32
Derleme
1) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Msc (Halk Sa¤l›¤›), ‹stanbul 2) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
Kronik Hastal›klar›n Yönetiminde
Ne Kadar Baflar›l›y›z?
Yetiflkinin en yayg›n kronik sa¤l›k sorunlar›; hiper-tansiyon, kronik mental sorunlar, solunum hastal›klar›, artritler, kalp hastal›klar›, göz problemleri, ast›m, dislipi-demiler ve diyabettir.1
Tüm poliklinik baflvurular›n›n %72’si kronik bir hastal›k nedeniyle yap›l›r, poliklinik hizmetlerinin yar›dan fazlas› iki ya da daha çok kronik sa¤l›k sorunu olan hastalara yöneliktir.1
Böylece, aile he-kimli¤i prati¤inin önemli bir bölümünün kronik hasta-l›klara yönelik koruma, tedavi ve rehabilitasyon süreçle-rinin oluflturaca¤› anlafl›l›r. Nitekim, ülkemizde, 5 ay
bo-yunca aile hekimli¤i poliklini¤ine ilk kez baflvuranlar›n kaydedildi¤i bir araflt›rmada bu kiflilerin %67.4’ünün kronik bir sa¤l›k sorunu oldu¤u saptanm›flt›r.2
Son yirmi-otuz y›lda kronik hastal›klarda etkin teda-viye yönelik çok say›da ilerleme olmufl, ancak toplumun bütününde, bu hastal›klar›n etkin yönetimi konusunda belirlenen hedeflere ulafl›lamam›flt›r.3-5
Öte yandan, top-lumda kronik bir hastal›¤› oldu¤u halde tan› konmam›fl çok say›da kifli oldu¤u bildirilmifltir.6-8
PatenT çal›flmas› ülkemizde, tedavi alt›ndaki hipertansif hastalar›n sadece %20.7’sinin kan bas›nc›n›n istenen düzeyde oldu¤unu
göstermifltir.6TEKHARF 2003/04 kohortundaki
hiper-tansif kad›nlar›n %66.9’u, erkeklerin ise %53.7’si
antihi-Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2010; 14(1): 32-37
doi:10.2399/tahd.10.032
Aile hekimli¤i ve kronik hastal›k bak›m modeli
Family practice and chronic care model
Mehmet Akman1, Serap Çifçili2
Özet
Kronik hastal›klara yönelik korunma, tedavi ve rehabilitasyon sü-reçleri aile hekimli¤i prati¤inin önemli bir parças›d›r. Ancak kronik hastal›klar›n yönetiminde önemli sorunlar›n oldu¤u bilinmektedir: Toplumda, kronik hastalar›n önemli bir bölümüne tan› konmam›fl, tan› konmufl olanlar›n da önemli bir bölümünde tedavi hedefleri-ne ulafl›lamam›flt›r. Ed Waghedefleri-ner ve arkadafllar›n›n gelifltirdi¤i “kro-nik hastal›k bak›m modeli” strateji, hedef ve protokoller ile kro“kro-nik hastal›klar›n daha iyi yönetilmesini amaçlamaktad›r. Model 6 bile-flenden oluflur; toplumsal kaynaklar ve politikalar, sa¤l›k sisteminin organizasyonu, kendi kendine bak›m deste¤i, hizmet sunum flek-li, karar deste¤i ve klinik bilgi sistemleri. Bu derleme kronik hasta-l›k bak›m modelini ele almakta ve birinci basamaktaki etkinli¤ine yönelik kan›tlar› sunmaktad›r.
Anahtar sözcükler:Kronik hastal›k, birinci basamak, hizmet kalitesi.
Summary
Prevention, treatment and rehabilitation of chronic diseases are important components of a family physician’s practice. However, it is known that there are several problems regarding chronic care management. There is reasonably high percentage of undiagnosed chronic diseases in the community and a high percentage of diag-nosed patients do not reach treatment targets. “Chronic care model” developed by Ed Wagner et al, aims to have better man-agement of chronic diseases by using strategies, targets and proto-cols. This model includes 6 components: community linkages, heath care delivery system, self-management support, delivery system design, decision support and clinical information systems. This review deals with Chronic Care Model and presents evidence of efficacy when applied to primary care. Recent evidence supports that by implementing this model, improvements in parameters related with clinical practice and patient outcomes can be achieved.
