Yaşlı hastalarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi işleminin etkinlik ve güvenilirliği

Girifl ve Amaç: Yafll› hastalarda kullan›m› giderek artan endoskopik

retrog-rad kolanjiopankreatografi iflleminin, etkinli¤i ve güvenilirli¤ine yönelik s›-n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmada yafll› hastalarda endoskopik ret-rograd kolanjiopankreatografi iflleminin etkinli¤i, güvenilirli¤i ve ifllem bafla-r› oranlabafla-r›n› de¤erlendirdik.Gereç ve Yöntem: ‹zmir Atatürk E¤itim ve

Arafl-t›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤inde, 2006-2010 y›llar› aras›nda en-doskopik retrograd kolanjiopankreatografi yap›lan hastalar retrospektif rak de¤erlendirildi. Hastalar 45-65 yafl, 65-80 yafl aras› ve 80 yafl üzeri ola-cak flekilde 3 gruba ayr›ld› ve gruplar tan›, ifllem etkinli¤i, ifllem baflar›s›, anestezi uygulamalar› ve komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi. Bulgu-lar: Çal›flmam›zda baflar›s›z ifllem s›kl›¤›n›n yaflla birlikte artt›¤› ve yaflla

bir-likte normal ifllem s›kl›¤›n›n azald›¤› saptand›. Pankreatikobilier malignite s›kl›¤›n›n yaflla birlikte artt›¤› saptand›. Anestezi esnas›nda oluflan hipoksi komplikasyonunun yaflla birlikte artt›¤› ve post endoskopik retrograd kolan-jiopankreatografi pankreatit s›kl›¤› aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark olmad›¤› saptand›. Sfinkterotomi ifllemine ba¤l› kanama komplikasyonunun yaflla birlikte artt›¤› saptand›. Sonuç: Endoskopik retrograd

kolanjiopankre-atografinin yafll› hastalarda güvenilir ve etkin bir yöntem oldu¤unu ancak yafll› hastalarda komplikasyonlar aç›s›ndan klinisyenin daha dikkatli davran-mas› gerekti¤ini düflünüyoruz.

Anahtar kelimeler: Yafll› hastalar, endoskopik retrograd kolanjiopankrea-tografi, etkinlik, güvenilirlik

Background/aims: There is a little data in the literature about the efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly pa-tients. We have evaluated the efficacy, safety and success rate of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients.Materials and Met-hods: Patients who were udergone endoscopic retrograde

cholangiopancre-atography between 2006-2010 years in ‹zmir Atatürk Education and Researc Hospital, were evaluated retrospectively. We investigated the diagnosis, suc-cess rate and complication rate of both endoscopic retrograde cholangiopan-creatography and anesthesia.Results: We showed that unsuccesful

endosco-pic retrograde cholangiopancreatography rate increased and reporting nor-mal endoscopic retrograde cholangiopancreatography decreased with age. Pancreaticobiliary tumor frequency and hipoxemia due to anesthesia increa-sed with age. There was no difference regarding the risk of pancreatitis due to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hemorrhage rate due to sphincteratomy increased with age.Conclusion: Endoscopic retrograde

cho-langiopancreatography is a safe and effective technique in elderly patients but endoscopists should be more careful about complications in elderly patients. Key words: Elderly patients, endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy, efficacy, safety

G‹R‹fi

Endoskopik ifllemler, tüm yafl gruplar›nda gastrointestinal sis-temin ve pankreatikobiliyer sissis-temin de¤erlendirilmesi ve te-davi edilmesi amac›yla kullan›lmaktad›r. Yafll› hastalarda tüm endoskopik ifllem teknikleri kullan›labilir ancak bu hastalar-da oluflabilecek komplikasyonlar hastalar-daha fliddetli olaca¤› için endoskopistin bu hastalara endoskopi planlarken daha dik-katli olmas› gerekir. Sonuç olarak, klinisyen kötü prognoz beklenen veya genel durumu kötü hastalarda, önerdi¤i en-doskopik ifllemin tan›sal ve terapötik faydas›n› iyi de¤erlen-dirmelidir (1, 2). Yafll› hastalarda yandafl hastal›klar›n s›kl›¤› ve yafla ba¤l› problemler tan› ve tedaviye yönelik giriflimsel ifl-lemleri komplike hale getirebilir (3).

