Diz Osteoartriti olan Hastalarda Günlük Yaflam
Aktivitelerindeki Dizabilite Düzeyi Üzerine A¤r›,Hastal›k fiiddeti
ve Radyolojik Evrelemenin Etkinli¤i
Effectiveness of Pain, Disease Severity and Radiological Grading on
Disability of Daily Living Activities in Knee Osteoarthritis
Özet
Amaç: Çal›flmam›zda diz osteoartriti (OA) olan hastalar›n klinik özel-likleri, radyografik de¤erlendirimi, a¤r›, hastal›k fliddetinin günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite düzeyi üzerine etkinli¤ini araflt›rmak ve hangi etkenlerin daha belirleyici oldu¤unu saptamak amaçlanm›flt›r.
Hastalar ve Yöntem: Çal›flmaya Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon polikli-ni¤ine baflvuran Amerikan Romatizma Birli¤i (ACR) kriterlerine göre diz OA tan›s› konmufl toplam 50 hasta al›nm›flt›r. Hastalar›n a¤r›, hastal›k fliddeti, radyolojik evreleme ve günlük yaflam aktivitelerinde-ki dizabilite parametreleri de¤erlendirildi. A¤r› fliddetinin de¤erlendirilmesinde Görsel A¤r› skala (GAS,10cm’lik), hastal›k fliddetinde Lequesne fliddet indeksi, radyolojik evrelemede Kellgren-Lawrence kriterleri ve dizabilite de¤erlendiriminde Sa¤l›k De¤erlendirme Anketi HAQ kullan›ld›.
Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 52.88 y›l (±10.60), hastal›k süreleri 72.41 (±61.00) ayd›. Hastal›k fliddeti ile; yafl (r=0.66), hastal›k süresi (r=0.76), a¤r› (r=0.83) ve radyografik evreleme (r=0.53) aras›nda ista-tistiksel anlaml› iliflkili oldu¤u belirlendi (p<0.01). Buna karfl›l›k radyo-grafik bulgular ile dizabilite düzeyi aras›nda herhangi bir iliflki sap-tanmad› (p>0.05). Çal›flmam›zda, dizabilite ile en güçlü ba¤›nt›n›n Lequesne hastal›k fliddeti ve a¤r› aras›nda oldu¤u tespit edildi (p<0.01, r=0.55; p<0.01, r=0.50).
Sonuç: Günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite düzeyine a¤r› ve hastal›k fliddeti etkili olmaktad›r. Bu nedenle osteoartritin izleminde klinik bulgular ve radyolojik de¤erlendirime ek olarak, hastal›¤›n hasta aç›s›ndan en önemli yönünü teflkil eden, günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilitesi üzerindeki etkisi de de¤erlendirilmelidir. (Romatizma 2008; 23: 14-7)
Anahtar kelimeler: Osteoartrit, dizabilite, hastal›k fliddet indeksi
Abstract
Objective: In this study we planned to investigate the effects of pain, disease severity, and radiological grading on the disability of daily living activities in knee osteoarthritis (OA) patients, and to find out the determinative factors.
Patients and Methods: A total of 50 knee OA patients who were admitted to the outpatient clinic of Physical Medicine and Rehabilitation clinic were included this study. The diagnosis was based on the American College of Rheumatology (ACR) criteria. Patients were evaluated according to pain, disease severity, radiological grading, and disability in daily living activities parame-ters. Pain was assessed by using Visual Analogue Scale (VAS; 0-10cm), disesae severity was measured by Lequesne severity index, radiologic grading was based on Kellgren and Lawrence OA criteria and disabil-ity was assessed by using the Health assessment Questionnaire (HAQ). Results: The mean age of the patients was 52.88 (±10.60) years and the mean disease duration was 72.41 (±61.00) months. A statisti-cally significant relation was found between disease severity and age (r=0.66), disease duration (r=0.76), pain (r=0.83) and radiolog-ical grading (r=0.53) (p<0.01). However no significant relationship was observed between radiological findings and disability (p>0.05). The most significant correlation was found between dis-ability, the Lequesne disease severity index and pain (p<0.01, r=0.55; p<0.01, r=0.50).
