolojik tekniklerdeki geli~me sayesinde birc;:oknorolo-jik hastahgm tedavisi olanakh hale gelmi~tir. Flo-roskopi cihazlan, kateterler, embolizan ajanlar, anjiografik teknikler ve norovaskuler

anatomi-nin daha iyi anla~llmasmdaki

geli~me-lerin hepsi bu ilerlemede onemli etkenlerdir. Gi-ri~imsel nororadyolojik teknikler ancak modern "Digital Subtraction Angiography" (DSA)ve C-kollu anjiografi dhazlan ile guvenli bir ~ekilde uygulanabilir. Sadece mikrokateter ve

balonla-nn intrakraniyal dola~lma

yerle~-tirilmesi bile, en iyi ko~ullarda, son derece teh-likelidir. Yuksek c;:ozumlemeli floroskopi ve

"road-mapping" ozellikleri olmakslZln bu

236

i~lemlerin yapllmasl ise riski kabul edilemez du-zeylere C;:lkartmaktadlr (11).

Dunyada yaygm olarak uygulanmaya ba~la-nan perkutan transluminal embolizasyon,

giri-~imsel nororadyolojinin en c;:ok ilgi c;:eken

alamdlr. Embolizasyonun amaa, c;:evredokunun normal besleyicilerini korurken, selektif olarak anormal bir damarsal yapl veya nidusu

tlka-maktlr. Lezyonun aynntlh goruntusunun elde

edilebilmesi ve lezyonu yeniden besleme potan-siyeline sahip kollateral dola~lmm da net ola-rak gosterilebilmesi ic;:insubselektif olaola-rak her arteriyel koke kontrast madde verilmelidir. Em-bolizasyon daha soma en guvenli ve en dog-rudan yoldan uygulanmahdlr. Embolizasyonun

~ekil 1 b) subselekti£ anjiografi ile AVM'nin sadece kalka-rin daldan beslendigi saptamm~tJ.r.

YERTE

~eltil 1 a) Arka dola~un selekti£ anjiografisinde oksipital yerle~irnli, arka serebral arter dallanndan besle-nen AVM gbriintiilenmi~tir.

219 JR.mml\DR.IlGIT

iRZl UH!. TIP m.

KATETER

Endovaskiiler embolizasyon giril?imlerinin

biiyiik ~ogunlugu transfemoral yolla yapllmak-ta ancak nadiren ozellikle karotid arter

proksi-mali oklude ise direkt internal karotid

ponksiyonu da kullamlmaktadlr (48).Embolizas-yon iQn herhangi bir uygun konvansi(48).Embolizas-yonel

ka-teter kullamlabilir. ancak bu kateterlerin

yumul?ak uQu, atravmatik ve torklarmm yiiksek olmasma dikkat etrnek gerekir. Se~ilecek kate-terin genil?liimenli olmasl mikrokateterlerin

ko-aksiyal kullammma olanak saglayacaktIr.

BlrakIlabilir balonlar kullamhrken daha genil? (7.3-8F) kIlavuz kateterlere (Interventional Tre-rapeutics Company. South San Francisco) gerek-sinim vardlr.

Giril?imsel nororadyolojide en biiyiik

ilerle-me degil?ken-sertlikteki Tracker mikrokateterle-rin gelil?tirilmesi (Target Therapeutics, San Jose) ile ger~eklel?mil?tir.Bu kateterler, akIma bagh

01-makslzm, daha distal arterlere kadar ulal?dabil-meyi saglam1l?tIr (30). Kateterin genil? liimeni hem SlVlembolizan ajanlarla ve hem de biiyiik par~aClklarla (5-700mikron) embolizasyonu ola-SIkIlmaktadlr, aym zamanda blrakIlabilir balon-lar i~in de miikemmel bir tal?lYlClsistemdirler

(11).

degerlendirmek gerekir, sadece tlkanan dama-ra kontdama-rast madde enjeksiyonu yeterli degildir

(11),

HR,llGlT

TIP m.

EMBOLizAN AJANLAR P AR<;ACIKLAR

Par~aClkembolizasyonu aym veya birbirine yakIn boyut ve biQmdeki par~aClklann daman mekanik olarak tIkamasldlr. TlkaylCletkileri bo-yut ve biQmlerine baghdlr. Polivinil alkol (PVA) en ~ok kullandan par~ok embolizan ajandlr (23, 29). Bu madde kuru par~aClklar halinde degil?ik boyutlarda saglanabilir. PVA par~aClklann ka-hClolmasma karl?m,bunlann kullanddlgt damar okliizyonlan her zaman kahCl degildir ve par-~aClklann etrafmdan diizensiz rekanalizasyon

gelil?ebilir (~ekil 1A-D). Bu nedenle PVA

par-~aClklan yalmz preoperatif

devaskiilarizas-yonda (tiimor. AVM. epistaksis). kahCl damar okliizyonun gerekmedigi durumlarda

kullaml-mahdlr (11).

VERTEBRAL POST-m. eel

~ekil 1 c) Polivinil alkol par~aaklan kullamlarak yapuan embolizasyon somaSl AVM'nin dolmadlgi gbz-lenmi~tir.

lASt 3

w

1.cmELlIDR,ILGIT

m UN!. TIP rAK, _VERTEJI

Sekil 1 d)

u~

Sekil 2 b) 7 ay soma yaprlan kontrol anjiografisinde anev-rizmanm buyuk bir oranda tromboze oldugu ve i9ilde 18 mm. ~pmda bir kanal ~eklinde kan m-mmm devam ettigi izlenmektedir.

teknikleri ile tedavisi c;:ok lOr olan kuc;:uk

karotiko-kavernbz fistli.lleri ve dural AVM'leri

tlkamak ve aynca anevrizma ve geni~ besleyici

damarlan doldurmak ic;:in de kullamlabilir

(~ekil 3 A-C) ve ~ekil 4 A-C).

Sekil 3 a) Arka dola~un selektif anjiografisinde. drenaj ven-lerinde anevrizmal dilatasyonlara neden olan.

~ok besleyidli. yuksek aklmh AVM

gozlen-mektedir.

<~7 '" \

mmJ 'J Uft!. TIP rAK.

