Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009
160
Olgu Sunumu / Case Reports
Peptik Ülserin Nadir Bir Komplikasyonu:
Çift pilor
Hakan Bulufl1
, Metin Küçükkazman2
, Ali Coflkun1
1
Keçiören E¤itim Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, 2
Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
ÖZET
Peptik ülserin nadir bir komplikasyonu: Çift pilor
Çift pilor nadir görülen bir anomalidir ve yayg›n olarak peptik ülser hastal›¤›na sekonder oluflur. Çift pilor ilk olarak 1969 y›l›nda Smith ve Tuttle taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Çift pilorun patogenezi halen tart›fl›lmaktad›r. Çift pilorik kanal varl›¤› kongenital olabilir fakat major ola-rak piloroduodenal bölgede peptik ülser hastal›¤›na sekonder edinsel fistül oluflur. Çift pilorun radyolojik görünümü antral kanser, Crohn hastal›¤›, ülsere kanser ve lenfoma ile kar›flabilir. Çift pilorun tedavisi genellikle anti ülser tedavi protokolleriyle yap›l›r. Bununla birlikte di-rençli olgularda cerrahi tedavi gerekebilir. Bu olguda biz 78 yafl›nda edinsel çift pilorlu erkek bir hastay› sunduk.
Anahtar kelimeler: Çift pilor, edinsel, peptik ülser
ABSTRACT
Double pylorus: an unusual complications of peptic ulcer disease
Double pylorus is a rare abnormality and it occurs most commonly secondary to chronic peptic ulcer disease. Smith and Tuttle described in 1969 for the first time a double pylorus. The pathogenesis is still discussed the anomaly may be congenital or acquired. The entity of double pyloric channels may be congenital but the majority are acquired lesions representing fistulae secondary to peptic ulcer disease in the pyloroduodenal region. Radiologic appearances may be confused with an antral carcinoma, an ulcerating carcinoma, Crohn’s disease, or lymphoma. It is usually treated conservatively with anti-ulcer therapy. However, refractory cases may require surgery. A case of acquired double pyloric channel in a 78-year-old man is reported, with a review of the available literature on the topic.
Key words: Double pylor, acquired, peptic ulcer Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:160-162
G‹R‹fi
‹
lk çift pilor vakas› 1969’da Smith ve Tuttle taraf›ndanbildirilmifltir (1). Çift pilorun insidans› tam olarak bilin-memekle birlikte prevalans› yaklafl›k olarak %0.06 ile %0.4 aras›ndad›r ve erkek/ kad›n oran› 2:1’dir. Çift pilorun etiyolojisi halen tart›fl›lmaktad›r (2,3).
Ço¤u araflt›rmac›, kronik peptik ülser sonucu gastro-duodenal fistül oluflumu yönünde görüfl bildirse de baz› araflt›rmac›lar gerçek bir do¤uflsal pilor çiftleflmesi olabi-lece¤ini ileri sürmüfllerdir (2,3). Çift pilor, distal mideden duodenum bulbusuna ba¤lanan k›sa bir aksesuar kanal-dan ibarettir. Gastrik antrum ve bulbus, bir septum veya köprüyle bölünen iki aç›kl›kla birleflir. Fistül, genellikle küçük kurvaturdan kaynak al›r ve bulbus superioruna gi-rer. Ço¤u vakada çift pilor ülser hastal›¤›n›n bir
kompli-kasyonudur. Yo¤un medikal tedaviye ra¤men, drençli ül-ser, fistül traktusu ve yeni epitelizasyonun oluflmas›na neden olmaktad›r. Helicobakter pylori, gastroduodenal biyopsilerin hemen hemen hepsinde bulunmaktad›r. Bafllang›çta peptik ülsere s›kl›kla, diyabet, kronik obs-truktif akci¤er hastal›¤›, böbrek ve kalp gibi hastal›klar efllik etmektedir (3,4,5).
