i
T.C.
İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KORONER KOLLATERAL DOLAŞIMI OLAN
HASTALARDA, KOLLATERAL DOLAŞIMIN DERECESİ
İLE ATRİYAL ELEKTROMEKANİK GECİKME VE P
DALGA DİSPERSİYONU ARASINDAKİ İLİŞKİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Yılmaz Ömür OTLU
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Mehmet CANSEL
i TEŞEKKÜR
İhtisas sürem boyunca bilgi ve deneyimlerini paylaşmaktan hiçbir zaman kaçınmayan, eğitimimiz için elinden geleni yapan, kliniğimizin bir aile ortamı içinde olmasını sağlayan Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ramazan Özdemir’e, uzmanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanmasında her aşamasındaki bilimsel titizlik ve hassasiyetini, engin bilgisini ve deneyimlerini benimle paylaşan Prof. Dr. Hasan Pekdemir’e ve tez danışmanım Doç. Dr. Mehmet Cansel’e, kardiyoloji uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, kişisel ve mesleki gelişimime katkıda bulunan değerli hocalarım Doç. Dr. Necip Ermiş’e, Doç. Dr. Jülide Yağmur’a ve Doç. Dr. Nusret Açıkgöz’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, kardiyoloji servisi ve koroner yoğun bakım ünitesindeki sağlık memuru ve personel arkadaşlarıma, ekokardiyografi ve koroner anjiyografi çalışanlarına teşekkür ederim.
Bu günlere gelmem ve yetişmemde emeklerinin karşılığını hiçbir zaman ödeyemeyeceğim aileme, asistanlık sürem boyunca fedakârlığı ve anlayışı ile hep yanımda olan, desteğini benden esirgemeyen eşime ve teşekkürlerimi sunarım.
ii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR……… i İÇİNDEKİLER……… ii TABLOLAR DİZİNİ ………..……… ………. iv ŞEKİLLER DİZİNİ………. v KISALTMALAR…….………... vi 1.GİRİŞ VE AMAÇ………... 1 2. GENEL BİLGİLER………. 3
2.1. Koroner Arter Hastalığı……….. 3
2.1.1. Tanım………... 3
2.1.2. Epidemiyoloji……….. 3
2.1.3. Arter Duvarı Histolojisi ………... 4
2.1.4. Aterosklerozun Patofizyolojisi……… 5
2.1.5. Koroner Arter Hastalığının Risk Faktörleri………. 6
2.1.5.1. Lipit Düzeyleri ile İlişkili Risk Faktörleri………... 7
2.1.5.2. Diyabetes Mellitus……… 8 2.1.5.3. Sigara Kullanımı………... 8 2.1.5.4. Hipertansiyon………... 9 2.1.5.5. Obezite………... 9 2.1.5.6. Fiziksel İnaktivite………. 10 2.1.5.7. Erkek Cinsiyet……….. 10 2.1.5.8. Yaş………. 11 2.1.5.9. Diyet Alışkanlığı.………... 11 2.1.5.10.Aile Öyküsü……….. 11
2.1.5.11.Diğer Yeni Tanımlanan Risk Faktörleri... 12
2.2. Koroner Kollateral Dolaşım...………... 12
2.2.1. Koroner Kollateral Damar Gelişimi………... 13
2.2.1.1.Birinci Basamak……… 13
2.2.1.2.İkinci Basamak……….. 13
iii
2.2.2.Arteriyogenez ve Anjiyogenez………. 14
2.2.3. Koroner Kollateral Dolaşımın Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi…. 15 2.2.4.Koroner Kollateral Dolaşımın Klinik ve Fonksiyonel Önemi………. 16
2.2.5. Koroner Kollateral Dolaşımın Gelişimini Etkileyen Faktörler…….. 17
2.2.5.1. Tıkanıklığın Gelişme Hızı ve Ciddiyeti………17
2.2.5.2. Angina Pektoris……… 17
2.2.5.3. Kardiyovasküler Risk Faktörleri………... 18
2.2.5.4. Kalıtsal Faktörler………... 18
2.2.5.5. Egzersiz……… 18
2.2.5.6. Farmakolojik Ajanlar………... 18
2.2.5.7. Endojen Mediyatörler……….. 19
2.2.6. Diyabetik Hastalarda Kollateral Dolaşım………. 19
2.3. Atriyal Fibrilasyon……….……….. 20
2.3.1. Atriyal Fibrilasyonun Tanımı……… 20
2.3.2. Epidemiyoloji……… 21
2.3.3. Atriyal Fibrilasyon Patofizyolojisi……… 21
2.3.4. Atriyal Fibrilasyon Tipleri………. 22
2.3.5. Risk Faktörleri ve Nedenler………... 22
2.3.6. Atriyal Fibrilasyonun Klinik Önemi………. 23
2.4. Atriyal İletimin Değerlendirilmesi……….. 24
2.4.1. Oniki Derivasyonlu Elektrokardiyografide P Dalga Dispersiyonunun Değerlendirilmesi……….……….. 24
2.4.2. Ekokardiyografik Olarak Atriyal Elektromekanik Gecikmenin Değerlendirilmesi……….. 25 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER………... 26 4. BULGULAR……….. 30 5. TARTIŞMA………... 36 6. SONUÇ……….. 40 7. ÖZET………. 41 8. SUMMARY………... 43 9. KAYNAKLAR……….. 45
iv
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Normal Lipid Düzeyleri……….…..….………... 7
Tablo 2: Atriyal fibrilasyon nedenleri ve ilişkili durumlar……….. 23
Tablo 3. Hastaların Demografik Özellikleri………..………. 31
Tablo 4. Hastaların ekokardiyografik verilerinin karşılaştırılması …..………. 32
Tablo5.Grupların elektrokardiyografik olarak P maks, P min ve PDD sürelerinin; ekokardiyografik olarak inter-AEMG, sol intra-AEMG ve sağ intra-AEMG sürelerinin karşılaştırılması..……... …….. 33
v
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Atriyal Fibrilasyonda Elektrokardiyografi Örneği……….……….. 20 Şekil 2. Doku Doppler Yöntemi ile AEMG’nin Ölçülmesi……….……….. 25 Şekil 3. Koroner kollateral dolaşım ile P maks, P min ve PDD arasındaki ilişki... 34 Şekil.4. Koroner kollateral dolaşım ile inter-AEMG, sol intra-AEMG ve sağ intra-
vi
KISALTMALAR DİZİNİ
KAH : Koroner arter hastalığı
KKD : Koroner kollateral dolaşım
AF : Atriyal fibrilasyon
AEMG : Atriyal elektromekanik gecikme
EKG : Elektrokardiyografi
P maks : On-iki derivasyonlu elektrokardiyogramda hesaplanan en uzun P dalga süresi
PDD : P dalga dispersiyonu
Mİ : Miyokard infarktüsü
KVH : Kardiyovasküler hastalıklar
TEKHARF : Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri LDL : Düşük dansiteli lipoprotein
NCEP : National Cholesterol Education Program