Sekil 2 a) 16 ayhk bir ~ocuk hastada sap tan an 11 cm, ~a-pmdaki Galen ven anevrizmasl. ozel olarak uret-tirilen 2.5 cm ~aph Gianturco sarrnallar kullam-larak Transtorkuler yolla embolize edilmi~tir. Diger pan;:aClkembolizan ajanlar jelatin to-zu ve sungeri (Gelfoam) ile cerrahi ipek sutli.r-lerdir. Gelfoam mukemmel bir gec;:idembolizan ajandlr. Kuc;:ukboyutlu partikulleri kullamlabi-lecegi gibi sungeri de istenilen boyutlarda

kesi-lebilir. ipek sutli.rler ise 1-2 mm. boyunda

kesilerek ve ancak PVA ile birlikte kullamlmah ve tek ba:;l1natlkaylCl ajan olarak kesinlikle

du-~unulmemelidir (11).

Yillardlr c;:e~itlialanlarda ba~an ile uygulanan Gianturco sarmallar, gunumuzde de buyuk

ha-dmli yapIlann embolizasyonu amaClyla

kulla-mlmaktadlr (12.35) (~ekil 2 A-B). Son yIllarda

geli~tirilen mikrosarmallar (Target Therapeutics ve Cook) mikrokateterlerin

POST-m.ll LATERAL' :LliDR.ll61T • TIP fAK. j "

,/

/

~ekil 3 b) Arka koroideal arterin subselektif anjiografisin-de AVM nidusu ve drenajl goriintiilenmektediL

~ekil 4 b) Subselektif anjiografi teknigi ile anevrizma i9-ne girilerek mini sarmallar bIrakllml~tIL

I/DR.ILGlT

" TIP m.

i'.

lItDR:ILGlT

t. TIP fAK. ' YER1EiRAL 81'

~ekil 3 c) Mini sarmal ku~~mlarak yapllan embolizasyon ~ekil 4 c) iki ay soma yapIian kontrol anjiografide anev-rizmamn tromboze oldugu goriilmektediL

~ekil 4 a) Arka dola~1IDselektif anjiografisinde, basilar "tip" yerle~imli, dar boyunlu anevrizma izlenmektediL

lltDR.IlGlT

• TIP fAK. SAG mTEBm LAIERAl ••

SIVI AJANLAR

Giiniimiizde c;e~itliSIVIajanlar kullamlmak-la birlikte en c;ok terdh edileni bir doku

yapl~-ona olan siyanoakrilatnr. Gec;mi~te en slk

kullamlan izobiitil-2-siyanoakrilat (IBCA)'m ba-Zlsakmcalannm goriilmesi nedeniyle bunun

ye-rini N-biitil-2-siyanoakrilat (NBCA) alml~or

(4,8,20). Uzun siireli takip sonucu bazl yiiksek

ak1mh AVM'lerde IBCA'nm c;oziindiigii ve

AVM'nin yeniden doldugu da bildirilmi~tir (40). NBCA. kontrast madde. salin ve kan gibi ionik

solusyonlada temas ettiginde polimerize olur

ancak%5 dekstroz ile polimerize olmaz.

BaZIdu-rumlarda 1ml siyanoakrilat kan~lmma, 0.3 ml

iofendilat (Pantopaque), 20-40 mikrolitre

glasiyal asetik asit. 1gr tantalum tozu

eklene-rek polimerizasyon geciktirilebilir (42,47).

Siyanoakrilatlan opakla~tmnak i<;:intantalum to-zu kullamlmahdlr (11).Siyanoakrilatlann giivenli ve uygun bir ~ekilde kullamlabilmesi i<;:ini:inemli i:ilc;iidedeneyim gerekir. SIVIajanlar kiic;iikanas-tomozlardan rahathkla gec;erIer. Siyanoakrilat-larIa iIgili en i:inemli giic;liikve dikkat edilmesi gereken i:izellikembolizasyon slrasmda katete-rin damar duvanna yapl~mamasml saglamak-hr (11).Biitiin bunlann yam Slra siyanoakrilatlar bazl durumlarda. i:izellikle tek tedavi sec;enegi embolizasyon ise. vazge<;:ilemezembolizan ajan-lardlr ve dii~iik viskositeleri nedeniyle

mikro-kateterIerden enjekte edilebilirIer (11).

bir diger etkin SIVIembolizan ajan etanoldur. Etanol (%95 etil alkol) intraarteriyel verildigin-de sitotoksik etki yapar ve iskemiye yol ac;ar. Bu etkiler ancak etanol yiiksek konsantrasyon-da enjekte edilirse olu~ur (10). Sitotoksik

etki-sinden i:itiirii etanol. malign tiimi:irlerin

embolizasyonunda oldugu gibi nekroz istenilen

durumlarda uygun bir ajandlr. Etanol dlt ve mu-kozaYIbesleyen damarIara enjekte edilirse

yay-gm cilt nekrozu geli~ebilir. Eger AVM gibi

yiiksek akImh lezyonlara verilirse hIZla diliie oIur ve etkisi kalmaz. Etanol veni:izsistemde

fa-siyal veni:iz malformasyonlann tedavisinde de

kullamla bilir (11).

BIRAKILABiLiR BALONLAR

BlrakIlabilir balon ilk defa Rusya'da 1974 YI-hnda Serbinenko tarafmdan karotiko-kaverni:iz fistiillerin perkiitan tedavisi ic;in kullamlml~hr (41). Debrun ve ark.lan. 1978·de. travmatik ka-rotiko-kaverni:iz ve vertebral fistiillerde lateks bl-rakIlabilir balon kullamrmm yaymlaml~lardlr (6). Hieshima ve arklan ise intrakraniyal damarIar-da rahatlIkla yi:inlendirilebilen polietilen katete-re takIlml~ silikon balon ile travmatik ba~ ve boyun fistiillerinin endovaskiiler okliizyonunu biIdirmi~lerdir (24).Balon iki temel i:izelliginden i:itiimi:inemlibir embolizan ajandrr. Balon. bir da-mar veya fistiile hassasiyetle yerIe~tirilebilir ve soma eger boyutu. ~ekli veya pozisyonu dogru degilse. kateterden aynlmadlgt siirece. kolayhk-la geri ahnabilir. BlrakIkolayhk-labilir balonun en biiyiik iistiinliigii. geni~ c;aplara kadar ~i~irilebildigii<;:in biiyiik bir damar veya anevrizmanm. kiic;iikbir perkiitan ponksiyon ile girilerek embolize edile-bilmesine olanak tammasldlr (~ekil 5 A-D) (11).