Bu hastal›¤›n patogenezi ve H.pylori eradikasyon te-davisinin etkileri tart›fl›lmaktad›r. Bu çal›flman›n amac›, peptik ülser hastal›¤›n›n çok nadir görülen komplikasyo-nu çift pilorun etiyolojisinin daha fazla ayd›nlat›lmas› ve bu durumla ilgili bir tedavi stratejisi gelifltirilmesidir. OLGU SUNUMU
78 yafl›nda erkek hasta acil servise kar›n a¤r›s›, bulan-t›, kusma ve melena flikayetleriyle baflvurmufltur. Hasta-n›n anamnezinde son iki günden beri günde 4-6 kez me-lenas›n›n oldu¤u ve geçmiflinde 4 kez üst gastrointesti-nal kanama geçirdi¤i ö¤renilmifltir. Hastan›n özgeçmiflin-de kalp yetmezli¤i, diyabetes mellitusu mevcuttu ve uzun süredir medikal tedavi almaktayd›. Labarotuvar de-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Hakan Bulufl
Keçiören EAH, Genel Cerrahi Klini¤i, Ankara-Türkiye Telefon / Phone: +90-532-633-5052
Elektronik posta adresi / E-mail address: hakan_bulus6@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 24 Ocak 2009 / January 24, 2009 Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 Mart 2009 / March 15, 2009
H. Bulufl, M. Küçükkazman, A. Coflkun
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009 161
¤erlendirilmesinde tam kan say›m›nda Hb: 7.2 gr/dl, Htc: 21 gr/dl olarak ölçülmüfltür. Di¤er tetkiklerinde anormal bir bulguya rastlanmam›flt›r. Bu bulgular ile hastaya üst gastrointestinal sistem kanamas› ön tan›s›yla gastrosko-pi yap›lm›flt›r. Yap›lan gastroskogastrosko-pik de¤erlendirmede çift pilor oldu¤u izlenmifltir. Endoskop ile piloru ay›ran köp-rünün her iki lümeninin de duodenuma aç›ld›¤› görül-müfltür (fiekil 1). Ayr›ca midenin antrumunda ve bulbus-ta aktif olarak kanamayan ülserler izlenmifltir. Gastrodu-odenal biyopsilerin histopatolojik incelemesinde Helico-bakter pylori pozitif rapor edilmifltir.
TARTIfiMA
Çift pilor çok nadir olarak görülmektedir. Sebebi ha-len tart›flma konusudur. Baz› araflt›rmac›lar do¤ufltan ol-du¤unu ileri sürerken baz›lar› da edinsel olol-du¤unu ileri sürmektedirler (6).
Do¤ufltan olabilece¤i yönündeki deliller intakt bir muskularis mukoza ve eflzamanl› baflka bir konjenital anomalinin olmas› idi. Bizim hastam›zda efl zamanl› bafl-ka bir do¤uflsal anomali saptanmam›flt›r (7).
Mevcut serilerde çift pilor, bir peptik ülser komplikas-yonu olarak görülmektedir ve bu vakalar edinilmifl ola-rak kabul edilmektedir. Gastroduodenal fistülün peptik ülserden kaynaklanabilece¤i hipotezi ilk olarak Roki-tansky taraf›ndan ortaya at›lm›flt›r (8). RokiRoki-tansky, büyük bir fistül sonucu gastroduodenal birleflimin birbirine do¤-ru ilerleyen iki ülser taraf›ndan olufltudo¤-rulabilece¤ini ileri sürmüfltür. Bu ülserlerden biri mide küçük kurvaturunda,
di¤eri duodenumdad›r. Bununla birlikte ço¤u bildiride fis-tül oluflumu için iki ayr› ülserin mutlaka olmas› gerek-medi¤i görülmüfltür. Ancak bildirilen çift pilor vakalar›n›n ço¤unda peptik ülserasyon vard›. Gastrik antrum veya duodenal bulbustan kaynaklanan peptik ülser penetras-yonu, mide ve duodenumun komflu duvarlar›n›n birlefli-miyle sonuçlanmaktad›r. Daha sonra penetrasyonun müsküler tabakalar aras›nda ilerlemesiyle fistül trakt› oluflmaktad›r (3,5,8,9).
Çal›flmalar göstermektedir ki ülser iyilefltikten sonra çift pilorda dispeptik semptomlar görülmek zorunda de-¤ildir. Bununla birlikte tüm semptomatik çift pilor vaka-lar›nda gastroduodenal mukozal hastal›k vard›r. Bu ne-denle, tedavi, anatomik anomaliyi cerrahi olarak düzelt-mekten ziyade mukozal hastal›¤a yönelmelidir. Bizim vakam›zda ülser iyilefltikten sonra semptomlar devam etmifltir.