ATP III : Adult Treatment Panel III
HDL : Düşük dansiteli lipoprotein
DM : Diyabetes Mellitus
BKİ : Beden kitle indeksi
CRP : C-reaktif protein
MPO : Miyeloperoksidaz
FGF : Fibroblast büyüme faktörü
VEGF : Vasküler endotel büyüme faktörü
NO : Nitrik oksit
KY : Kalp yetmezliği
EF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
P min : 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda hesaplanan en kısa P dalga süresi
SA : Sol atriyum
SVEDV : Sol ventrikül end-diyastolik volüm
SVESV : Sol ventrikül end-sistolik volüm
vii A : Mitral inflow geç diyastolik akım hızı
DZ : mitral E dalgası deselerasyon zamanı
İKZ : İzovolümetrik kasılma zamanı
İGZ : İzovolümetrik gevşeme zamanı
EZ : Ejeksiyon zamanı
Em : Mitral lateral annulus erken pik diyastolik velosite
Am : Mitral lateral annulus geç pik diyastolik velosite
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Koroner arter hastalığı (KAH), gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önde gelen ölüm nedenlerindendir. Epikardiyal koroner arterlerde oluşan ciddi darlık veya tıkanıklık, koroner arterin beslediği miyokard dokusunda hücre ölümü ve fonksiyon kaybı ile sonuçlanır. Bu durumda kan akımını sağlayan alternatif bir yol olarak koroner kollateral dolaşım (KKD) devreye girer (1,2). Koroner kollateraller, koroner arterlerde akımı kısıtlayacak daralma oluştuğunda oluşan basınç gradiyentinin sonucunda genişleyerek alternatif bir akım yolu sağlar (3). İyi gelişmiş koroner kollateral dolaşım varlığı miyokardiyal iskemiyi azaltan bir faktördür (4). Miyokardiyal iskeminin kalpte elektriksel instabiliteye yol açtığı bilinmektedir (5). Atriyal iskeminin atriyal fibrilasyon (AF) ‘a yol açabileceği deneysel çalışmalar ile gösterilmiştir (6).
Atriyal elektromekanik gecikme (AEMG) zamanı, atriyal aritmi gelişebilecek hastaları gösteren faydalı bir parametredir. AEMG zamanının değerlendirilmesi ekokardiyografi ile mümkün olup burada inter ve intra atrial ileti zamanı ölçülmektedir. Bu sürelerin uzaması ilerde gelişebilecek AF ve diğer atriyal aritmilerin varlığı ile doğru orantılıdır (7,8).
On-iki derivasyonlu yüzey elektrokardiyogramı (EKG) ‘ndan hesaplanan maksimum P dalga süresi (P maks) ve P dalga dispersiyonu (PDD) değerlerinin, atriyal artimi gelişimi ile yakından ilişkili olduğu bilinmektedir (9).
2
KKD ile atriyal aritmilerin ilişkisini araştıran az sayıda yayın bulunmaktadır (10). Biz de çalışmamızda, KKD mevcut olan hastalarda, kollateral dolaşımın derecesi ile atriyal aritmilerin öngördürücüsü olan AEMG zamanı ve PDD ilişkisini incelemeyi amaçladık.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. KORONER ARTER HASTALIĞI
2.1.1. Tanım
KAH, kalp kasını besleyen koroner arterlerdeki patofizyolojik ve inflamatuar
değişikliklere bağlı olarak, dinlenme veya efor sırasında koroner kan akımının azalmasına yol açabilen ilerleyici bir hastalıktır. Anjina pektoris, akut miyokard infarktüsü (MI) ve ani kardiyak ölüm gibi çeşitli belirti ve bulgularla ortaya çıkabileceği gibi asemptomatik de seyredebilmektedir.
KAH’nın en sık nedeni aterosklerozdur (11). Ayrıca sistemik lupus eritematozus ve takayasu hastalığı gibi arteritler, koroner arter anomalileri, travma, spazm, travma, diseksiyon, madde bağımlılığı, hiperkoagülabiliteye neden olan olabilen polisitemi, trombositoz gibi hastalıklar ateroskleroz dışı KAH nedenleri arasındadır.
2.1.2. Epidemiyoloji
Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) gelişmiş ülkelerde mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. 2002 yılında Dünya Sağlık Örgütünün sunduğu verilere göre, tüm dünyada ölüm nedenleri arasında ilk sırayı KAH almaktadır. KAH ve komplikasyonları, gelişmiş ülkelerde bütün ölümlerin en az yarısından, gelişmekte olan ülkelerde ise dörtte birinden sorumludur (12). Amerika Birleşik Devletleri’nde koroner arter hastalığına bağlı
4
yıllık ölüm 800.000’in üzerindedir, her yıl yaklaşık 1 milyon kişide akut MU görülmektedir ve 300.000’den fazla kişinin hastaneye başvurmadan önce akut MI nedeni ile öldüğü tahmin edilmektedir (13). Genel olarak KAH görülme sıklığı erkeklerde kadınlardan 4 kat daha fazladır ve genç yaşlarda bu fark artmaktadır. KAH’nın 40 yaşından önce kadınlardaki ve erkeklerdeki görülme oranı 1/8 iken,70 yaşından sonra bu oran 1/1 dir.
Ülkemizde de durum farklı değildir. Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasına göre ülkemizde 35 yaş üzerindeki her 1000 kişiden 105’inde KAH olduğu hesaplanmıştır (14). Aynı çalışmada 1990-2006 yılları arasında ülkemizdeki ölümlerin %44’ü KAH’na bağlanmıştır.
2.1.3. Arter Duvarı Histolojisi
Sağlıklı arter duvarı histolojik olarak 3 tabakadan oluşur.
Tunika intima (iç tabaka): İçte tek sıra halinde dizilmiş endotel hücreleri, bunun altında bazal lamina ve gevşek bir fibroelastik bağ dokusundan oluşan subendotelial tabakadan meydana gelir. Endotel tabakası seçici geçirgen bir bariyer olup yüzeyinin heparin sülfat ile kaplı olması ve prostaoglandin I2 yapımı nedeni ile trombojenik olmayan bir yüzeyi vardır. Endotel tabakası hemostaz mekanizmasında önemli görevler üstlenir. Ayrıca büyüme faktörü, bağ dokusu yapımı, çeşitli vazoaktif maddeleri salgılama gibi fonksiyonları da vardır.