240

IElliDR.ILGll n. TIP fAK.

~ekil 5 a) Sag karotid anjiografide yUksek akrmh karotiko-kavernoz fistiil gOriilrnektedir.

~ekil 5 b) Fistiiliin distal ve proksiinaline iki adet kontrast madde ile doldurulmu~ brrakliabilir balon yerle~-tirilerek internal karotid arter tIkanm!~tJ.r.

~ekil 5 c) i~lem somas! yapilan sol karotid anjiografide. sag serebral hemislerin sol karotid sistemden yeterli bir ~ekilde beslendigi gozlenmi~tir.

~el<il 5 d) Dort ay soma kontrol anjiografide sag internal ka-rotid arter tIkahdu.

l.II'R~ll6IT , TIP m,""-..

/

/// R ANI KAROm 881

rolojik degerlendirme yapllamayan durumlar ve pediatrik embolizasyonda genel anestezi gerekir. Bir ana arter okluzyonu veya test okluzyonu yapllacagl zaman veya anevrizmamn balon ile embolizasyonu ya da balon anjioplasti uygula-naca81zaman mutlaka tarn heparinizasyon (5000

iu bolus. soma 2000 iu/saat) kullamlmahdlr.

i:;;-lem bittikten soma heparinizasyon protamin sul-fat ile geri dbndurUlebilir (1 mg. protamin sulsul-fat 100 iu heparini nbtrler) (20). Bu du:;;uk dozlarda "rebound' antikoagulasyon riski minimaldir. HlZ-h enjeksiyonu HlZ-hipotansiyona neden olabilecegi i9n protamin 10 dakikadan uzun surede yava:;; enjekte edilmelidir (11).

Glinfunuzde mevcut iki tip balon, lateks (Ure-ticileri: Ingenor Laboratories, Paris: BaIt:ve Paci-fic Medical Industries) ve silikon (Interventional Therapeutics Company. South San Francisco)ba-lonlardlr. Lateks balon Serbinenko'nun tasamm uzerine yapllrm:;;or.(41),silikon balonun tasamm ise Hieshima ve arkada:;;lanna aittir (24).Her iki tipte de kendinden kapanan kapak<;1klarvardlr. Silikon balon daha yuksek geni:;;lemekatsaYlsl-na sahiptir ve daha yumu:;;ak olup lateks balo-nun tersine, yan ge9rgendir. Yan ge9rgenligi nedeniyle silikon balon izosmolar solusyonlarla :;;i:;;irilmelidir.Lateks balonlar in vivo :;;i:;;irilmi:;; olarak 2-4hafta kahrlarken silikon balonlar 6 ay-dan daha uzun bir sure dayamrlar (32).Kahu

ba-Ion inflasyonu istendiginde, balon

2-hidrosi-etilmetakrilat (HEMA) ile doldurulmahdlr (13.44). HEMA. kontrast madde ile iyi bir :;;ekildekan:;;lr ve enjeksiyondan soma yakla:;;lk30 dakika i9n-de sertle:;;ir.Zaman ge<;:tik<;:esilikon veya lateks kilif <;:bzunurancak ortasmdaki HEMA kitlesi sa-bit bir :;;ekildeyerinde kahr (11).Ancak. 1991Ylh

ortalannda "Food and Drug Administration"

(FDA).HEMA'mn blrak1labilir balonlarda kulla-mrmm ve ihraum yasakladl81 i9n artlk blrak1la-bilir balonlarda sadece izotonik kontrast madde kullamlmaya ba:;;lanml:;;or.

Giri:;;imseli:;;lemlerslrasmda, genel anestetik-ler yerine. en <;:oknbroleptik analjezikanestetik-ler kulla-mhr. Bu ajanlar hastada analjezi ve sedasyon saglamalannm yam Slra i:;;lemboyunca dikkatli

bir nbrolojik izleme de izin vermektedir (11).

01-duk<;:aagnh olan etanol enjeksiyonu, dikkatli

nb-iNTRAKRANiY AL LEZYONLAR NEOPLAZMLAR

Embolizasyonda ama<;:operabl intrakranial neoplazmlarda cerrahiyi daha guvenli hale getir-mek ve total eksizyona yardlmu olmaktlr. Em-bolizasyon. bzellikle cerrahi olarak besleyicilerine ula:;;1lmaslzor olan kafa kaidesi tUmbrlerinde ya-rarhdlr. Meninjiomlar gibi benign olan hipervas-kuler lezyonlarda en iyi tedavi ybntemi cerrahi total eksizyondur. Embolizasyonun degeri mik-roembolilerin tlimbr mikro-dola:;;lmma girerek lezyonu devaskularize etrnesindendir. Bu,kitle etkisini azaltan ve cerrahi manipulasyonu kolay-la:;;oran,tlimbr nekrozuna neden olur (34).Bu tip embolizasyon en iyi PVA ile yapllabiliL "

Meninjiomlann preoperatif embolizasyonu

genellikle anjiografi ile aym seansta ger<;:ekle:;;ti-rilir ve sadece eksternal karotid arter dallan ile smlrhdlr. Tumbru besleyen meningeal arterlerin superselektif kateterizasyonu, internal maksiller sistemin dural dallan ve internal karotid. oftal-mik ve pial arterler arasmdaki anastomozlardan ka<;1nmak a<;1smdan bnemlidir. Embolizasyon somaSl cerrahi zamanlamasl konusunda aynn-oh <;:ah:;;malaryapllmaml:;;olmakla birlikte. mak-simum trombus olu:;;umu i<;:inen az 24 saat beklenmesi bnerilir. Aynca ameliyat 7-10 gun i9nde yapllmahdlr <;:unkudaha fazla gecikme re-kanalizasyona yol a<;:abilir(11).

ARTERioVENOZ FisTULLER

Arteriovenbz fistliller damar duvanmn lase-rasyonuna baghdlr ve arter ile ven arasmda

ili:;;-PEP·

•

~ekil 6 b) Kavernbz siniis i<;ine yerle~tirilen blrakrlabilir

balon ile embolize edildikten bir ay soma

yapllan anjiogra£ide £istiiliin dolmadlgr ve sol internal karotid arterin patent oldugu izlen-mektedir.