Koledokolitiazis, pankreas bafl› kanseri ve safra yolu tümörle-ri gibi patolojiletümörle-rin yafll› hastalarda daha s›k görülmesi nede-ni ile bu hastalarda endoskopik retrograd kolanjiopankre-atografi (ERCP) s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Hastalarda ERCP ifllemine ba¤l› sfinkterotomi yerinden kanama, post-ERCP

pankreatit gibi komplikasyonlar›n yan›nda, anesteziye ba¤l› hipoksi, hipotansiyon ve aritmi gibi komplikasyonlar görüle-bilir. Ancak yafll› hastalarda ERCP iflleminin etkinli¤i ve güve-nilirli¤ine yönelik s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. 80 yafl üs-tü ve alt› hastalarda ERCP iflleminin güvenilirli¤inin de¤erlen-dirildi¤i bir çal›flmada ifllem baflar›s› ve komplikasyon oranla-r› aç›s›ndan gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r (4). 90 yafl üstü ve 70-90 yafl aras› hastalarda ERCP ifllemi karfl›laflt›r›lm›fl ve 90 yafl üstü grupta yandafl hastal›k s›kl›¤› daha yüksek ol-mas›na ra¤men ERCP sonras› erken komplikasyon oranlar› benzer saptanm›flt›r (5).

Bu çal›flmada yafll› hastalarda ERCP iflleminin etkinli¤i, güve-nilirli¤i ve ifllem baflar› oranlar›n› de¤erlendirdik.

GEREÇ ve YÖNTEM

‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i’nde, 2006-2010 y›llar› aras›nda ERCP yap›lan hastalar

Y

Ya

aflflll›› h

ha

asstta

alla

arrd

da

a e

en

nd

do

ossk

ko

op

piik

k rre

ettrro

og

grra

ad

d k

ko

olla

an

njjiio

op

pa

an

nk

krre

ea

atto

og

grra

affii iiflfllle

em

miin

niin

n e

ettk

kiin

nlliik

k

v

ve

e g

gü

üv

ve

en

niilliirrllii¤

¤ii

The efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients

Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, ‹zmir

2011; 19(3): 81-83

Ö

ÖZZGGÜÜNN AARRAAfifiTTIIRRMMAA

‹letiflim:Mustafa ÇEL‹K Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i,

‹zmir, Türkiye Tel: + 90 232 243 43 43 • E-mail: mustafa.dr29@hotmail.com

retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n demografik, la-boratuar ve tedavi ile ilgili verileri hastane bilgi ifllem veri ta-ban›ndan, endoskopik verileri endoskopi laboratuvar› kay›t-lar›ndan elde edildi.

ERCP ifllemi Olympus Exera 2 CV145 standart terapötik du-odenoskop ile yap›ld›. 3142 ERCP ifllemi retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar 45-65 yafl, 65-80 yafl aras› ve 80 yafl üzeri olacak flekilde 3 gruba ayr›ld›. Hastalar tan›, ifllem etkin-li¤i, ifllem baflar›s›, anestezi uygulamalar› ve komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi.

BULGULAR

Çal›flmam›zda ERCP yap›lan 45-65 yafl aras› 1000 hasta, 65-80 yafl aras› 1500, 65-80 yafl ve üzeri 642 hasta olmak üzere top-lam 3142 hasta de¤erlendirildi. Gruplar tan› ve hastal›k pre-valanslar›, ifllem baflar›s› (Tablo 1), iflleme ve anesteziye ba¤l› komplikasyonlar aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld› (Tablo 2). Bizim ça-l›flmam›zda baflar›s›z ifllem s›kl›¤›n›n yaflla birlikte artt›¤› ve 40-65 yafl grubunda di¤er iki gruba göre daha düflük oranda oldu¤u saptand› (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, s›ra-s›yla). Ayr›ca yaflla birlikte normal ifllem s›kl›¤›n›n azald›¤› saptand› (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, s›ras›yla). Ça-l›flmam›zda pankreatikobilier malignite s›kl›¤›n›n yaflla birlik-te artt›¤› ve 80 yafl üstü grupta di¤er iki gruba göre anlaml› düzeyde yüksek oldu¤u görüldü (p<0.001, 0,001, 0.001 Grup 1-3, Grup 1-2, Grup 2-3, s›ras›yla), (Tablo 1). Anestezi esnas›nda oluflan hipoksi komplikasyonunun yaflla birlikte artt›¤› ve 40-65 yafl grubunda di¤er iki gruba göre daha dü-flük oldu¤u saptand› (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, s›ras›yla). Post ERCP pankreatit s›kl›¤› aç›s›ndan gruplar ara-s›nda anlaml› fark saptanmad›. Benzer flekilde sfinkterotomi ifllemine ba¤l› kanama komplikasyonunun yaflla birlikte artt›-¤› ve 40-65 yafl grubunda di¤er iki gruba göre daha düflük ol-du¤u saptand› (p<0.001, 0,001, Grup 1-3, Grup 1-2, s›ras›y-la). Ancak anesteziye ba¤l› hipoksi ve sfinkterotomiye ba¤l› kanama oran› aç›s›ndan 65-80 yafl grubu ile 80 yafl üstü grup aras›nda fark saptanmad› (Tablo 2).