Tunika media (orta tabaka): Farklı miktarlarda elastik ve kollajen fibriller ile glikozaminoglikanlar arasına sirküler olarak dizilmiş düz kas hücrelerinden oluşur. Bu tabaka arterlerde iyi gelişmiştir. Media tabakasında yer alan düz kas hücrelerinin esas görevi arter tonusu ve kontraktilitesini ayarlamaktır.
Tunika adventisya (Dış tabaka): En dış tabakadır. Fibroblastlar, mast hücreleri, adipositler, sempatik sinir uçları, kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu bağ dokusu tabakasıdır (15). Büyük arterlerde adventisya içerisinde, lümenden difüzyonla
5
beslenemeyecek kalınlıktaki media ve adventisya tabakalarını besleyen “vaza vazorum” adlı küçük kan damarları bulunur.
2.1.4. Aterosklerozun Patofizyolojisi
Ateroskleroz (athere – bulamaç, skleroz - sert), arter duvarında düşük dansiteli
lipoprotein (LDL) kolesterol başta olmak üzere lipoprotein parçacıklarının arter intimasında birikmesi ve okside olmasının ardından gelişen, inflamatuar, fibroproliferatif ve sistemik bir hastalıktır (16).
Aterosklerozdaki başlangıç lezyonu çocukluk döneminde oluşan yağlı çizgilenmelerdir. Yağlı çizgilenmeleri, intimaya göç eden düz kas hücrelerinden ve makrofajlardan köken alan köpük hücreleri ve hücre-içi veya dışı alanlarda biriken lipid depozitleri oluşturur. Bu subendotelyal lezyonlar 1 mm’lik yumuşak, sarı intimal renk değişikliği (yağlı noktalar) olarak başlar, giderek büyür, kalınlaşır ve yüzeyden hafif kabarık hal alır ve tipik yağlı çizgilenmeleri oluşturur. Yağlı çizgilenmelerde hiperkolesterolemi tedavisi ile gerileme görülebilir ancak kalıcı olursa gelişimleri devam eder (17).
Yağlı çizgiler üzerinde bağ dokusu artması ve düz kas hücrelerinin ve fibroblastların göç etmesi ile fibröz plaklar oluşur. Plağın fibröz başlığının hacminin tüm plağa oranı ve kalınlığı klinik durumu belirleyen en önemli etmendir. Lümene doğru büyüme kritik düzeyi aşarsa klinik verir (18).
Plakların büyümesi ile lümenden veya media tabakasından revaskülarize olan ve nekrotik lipid çekirdeğe sahip daha ileri lezyonlar oluşur. Bu lezyonlarda odaksal veya yaygın kalsifikasyon, lümene bakan yüzeyde ülserasyon ve rüptür, ülsere lezyonun üzerinde trombüs gelişmesi veya plak içine kanama olduğu durumlarda komplike plaklar oluşur (17-18). Komplike olmuş plaklar akut koroner sendrom kliniğinden sorumlu lezyonlardır.
Ateroskleroz patogenezinde endotel disfonksiyonu, dislipidemi, inflamatuar faktörler, plak rüptürü gibi birçok faktörün rol oynadığı gösterilmiştir (18). Trombojenik olmayan endotel tabakasının okside LDL, shear stres, homosistein, immunolojik ve toksik faktörler tarafından zedelenmesi ile subendotelyal doku ortaya çıkar. Aterojenik
6
lipoproteinler bu yolla modifiye edilebilecekleri subendotelyal boşluğa geçer. LDL nin makrofajlar tarafından içeri alınması ile LDL oksidasyonu başlar. Okside LDL ile modifiye olan makrofajlardan monosit kemotaktik protein, interlökin 1, intrasellüler adezyon molekülü, makrofaj ve granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktörler, tümör nekroz faktör alfa, platelet derived growth factor gibi birçok inflamatuar madde ve büyüme faktörleri salınır. Bu maddelerin aterojenik etkisi ile hücre göçü ve proliferasyonu, reaktif oksijen radikalleri üretimi artar. Modifiye lipoproteinler ve diğer ajanların etkisi ile damar duvar yapıları ve lökositlerden kaynaklanan sitokinler ve büyüme faktörleri düz kas hücre fonksiyonlarını değiştirebilir. Lokal üretilen mediyatörlere ilave olarak koagülasyon ve trombozis ile ilişkili uyarılar aterom plağının gelişimine ve komplikasyonuna katkıda bulunmaktadır (17-19).
2.1.5. Koroner Arter Hastalığının Risk Faktörleri
National Cholesterol Education Program (NCEP) 2001’de yayınlanan Adult Treatment Panel III (ATP III) KAH risk faktörleri şu şekilde sınıflandırılmıştır (20).
KAH Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ):
1. Lipit düzeyleri ilişkili risk faktörleri (LDL, Trigliseridler, Düşük dansiteli lipoprotein
(HDL) düşüklüğü, Non-HDL Kolesterol, Aterojenik dislipidemi)
2. Lipit düzeyleri ile ilişkili olmayan risk faktörleri A. Modifiye edilebilen risk faktörleri
a. Hipertansiyon b. Sigara içiyor olmak c. Diyabetes Mellitus (DM) d. Obezite
e. Fiziksel inaktivite f. Aterojenik diyet
7 B. Modifiye edilemeyen risk faktörleri a. Yaş
b. Erkek cinsiyeti
c. Ailede erken yaşta koroner kalp hastalığı öyküsü
KAH için Bağımsız Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ): 1. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥ 55 )
2. Ailede erken KAH öyküsü (Ailede 1.derece akrabalarda erkeklerde 55 yaşından önce,
kadınlarda 65 yaşından önce KAH veya ani ölüm öyküsünün olması)
3. Sigara içiyor olmak
4. Hipertansiyon (Kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı ) 5. Düşük miktarda HDL kolesterol (<40 mg/dl )
6. Yüksek LDL kolesterol (≥130 mg/dl)
2.1.5.1. Lipit Düzeyleri İle İlişkili Risk Faktörleri
Kardiyovasküler hastalık riski kan lipit düzeyleri ile doğrudan ilişkilidir. Total ve LDL kolesterol yüksekliği, HDL düşüklüğü KAH için bağımsız risk faktörleridir. Total kolesterol, LDL ve trigliserit normal ve diğer dilim sınırları Tablo 1'de özetlenmiştir (21).
Tablo.1.Normal Lipid Düzeyleri
Total kolesterol (mg/dl) LDL kolesterol (mg/dl) Trigliserit (mg/dl) Optimal <100 Normal <200 100-139 <150 Sınırda yüksek 200-239 130-159 150-199 Yüksek ≥240 160-189 200-500 Çok yüksek ≥190 >500
8
Lipoproteinler vücutta büyüme ve gelişme, enerji sağlanması için hücrelere lipit
taşıyan partiküllerdir. Bu lipoproteinlerden LDL, damar duvarında iki yönlü lipit transportu yapar ve aterosklerotik potansiyele sahiptir (22). Aterosklerozun tüm aşamalarında yüksek LDL seviyeleri önemli rol oynar. HDL kolesterol ise antiaterojeniktir, aterosklerotik lezyonlardan kolesterolün uzaklaştırılmasını sağlar ve LDL oksidasyonunu inhibe eder (23). 1 mg/dl HDL kolesterol azalışı KAH riskini %2-3 arttırır; benzer şekilde 1 mg/dl LDL azalışı KAH riskini %2 azaltır (24,25).