Eger balon fistiilden gec;irilemez ise mikro-kateter ile laserasyona yerle~ip mini-sarmallar kullamlabilir. Ancak son derece tehlikeli bir i~-lem oldugu i9n son c;areolarak du~unulmelidir c;unku sarmallar geri akImla internal karotid sis-teme gec;erek distal embolizasyona yol

ac;abilir-ler. Arteriyel yoldan ge9lemeyen KKF'lerde

transvenoz yolla inferior petrosal sinus veya

of-talmik venin retrograd kateterizasyonu

(7.18.36.46)ile yakla~llabilir. KKF'lerin transve-noz yolla embolizasyonunu ilk bildiren

Mullen'-dir (36). Uzun sureli ~antlarda. arteriyelize

olmalarma ragmen drenaj venleri ve dural sinus-ler ha la ince duvarhdlr ve kateter ve kIlavuz tel manipulasyonlan ile perfore edilebilirler. Bu ya-Pllardaki arteriyel kan akIml ve artrm~ basmc;,

ufak perforasyonlardan hlZh fatal subaraknoid

kanamalara yol ac;abilir.Blrakliabilir balonun ka-vernoz sinus ic;inde fistiil agzma yerle~tirilmesi

zordur (7.18). Eger £istiil kapatllmadan

posteri-or drenaj engellenirse okuler semptomlar artar. Kontrol edilebilir mikrokateter ve kIlavuz telle-rin geli~tirilmesi ile embolizan ajanlann kaver-noz sinus i9nde fistiil agzma daha hassas bir ~ekilde yerle~tirilmesi mumkun olmu~tur (18). Kavernoz sinus ic;ine c;ok saYlda balon blra-kIhrsa kavernoz sinus ic;i basmc; yukselerek

semptomlara (kavernoz sinus sendromu) yol

ac;abilir (48).Son c;areolarak da internal karotid arter blrakIlabilir balonlar ile embolize edilir (~ekil 5 A-D) (11).

kiye neden olurlar. Sonw;ta ortaya C;lkanbasmc; farkI. lezyon ic;inde yuksek miktarda akIma ve drene eden venoz yapllarda belirgin geni~leme ile elongasyona yol ac;ar.Klinik bulgu ve semp-tomlar. ~antm boyutu ve venoz akImm dogrul-tusu ile ili~kilidir (3). Bazen £istulde olu~an yuksek arteriyel akIm. c;alma etkisi ile distal

ar-teriyel b61genin beslenememesine ve norolojik

semptom veya defisitlere neden olur. Fistulle-rin c;ogutravmaya sekonder geli~ir. Arteriove-noz fistiiller. fibromuskuler displazi. anevrizma ruptiiru. kollajen eksikligi. norofibromatosis ve Ehlers-Danlos sendromu gibi anjiodisplazilerle ili~kili olarak olu~abilir (11.18).

Arteriovenoz fistiillerin en c;ok rastlanan ti-pi. internal karotid arter kavernoz b61umunun

fistiilleridir (7). Karotiko-kavernoz £istullerin

(KKF)buyuk c;ogunlugunun onde superior oftal-mik vene drene olmasl klasik proptosis.

kemo-sis ve slmrh ekstraokuler hareket klinigine

neden olur. Bu £istiiller kontrlateral kavernoz si-nuse ve arkada petrosal sisi-nuse de drene olabi-lirler. Nadiren. kortikal venoz drenaj gorule-bilirse de bu durumda bile intrakraniyal kana-ma seyrektir(9).

Fistiiliin kesin yeri saptandlktan soma sili-kon veya lateks balon ile fistul ic;inden gec;ile-rek balon kavernoz sinus ic;inde blrakIhr (~ekil 6 A-B). BlrakIlabilir balon ile tedavinin ba~an

oram %98'den fazladlr (3). Goz bulgulan 7·10

gunde duzelir. Bu olgulann %20-30'unda

kont-rol anjiografilerinde lezyon bolgesinde kuc;ukbir ven kesesi gorulebilir. ancak bunlar tedaviyi ge-rektirmez (7.32.45).

~ekil 6 a) Embolizasyon bncesi yapllan sol karotid anjiog-ra£ide yiiksek akrmh Karotiko-kavernbz £isml

gb-riilmektedir.

Daha e;:okgene;:ya~ grubunda ve olduke;:asey-rek gorulen intraserebral arteriovenoz fistulle-rin tedavisinde ise blrakIlabilir balonlann yam Slra mikro-sarmallar ve ipek sutur de kullaml-maktadlr (20).

BEYiN ARTERioVENOZ

MALFORMASYONLARI (BAVM'ler)

Buyuk BAVM'lerinin internal karotid arter

servikal bolumunden pare;:aClkenjeksiyonu ile

embolizasyonu ilk defa Luessenhop ve Spence tarafmdan bildirilmi~tir (33). Ortaya e;:lkanno-rolojik defisitlerin gee;:idolmasma ragmen nor-mal arterlerin istenmeyen ve on gorulemeyen

embolizasyonlan olu~abilir.

Teknikteki e;:arplClgeli~melere ragmen

endo-vaskuler embolizasyon yontemi buyuk AVM'-lerin total okluzyonu a9smdan slmrh kalmakta ve tarn embolizasyon ancak 1-3 besleyici arter ile beslenen kue;:ukAVM'lerde saglanabilmek-tedir (48).Buyuk veya dev BAVM'lerde

emboli-zasyonun amaCl lezyonun boyutunu ve

arteriovenoz ~antlan azaltarak cerrahiye veya

radyoterapiyeyardlffia olmaktlr (48).BAVM'ler

genellikle eger daha once kanaml~larsa, yerle-~imleri nedeniyle kanama egilimleri yuksekse veya anjiografik olarak venoz anevrizma veya venoz drenajda stenoz saptanml~sa tedavi edi-lirler (5). Daha once BAVM'lerin embolizasyo-nu siyanoakrilat gibi SlVlajanlarla slmrh iken ~imdi PVA ve cerrahi ipek suWr gibi pare;:aClk-lar da kullamlabilmektedir.

Yontem, mikrokateterin BAVM'nin bir bes-leyid arterine yerle~tirilmesini kapsar.