Conclusion: Pain and disease severity affect the level of disability in daily activities. Therefore in additional to radiological grading, asss-esment of disability which is of major importance to patients should also be taken into consideration during the follow-up period of knee OA.(Rheumatism 2008; 23: 14-7)
Key Words: Osteoarthritis, disability, disease severity index
Girifl
Fiziksel dizabilite eriflkin popülasyonda en önemli sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda yer almaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü-nün tan›m›na göre dizabilite, bozukluk sonucu ortaya ç›kan, kiflinin, normal bir insan için gerekli olan aktiviteleri yapma yetene¤indeki k›s›tlanmad›r. Bir baflka ifadeyle, kiflinin rutin yaflam aktivitelerini gerçeklefltirebilmesindeki k›s›tl›l›k olup
hem fiziksel hem de biliflsel fonksiyonlar› içerir (1-2). Fiziksel dizabiliteye neden olan sorunlar da s›kl›kla hareket sistemi ile iliflkilidir. Hareket sisteminin en s›k ve en yayg›n görülen hastal›klar›n›n bafl›nda osteoartrit (OA) gelmektedir (3). Diz OA’s›, görülme s›kl›¤› aç›s›ndan omurga ve kalçadan sonra üçüncü s›rada yer almaktad›r (4).
Osteoartritin de¤erlendirilmesinde; klinik belirtiler, özel-likle a¤r›, hastal›k fliddeti, eklem bulgular›, radyografiler ve
Saime Ay, Deniz Evcik
Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Orijinal Araflt›rma / Original Article
14
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Saime Ay,Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye E-posta: [email protected]
fiziksel dizabilite parametreleri kullan›lmaktad›r. Dizabilite-nin belirlenmesinde kullan›lan “Genel Sa¤l›k Sorgulamas› (HAQ)’’ romatoloji alan›nda oldukça s›k kullan›lan ve güve-nilir bir sorgulamad›r. Daha önceki çal›flmalarda OA’l› hasta-lar için geçerlili¤i kan›tlanm›flt›r (5).
A¤r› fliddeti hastay› hekime getiren en önemli sorundur. Eklem a¤r›lar› günlük yaflam aktivitelerini etkileyerek özel-likle fiziksel aktiviteden sak›nmaya yol açmakta bu da kas gücünde azalma ile sonuçlanmaktad›r ve dizabilitenin en önemli nedenini oluflturmaktad›r (6).
Dizabilitenin radyografik olarak tutulumun fliddeti ile iliflkili oldu¤unu belirten çal›flmalar yan›nda; iliflki olmad›¤›-n› belirten çal›flmalar da mevcuttur. Radyografik bulgular›n de¤erlendirilmesinde en s›k kullan›lan yöntem Kellgren-Lawrence derecelendirme sistemidir. Bu derecelendirme yöntemi osteofit varl›¤› ve eklem aral›¤› daralmas› esas›na dayanmaktad›r (7,8).
Bu çal›flmada; diz OA’s› olan hastalar›n klinik özellikleri, radyografik de¤erlendirimi, a¤r›, hastal›k fliddetinin günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite düzeyi üzerine etkinli¤ini araflt›rmak ve hangi etkenlerin daha belirleyici oldu¤unu saptamak amaçlanm›flt›r.
Hastalar ve Yöntem
Çal›flmaya Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon poliklini¤ine diz-lerinde a¤r› ile baflvuran ve diz OA tan›s› alan 50 hasta al›n-d›. Diz OA tan›s› Amerikan Romatizma Derne¤i (ACR) kriter-lerine göre konuldu (9). ‹leri derecede kalça OA’s›, lomber stenozu ve beraberinde sekonder OA’ya yol açabilecek ana-tomik, travmatik ve inflamatuvar sorunlar› olan ve berabe-rinde dizabiliteye neden olabilecek nörolojik hastal›klar› olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hastalar çal›flma hakk›nda bilgi-lendirildi ve onay formlar› al›nd›.