Sıklıkla metabolik sendromun bir parçası olarak ortaya çıkan trigliserit yüksekliği, yapılan son çalışmalarda KAH için bir risk faktörü olarak ortaya konulmuştur. Genellikle diyabetes mellitus, obezite, kronik böbrek yetersizliği, nefrotik sendrom gibi hastalıklar, kortikosteroidler ve yüksek doz beta-bloker gibi ilaçlar, ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi gibi genetik bozukluklar trigliserid yüksekliğine neden olurlar (20,26).
2.1.5.2 Diyabetes Mellitus
Diyabetes mellitus KAH için bağımsız bir risk faktörüdür. Diyabetes mellitus varlığı erkeklerde KAH riskini 4 kat, bayanlarda 2 kat arttırır (21). Diyabetes mellitusun temel aterosklerotik etkileri endotel fonksiyonunu bozması, dislipidemiye yol açması, fibrinojeni ve platelet agregasyonunu arttırması şeklinde sıralanabilir. Diyabetik hastalarda iki veya üç damar hastalığı sıklığı, diyabetik olmayanlarla karşılaştırıldığında önemli derecede daha fazladır. Ayrıca diyabetik hastalarda KAH yaygınlığının yanı sıra, otopside saptanan KAH büyüklüğü daha fazladır (27). Bu sebeplerden ötürü ATP-III ve Amerikan Diyabet birliği kılavuzlarında diyabetik hastalara KAH eş değeri gibi yaklaşım önerilmiştir.
2.1.5.3 Sigara kullanımı
Sigara KAH’da en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Sigara, aterom plaklarının,
özellikle de abdominal aorta ve alt ekstremitedekilerin sıklığında bir artmaya yol açmaktadır. Sigaranın aterojenik etkilerini endotel fonksiyonunu bozarak, HDL-kolesterol
9
düşüşü ve trigliserit seviyelerini yükselterek, katekolamin salınımını arttırarak, kan fibrinojen konsantrasyonunu yükselterek, trombosit tepkilerini artırarak ve sekonder polisitemi indükleyerek kan vizkozitesini artırmak yoluyla meydana getirir. TEKHARF çalışmasına göre Türk erkeklerinin %60'ı, kadınlarının %20'si sigara kullanmaktadır (28). Sigara içenlerde miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre erkeklerde 2,7 kadınlarda 4,7 kat daha fazla bulunmuştur (29). Sigaranın bırakılması ile kardiyovasküler risk, yaşlı hastalarda bile hızla düşmeye başlar. Bir yılın sonunda %50 kadar azalan risk, 10 yıl kadar bir süre geçmesiyle koroner olay açısından giderek kaybolur (14).
2.1.5.4. Hipertansiyon
Hipertansiyon sistolik kan basıncının ≥140 mmHg veya diyastolik basıncın ≥90 mmHg bulunması veya antihipertansif ilaç kullanma gereksiniminin olması olarak tanımlanır. Yüksek normal kan basıncı 130-139/85-89 mmHg olarak kabul edilir. Sistolik kan basıncının ≥140 mmHg ve diyastolik kan basıncının <90 mmHg bulunması izole sistolik hipertansiyon varlığını ifade eder.
Hipertansif hastalarda endotel disfonksiyonu; endotele bağımlı vazodilatörlere
yanıtın azalması, lipoproteinlere karşı damar permeabilitesinin artması, endotelin üretimi ve artmış lökosit adezyonu gibi birçok yolla meydana gelir. Ateroskleroz ile ilişkili kardiyovasküler olayların %35'inden hipertansiyon sorumludur. Hipertansif hastalarda KAH görülme sıklığı normotansiflere göre 2-3 kat daha fazladır. Diyastolik kan basıncında 15 mmHg veya sistolik kan basıncında 25 mmHg'lık yükselme re-infarktüs riskini sırasıyla %40 ve %37 artırmaktadır (30). Kan basıncının düşürülmesi ile kardiyovasküler mortalitede %10, miyokard enfarktüsünde %8 azalma gösterilmiştir (31).
2.1.5.5. Obezite
Obezite KAH’ın önemli bir sebebidir ve kardiyovasküler mortaliteyi arttırabilen
dislipidemi, hipertansiyon ve glukoz intoleransı gibi çeşitli kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkilidir. Obezite ölçütü olarak kullanılan beden kitle indeksi (BKİ) [ağırlık
10
(kilogram)/boy (metre) karesi] ölçütüyle Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yapılan sınıflamada BKİ: 18,5-24,9 normal, 25-29,9 kilo fazlalığı, ≥30 obezite, ≥40 kg/m2 ileri derecede obezite olarak tanımlanmaktadır (32). BKİ'deki bir birimlik artış KAH mortalitesinde %4-5 artışa neden olmaktadır.
Karın içindeki yağ kitlesinin artması ile karakterli abdominal obezite kardiyovasküler riski özellikle artıran bir alt grubu oluşturmaktadır. Bel çevresinin kadında >88 cm, erkekte >102 cm olması durumunda abdominal obezite tanısı konur. Abdominal obezite sıklıkla metabolik sendromun bir unsuru olup insülin direnci, bozulmuş açlık glukozu, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile birliktedir (33).
2.1.5.6. Fiziksel inaktivite
Fiziksel aktivite azlığı (sedanter yaşam tarzı), koroner kalp hastalığı için önemli, bağımsız bir risk faktörüdür (34). Egzersiz azlığında, harcanan kalori azaldığından, şişmanlığın yanı sıra insülin direnci, kan lipid bozuklukları, hipertansiyon gibi risk faktörleri ortaya çıkmakta, kardiyovasküler fonksiyonel kapasite azalmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta, LDL-kolesterol ve trigliserid düzeyleri düşmekte, HDL-kolesterol düzeyleri yükselmekte, insüline duyarlık artmakta, kan basıncı düşmekte, endotele bağlı vazodilatasyon ve fibrinolitik aktivite artmaktadır; bu olumlu etkiler koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktadır (35-38). Haftada en az 4 gün düzenli olarak, yarım saati aşan sürelerde, hızlı yürüme, merdiven çıkma, yüzme, bisiklete binme, dansetme ve benzeri, orta şiddette, büyük kas gruplarının ardısıra kasılıp gevşemesini sağlayan her türlü dinamik egzersiz, KAH riskini azaltmakta yararlı olmaktadır (36).