TARTIfiMA

Ortalama yaflam süresinin artmas› nedeniyle yafll› hastalarda endoskopik inceleme s›kl›¤› artmaktad›r. Hastal›k prevalans-lar›ndaki farkl›l›klar, efllik eden sistemik hastal›klar, ortaya ç›-kabilecek komplikasyonlar›n s›kl›¤› yafll›larda endoskopik prosedürlerin daha dikkatli de¤erlendirilmesi ihtiyac›n› orta-ya koymaktad›r. Çal›flmam›zda klini¤imizde gerçeklefltirilen ERCP ifllemlerinin sonuçlar›n› de¤erlendirdik.

80 yafl üstü hastalarda biliyer cerrahi %9,5 mortalite ve %62 komplikasyon oran›na sahiptir (6). ERCP yafll› popülasyonda pankreatikobilier hastal›klar›n tan›s›nda ve ana safra kanal›-n›n koledokolitiazis veya maligniteye ba¤l› obstrüksiyonun tedavisinde giderek artan oranda kullan›lmaktad›r. Yafll›

has-talarda ERCP’nin güvenilirli¤ini ve etkinli¤ini de¤erlendiren s›n›rl› say›da çal›flma vard›r. 80 yafl üstü ve alt› hastalarda ERCP ifllemi karfl›laflt›r›lm›fl ve baflar› oran› 80 yafl üstü hasta-larda, %88, 80 yafl alt› hastalarda %86, komplikasyon oran› %6.8’e karfl› %5.1 saptanm›fl ve istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r (7). Bir baflka çal›flmada ise 90 yafl üstü hastalar ile 70-90 yafl aras›ndaki hastalarda ERCP ifllemi kar-fl›laflt›r›lm›fl, erken komplikasyon oran› 90 yafl üzeri hastalar-da %6.3, 70-90 yafl aras› hastalarhastalar-da %8.4 bulunmufltur. ERCP’ye ba¤l› mortalite oran› 90 yafl üzeri hastalarda %1.6, 70-90 yafl aras› hastalarda %0.6 olarak saptanm›flt›r (5). Biz çal›flmam›zda baflar›s›z ifllem s›kl›¤›n›n yaflla birlikte artt›¤›n› ve 40-65 yafl grubunda di¤er iki gruba göre daha düflük oldu-¤unu saptad›k. Ayr›ca yaflla birlikte normal ifllem s›kl›¤›n›n azald›¤›n› saptad›k. Çal›flmam›zda pankreatikobilier maligni-te s›kl›¤›n›n yaflla birlikmaligni-te artt›¤› ve 80 yafl üstü grupta di¤er iki gruba göre anlaml› düzeyde yüksek oldu¤unu gördük. Genç hastalarda oldu¤u gibi yafll› hastalarda da sedatif ajan-larla farkl› etkiler görülebilir. Yafll› hastalar hipoksi, hipotan-siyon ve aritmiye daha e¤ilimlidir (1-2-8). Çal›flmam›zda anestezi esnas›nda oluflan hipoksi komplikasyonunun yaflla birlikte artt›¤›n› ve 40-65 yafl grubunda di¤er iki gruba göre daha düflük oldu¤u saptad›k. 80 yafl üstü ve alt› hastalarda sfinkterotomi ifllemine ba¤l› kanama komplikasyonu benzer saptanm›flt›r (%4.1’e karfl› %4.3) (4). Biz çal›flmam›zda 40-65 ÇEL‹K ve ark.