Hastalar›n fizik muayeneleri yap›ld›ktan sonra cinsiyeti, yafl› ve hastal›k süreleri kaydedildi. Tüm hastalara ayakta
ye-re basar pozisyonda her iki diz ön-arka grafileri çekildi. Bu grafiler Kellgren ve Lawrence radyolojik s›n›flamas›na (1-4) göre de¤erlendirildiler (8).
Hastalardaki diz a¤r›s›; görsel a¤r› skalas›na (GAS, 10cm’-lik) göre de¤erlendirildi (10). Hastal›k fliddetini belirlemek için Lequesne fliddet indeksi kullan›ld›. Bu indeks, a¤r›, mak-simum yürüme kapasitesi ve günlük yaflam aktivitelerini içermektedir. Puanlama hastan›n verdi¤i cevaplara göre ya-p›lmaktad›r ve puan artt›kça fliddet de artmaktad›r (11).
Günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite de¤erlendiril-mesinde genel sa¤l›k sorgulamas›n›n “HAQ’’ alt ekstremite fonksiyonlar› ile ilgili olan 2,4 ve 8. bölümleri kullan›ld›. Bu ölçek k›sa, kolay uygulanabilir bir ölçektir; Türkçe geçerlilik ve güvenilirli¤i kan›tlanm›flt›r. Her alt grup; 0 (kolayl›kla ya-p›yorum), 1 (biraz güçlükle yaya-p›yorum), 2 ( zorlukla yap›yo-rum), 3 (yapam›yorum) fleklinde de¤erlendirilmektedir. Pu-anlar toplan›p, toplam puan›n soru say›s›na bölünmesiyle genel dizabilite puan› 0-3 aras›nda bulunmaktad›r. Buna gö-re “0’’ puan alan hastalar dizabilitesi yok, “1-2’’ puan alan-lar dizabilite var, “3’’ puan alanalan-lar ileri derecede dizabilite-ye sahip olarak de¤erlendirildiler (12,13).
Hastalardan elde edilen bilgilerle günlük yaflam aktivite-lerindeki dizabilite düzeyi, a¤r›, hastal›k fliddeti, radyografik bulgular aras›ndaki iliflkiler incelendi.
‹statiksel analizlerde yafl, hastal›k süreleri, yafl ortalamas› için tan›mlay›c› analiz kullan›larak ortalama ve standart sap-malar› belirlendi. Günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite düzeyleri, a¤r›, hastal›k fliddeti ve radyografik evrelemeler aras›ndaki korelasyonlar için pearson korelasyon testi kulla-n›ld› ve p<0.05 anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya kat›lan diz OA’s› olan hastalar›n 35’i bayan (%70), 15’i erkekti (%30). Hastalar›n yafl ortalamas› 52.88 y›l (±10.60), hastal›k süreleri 72.41 (±61.00) ayd›. Hastalar›n de-mografik özellikleri Tablo 1' de gösterilmifltir.
Romatizma 2008; 23: 14-7 Rheumatism 2008; 23: 14-7
Ay ve ark.
Osteoartrit ve Dizabilite
15
fiekil 1. Hastalar›n Kellgren-Lawrence’e göre diz grafilerinin de¤erlendirilmesi
Evre 1: fiüpheli osteofit, normal eklem aral›¤›
Evre 2: Kesin osteofit, eklem aral›¤›nda muhtemel daralma
Evre 3: Eklem aral›¤›nda kesin daralma, orta derecede multipl osteofitler ve hafif skleroz
Evre 4: Eklem aral›¤›nda ileri derecede daralma, büyük osteofitler, ileri derecede skleroz
Evre1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 40 35 30 25 20 15 10 5 0 %De¤iflim
Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri
Yafl (ort ± SS) 52.88 ±10.60 y›l
Hastal›k süresi (ort ±SS) 72.41 ±61.00 ay
Cinsiyet Say› (yüzde)
Kad›n 35 (%70) Erkek 15 (%30) Meslek Ev han›m› 28 (%56) Emekli 18 (%36) Di¤er meslekler 4 (% 8) E¤itim durumu ‹lkokul 26 (%52) Ortaokul 12 (%24) Lise 8 (%16) Üniversite 4 (% 8)
Romatizma 2008; 23: 14-7 Rheumatism 2008; 23: 14-7 Ay ve ark.