2.1.5.7. Erkek Cinsiyet
Major kardiyovasküler aynı oldupu durumlarda erkeklerde bayanlara göre KAH daha sık görülmektedir. Puberte ile oluşan hormonal farklılaşmaların bu farkı oluşturduğu düşünülmektedir (39). Erkeklerde puberte ile birlikte LDL kolesterol yükselip HDL kolesterol düşer. Östrojenler plazma lipoproteinleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler ve
11
postmenopozal kadınlardaki KAH riskindeki artmayı geciktirmektedirler. Kadınlarda genellikle tek ve tıkayıcı olmayan KAH görülürken erkeklerde çoklu damar ve tıkayıcı KAH görülür (40).
2.1.5.8. Yaş
Yaşlanmayla birlikte KAH insidansı, prevelansı ve mortalitesi giderek artar. Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşın üstü KAH için major bir risk faktörü olarak kabul edilir (41). Yaşın KAH riskine bağımsız katkısı kolesterole bağımlıdır. Ortalama serum total kolesterol değerlerinin 150 mg/dL düzeylerinde olduğu toplumlarda aterosklerotik olaylar yaşlılarda bile seyrektir (42). Yaşlanma ile birlikte serbest oksijen radikallerinin arttığı, bunların da damar tonusu üzerinde önemli rol oynayan nitrik oksiti inaktive ettiği veya endotele direkt olarak zarar verdiği gösterilmiştir (43).
2.1.5.9. Diyet Alışkanlığı
Kolesterolden ve hayvansal yağlardan zengin beslenme tarzının KAH riskini
arttırdığı, yüksek oranda balık ve sebze tüketiminin KAH riskini düşürdüğü gösterilmiştir (44). Doymuş yağlardan palmitik ve miristik asitlerin ve katı margarinlerde bulunan trans-doymamış yağların LDL kolesterolü ve lipoprotein (a)'yı arttırıp HDL kolesterolü düşürdüğü gösterilmiştir. Doymuş yağlar, ayrıca, trombosit agregasyonunu, faktör 7 düzeylerini ve LDL oksidasyonunu arttırır. Omega-3 yağ asitleri içeren diyetler ise trombosit agregasyonunu azaltıp vazodilatasyon yapar. Yüksek oranda balık ve sebze tüketimini içeren Akdeniz tarzı diyet ile batı tipi diyetin karşılaştırıldığı bir çalışmada, diğer risk faktörlerinde belirgin bir fark olmaksızın yineleyen koroner olaylarda belirgin azalma saptanmıştır (45).
2.1.5.10. Aile Öyküsü
Birinci derece erkek akrabalarda 55 yaşından önce, birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce erken KAH öyküsü olması, o kişide ateroskleroz gelişim riskini 1,3-1,6 kat artırmaktadır (46). Bu yatkınlığın bir kısmı genetik temelleri bilinen çeşitli kardiyak
12
risk faktörlerine bağlı olabilir. Bunlar arasında tek gen mutasyonuna bağlı lipid metabolizması bozukluklarından başka, hipertansiyon, DM, hiperhomosisteinemi ve diğer metabolik bozukluklar gibi daha karmaşık polijenik bozukluklar da sayılabilir. Bunların yanı sıra tütün kullanımı, diyet ve fiziksel aktivite gibi çevresel faktörler genetik dışı ailesel etkileri meydana getirebilirler.
2.1.5.11. Diğer yeni tanımlanan risk faktörleri
Tarama çalışmalarında özellikle erken yaşta ateroskleroz saptananlarda geleneksel
risk faktörlerinin prediktif değerinin sınırlı olduğu gösterilmiştir. Birçok hastada az sayıda geleneksel risk faktörü bulunmasına rağmen hayatı tehdit eden akut koroner sendromlar görülebilmektedir. Son yıllardaki çalışmalar KAH'nın fizyopatolojisinde rol oynayan yeni risk faktörlerinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bu risk faktörleri ile ilgili birçok çalışma yapılmış olup bir çoğu da devam etmektedir. Bu potansiyel risk faktörlerinden bazıları; serum C-reaktif protein (CRP), lipoprotein-a, homosistein, fibrinojen, miyeloperoksidaz (MPO) seviyeleri, lökosit sayısı, ankle-brakial indeks ve karotis intima kalınlığı şeklinde sıralanabilir (47).
2.2. Koroner Kollateral dolaşım
Koroner arterin tam veya tama yakın tıkanıklığı sonrası miyokardiyal perfüzyon
epikardiyal arterleri bağlayan vaküler yapılar olan kollateraller yoluyla sağlanır (1). Kollateral kanallar akut oluşabilir veya koroner arter hastalığı oluşumundan önce varolmuş olabilir. Mevcut varolan kollateraller ince duvarlı, 20-200 µm çapında, değişik türler arasında farklı sıklıktadır. Önceden mevcut kollateraller normalde kapalı ve nonfonksiyonedir çünkü bağlantılı oldukları arterler arasında basınç gradienti yoktur. Koroner oklüzyon sonrası distal basınç düşmesine bağlı mevcut kollateraller açılır. Ancak obstrüktif olmayan KAH'lı veya koroner arterleri normal hastaların %30'a varan bölümünde bazı kollateraller tanımlanabilmektedir (48). Stenozlu segmentin her iki ucu arasındaki basınç gradyanı, anastomotik damarlar içinden kan akımını kolaylaştırır. Bu sayede damarlar giderek daha fazla genişler ve sonunda kollateral damarlar görünür hale gelir. Bu
13
damarlar daha sık olarak ventriküler septumda (anterior ve posterior inen arterlerin septal perforatörleri arasında), ventrikül apeksinde (anterior inen septal perforatörleri arasında), anterior sağ ventriküler serbest duvarda (anterior inen ve sağ veya konus arteri arasında), anterolateral sol ventrikül serbest duvarında (anterior inen diyagonal ve sirkümfleks marjinal dalları arasında), kardiyak kruksta (sağ ve sirkümfleks arterler arasında), atriyumlar boyunca (sağ ve sirkümfleks koroner arterler arasındaki Kugel anastomik arterleri) yerleşirler. Aynı zamanda daha küçük subendokardiyal anastomozlar da mevcuttur.
2.2.1. Koroner kollateral damar gelişimi
Önceden mevcut olan immatür kollaterallerin olgun kollaterallere dönüşümüne
arteriyogenez adı verilir ve üç basamakta gerçekleşir (49).