Mikroka-teterin yerle~tirilmesinden soma yapllan

anjiografi ile normal arterlerin dolmadl8l, ancak

sadece AVM'nin doldugu saptanmahdlr (~ekil

3 B). Eger herhangi bir normal arter gozlenirse kateter bu arterin distaline ilerletilmelidir.

Ka-teter nidusa yerle~tirildikten soma norolojik

testler uygulamr, daha soma superselektif 30-75 mg. Amy tal (EliLilly. Indianapolis) verilir (3.48). Amy tal (amobarbital) kIsa etkili bir anestezik ajandlr ve besleyici artere verildiginde beyin

fonksiyonlannda gee;:iciparaliziye neden olur

(28). intrakarotid Amy tal testi ilk defa 1948'de Wada tarafmdan hemisferik dominanthgl belir-lemek ic;:inkullamlml~tlr (47).Aym besleyici

ar-terden bird en fazla embolizasyon

uygulana-caksa, kIsmen tlkanml~ AVM nidusunda hemo-dinamik degi~iklikler olu~acagl ie;:inAmy tal

en-jeksiyonu tekrarlanmahdlr (48). Eger hie;:bir

norolojik defisit gozlenmez ise embolizasyon uy-gulana bilir.

Preoperatif embolizasyon ic;:interdh edilecek embolizan ajan PVA'dlr. Slkhkla PVA partikul-leri geni~ fistullerden gee;:erekpulmoner embo-lilelere yol ae;:abilirbu nedenle geni~ fistulleri tlkayabilecek cerrahi ipek suWrlerle embolizas-yona ba~lamak yararhdlr. Kue;:uksarmallar da aym ~ekilde BAVM'leri tlkamakta kullamlabi-lir fakat fazla saYlda kullanmak gerekirse mali-yeti arttlnr (11).Parc;:aakveya balonla BAVM'nin tamamen oklude edilmesi mumkun degildir (3). Besleyici arterin AVM nidus un un proksimalin-de tlkanmaSl, zengin leptomeningeal. meduller ve transdural kollateral dola~lmm ruzla geli~me-sine yol ae;:abilir(48).

Daha kaha bir embolizasyon istendiginde BAVM embolizasyonu ic;:inIBCAveya NBCA gi-bi SlVlembolizan ajanlar kullamhr (1). Bu mad-de tedavi ic;:intek ba~ma kullamlabilecegi gibi. radyoterapinin daha etkin olabilmesi amaClyla lezyonu kue;:ultrnekic;:inde kullamlabilir (43).

Galen veni malformasyonlan ozellikle pediat-rik grupta ortaya 9kan bir BAVM tipidir.

Embo-lizasyon bu ender lezyonlarda mortaliteyi

%80'den % 15'e kadar du~urmu~Wr

(11).Intrak-raniyal fistUltincerrahi veya endovaskuler

okluz-yonu kontrol edilemeyen biventrikuler kalp

yetrnezligine yol ae;:ar.Galen veni anevrizmala-nnda embolizasyon, torkuler Herofili'nin

uzerin-den yapllan kraniotomiuzerin-den, femoral venden

sinus rektusun kateterizasyonu ile veya arteriyal yoldan fiswlun besleyidlerini tlkayarak gere;:ek-le~tirilebilir (~ekil 2 A-B ve ~ekil 6 A-B). Trans-torkwer yol ilk kez Mickle ve Quisling tarafmdan tanlffilanml~tlr (35).Bu yontemde Galen veni ya-va~ yaya-va~ oklude oldugu ic;:inortaya

e;:lkacakbe-yin ve sistemik dola~lmdaki hemodinamik

degi~iklikler daha iyi kontrol edilebilir (12).

DURAL ARTERiOVENOZ

MALFORMASYONLAR (DA VM'ler)

intrakniyal arteriovenoz malformasyonlann

% 1O-15'isadece duraYl tutar (3). Bu

malformas-yonlar, dura ic;:indevenoz obstruksiyona sekon-der olarak olu~an kue;:ukarteriovenoz ~antlardlr.

¥£RT£JR1ll

(POST-:;;ekiI7 cod)Transfemoral arteriyal yolla besIeyicilerin bir kisml mini sarmal kullarularak embolize ~ ve kont-raI anjiografisinde anevrizmanm tama yakm

trom-boze oIdugu; aynca embolizasyon oncesi

anjiografiIerde vizualize oImayan posterior doIa-~rm arterlerinin doImaya ba~Iadl!p'gozIenmi~tiL ~ekiI 7 c)

IElIIJR.ll6IT 11. TIP FAl.

DAVM'lerin tedavisi belirti ve bulgulara

bag-hdlr. Bu lezyonlann yakla:;;lk%30-40'1spontan

olarak iyile:;;ebilirve giri:;;imseltedavi i<;inendi-kasyon yoktur (3).Eger tek yakmma "bruit', ise ve ven anjiografik olarak kortikal venaz drenaj yok-sa yok-sadece konservatif izlem gerekir. Se<;ilmi:;;

01-gularda kompresyon tedavisinin de etkin oldugu gasterilmi:;;tir (15,25).Eger kortikal venlere dre-naj veya kraniyal sinir feld. intraokuler basm<; am:;;l,baYllma veya :;;iddetliba:;;agnsl gibi belir-tiler varsa embolizasyon endikedir. Standart tek-nik. lezyonu besleyen ekstemal karotid arter dahnm NBCA ile embolizasyonudur. Eger krani-yal sinir besleyidsi risk alonda ise 0 zaman PVA gibi bir par<;aak ajan kullamlmahdlr. Ekstemal karotid arterde siyanoakrilat kullamlmasl <;ok

\

\

~ekiI 7 a) Sag karatid ve

Travma, enfeksiyon ve intrakraniyal ameliyat

gi-bi gi-bir<;ok venaz obstruksiyon nedeni dural

AVM'ye yol a<;abilir (27). DAVM'ler genellikle dart temel yerle:;;imdegariilurler: on kraniyal fos-sa, kavemaz sinus, tentorium boyunca ve sigmo-id sinus ve torkulaYl da kapsayacak :;;ekilde transvers sinus boyunca (31).DAVM'lerin

tam-SI, anjiografik tekniklerdeki ilerlemeye paralel

olarak geli:;;mi:;;ve damarsal anatominin daha iyi

anla:;;limaslile endovaskiiler tedaviye olanak sag-laml:;;tIr(~ekil 7) (27.31.38).Anjiografik

degerlen-dirmenin en anemli yam kortikal venlere

drenajm varhgtm saptamaktIr. Eger drenaj var-sa bu venlerdeki basm<;yukselmesine bagh ola-rak hasta subaola-raknoid kanama a<;1smdanbuyuk risk altIndadlr. On kraniyal fossa ve tentorium DAVM'lerinin hemen daima kortikal venaz

dre-najl vardlr ve kanama slkh~ %85'e kadar <;1kar

(31). Transvers sinus DAVM'leri bazen kortikal

venlere drene olurlar ve kanama olaslhgl

%15'dir. Kavemaz sinus DAVM'lerinin kortikal

ven drenajl ve kanamalan nadirdir (11).