Key words:Chronic disease, primary care, quality of care.
Derleme
pertansif ilaç al›yorlard›; oysa, bu hastalar›n ancak %43’ünde kan bas›nc› istenen düzeyde idi.9
JNC VII’ye (Joint National Committee 7. Hipertan-siyon Raporu) göre hipertansif hastalar›n %40’› tedavi almamaktad›r, hedef kan bas›nc› de¤erlerine ulaflanlar›n oran› ise %34’dür. Geliflmifl ülkelerden az geliflmifl ülke-lere do¤ru gidildi¤inde, tan› almam›fl tip 2 diyabetlilerin oran› %30’lardan %90’lara yükselmektedir.7,10
Kronik hastal›klar›n iyi yönetilememesine yol açan önemli nedenlerden biri akut sorunlar›n klinik prati¤e ha-kim olmas›d›r.11
Hekim, öncelikle akut sorunlara yönel-mekte, ço¤u zaman kronik sorunlarla ilgilenecek yeterli za-man kalmamaktad›rlar. Kronik bak›mdan ziyade akut sa¤-l›k hizmeti vermeye odakl› sistemde, hastan›n kendi kendi-ne bak›m becerisinin desteklenmesi mümkün olmamakta-d›r. Buradaki problemin zaman›n yetersizli¤inden de¤il, ifl bölümü hatalar›ndan ve hasta-hekim görüflmesinin kronik hastal›¤a odaklanmamas›ndan kaynakland›¤› öne sürül-müfltür.12
10 kronik hastal›k ve 2500 hasta ile yap›lan bir ça-l›flmada; yüksek kalitede sa¤l›k hizmeti verebilmek için, planlanm›fl vizitler ile kontrol alt›nda tutulan hastalar dik-kate al›nd›¤›nda günde ortalama 3.5 saat; plans›z vizitler ve kontrolsüz hastalar söz konusu oldu¤unda ise günlük orta-lama 10.5 saate ihtiyaç oldu¤u bildirilmifltir.13
Kronik has-tal›k yönetiminde baflar›s›zl›¤a yol açan bir di¤er neden de hekimlerin klinik pratiklerinin kan›ta dayal› k›lavuzlarla uyumlu olmamas›d›r.14,15
Hekimin k›lavuzlar› uygulamaya istekli olmas› yeterli de¤ildir; ihtiyaç duydu¤unda kan›ta dayal› bilgiye ulaflabilmeli ve gerekli basamaklarda hat›rla-t›c› mekanizmalar oluflturulmal›d›r.12
Kronik hastal›klar›n iyi yönetilememesine yol açan di¤er etkenler hastaya ba¤l› nedenler (tedaviye uymada problemler, sa¤l›k/hastal›k alg›-s›, kendi kendine bak›m beceri ve motivasyonu) ve sa¤l›k sistemine ba¤l› nedenler (sistemin kronik sorunlar yerine sadece akut sorunlara odakl› organizasyonu, yetersiz ifl gü-cü, yetersiz finansman) say›labilir.11,12,16
Her geçen gün, daha fazla yazar, birinci basamakta hizmet sunumunun gelifltirilmesiyle kronik hastal›klarla daha etkin mücadele edildi¤inde mortalite ve morbidite oranlar›n›n düflece¤ini belirtmektedir.5,12,17 Bu önerme,
bütüncül bak›m ve genel sa¤l›¤› ön plana ç›karan, birinci basamak yönelimli bir sa¤l›k sistemine duyulan ihtiyac› göstermektedir.5,12,18 Gerçekten de kronik hastalar›n
bü-yük ço¤unlu¤u sa¤l›k hizmetini birinci basamak
hekimle-rinden almaktad›rlar; aile hekimli¤inin kapsaml›, sürekli ve koordinasyon sa¤lay›c› niteli¤i kronik hastalar›n ihti-yaçlar› ile bire bir örtüflmektedir.19
Avrupa ve Amerika’da kronik hastal›klar›n etkin kontrolü için model ve prog-ramlar gelifltirilmifl ve uygulanm›flt›r.20-22
Bu model ve programlar, hizmetin afl›r›/yetersiz/yanl›fl kullan›m›, akut sorunlar›n hakimiyeti, koruyucu sa¤l›k hizmetinin ihma-li, klinisyenlerin yo¤un ifl temposunda tedavi k›lavuzlar›-na yeterince uyamamas›, hizmetin yetersiz koordik›lavuzlar›-nasyo- koordinasyo-nu, hastalar›n rahats›zl›klar›n› çözebilmeleri için e¤itil-memeleri gibi sorunlar› ele alm›fllard›r.23,24
Bu derlemede kronik hastal›k bak›m modeli ele al›na-cak ve birinci basamaktaki etkinli¤ine yönelik kan›tlar su-nulacakt›r.