2.2.1.1. Birinci basamak ( İlk 24 saat ):
Arteriyogenezde ilk basamak (ilk 24 saat) fazlalaşan kan akımını kolaylaştıran önceden mevcut kanalların pasif genişlemesidir. Artan kan akım velositesi ve shear stres sonucu endoteliyal hücreler aktive olur bazal membranı parçalayan ve hücredışı matrixi eriten proteolitik enzimler salgılarlar; bu endotelial hücrelerin göçü için temel süreçtir (50). Shear stres endoteldeki yeni gen expresyonu, lökosit adezyon moleküllerinin upregülasyonu ve proinflamatuar sitokinlerin yapımı (monosit kemoatraktan protein-1, tümör nekrosiz faktör-alfa, granülosit-makrofaj koloni stimüleedici faktör) gibi yaygın fonksiyonel değişimleri uyarır (50,51).
2.2.1.2. İkinci basamak (1 gün – 3 hafta):
İkinci aşama (1 gün- 3 hafta) inflamasyon ve hücresel proliferasyondur. Monositler vasküler duvara göç ederler ve sitokinler ve büyüme faktörlerini salgılarlar. Birkaç haftada, çoğalan endotelial ve düz kas hücreleri kendi aralarında sirküler ve longitudinal katmanlar olarak düzenlenirler. Bu ilk iki fazda, kollateral kanalların çapı yaklaşık 10 kat artar.
14 2.2.1.3. Üçüncü basamak (3 hafta – 6 ay):
Kollateral olgunlaşmanın üçüncü basamağı (3 hafta-6 ay) birçok büyüme faktörünce stimüle edilen hücresel çoğalma ve hücredışı matriksin artmasına bağlı damar duvarı kalınlaşmasıdır (52). Bu durum anjiyostatin (plazminojenin bir parçası), endostatin (kollajenin proteolitik bir parçası) ve trombospondin-1 gibi inhibitör faktörler ile dengelenir. Olgun kollateral damar 1 mm’lik lümen çapına ulaşabilir. Üç katmanlı yapısı aynı boyuttaki bir koroner arterden neredeyse ayırt edilemez (50,51).
2.2.2. Arteriyogenez ve anjiyogenez
Daha önce mevcut olan kollaterallerin gelişmesi olan arteriyogenezin aksine, daha
önce var olan arterlerden daha küçük, kapillerlere benzeyen damarların filizlenmesine anjiyogenez denir. Subendokardiyal kollateraller bu şekilde meydana gelebilir. Anjiyogenez için ilk uyarı, hücrelerin yetersiz oksijenizasyonudur. Anjiyojenik stimülasyonlar, kapiller damarların veya postkapiller venüllerin endoteliyal hücrelerinde aktivasyonu uyarır. Bunun sonucunda lokal vazodilatasyon, artmış damar geçirgenliği ve bazal membran bozulması oluşur. Endotel hücrelerinin çoğalması ve göçü ile kapiller filizlerin formasyonu oluşur. Hücre çoğalmasının sürmesi ile filizlenen damarlar uzar ve komşu filizler, kan taşıyan kapiller düğümleri oluşturmak üzere birleşir.
Anjiyojenik büyüme faktörlerinin, periferal ve miyokardiyal iskemi hayvan modellerinde yeni kollateral kanal formasyonuna öncülük ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmalarda, vasküler endoteliyal growth faktör, fibroblast growth faktör 1 ve 2, hepatosit growth faktör ve hipoksi indüklenebilir faktör 1’i içeren anjiyojenik büyüme faktörleri, rekombinant protein veya gen transferi ile uygulanmıştır. Bu büyüme faktörlerinin her biri endoteliyal aktivasyon ve mitogenez, matrix protein ve proteinazların upregülasyonu gibi anjiyogenezdeki önemli basamakları uyarır (53). Terapotik anjiyogenezde, eksojen anjiyojenik büyüme faktörleri (veya bu büyüme faktörlerini kodlayan genler) iskemik durumlarda yaniden damarlanmayı uyarmak üzere uygulanırlar (53). Terapotik anjiyogenez periferal iskemi tedavisi için çeşitli hayvan türlerinde başarı ile gerçekleştirilmiştir.
15
2.2.3.Koroner kolateral dolaşımın belirlenmesi ve değerlendirilmesi
Kolateral damarların anjiyografik olarak görünür hale gelebilmesi için koroner arter çapının %90’ından fazlasının daralması gerekir. ST segment yükselmeli Mİ gelişen hastalarda, ani bir trombotik tıkanma nedeniyle hemen kollateral kanallar ortaya çıkabilir. Yapılan bir çalışmada ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünün altıncı saatinde hastaların yarıya yakınında, 24 saatten sonra ise hemen hemen tüm hastalarda anjiyografik olarak görülebilir kolaterallerin oluştuğu gösterilmiştir (54).
KKD’nin belirlenmesinde kullanılan standart görüntüleme yöntemi koroner anjiyografidir. Kolateral damarların anjiyografide saptanabilmeleri için 100 mikrometre boyutunda olması gerekmektedir (55). KKD anjiyografik olarak belirlemek ve sınıflandırmak için farklı yöntemler kullanılmıştır fakat koroner akım indeksi ile karşılaştırıldığında, KKD’yi değerlendirmede en uygun anjiyografik yöntemin Rentrop kollateral sınıflama yöntemi olduğu gösterilmiştir (56). Rentrop ve ark.stenotik lezyonlu olgularda çift kateter kullanarak balon anjiyoplasti işlemi sırasında lezyonlu bölgede balonun şişirilmesi ile akut tıkanma meydana getirmişler ve iki taraflı koroner anjiyografi ile KKD’yi sınıflandırmışlardır. Rentrop sınıflamasına göre;
Grade 0 : Görüntülenebilir kollateral kanal yok
Grade 1: Oklüde arterin yan dallarında doluş var, ancak epikardiyal segmentte ulaşan bir boyanma yok.
Grade 2: Epikardiyal arter parsiyel olarak dolar. Kontrast madde geçişi vardır ancak epikardiyal damar tam olarak görüntülenemez.
Grade 3: Epikardiyal arter kollateral ile tam olarak dolar. Kontrast materyal kollateral damarlara geçer ve kollateraller tamamıyla opak ile dolar. Epikardiyal damarlar rahatlıkla gözlenebilir.
16
2.2.4.Koroner kollateral dolaşımın klinik ve fonksiyonel önemi
Akut miyokart enfarktüsü varlığında koroner arterin tıkanması miyokart nekrozuna neden olarak sol ventrikül duvar hareket bozukluğuna yol açar. Ancak önceden kollateral damarları olan hastalarda tehlike altındaki bölgelere kollateraller aracılığı ile kan akımı sağlandığından hasarlanmanın şiddetinin daha az olma ihtimali yüksektir. Akut akut miyokart enfarktüsü hastalarında iyi kollateral dolaşımın olmasının, miyokart bölgesinde nekroz ve kalp yetersizliği gelişimi için koruyucu olduğu gösterilmiştir (57). Kollateral dolaşımın rudimenter olduğu hastalarda MI sırasında miyokart hasarının yeteri kadar önlenmediği görülmüştür (58).