Osteoartrit ve Dizabilite
16
Klinik bulgular›n de¤erlendiriminde tüm hastalarda diz a¤-r›s› mevcutken, hastalar›n 24’ünde (%48) sabah sertli¤i, 22 has-tada (%44) k›s›tl›l›k ve 41 hashas-tada (%81) krepitasyon saptand›. Hastalar›n ön-arka diz grafileri Kellgren ve Lawrence gö-re de¤erlendirildi¤inde elde edilen bulgular fiekil 1’de gös-terilmifltir.
Hastalar›n diz OA fliddeti Lequesne fliddet indeksi ile de-¤erlendirildi¤inde 24 (%48) hastada az derecede, 21 (%42) hastada orta derecede ve 5 (%10) hastada ise fliddetli de-recede hastal›k tespit edildi. Dizabilite de¤erlendiriminde 10 (%20) hastada hafif, 38 (%76) hastada orta, 2 hastada (%4) ileri derecede dizabilite vard›.
Hastal›k fliddetinin; yafl, hastal›k süresi, a¤r› ve radyogra-fik evreleme aras›nda istatistiksel anlaml› iliflkili oldu¤u belir-lendi. Buna karfl›l›k radyografik bulgular ile dizabilite düzeyi aras›nda herhangi bir iliflki saptanmam›flt›r. Çal›flmam›zda di-zabiliteyle en güçlü ba¤›nt›n›n Lequesne hastal›k fliddeti ve a¤r› aras›nda oldu¤u tespit edildi (Tablo 2).
Tart›flma
Fiziksel dizabilite eriflkin popülasyonda en önemli sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda yer almaktad›r. Fiziksel dizabiliteye ne-den olan sorunlar s›kl›kla kas iskelet sistemi ile iliflkilidir. Ha-reket sisteminin en s›k ve en yayg›n görülen hastal›¤› ise OA’d›r (3). Yap›lan çal›flmalarda OA baz› eklemlerde çok da-ha fazla görülmüfltür. Sinovyal eklemlerin hepsi bu da- hastal›k-tan etkilenir ancak dizler en s›k etkilenen eklemlerdir. Dize ait semptomlar›n ve radyografik diz OA prevelans›n›n yük-sek olmas›, bu dizabilitenin büyük oranda diz OA’ya ba¤l› oldu¤unu göstermektedir (14).
Yafl›n ilerlemesiyle birlikte OA insidans›ndaki art›fl ve OA’ya ba¤l› eklem a¤r›lar› kiflilerin günlük yaflam aktivitele-rini (GYA) ve sosyal aktiviteleaktivitele-rini engelleyerek fiziksel diza-bilitenin en önemli nedenini olufltururlar. Bu iliflki; yaflla kar-tilajda meydana gelen de¤ifliklikler, subkondral kemi¤in es-nekli¤ini yitirmesi ve eklem hasar›n› kolaylaflt›ran nöromüs-küler de¤ifliklikler ile aç›klanmaya çal›fl›lmaktad›r (14). Bu patolojik süreç sonucu geliflen OA ise dizabilitenin en önem-li nedenleri aras›nda yer almaktad›r. Semptomatik diz oste-oartritinin kad›nlarda erkeklerden daha s›k görüldü¤ü bildi-rilmifltir (15). Çal›flmam›zda da kad›n hasta say›s›n›n yüksek-li¤i dikkat çekicidir.