Kronik Hastal›k Bak›m Modeli
“Kronik Hastal›k Bak›m Modeli” MacColl enstitüsün-de çal›flan Ed Wagner ve arkadafllar›n›n 1990’larda gelifl-tirdi¤i bir modeldir.25,26
Model, kronik hastal›klarda yüksek kalitede ve hasta merkezli hizmet sunumu için haz›rlanm›fl bir yol haritas› niteli¤indedir (fiekil 1). Model, birinci ba-samak hekimlerine iki önemli noktada yard›mc› olabilir:
1. Yüksek kalitede kronik hastal›k bak›m›n›n olmazsa olmaz bileflenlerin fark›na var›lmas›.
2. Kendi kliniklerinde gerçeklefltirmek istedikleri sis-tem de¤ifliklikleri için rehberlik.
Model, ayr›nt›l› strateji, hedef ve protokoller ile kro-nik hastal›klar›n etkin tedavisini ve sonuçlarda iyileflme sa¤lamay› hedeflemektedir.
Modelin Bileflenleri
Modeli daha iyi kavrayabilmek için toplum, hasta ve sa¤l›kl› bireyleri bir makro sistem, sa¤l›k hizmeti sunu-munu da bu makro sistem içindeki bir mikro sistem gibi kabul etmek do¤ru olacakt›r. Kronik sa¤l›k problemi, sa¤l›k sistemi ile süre¤en karfl›laflma ve süreç içinde dü-zenli de¤ifliklikler yapma ihtiyac› olan herhangi bir sa¤l›k sorunu olarak tan›mlanmaktad›r. Modelin amac›; sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u çeflitli ortamlarda, kan›ta dayal› klinik hizmet sunumu ve kalite geliflimini destekleyecek etkili de¤iflimleri teflvik etmektir. Model, h›zl› ve kolay bir de¤iflim önermekten çok karmafl›k bir probleme çok boyutlu bir çözüm getirmektedir.12
Derleme
yönelik sa¤l›k hizmetinin büyük oranda birinci basamak-ta verildi¤i düflünüldü¤ünde,17aile hekimli¤i
uygulamas›-n›n kronik hastal›k bak›m modeli üzerinden yeniden ta-sarlanmas› uygun olacakt›r. Kronik hastal›klara yönelik sa¤l›k hizmeti bir evrende, birbirinin içine geçen 3 galak-side gerçekleflmektedir: 1. Toplum 2. Sa¤l›k sistemi 3. Hizmet sunucu birim. Model, bu üç galaksili evrende op-timal hizmet sunabilmek için 6 zorunlu bileflen belirle-mifltir; toplumsal kaynaklar ve politikalar, sa¤l›k sistemi-nin organizasyonu, kendi kendine bak›m deste¤i, hizmet sunum flekli, karar deste¤i ve klinik bilgi sistemleri.12
1. Toplum
Birinci basamak hekiminin klini¤i ile toplum kaynak-lar› aras›nda kuraca¤› ba¤lant›lar, kronik hastakaynak-lar›n yöne-timinde önemli bir rol oynar. Makro ve mikro sistemler aras›nda üretken iliflkiler oluflturulmal›d›r. Aile hekimi hizmet verdi¤i nüfusun sa¤l›¤›yla do¤rudan iliflkili kamu ve sivil toplum kurulufllar› ile eflgüdümlü çal›flma yollar›-n› aramal›, genel sa¤l›¤›n iyilefltirilmesini hedefleyen des-tekleyici program ve politikalar›n gelifltirilmesinde top-lum içinde çal›flan di¤er kurulufllarla iflbirli¤i yapmal›d›r. Aile hekimi ayn› zamanda sa¤l›k hizmetinin iyilefltirilme-sini sa¤layacak politikalar› desteklemeli ve hastalar›n› et-kili toplumsal programlara kat›l›m konusunda yüreklen-dirilmelidir. Örne¤in, s›n›rl› imkanlara sahip ve tek
bafl›-na çal›flan bir aile hekimi için hastanelerin sundu¤u has-ta e¤itimi imkanlar› veya evde bak›m kurulufllar›n›n (ka-mu veya sivil toplum) sunaca¤› ek hizmetler bak›m kali-tesinin artmas›na yard›mc› olabilir.12
2. Sa¤l›k sistemi