Koroner iskemi sırasında mevcut bulunan veya akım stresi etkisiyle ilk planda oluşan kollateraller daha zayıf olup subepikardiyal sahayı beslemektedir. Ancak, kronik dönemde iskemik yanıtın artması, neovaskülarizasyon süreci sırasında iyi gelişmiş subendokardiyal kolaterallerin oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Tam gelişmiş kolateraller, düz kas hücre yapısında, kalın duvarlı ve dar lümenlidir. Ayrıca, bu olgunlaşmış kolateral damarlar vazomotor fonksiyonlara da sahiptir.
Tam tıkalı koroner arteri ve yeterli KKD’si olan hastalarda, yetersiz KKD’si olan hastalara göre bölgesel sol ventrikül kasılma kuvveti daha iyidir. Gelişmiş kollateral dolaşımı olan hastalarda ejeksiyon fraksiyonu daha yüksek, sol ventrikül diyastol sonu basıncı daha düşük, iskemik bölgedeki duvar hareket bozukluğu daha sınırlı bulunmuştur (59).
KKD’nin antiaritmik etkinliğide bulunmaktadır. Garza ve ark. köpeklerde KKD antiaritmik etkinliğini değerlendirmişler ve iyi gelişmiş kollaterali olan grupta ventriküler fibrilasyon eşiğini daha yüksek bulmuşlardır (60). Meier ve ark. yaptıkları çalışmada (61), ventriküler repolarizasyonu gösteren ve uzaması elektriksel instabilite ile ilişkilendirilen QT intervalinin, akut miyokardiyal iskemi durumunda iyi gelişmiş kollateral varlığında daha az uzadığını saptamışlardır.
17
2.2.5.Koroner kolateral dolaşımın gelişimini etkileyen faktörler
2.2.5.1. Tıkanıklığın gelişme hızı ve ciddiyeti
Aterosklerotik plağın uzun bir zaman dilimi içinde ilerleme gösterdiği durumlarda kollateral gelişimi daha iyi olmaktadır. Yavaş gelişen koroner darlığı olan koroner kalp hastalıklı bireylerde otopsi sırasında daha fazla oranda KKD ağı olduğu gösterilmiştir. Kolateral gelişimi ile ilgili diğer bir faktör lezyonun yeridir. Yapılan çalışmalarda koroner lezyonun proksimal yerleşimli olmasının kolateral gelişiminde daha etkili bir uyarıcı olduğu gösterilmiştir (62).
Darlığın ciddiyeti KKD gelişiminde kritik bir rol oynamaktadır. Darlık ne kadar ciddi ise kolaterallerin görüntülenebilme olasılığı o derece yüksektir. Koroner darlığın çap olarak oranı %70’in üzerinde olmadıkça kollateral gelişimi nadirdir. Kollaterallerin anjiyografik olarak görüntülenebilir hale gelmesi için ise darlığın %90 civarına ulaşması gerekir. Önemsiz plaklar üzerinde gelişen vazospazmlar, nadiren de olsa kollateral gelişimini uyarabilmektedir (62).
2.2.3.2.Angina pektoris
Fulton yaptığı otopsi incelemelerinde, anginal yakınmaları daha uzun süreli olan hastalarda kollateral damar gelişiminin daha geniş çaplı olduğunu göstermiştir (63). Yapılan bir çalışmada akut Mİ öncesi anjina şikayeti olan hastalarda, olmayanlara oranla yaklaşık iki kat fazla iyi gelişmiş KKD saptanmıştır (64). Benzer başka bir çalışmada akut Mİ öncesinde kısa bir zaman için angina tarif eden hastalar ile karşılaştırıldığında, akut Mİ öncesi daha uzun süreli angina tarif eden hastalarda kronik iskemiye yanıt olarak gelişen kolateral damar ağı ile ilişkili olarak daha küçük bir nekroz alanı oluştuğu gösterilmiştir (65).
18 2.2.3.3. Kardiyovasküler risk faktörleri
Metabolik sendromlu hastalarda da koroner kolateral gelişiminin kötü olduğu gösterilmiştir (66). Kolesterol metabolizmasının anjiyogenezi yavaşlattığı, fakat hipertansiyon varlığının KKD gelişimini olumlu etkileyebileceği bildirilmiştir (67). Diyabetik hastalarda endotel disfonksiyonu geliştiği, sitokinlere endotel vazodilatatör yanıtın bozulduğu ve iskemiye yanıt olarak neovaskülarizasyon ve koroner kolateral gelişimi yanıtının yetersiz olduğu gösterilmiştir (68). KKD’nin beden kitle indeksi yüksek olan KAH’da, beden kitle indeksi normal olan koroner arter hastalarına göre daha kötü olduğu gösterilmiştir (69). Sigara kullanımı vasopresin salınımına neden olarak kollaterallerde vazokonstrüksiyona neden olabilir.
2.2.3.4.Kalıtsal faktörler
Önceden varolan anastomoz kanallarının miktarına genetik faktörlerin belirgin etkisi vardır. Farklı türler hatta aynı türden farklı bireyler arasında genetik yatkınlık açısından önemli ayrılıklar olduğu gösterilmiştir. Çeşitli hayvan türlerinde yapılan çalışmalarda da genetik faktörlere bağlı olarak KKD’nin farklılıklar gösterdiği görülmüştür (70).
2.2.3.5.Egzersiz
Egzersizle ilgili yapılan iki çalışmada, KAH’da anjiyografik olarak gösterilebilen KKD varlığı ile fiziksel açıdan aktif bir yaşam tarzı arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır (71). Egzersizin KKD’nin gelişiminde etkisinin olabileceği yönündeki inanışa rağmen bu görüş bilimsel olarak kanıtlanamamıştır.
2.2.3.6.Farmakolojik ajanlar
Nitratlar ve beta-adrenerjik agonistler koroner kolateralleri genişletirken; aspirin,
19
etkisi gösterilmemiştir (58,70,72). Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ) kullanımının kollateral dolaşıma katkıda bulunduğu ve bu etkiyi bradikinin üzerinden gerçekleştirdiği öne sürülmüştür (73). Statinin ancak üç aydan sonra ve kullanılan doz ≥10 mgr olduğunda (özellikle atorvastatin için) KKD gelişimini önemli derecede etkilediği saptanmıştır (74).
Heparinin hücre dışı matrikste büyüme faktörleri yıkımını engelleme, plasminojen aktivatör salınımını arttırma ve büyüme faktörlerinin endotel reseptörlerine bağlanmasını engelleyen alfa-2 makroglobulinin etkisini bloke etme etkileri ile anjiyojenik olduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda heparin kullanımının iskeminin eşik değerini yükselttiği ve miyokart enfarktüsünden sonra kollateral kan akımını düzelttiği belirlenmiştir (75).