W,lUlfl

,J~,.

:;;ekiI7 b) vertebral anjiografiIerde direkt A-V fistiillersonucu geli~en GaIen ven anevrizmasl ~oriiImektediL

~ekil 8 Sag karotid lateral anjiografide: dii~iik akJ.mhkaver-noz dural AVM goriilmektedir.

tansiyon ve (b) hkanml~ dam ann distalindeki

trombus formasyonundan distal

embolizasyon-dur (11).

Kavernbz internal karotid anevrizmalan,

ka-vernbz internal karotid arterin ekstradural

bblii-miinden kaynaklamr. Kavernbz siniis i<;indeki lokalizasyonlan nedeniyle bu lezyonlar genellikle inoperabldrr. Balon embolizasyonu srrasmda eger anevrizmanm anatomik durumu uygun ise inter-nal karotid arter korunmaya <;ah~llmahdlr.Her-hangi bir anevrizmanm balon embolizasyonu slrasmda balon. degi~ken-sertlikte mikrokatete-re takIlarak kullamhr. Uygun lokalizasyonda

yer-le~tirildikten soma balon. liimeni miimkiin

oldugunca dolduracak ~ekilde ~i~irilir.Uygun po-zisyon saglandlktan soma balon blrakIhr. Eger anevrizma, geni~ boyun veya taze trombus ne-deniyle direkt olarak tedavi edilemezse, arter fe-da edilebilir. Arter hkanrrken eger miimkiinse bir balon anevrizmamn hemen distaline ve bir ba-Ion da hemen proksimaline yerle~tirilmelidir bbylece karotid arterde alii bo~luk kii<;iiltiilmii~ ve distal embolizasyon riski azalhlml~ olur. Yi-ne ii<;iinciibir balon da karotid giidiige konur. Tedaviden soma hasta 12-24 saat yatakta tutu-lur ve bksiirme ve kusmasl engellenir (11).

Cerrahi olarak ula~llmasl zor intrakraniyal anevrizmalann tedavisinde endovaskiiler okliiz-yon bnemli bir se<;enektir.Intrakraniyal anevriz-malann tedavisinde anevrizma i<;inekii<;iikmetal sarmallar veya balonlar yerle~tirilir (48)(~ekil 8). Eger anevrizmanm boynu yeterince dar ise ve anevrizma duvanndan normal arter 9krmyorsa

R mOllO i1 3 :,IZMELi/DR. iLGlT !UN!. mfA1. .23 ANEVRizMALAR

Anevrizmalar ii<;subgrupta incelenebilir: psb-doanevrizmalar. kavernbz internal karotid anev-rizmalar ve intrakraniyal anevanev-rizmalar. Internal karotid ve vertebral arter servikal bbliimlerinin yalana anevrizmalan nadir lezyonlardlr. Se<;ile-cek tedavi arter saglam kalmak ko~uluyla

cerra-hi rezeksiyondur. Eger bu miimkiin degilse

arterin balon okliizyonu yapllir (11).Yalana

anev-rizmalardan distale emboli atrna riski %50-75'

dir (14).Arteri korumak amaayla psbdoanevriz-ma i<;inebalon yerle~tirme <;abalan. balonu tu-tacak ger<;ekbir duvar olmadlgt ve anevrizmanm tromboze olmayacagt fakat aksine biiyiimeye de-vam edecegi i<;inba~anslZolacaktrr (11).Balon ok-liizyonunun cerrahi ligasyona esas iistiinliigii.

kallO olarak tIkamadan bnce uyamk hastada

ver-tebral ve karotid arterlerde test okliizyonlanmn yapllabilmesidir (22).Test okliizyonlan hasta tarn heparinize iken yapllmahdlr. bu smda elektro-ensefalografik izlem de kullamlabilir (2).Test ok-liizyonu ba~anh ise 0 zaman arter kaha olarak embolize edilebilir. Ana damarlann okliizyonu slrasmda iki ve hatta gerekirse ii<;balon kullan-mak gerekir. Giri~irnsomaSl hastaYl bekleyen iki tehlike (a) willis poligonunda hemodinamiyi de-gi~tirerek serebral iskemiye yol a<;abilecekhipo-saYlda anastomoz nedeniyle tehlikelidir. Sade-ce eksternal karotid arter dallanmn embolizas-yonu yalmz bu arterden beslenen DAVM'lerde (Tip C) tarn ve hem internal karotid ve hem de

eksternal karotid arter dallanndan beslenen

DAVM'lerde (Tip D) ise kIsmen tedavi saglaya-bilir: ancak internal karotid arter dallanndan ba~-ka besleyidsi olmayan DAVM'lerde (Tip B) bu yBntem yetersiz kahr. Bu tip DAVM'lerde inter-nal karotid arter kavernbz bbliimiinden 9kan dallann (inferolateral ve meningohipofizeal kbk-ler) embolize edilmesi gerekir (21),

Transarteri-yel embolizasyon DAVM'li hastalann %77'sinde

tarn tedavi ve % 18'inde de iyile~me saglar

(16.17).DAVM'lerin tedavisi srrasmda

komplikas-yon oranl%1 dvanndadrr (3).Transarteriyel

em-bolizasyon ile ba~anh olunamayan hastalarda transvenbz embolizasyon da kullamlabilir. K1sa vadeli sonuc;1aryiiz giildiiriicii olmakla birlikte heniiz uzun vadeli degerlendirmeleri yetersizdir (11.15.19).

balon embolizasyonu dii~iiniilebilir. Anevrizma taze trombus i<;:eriyorsa,balon tedavi trombu-sun organize olmaslm saglamak amauyla 6

ha£-ta ertelenmelidir. Dev anevrizmalann

embolizasyonu i<;:inbird en fazla saYlda balona gereksinim vardlr (11). Romodanov ve Shcheg-lev'in 119 olgunluk serilerinde ba~anh tedavi

oram %88, kabul edilebilir % 3 ve az ba~anh

te-davi oram %3 iken mortalite %6'dlr (39).