Sa¤l›k sistemi çal›flanlar› kronik hastal›klarda tan›, teda-vi ve izlem sonuçlar›n› iyilefltirmek için de¤iflime haz›r ve istekli olmal›d›r. En yetkili kifliden bafllayarak, geliflim her düzeyde desteklenmelidir. Yöneticiler, hizmet sunumunun iyilefltirilmesini önemsemeli; net politika ve hedefler tarif edilmesini sa¤lamal›d›rlar. Bu politika ve hedeflere kap-saml› sistem de¤iflikli¤ini teflvik edici ad›mlar da dahildir. Bak›m kalitesinin yükseltilmesi özendirilmelidir. Sa¤l›k sisteminin organizasyon hedefleri kronik bak›ma öncelik vermiyor ya da geri ödeme kurumlar› kaliteli kronik bak›m hizmetini teflvik etmiyorsa kronik hastal›k bak›m›nda bir iyileflme ya da yeniden yap›lanma gerçekleflemez.12
Sa¤l›k sisteminin mutlaka aç›k ve sistematik bir geri bildirim mekanizmas› olmal›d›r. Böylece hizmet sunu-mundaki problemler ve yanl›fl klinik ya da organizasyon uygulamalar› saptanarak gerekli önlemler al›nabilir. ‹leti-flim veya hizmet koordinasyonunda kesintileri önlemek için sa¤l›k hizmet sunucular› aras›nda iletiflimi ve veri paylafl›m›n› kolaylaflt›r›c› anlaflmalar yap›lmal›d›r.
Derleme
3. Özbak›mÖzbak›m hastan›n sa¤l›¤›n› ve kronik hastal›¤›n› izle-yebilmesi için haz›rlanmas›n› ve güçlendirilmesini ifade eder. Hastan›n sa¤l›¤›n›n izlenmesinde ana rol kendisi-nin olmal›d›r. Hastan›n kendi sa¤l›¤›n›n sorumlulu¤unu üstlenmesi kolaylaflt›r›lmal›d›r. Etkin özbak›m› destekle-yen, de¤erlendirme, hedef belirleme, eylem planlama, problem çözme ve izlemeyi içeren stratejiler kullan›lma-l›d›r. Temel bilgi, duygusal destek, kronik hastal›kla bir-likte yaflam stratejileri sunan etkinli¤i kan›tlanm›fl prog-ramlar desteklenmelidir. Toplumun kaynaklar› ve sa¤l›k biriminin olanaklar› hastalar›n özbak›m›n› sürekli des-tekleyebilecek flekilde düzenlenmelidir. Etkin özbak›m deste¤i, sadece hastalara ne yapacaklar›n› söylemek de-mek olmad›¤› gibi s›n›f dersi ile bafllay›p biten bir süreç de de¤ildir. Sa¤l›k çal›flan› ve hasta birlikte çal›flarak problemleri belirler, hedefler koyar, tedavi planlar› gelifl-tirir ve süreçte ortaya ç›kan problemleri birlikte çözerler. Bu anlamda özbak›m deste¤i; hastalar›n kendi diyet, eg-zersiz, ilaç kullan›m› ve kan bas›nc› veya kan flekeri gibi ölçümlerini yapabilir hale gelmeleri anlam›na geldi¤i gi-bi gerekli özbak›m araçlar›n›n (glukometre, diyet listele-ri, tansiyon aleti vb.) sa¤lanmas›n› da kapsar.12
4. Hizmet sunum flekli
Hizmet sunumu, etkili ve verimli bir klinik bak›m ve öz bak›m deste¤i sunulmas›n› garanti alt›na alacak biçim-de yap›land›r›lmal›d›r. Bu amaçla reaktif; (kifli rahats›z-land›¤›nda yan›t veren) sistemden; proaktif; (kifliyi müm-kün olabildi¤ince sa¤l›kl› tutmaya odaklanm›fl), bir siste-me geçilsiste-melidir. Sadece ihtiyaç duyulan hizsiste-metleri belir-lemek yetmez, yap›land›r›lm›fl ve planl› etkileflimle sa¤l›k ekibindekilerin görev ve rolleri tarif edilmelidir. Bir bafl-ka deyiflle ifl bölümü net olmal›, akut ve kronik bak›m birbirinden ayr›lmal›d›r. Bunun için planlanm›fl hasta gö-rüflmeleri çok yararl› olacakt›r.12‹zleme plan› standart bir
uygulama olmal› ve böylece hastan›n doktordan ayr›ld›k-tan sonra kendi bafl›na kalmas› önlenmelidir. Verilen hiz-met hasta taraf›ndan kabul edilebilir ve hastan›n kültürel duyarl›l›klar› ile uyumlu olmal›d›r.