Osteoartritte tutulan eklemlerin kendine özgü risk fak-törleri tafl›d›klar› düflünülmektedir. Bu risk fakfak-törlerinin de eklem anatomisi, biyokimyasal ve fizyolojik özellikleri ile il-gili oldu¤u varsay›lmaktad›r. Özellikle alt ekstremitelerin OA’s› eklem hareketlerinde k›s›tlanma, güçsüzlük, a¤r› ve propriyosepsiyonun olumsuz etkilenmesiyle günlük yaflam
aktivitelerinde yetersizli¤e yol açar. Bu durum kiflinin ba¤›m-s›zl›¤›n›n azalmas›na, inaktiviteye ve sonuçta dizabiliteye ne-den olur (16,17). Osteoartritte a¤r›n›n fliddeti ile dizabilite aras›nda iliflki vard›r. Diz a¤r›s› olan hastalarda disabilite ris-kinin olmayanlara göre 1,5 kat daha fazla oldu¤u rapor edil-mifltir (18). A¤r› fiziksel aktiviten sak›nmaya yol açmakta, bu da kas gücünde azalma ile sonuçlanmaktad›r. Böylece bir k›-s›r döngü oluflmakta ve kronik a¤r› ile birlikte fiziksel diza-bilite artmaktad›r (9). Çal›flmam›zda da a¤r› fliddeti artt›kça dizabilitenin artt›¤› görülmüfltür.
Yap›lan epidemiyolojik çal›flmalar›n bir ço¤unda, diz OA’nin klinik bulgular› ile radyografik bulgular› aras›nda tu-tars›zl›k oldu¤u bildirilmifltir (20). Yap›lan tüm epidemiyolo-jik çal›flmalarda, OA’n›n yaflla iliflkisi en çarp›c› bulgu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Artan yaflla birlikte eklemde geliflen sekonder mekanik instabilitenin radyografik bulgular› olumsuz etkiledi¤i düflünülmektedir (7). Çal›flmam›zda yaflla radyografik bulgular aras›nda pozitif korelasyon oldu¤u saptand›.
Klinik olarak asemptomatik olan, dizabilitesi olmayan hastalar›n diz grafilerinde, radyografik olarak diz OA tespit edilirken, bir baflka çal›flmada diz a¤r›s› ile osteofit ve diza-bilite aras›nda kuvvetli korelasyon bulunmufl ancak eklem aral›¤› daralmas› ile diz a¤r›s› aras›ndaki korelasyon zay›f olarak de¤erlendirilmifltir (21,22). Creamer ve ark. (19) rad-yografik evreleme ile dizabilite aras›nda iliflki bulamam›fllar-d›r. Bizde çal›flmam›zda, radyografik fliddet ile dizabilite ara-s›nda herhangi bir iliflki saptamad›k.
Diz OA’da a¤r›n›n fliddeti, hastal›k fliddet indeksi ile alt ekstremite dizabilitesi aras›nda bir iliflki oldu¤u gösterilmifltir (22). Akçavufl ve ark. (7) yapt›klar› bir çal›flmada Lequesne flid-det indeksi, a¤r› flidflid-deti ve dizabilite aras›nda ileri derecede anlaml› korelasyon bulmufllard›r. Bu bulgular bizim çal›flma-m›z›n sonuçlar› ile benzerdi. Hastal›k fliddeti özellikle hasta-l›k süresi, a¤r› fliddeti ile belirlenmektedir.
Sonuç olarak günlük yaflam aktivitelerindeki dizabilite düzeyine a¤r› ve hastal›k fliddeti etkili olmaktad›r. Bu neden-le osteoartritin izneden-leminde klinik bulgular ve radyolojik de-¤erlendirime ek olarak, hastal›¤›n hasta aç›s›ndan en önem-li yönünü teflkil eden, günlük yaflam aktivitelerindeki dizabi-litesi üzerindeki etkisi de de¤erlendirilmelidir. Bu nedenle tedavi stratejilerini belirlerken bu faktörlerin ay›rt edilmesi ve uygun multidisipliner rehabilitasyon sürecinin planlan-mas› tedaviden daha etkili yan›t›n al›nplanlan-mas›na neden olabilir. Osteoartritte bu ölçümler OA’n›n tan›mlanmas›, s›n›fland›r›l-mas› ve tedavi etkinli¤inin belirlenmesinde muhtemelen da-ha etkin olacakt›r. Biz de; diz osteoartrit grubunda da- hastala-r›n dizabilitesini azaltmaya yönelik aktif tedavi ve rehabili-tasyon program› önermekteyiz.