Hies-hima ve arkada~lannm yiizii a~km hastalannda

ise morbidite ve mortalite oram toplam % 15'dir

(11).

TRANSLUMiNAL ANJioPLASTi

Subaraknoid kanamaYl takiben ortaya <;:1kan semptomatik serebral vazospazmm tedavisi i<;:in anjioplasti Zubkov ve ark.lan tarafmdan tamm-lanan yeni bir tekniktir (50). Hastalar ancak. (a) subaraknoid kanama somaSl ba~ka bir nedene (hematom, hidrosefali vb.) bagh olmayan yeni ortaya <;:lkml~norolojik defisitleri varsa. (b) bil-gisayarh tomografi kesitlerinde bir ana arter

da-glhmmda infarkt alam yoksa. (c) defisit

hipervolemik ve hipertasif tedavi ile

diizelme-mi~se, ve (d) anjiogramlarda saptanan

vazo-spasm hastanm semptomlanndan sorumlu

olabilecek lokalizasyonda ise tedavi edilirler

(26.37). Teknik. spazmodik arterlerin slraslyla degi~ken-sertlikte mikrokatetere (Target Thera-peutics, San Jose. California) takIlml~ silikon mikrobalon (Interventional Therapeutics Com-pany. San Francisco) ile dilatasyonu ~eklinde-dir. Bu ama<;:lasilikon balon Hieshima ve ark.lan tarafmdan geli~tirilmi~tir. Balonun ~i~irilmemi~ <;:apl0.85 veya 1.5 mm. iken, 0.05-0.30 cc kont-rast madde ile ~i~irildiginde boyu ve <;:apldaha onceden se<;:ilendegerlere ula~maktadlr. i~lem, lokal anestezi ile tarn heparinizasyon altmda ve transfemoral yolla yaplhr (26).

KOMPLiKASYON ORANI

Norovaskiiler anatomi konusundaki bilgile-rin artmasl, anjiografi teknikleri ve daha giivenli ve etkin kateterlerin geli~tirilmesi sonucu noro-vaskiiler giri~imlerde komplikasyon oram son

Ylllarda onemli al<;:iide azalml~tlr. Teknigin

komplikasyonlan arasmda besleyici arterin riip-tiirii, normal kortikal arterlerin okliizyonuna bagh olarak ge<;:iciveya kallCl narolojik

defisit-ler veya postembolik vazojenik odem ve olUm sayllabilir (48). Giiniimiizde, onemli saYIda se-rebral embolizasyon yapllan merkezlerde

mor-bidite %5 ile 7 arasmdadIr. mortalite ise

%3-6'dIr. Hastalann yakla~lk %lO'unda

giri~i-mi takiben erken donemde ge<;:icinorolojik de-fisitler ortaya <;:1kabilir(3).Vinuela ve ark.lanmn

213 olguluk serisinde morbidite %12,

mortali-te %2.8'dir (48). Eskridge'in embolizasyon

uy-guladlgl 200'den fazla olguda ise kahCl

komplikasyon oram %2'dir (11).

SONUc;

Giri~imsel naroradyoloji. radyolojinin bir alt dah olarak. son YIllarda tIp alanmda anemli bir yer tutmaya ba~laml~tIr. Ancak bu tip giri~im-ler zaman allCldIr, karma~lktIr ve hasta bakIml-na azel dikkat gerektirir. Formel bir egitim almadan kesinlikle uygulanmamahdlr.

Giri~imsel raroradyoloji. kesinlikle bugiinkii diizeyinde kalmayacak ve oniimiizdeki Ylllarda <;:okbiiyiik geli~meler gasterecektir.

YaZl~ma Adresi: Do~. Dr. M. Okay ~izmeli. Sistem Tibbi Gbriintiileme Merkezi. Tunus Cad. No: 37/A

Kavakhdere 06680 ANKARA

KAYNAKLAR

1. Berenstein A. Kricheffn.Catheter and material selecti-on for transarterial embolizatiselecti-on. Technical cselecti-onsidera- considera-tions n.Materials. Radiology 132:619-639.1979. 2. Berenstein A. Ransohoff J. Kupersmith M. et al.

Trans-vascular treatment of giant aneurysms of the caverno-us carotid and vertebral arteries: functional investigation and embolization. Surg Neurol 21:3-21. 1984. 3. Berenstein A. Choi IS. Surgical neuroangiography of

int-racraniallesions. Radiol Clin North Am 26:1143-1151. 1988.

4. Brothers MF. Kaufmann JCE,Fox A. et al. n-Butyl2 - cya-noacrylate - Substitute for IBCA in interventional neu-roradiology: Histopathologic and polymerization time studies. AJNR 10:777-786. 1989.

5. Crawford TM. West CR. Chadwick SH. et al. Arteriove-nou~ malformations of the brain: natural history on uno-perated patients. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 49:1-10.

1986

6. Debrun G. Lacour p, Caron J, Detachable balloon and calibrated leak balloon techniques in the treatment of cerebral vascular lesions. J. Neurosurg 49:635-639.1978. 7. Debrun G. Lacour p, Vinuela F. Treatment of 54 trau-matic carotid cavernous fistulas. J. Neurosurg 55:678-692. 1981.

8. Debrun G, Vinuela F. Fox AJ. et al. Embolization of ce-rebral arteriovenous malformations with bucrylate: experience with 46 cases. J. Neurosurg 56:615-627.1982.

9. Dohrmann DJ. Hund BH. Sampson D. et al. Recurrent subarachnoid hemorrhage complicating a traumatic ca-rotid cavernous fistula. Neurosurgery 17:480-483. 1985. 10. Ellman BA. Parkhill BJ.Markus PB. Renal ablation with

absolute ethanol: mechanism of action. Invest Radiol 19:416-422.1984

11. Eskridge)M. Interventional Neuroradiology. Radiology 172991-1006.1989.

12. Erdogan iA. Ulug MH. ~izmeli MO. Galen veni anev-rizmalannm tedavisinde yeni bir se~enek: Transtorku-ler embolizasyon. Turk Nbro~irurji Dergisi 1:25-30.1989 13. Goto K. Halbach VV. Hardin CW. et al. Permanent infla-tion of detachable balloons with a lowviscosity hydrop-hilic polymerizing system. Radiology 169787-790. 1988. 14. Gross C. Vlahovitch V. Labauger R. et al. Extracranial

aneurysms of the internal carotid artery. Neurosurgery 1970: 16367-381. 1970

15. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Trans-venous embolization of dural fistulas involving caver-nous sinus. AJNR 10:377-383. 1989.

16. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Dural fistulas involving the cavernous sinus: results of treat-ment in 30 patients. Radiology 163:437-442. 1987. 17. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Dural

fistulas involving the transverse and sigmoid sinuses: results of treatment in 28patients. Radiology 163:443-447. 1987

18. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Trans-venous embolization of direct carotid cavernous fistu-las. AJNR 9741-747.1988

19 Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Trans-venous embolization of dural fistulas involving trans-verse and sigmoid sinuses. AJNR 10385-392. 1989. 20. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al.

Tran-sarterial occlusion of solitary intracerebral arterioveno-us fistulas. AJNR 10747-752. 1989.

21 Halbach VV. Higashida RT. Hieshima GB. et al. Embo-lization of branches arising from the cavernous portion of the internal carotid artery. AJNR 10:143-150. 1989. 22. Heros RC. Nelson P. Ojemann RG. et al. Large and

gi-ant paraclinoid aneurysms: surgical techniques. comp-lications. and result. Neurosurgery 12:153-163. 1983. 23. Herrera M. Rysavy J. Kotula F. 1valon shaving:

techni-cal considerations of a new embolic agent. Radiology 144638-640. 1982.

24. Hieshima GB. Grinnel VS. Mehringer CM. Detachable balloon for therapeutic transcatheter occlusions. Radi-ology 138:227-228. 1981.

25. Higashida RT. Hieshima GB. Halbach VV. et al. Closure of carotid cavernous sinus fistulae by external compres-sion of the carotid artery and jugular vein. Acta Radio (suppl) 369:580-583. 1986.

26. Higashida RT. Halbach VV. Cahan LD. et al. Translu-minal angioplasty for treatment of intracranial arterial vasospasm. J. Neurosurg 71:648-653. 1989.

27. Houser OW. Baker HL. Jr. et al. Intracranial dural arte-riovenous malformations. Radiology 105:55-64. 1972. 28. Jack CR. Nichols DA. Sharbrough FW. et al. Selective posterior cerebral artery injection of amy tal: New met-hod of preoperative memory testing. Mayo Clin Proc. 64965-975. 1989.

29. Kerber CW. Horton JA. Polyvinyl alcohol foam: prepac-king emboli for therapeutic embolization. Radiology

130:1193-1194.1978.

30. Kikuchi Y. Strother CM. Boyer M. New catheter for

en-dovascular interventional procedures. Radiology

165870-871. 1987

31. Lasjaunias P. Chiu M. Brugge KT. et al. Neurological ma-nifestations of intracranial dural arteriovenous malfor-mations. J Neurosurg 64724-730. 1986.

32. Lasjaunias P. Berenstein A. Endovascular treatment of the craniofacial lesions. In: Surgical neuroangiography. vol 2. Heidelberg: Springer-Verlag. 1987.

33. Luessenhop AJ. Spence WT. Artificial embolization of cerebral arteries. Report of the use in a case of

arterio-venous malformation. JAMA 172:1153-1155. 1960

34. Manelte C. Espagno B. Guiraud M. et al. Therapeutic embolization of cranial-cerebral tumors. J Neuroradiol 1975: 2:257-274.

35. Mickle JP. Quisling RG. The transtorcular embolization of vein of Galen aneuryms. J Neurosurg 64:731-735.1986. 36. Mullin S. Treatment of carotid cavernous fistulas by ca-vernous sinus occlusion. J Neurosurg 50:131-144.1979. 37. Newell DW. Eskridge JM. Mayberg MR. et al. Angiop-lasty for the treatment of symptomatic vasospasm

fol-lowing subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg

71:654-660. 1989.

38. Newton TH. Cronqvist S. Involvement of dural arteries in intracranial arteriovenous malformations. Radiology 93:1071-1078. 1969.

39. Romodanov AP. Shchegler VI. Intravascular occlusion of saccular aneurysms of the cerebral arteries by use of a detachable balloon catheter. In: Advances in techni-cal standards in neurosurgery. Vo19. New York: Springer-Verlag. 25-49. 1982

40. Rao VRK. Mandalam KR. Gupta AK. et al. Dissolution of isobutyl-2-Cyanoacrylate on long-term follow-up. AJNR 10:135-141. 1989.

41. Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974: 41:125-145. 42. Spiegel SM. Vinuela F. Goldwasser JM. et al. Adjusting

the polymerization time of isobutyl-2 cyanoacrylate. AJNR 7:109-112.1986.

43. Steiner L. Radiosurgey in arteriovenous malformations in the brain. In: Flamm E. Fein J. eds. Textbook of ce-rebrovascular surgery. New york: Springer-Verlag. 1986. 44. Taki W. Handa H. Yamagata S. 1shikawa H. Ikada Y. Radiopaque solidifying liquids for relesable balloon tech-niques: a technical note. Surg Neurol13:140-142. 1980. 45. Tsai FY. Hieshima GB. Mehringer CM. Grinnel V. Prib-ram HW. Delayed effects in the treatment of carotid ca-vernous fistulas. AJNR 4357-361. 1983.

46. Uflacker R. Lima S. Ribas Gc. et al. Carotid-cavernous fistulas: embolizatino through the superior ophtalmic vein approach. Radiology 159-175-I 79. 1986. 47. Vinuela FV. Fox AJ. Pelz DM. et al. Angiographic

follow-up of large cerebral AVMs incompletely embolized with iso-butyl-2-cyanoacrylate. AJNR 7:919-925. 1986. 48. Vinuela F. Dion J. Lylyk P. Duckwile G. Update on

in-terventional Neuroradiology. AJR 153-23-33. 1989. 49. Yang PY. Halbach VV. Higashida RT. Hieshima

GB.Pla-tinum wire: a new transvascular embolic agent. AJNR 9:547-550. 1988.

50. Zubkov YN. Nikiforov BM. Shustin VA. Balloon cathe-ter technique for dilatation of constricted cerebral arte-ries after aneurysmal SAH. Acta Neurochir 70-65-79. 1984.