5. Karar deste¤i
Hasta tercihleri ve bilimsel kan›tlarla uyumlu bir kli-nik bak›m sunulmal›d›r. Günlük klikli-nik pratik, kan›ta da-yal› k›lavuzlarla uyumlu olmal›, ihtiyaç duyan hekim
ka-n›ta dayal› bilgiye ulaflabilmelidir. Hasta kay›t formlar›na ve elektronik dosyalara konacak kan›ta dayal› uygulama not ve uyar›lar› k›lavuz-uygulama uyumu iyilefltirilebilir. Hasta, k›lavuz konusunda ayd›nlat›larak, tedavinin ak›lc› temelini anlamas› sa¤lanabilir. Böylece hastan›n tedavi sürecine aktif kat›l›m› da sa¤lanabilir. Günümüzde t›bbî bilgiler de¤iflmektedir; bu nedenle, tedavi kararlar› veren sa¤l›k profesyonellerinin, etkinli¤i kan›tlanm›fl sürekli mesleki e¤itimlere kat›l›mlar› desteklenmelidir. Dal uz-manlar› birinci basamakla bütünleflerek karmafl›k vakala-r›n çözümlenmesine ve tedavi kararlavakala-r›na destek olabilir-ler. Bu durum, ayn› zamanda iyi bir sürekli mesleki e¤i-tim modeli oluflturacakt›r.
6. Klinik bilgi sistemleri
Bakmakla yükümlü olunan nüfusun verileri, etkili ve verimli bir sa¤l›k hizmeti sunulabilecek flekilde organize edilmelidir. Hem bireyler hem de nüfusun geneli hakk›n-da anahtar verilere hemen ulafl›m sa¤layan bir bilgi siste-mi olmaks›z›n etkili kronik hastal›k bak›m› sa¤lanamaz. Yap›lmas› gerekenleri hat›rlatan, veri özetleri sunan bir klinik bilgi sistemi, bireysel hizmetin daha iyi planlanma-s›n› sa¤lar ve k›lavuza uyumu art›r›r. Bu sistemler sayesin-de her bir hastan›n izleme ölçütlerinsayesin-de (HbA1c veya lipid profili gibi) nas›l bir performans sergilendi¤i görülebilir,12
hasta verileri, hasta ve di¤er sa¤l›k hizmet sunucular› ile paylafl›labilir. Toplumsal düzeyde, bilgi sistemleri daha fazla hizmete ihtiyaç duyan hasta gruplar›n›n belirlenme-sini ve performans izlemi ile kalite gelifltirme müdahale-lerinin sonuçlar›n› görmemizi kolaylaflt›r›r.