Tablo 2. Hastal›k fliddeti, dizabilite ve di¤er parametreler aras›ndaki iliflki
Yafl Hastal›k süresi Radyolojik evreleme A¤r› HAQ
Hastal›k fliddeti r=0.66p r=0.76 r=0.53 r=0.83 r=0.55
<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.01
HAQ r=0.35 r=0.36 r=0.24 r=0.50
p<0.01 p<0.01 p>0.05 p<0.01
Kaynaklar
1. Song J, Rowland WC, Dunlop D. Population impact of arthri-tis in older adults. Arthriarthri-tis Rheum 2006; 55: 248-55. 2. Kirby RL. Impairment, disability and handicap. In: De Lisa JA,
Gans BM (eds). Rehabilitation Medicine, Principles and Practi-ce. Philadelphia: Lipincott-Raven Publishers, 1998: 55-60. 3. Hawley JD, Wolfe F. Pain, disability, and pain/disability
relati-onships in seven rheumatic disorders: a study of 1522 pati-ents. J Rheumatol 1991; 18: 1552-57.
4. Goldberg VM, Kettelkamp DM, Colyer RA. Osteoarthritis of the knee. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldbery VM (eds). Osteoarthritis. Diagnosis and Medical/surgical management. WB Saunders, Philadelphia 1992; 599-620.
5. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML. Generic and condition-specific outcome measures for people with osteoart-hritis of the knee. Rheumatology (Oxford) 1999; 38: 870-7. 6. McDougall JJ. Arthritis and Pain. Neurogenic origin of joint
pain. Arthritis Res Ther 2006 Nov 10: 8: 220.
7. Akçavufl S, Karagöz A, Aybay C, Çelik C, Yücel M. Diz osteoar-tritli hastalarda a¤r›, hastal›k fliddeti, radyografik bulgular ve dizabilite iliflkisi. Romatizma 2001; 16: 72-7.
8. Kelgren JK, Lawrence JS. Radiological assesment of osteo-arthritis Ann Rheum Dis 1957; 15: 494-501.
9. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Di-agnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986; 29(8): 1039-49. 10. Rejeski WJ, Ettinger WH, Shumaker S, Hauser MD, James P, Monu J et al. The evaluation of pain in patients with knee osteoarthritis: the knee pain scale. J Rheumatol 1995; 22: 1124-9.
11. Lequesne MG, Samson S. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol 1991; 18: 16-28. 12. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of
pa-tient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-45. 13. Küçükdeveci A, fiahin H, Ataman fi, Griffiths B, Tennant A.
Is-sues in cross cultural validity: example from the adaptation, reliability and validity testing of a Turkish version of the Stan-ford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum 2004; 51: 14-9.
14. Cushnaghan J, Cooper C, Dieppe P, Kirwan J, McAlindon T, McCrae F. Clinical assesment of osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1990; 49: 768-70.
15. Brandt KD, Fife RJ. Aging in relation to the patogenesis of os-teoarthritis. Clin Rheum Dis 1986; 12: 117-30.
16. Felson DT, Zhang Y, Hannan N, Naimark A, Weissman BN, Ali-abadi P, et al. The incidence and natural of knee osteoarthri-tis in the elderly. Arthriosteoarthri-tis Rheum 1995; 38: 1500-5.
17. Cushnaghan J, Dieppe PA. Study of 500 patients with limb jo-int osteoarthritis analysis by age, sex and distribution of symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis 1991; 50: 8-13. 18. Mcalindon TE, Cooper C, Kirwan JR, Dieppe PA. Determinants
of disability in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1993; 52: 258-62.
19. Creamer P, Letbridge-Cejku M, Hochberg MC. Factors associa-ted with impairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatol 2000; 39: 490-96.
20. Leveto¤lu F, Sall› A, U¤urlu H. Semptomatik diz osteoartriti olan has-talarda dizabilite ile iliflkili faktörler. Romatizma 2004; 19: 111-5. 21. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W,
Mee-nan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. Arthritis Rheum 1987; 30: 914-8.
22. Kamanl› A, Tuncer S. Osteoartritli olgularda radyografik bul-gular ile hastal›k fliddeti ve dizabilite iliflkisi. Romatizma 1998; 14: 85-92. Romatizma 2008; 23: 14-7 Rheumatism 2008; 23: 14-7 Ay ve ark. Osteoartrit ve Dizabilite