Çift pilorun tan›s›n› koymak kolayd›r. Genellikle en-doskopi, de¤iflik boyutlarda aksesuar orifisle birlikte nor-mal peristaltizm kayb›n› gösterir. Ancak büyük mukozal katlant›lar bazen küçük fistülleri gizler. Fistülün kal›nlafl-m›fl mukoza katlant›lar› aras›nda görülebilmesi için an-trumun havayla yeterince fliflmifl olmas› gerekir ve tan› konabilmesi için endoskop ya da biyopsi forsepsinin fis-tülün içinden bulbusa geçirilmesi gerekebilir. Bizim vaka-m›zda endoskop fistül traktusundan geçirilerek tan›s› ko-nuldu. Çift kontrast çal›flmalarda çift pilorun karakteristik bir görüntüsü olsa da bazen di¤er patolojiler (polip, tü-mör veya büyük mukozal katlant›lar) ile kar›flabilmekte-dir (3,4,9).
Büyümüfl aç›kl›k peristaltizm esnas›nda tam olarak kapanmad›¤› için safra regurjitasyonuna neden olabile-ce¤i gibi sürekli safra regurjitasyonu refrakter ülsere ne-den olabilir, bu da tekrarlayan üst gastrointestinal kana-malarla ve tedavi yan›t›n›n azalmas›yla sonuçlanabile-cektir (10).
Çift pilorlu hastalarda ülser iyileflme oranlar›n›n düflük olmas›n›n sebebi bilinmemektedir. Bununla birlikte, ek hastal›klar ve çeflitli ilaçlar›n kullan›lmas› iyileflmeyi güç-lefltiren olas› faktörlerdir. Diyabet, kronik obstruktif akci-¤er hastal›¤›, kronik böbrek yetmezli¤i, kronik romatiz-ma ve sistemik lupus eriteromatiz-matozus gibi birçok sistemik hastal›¤›n çift pilorla birlikte görüldü¤ü bildirilmifltir. Mu-kozal koruyucu mekanizmalar bozuldu¤undan diyabet ve kronik böbrek yetmezli¤inde gastroduodenal ülser oluflumunda etkili olmaktad›r. Bizim vakam›zda da diya-bet ve kalp yetmezli¤i bulunmaktayd› (5,11).
Peptik ülserin nadir bir komplikasyonu: Çift pilor
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009
162
Sonuç olarak çift pilor çok nadir görülen bir hastal›k-t›r. Etiyolojisi halen tart›flma konusu olsa da edinsel oldu-¤unu düflündü¤ümüz, çift pilor vakalar›nda tekrarlayan
üst gastrointestinal kanamalar ve dispeptik flikayetler geliflebilmektedir. Medikal tedaviye dirençli olgularda cerrahi tedavi seçenekleri de düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Smith VM, Tuttle KW. Gastroduodenal (pyloric) band. Endoscopic findings and first reported case. Gastroenterology 1969; 56: 331-336.
2. Hegedus V, Poulsen PE, Reichardt J. The natural history of the double pylorus. Radiology 1978; 126: 29-34.
3. Kothandaraman KR, Kutty KP, Hawken KA, Barrowman JA. Double pylorus—in evolution. J Clin Gastroenterol 1983; 5: 335-338. 4. Engle RB. Tunnel ulcer with double pyloric canal. Radiology 1975;
116: 323-324.
5. Rappoport AS. Gastroduodenal fistulae and double pyloric canal. Gastrointest Radiol 1978; 2: 341-346.
6. Christien G, Branthomme JM, Volny L, Deschamps P, Morice A. Double pylorus: a congenital malformation. Sem Hop 1971; 47: 1485-1488.
7. Sufian, S, Ominsky S, Matsumoto T. Congenital double pylorus. A case report and review of the literature. Gastroenterology 1977; 73: 154-157.
8. Rokitansky C (Ed). Lehrbuch der Pathologisches, Vienna; Braumuler, 1861: p 168.
9. Einhom RI, Grace ND, Banks PA. The clinical significance and natural history of the double pylorus. Dig Dis Sci 1984; 29: 213-218. 10. Fine MI, Kavin H, Grant T. Double channel pylorus as a complication
of carcinoma of the stomach. Gastrointest Endosc 1987; 33: 39-41. 11. Hu TH, Tai DI, Changchien CS, Chen TY, Chang WC. Double pylorus:
report of a longitudinal follow-up in two refractory cases with underlying diseases. Am J Gastroenterol 1995; 90: 815-818.