Kronik hastal›k bak›m modelinin her 6 bilefleni ger-çeklefltirildi¤inde, sa¤l›k hizmeti haz›rl›kl›, proaktif sa¤-l›k personeli taraf›ndan bilgilendirilmifl aktif hastaya su-nulacakt›r. Modelin bileflenleri birlikte hayata geçirilebi-lece¤i gibi her bileflen tek bafl›na ya da kademeli olarak uygulanabilir.18,25
Böyle bir ortamda gerçekleflecek hasta-hekim etkileflimi, pek çok olumlu ifllevsel ve klinik ç›kt›-y› beraberinde getirecektir. Kronik hastal›k bak›m mode-li kronik hastal›klar›n daha iyi yönetilmesine yönemode-lik ge-nel bir çerçeve sunmaktad›r. Burada ana hatlar fleklinde verilen ilkeler tüm sa¤l›k sistemlerinde uygulanabilir ge-nel geçer ilkelerdir. Bu nedenle farkl› sa¤l›k sistemlerinin spesifik ihtiyaçlar›na cevap verebilecek flekilde modeli adapte eden ülkeler ve kurumlar mevcuttur. Örne¤in Smith, kronik hastal›k bak›m modelini temel alarak
ge-Derleme
belik ve süt çocuklu¤u döneminde sunulan sa¤l›k hizmet-lerine yönelik sürekli bak›m modeli önermifldir.27Benzer
flekilde Barr ve arkadafllar› kronik bak›m modelini genifl-letmifl, toplum sa¤l›¤›na yönelik girdi ve ç›kt›lar› ayr›nt›-land›rarak modele dahil etmifllerdir.28
Kronik Hastal›k Bak›m Modelinin
Etkinli¤ine ‹liflkin Kan›tlar
Birinci basamak oryantasyonu ile kronik hastal›k ba-k›m modeli aras›ndaki iliflkinin incelendi¤i, 957 hekim or-ganizasyonunun dahil edildi¤i bir çal›flmada, kronik bak›m modelini uygulamaya koyan organizasyonlar›n ayn› za-manda birinci basamak oryantasyonuna sahip olduklar› tespit edilmifltir.19
2002 y›l›nda gerçeklefltirilen bir siste-matik derlemede, diyabet hastalar›nda kronik hastal›k ba-k›m modeline dayanan müdahalelerin de¤erlendirildi¤i 39 çal›flma incelenmifltir. Bunlardan 32’sinde bak›m sürecine iliflkin (düzenli HbA1c, idrarda albümin ya da lipid düzey-lerinin ölçümü gibi) ya da hasta sonuçlar›yla iliflkili (uç or-gan hasar› ya da HBA1c düzeyleri gibi) en az bir paramet-rede iyileflme sa¤lanm›flt›r.18
Modeli maliyet etkinlik aç›-s›ndan inceleyen 27 çal›flman›n 18’inde maliyetin düfltü¤ü ya da sa¤l›k hizmetlerinin daha az kullan›ld›¤› bildirilmifl-tir.18
2009’da yay›nlanan, son 9 y›ldaki araflt›rmalar› ince-leyen bir derlemede kronik hastal›k bak›m modelinin kli-nik prati¤in yeniden yap›land›r›lmas› için bütünleflmifl bir çerçeve sundu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Bu makalede mali-yet etkinlik aç›s›ndan iyilefltirilmesi gereken yönler ol-makla birlikte, modelin sa¤l›k sonuçlar›n› olumlu yönde etkiledi¤i vurgulanm›flt›r.29
Kalp hastal›¤›, diyabet ve ast›-m› içeren kronik hastal›k yönetim prograast›-m›n›n meta-ana-lizinde her üç hastal›k için de maliyetin azald›¤› bildiril-mifltir.26
Piat ve arkadafllar›n›n 2006’da yay›nlad›¤› rando-mize kontrollü çal›flmada, kronik hastal›k bak›m modeli-nin, sa¤l›k hizmetinden yeterince yararlanamayan kentsel diyabetli nüfus üzerindeki etkisi incelenmifltir.3011 birinci
basamak sa¤l›k merkezi; kronik hastal›k bak›m modeli, sa-dece hasta e¤itimi ve standart bak›m uygulayan üç gruba ayr›lm›flt›r. Modelin uyguland›¤› grupta belirgin ve istatis-tiksel olarak anlaml› HbA1c düflüflü izlenirken (%-0.6, p=0.008), di¤er gruplarda benzer bir düflüfl görülmemifltir. Benzer flekilde kendi kendine kan flekerini takip eden has-ta say›s› modeli uygulayan gruphas-ta anlaml› düzeyde daha fazla iken, HDL d›fl› kolesterol düzeylerinde de, di¤er
gruplara göre anlaml› azalma bildirilmifltir.30