82

Tablo 1. Yafl gruplar›na göre ERCP sonuçlar›

Grup 1 Grup 2 Grup 3

(45-65 yafl) (65-80 yafl) (>80 yafl)

n=1000 (%) n=1500 (%) n=642 (%) Koledokolitiazis 48.6 ^^^ _{42.6 ††† 36.0 *} Pankreatikobilier malignite 5.3 ^^^ _{12.4 ††† 18.3 ***} Normal tetkik 8.2 ^^^ _{6.8 ††† 5.6} Baflar›s›z ifllem 3.0 ^^^ _{4.0 ††† 5.6} Grup 1 ve 2 için, † : p< 0.05, †† : p< 0.05-0.01 ††† : p< 0.001 Grup 2 ve 3 için, * : p< 0.05, ** : p< 0.05-0.01 *** : p< 0.001 Grup 1 ve 3 için, ^_{: p< 0.05,} ^^ _{: p< 0.05-0.01} ^^^ _{: p< 0.001}

Tablo 2. Yafl gruplar›na göre komplikasyon ve anestezik

giriflim da¤›l›m›

Grup 1 Grup 2 Grup 3

(45-65 yafl) (65-80 yafl) (>80 yafl)

n=1000 (%) n=1500 (%) n=642 (%)

Hipoksi 2.8^^^ _{3.2 ††† 3.7}

Ami 0.1 0.1 0.0

Kanama 2.0^^^ _{2.8 ††† 3.1}

Perforasyon 0.2 0.1 0.3

Post ERCP pankreatit 1.6 1.1 0.3

Dormicum/Genel anestezi 286/714 462/1038 156/486

Grup 1 ve 2 için, † : p< 0.05, †† : p< 0.05-0.01 ††† : p< 0.001 Grup 2 ve 3 için, * : p< 0.05, ** : p< 0.05-0.01 *** : p< 0.001 Grup 1 ve 3 için, ^_{: p< 0.05,} ^^ _{: p< 0.05-0.01} ^^^ _{: p< 0.001}

yafl grubunda sfinkterotomi ifllemine ba¤l› kanama kompli-kasyonu s›kl›¤›n›n di¤er iki gruba göre daha düflük oldu¤unu saptad›k. Ancak çal›flmam›zda hipoksi ve kanama komplikas-yonlar› aç›s›ndan 65-80 yafl grubu ile 80 yafl üstü grup aras›n-da fark saptamad›k. ERCP iflleminin yafll› hastalararas›n-da etkin ve güvenilir bir ifllem oldu¤unu ancak iflleme ve anesteziye ba¤-l› komplikasyonlar aç›s›ndan yaflba¤-l› hastalarda 65 yafl alt› has-talara göre daha dikkatli olunmas› gerekti¤i sonucuna vard›k.

Sonuç olarak, yaflla birlikte safra yollar› ve pankreas kanseri-nin art›yor olmas› ve bu hastalarda cerrahi müdahalekanseri-nin yük-sek mortalite ve morbidite göstermesi nedeniyle, ERCP ifllemi yafll› hastalar›n tan› ve tedavisinde önemli yeri olan bir ifllem-dir. ERCP’nin yafll› hastalarda güvenilir ve etkin bir yöntem oldu¤unu ancak yafll› hastalarda komplikasyonlar aç›s›ndan klinisyenin daha dikkatli davranmas› gerekti¤ini düflünüyo-ruz.

Yafll› hastalarda ERCP iflleminin etkinlik ve güvenilirli¤i 83

KAYNAKLAR

1. Modifications in endoscopic practise for the elderly. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastointest Endosc 2000;52:849-51. 2. Qureshi WA, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. Standarts of Practise

Com-mittee ASGE guideline: modifications in endoscopic practise fort the el-derly. Gastointest Endosc 2006;63:566-9.

3. Rubenstein LZ, Rubenstein LV. Comprehensive geriatric assesment of ol-der patients with gastrointestinal disorol-ders. In: Pilotto A, Maltertheiner P, Holt PR, Editors. Aging and the Gastrointestinal Tract. Interdiscip Top Gerontol. Basel, Karger. Vol. 32, 2003:12-27.

4. Riphaus A, Stergiou N, Wehrmann T. ERCP in octogenerians: a safe and efficient investigation. Age Ageing 2008;37:595-9.

5. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest En-dosc 2006;63:417-23.

6. Sullivan DM, Hood TR, Griffen WO Jr. Biliary tract surgery in the el-derly. AM J Surg 1982;143:218-20.

7. Fritz E, Kirchgatterer A, Hubner D, et al. ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients. Gas-trointest Endosc 2006;64:899-905.

8. Ekstein M, Gavish D, Ezri T, Weinbroumm AA. Monitored anaesthesia care in the elderly: guidelines and recommendations. Drugs Aging 2008;25:477-500.