Modelin et-kinli¤ine iliflkin yap›lan bir baflka çal›flmada 17 birinci ba-samak birimi yöneticisinin modeli uygulamadan önce ve sonra bir de¤erlendirme anketini doldurmalar› istenmifl-tir. Uygulamadan sonra de¤erlendirme skorlar› ortalama 1.4 puan artm›fl, modelin 6 bilefleninden üçünde (klinik bilgi sistemleri, toplum ve hizmet sunum flekli) anlaml› iyileflme saptanm›flt›r. ‹ki y›l içinde LDL ve HbA1c hede-fini tutturan hasta oranlar› anlaml› derecede artm›fl, bir ya da daha fazla kalp olay› görülen hasta yüzdesi yaklafl›k %6 azalm›flt›r.31
Modelin uygulanmas› hastalar›n genel sa¤l›k durumunu ve yaflam kalitesini olumlu yönde etkilemifltir.32
3 y›ld›r kronik hastal›k bak›m modelini uygulayan 14 bi-rinci basamak biriminin geri bildirimlerine göre uygulan-ma ile hasta ve doktor memnuniyeti artm›fl ancak ek per-sonel gereksinimi yüzünden ortaya ç›kan ek maliyetler, modelin uygulanmas›n›n önündeki engel olarak bildiril-mifltir.25Kalitatif bir çal›flmada, modelin uygulanmas›ndan
18 ila 23 ay sonra hekimlerle ayr›nt›l› görüflülmüfl ve sü-reçte yaflanan güçlükler tarif edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Buna göre modelin uygulama aflamas›nda yaflanan engeller; • Birbirine yak›n önceliklerin varl›¤›,
• ‹stenilen de¤iflim üzerinde ortak görüfl olmamas›, • De¤iflimin yeterince özgül tarif edilememesi, • Hekimlerin yükümlülüklerini yeterince yerine
getire-memesi olarak s›ralanm›flt›r.
Bu çal›flmada öneri olarak model uygulanmadan önce uygulanacak birimlere özgü, aç›kça tan›mlanm›fl hedefle-rin yer ald›¤› bir yol haritas›n›n belirlenmesinin yararl› olaca¤› dile getirilmifltir.33
Sonuç
Kronik hastal›k bak›m modeli, birinci basamakta çal›-flan bir aile hekiminin günlük prati¤inde bakt›¤› kronik hastalara daha kaliteli sa¤l›k hizmeti sunabilmesi için ya-rarl› bir modeldir. Modelin tüm bileflenlerinin hayata ge-çirilebilmesi için sa¤l›k sisteminin organizasyonu ve top-lum sa¤l›¤›ndan sorumlu kifli ve kurumlar›n ifl birli¤ine ihtiyaç vard›r. Ülkemizde birinci basamak sa¤l›k hizmet sunumunun yeniden yap›land›r›ld›¤› bugünlerde, gerek aile hekimi olarak çal›flacak hekimlerin, gerekse yap›lan-*Kronik Hastal›k Bak›m Modeline iliflkin daha ayr›nt›l› bilgiye 26. kaynaktan ulafl›la-bilir.
Derleme
d›rma sürecini planlay›p yürüten kifli ve kurumlar›n kro-nik hastal›klarda sunulacak sa¤l›k hizmetinin çerçevesini Kronik Hastal›k Bak›m Modeli bileflenlerini dikkate ala-rak çizmeleri, klinik uygulama ve hasta ç›kt›lar›na iliflkin parametrelerde iyileflmeler sa¤layacakt›r.
Kaynaklar
1. Sipkoff M. Health plans begin to address chronic care management. Manag Care 2003; 12: 24-31.
2. Topall› R, Alada¤ N, Filiz TM, Topsever P, Ci¤erli Ö, Görpelio¤lu S. T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i polikliniklerinin sa¤l›k hizmeti sunumunda-ki yeri: De¤irmendere deneyimi. Türk Aile Hek Derg 2003; 7: 165-70. 3. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century. Washington DC, National Academy Press, 2001: 1-2.
4. McGlynn EA, Asch SM, Adams J ve ark. The quality of health care deliv-ered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348: 2635-45. 5. Schmittdiel JA, Shortell SM, Rundall TG, Bodenheimer T, Selby JV.
Effect of Primary Health Care Orientation on Chronic Care Management. Ann Fam Med 2006; 4: 117-23.
6. Altun B, Arici M, Nergizo¤lu G ve ark. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens 2005; 23: 1817-23.
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR ve ark. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52. 8. Houlihan SJ, Simpson SH, Cave AJ ve ark.Hypertension treatment and
control rates: chart review in an academic family medicine clinic. Can Fam Physician 2009; 55: 735-41.
9. Soydan ‹. Hipertansiyon ile ‹lgili Tekharf Çal›flmas› Verileri ve Yorumu. http://tekharf.org/images/bolum5.pdf adresinden 10/07/2009 tarihinde eriflilmifltir.
10. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 dia-betes. Brussels, International Diabetes Federation, 2005; 9.
11. Moore GL. Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned Care. Family Practice Management 2006; 13: 37-40.
12. Bodenheimer T, Wagner ED, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 1775-9.
13. Ostbye T, Yarnall KSH, Krause KM ve ark. Is There Time for Management of Patients With Chronic Diseases in Primary Care? Ann Fam Med 2005; 3: 209-14.
14. Drotar D. Physician behavior in the care of pediatric chronic illness: asso-ciation with health outcomes and treatment adherence. J Dev Behav Pediatr 2009; 30: 246-54.
15. Feifer C, Ornstein SM, Jenkins RG ve ark. Logic behind a multimethod intervention to improve adherence to clinical practice guidelines in a nationwide network of primary care practices. Eval Health Prof 2006; 29: 65-88.
16. Unalan P, Cifcili S, Uzuner A, Akman M. Hastalar›n Hipertansiyon ve Antihipertansifler Konusundaki Alg› ve ‹nan›fllar›. Türk Aile Hek Derg 2005; 9: 153-8.
17. Grumbach K, Bodenheimer T. A primary care home for Americans: put-ting the house in order. JAMA 2002; 288: 889-93.
18. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the Chronic Care Model, Part 2. JAMA 2002; 288: 1909-14.
19. Rothman AA, Wagner EH. Chronic Illness Management: What is the role of primary care? Ann Intern Med 2003; 138: 256-61.
20. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998: 1: 2-4.
21. Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F, Miksch A. German diabetes disease management programs are appropriate to restructure care according to the Chronic Care Model. An evaluation with the Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC-5A) instrument. Diabetes Care 2008; 31: 1150-4.
22. Steuten L, Vrijhoef B, Van Merode F, Weeseling G-J, Spreeuwenberg C. Evaluation of a regional disease management programme for patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. International Journal for Quality in Health Care 2006: 18: 429-36.
23. Vrijhoef HJM, Spreeuwenberg C, Eijkelberg IMJG, Wolffenbuttel BHR, Van Merode GG. Adoption of disease management model for diabetes in region of Maastricht. BMJ 2001: 323: 983-5.
24. Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of sys-tematic reviews. Int J Qual Health Care 2005: 17: 141-6.
25. Mohler PJ, Mohler NB. Improving chronic illness care: lessons learned in a private practice. Family Practice Management 2005; 11: 50-6.
26. Bodenheimer T, Grumbach K. Kronik hastal›¤› olan hastalara sunulan birinci basamak hizmetin iyilefltirilmesi. Birinci Basama¤›n ‹yilefltirilmesi: Daha ‹yi Uygulamalar ‹çin Stratejiler ve Araçlar’da. Çeviri Ed. Bozdemir N. Saatçi E. Adana, Nobel Kitabevi, 2009; 55-77.
27. Smith H. The Continuing Care Model in Pregnancy and Infancy. http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=CCM_Gallery&s=1 49 adresinden 10/07/2009 tarihinde eriflilmifltir.
28. Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B ve ark. The expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q 2003; 7: 73-82. 29. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic
Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009; 28: 75-85.
30. Piatt GA, Orchard TJ, Emerson S ve ark. Translating the chronic care model into the community: results from a randomized controlled trial of a multifaceted diabetes care intervention. Diabetes Care 2006; 29: 811-7. 31. Solberg LI, Crain AL, Sperl-Hillen JM ve ark. Care quality and
imple-mentation of the chronic care model: a quantitative study. Ann Fam Med 2006; 4: 310-6.
32. Hung DY, Glasgow RE, Dickinson LM ve ark. The chronic care model and relationships to patient health status and health-related quality of life. Am J Prev Med 2008; 35(5 Suppl): S398-406.
33. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP, Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care model implementation. Ann Fam Med 2006; 4: 317-26.
Gelifl tarihi: 20.07.2009 Kabul tarihi: 03.09.2009 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Mehmet Akman
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı Altunizade 34662 ‹stanbul Tel: (0216) 327 56 12 e-posta: makman4@gmail.com