Rapamisin ve paklitaksel kaplı bazı stentlerin implantasyon sonrası kollateral gelişim ve fonksiyonunu bozabildiği öne sürülmüştür (76).
2.2.3.7. Endojen mediyatörler
Fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF), büyüme faktörleri arasında KKD gelişimine en çok etki eden iki faktör olarak gösterilmektedir. VEGF’nin nitrik oksite bağlı vazodilatasyonu artırdığı, monosit kemotaksisini düzenlediği, proteazların ve adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. Koroner kolateral dolaşımı iyi gelişmiş bireylerde VEGF düzeyi yüksek bulunmuştur. Buna karşılık KKD gelişimi olmayanlarda VEGF’nin hipoksiye bağlı uyarılmasının daha düşük olduğu gözlemlenmiştir (77). VEGF ile KKD gelişiminin uyarılması için de nitrik oksit (NO) gereklidir. NO sentezi inhibe edildiğinde kolateral kan akımının belirgin şekilde azaldığı gösterilmiştir (78). FGF ise hem anjiyogenez hem de arteriyogenez olan bölgelerde saptanmıştır (79).
2.2.6. Diyabetik hastalarda kollateral dolaşım
Diyabetik hastalarda ateroskleroz diffüz ve çok sayıda damar tutulumu ile seyreder. Kalp yetersizliği ve Mİ sonrası anjina gibi komplikasyonlara diyabetik hastalarda daha sık
20
rastlanır. Diyabetik hastalarda komplikasyon riskini arttıran bir diğer faktör de kollateral gelişiminin zayıf olmasıdır. Kollateral dolaşımın araştırıldığı birçok çalışmada diyabetiklerde kollateral gelişimin zayıf olduğu gösterilmiştir. Diyabetik hastalarda gelişen endotelyal disfonksiyona bağlı olarak, endotelin sitokinlere vazodilatatör yanıtı bozulmakta ve iskemiye yanıt olarak neovaskülarizasyon ve koroner kolateral gelişimi yanıtı yetersiz olmaktadır. Diyabetik ve diyabetik olmayan hastalarda kollateral gelişimini karşılaştırmış ve diyabetiklerde daha düşük kollateral skoru bulunmuştur (68). Yapılan çalışmalarda diyabetik hastalarda, kollateral oluşumunun önemli bir öğesi olan monositlerin VEGF-A’ ya yanıtının azaldığı saptanmıştır (80).
2.3. Atriyal Fibrilasyon
2.3.1 Atriyal fibrilasyonun tanımı
AF, düzensiz ve kaotik atriyal aktivasyon ve buna bağlı mekanik işlev bozukluğu ile
karakterize bir supraventriküler taşiaritmidir. EKG’de atriyal kontraksiyonu gösteren “P” dalgaları bulunmaz. İzoelektrik hat üzerinde küçük, düzensiz ve farklı morfolojilerde fibrilasyon dalgaları ve düzensiz şekilde düzensiz ventriküler ritm bulguları ile tanınır (Şekil 1).
21 2.3.2 Epidemiyoloji
AF klinikte en sık görülen aritmidir. Genel populasyonda tahmin edilen AF
prevalansı %0,4 – 1 arasındadır ve bu oran yaşla birlikte artış göstermektedir (81). Verilere göre 60 yaş üstü her 25 kişiden, 80 yaş üstü her 10 kişiden biri AF’den etkilenmektedir (82). AF prevalansı erkeklerde kadınlara oranla daha fazladır. Fragminham çalışmasında yaşa göre uyarlanmış erkek/kadın oranı 1,7’dir (83). Ülkemizde de TEKHARF çalışmasında AF epidemiyolojisi ile ilgili önemli veriler elde edilmiştir (84). Bu çalışma ile genel AF prevalansı %1,25 bulunmuştur. Bu değer 70 yaş ve üzeri grupta %2,49 olarak saptanmıştır.
2.3.3 Atriyal fibrilasyon patofizyolojisi
AF patofizyolojisinde birbiri ile etkileşimde olan birçok faktör rol oynar. AF’nin
başlamasında otomatisite ve yeniden giriş dalgacıklarının söz konusu olduğu fokal tetikleyici mekanizmaların sorumlu olduğu düşünülmektedir (85). Çoklu yeniden giriş dalgacıkları teorisine göre, birbirinden bağımsız olarak yeniden üretilen birçok dalgacıklar mevcuttur. Bu yeniden giriş dalgacıklarının oluşması ile AF’nin süreklilik kazanması muhtemeldir. Atriyal remodelling ile atriyumun ileti hızı azalma gösterir. Bunun sonucunda atriyal ileti süresi artar; böylece yeniden giriş dalgacıklarının boyu kısalır ve daha fazla sayıda dalga oluşarak AF süreklilik kazanır. AF ataklarının inter-atriyal ileti süresi uzun hastalarda sık olduğu gösterilmiştir. Bu da AF patofizyolojisinde inter-atriyal ileti bozukluğunun rol oynayabileceğini ortaya koymuştur (86).
Pulmoner ven yakınlarındaki atriyal miyositlerde hızlı uyarı oluşturan odağın tetiklenmesinin çoğu paroksismal AF’nin altında yatan mekanizma olduğu gösterilmiştir. Bu pulmoner ven odaklarında katekolamin uyarısı, hızlı atriyal pacing veya akut gerilmeye yanıt olarak gecikmiş ard-potansiyeller ve tetiklenen aktivite oluşturur. Pulmoner venlerde refrakter periyot belirgin olarak kısalmıştır ve sıklıkla pulmoner venlerle sol atriyum arasında ileti bloğu nedeni ile paroksismal AF’si olan hastalarda pulmoner venlerde anormal ileti özellikleri bulunur (87, 88).
22
2.3.4. Atriyal fibrilasyon tipleri
Aritmi tablosuna ve süresine dayalı olarak beş tip AF tanımlanabilir (89);
İlk kez AF saptanan hastada, aritmi süresi ve semptomlarından bağımsız olarak “ilk kez tanı alan AF” olarak kabul edilir.
Çoğunlukla 48 saat içinde kendi kendine sonlanan, fakat 7 güne kadar devam edebilen AF atakları “paroksismal AF” olarak adlandırılır.
AF nöbeti 7 günden uzun sürdüğünde veya ilaçlar veya doğrudan akım kardiyoversiyon ile sonlandırma gereksinimi durumunda “ısrarcı (persistan) AF” olarak isimlendirilir.
“Uzun süreli ısrarcı AF” bir ritm kontrol stratejisinin benimsenmesine karar verildiğinde, en az bir yıl sürmüştür.
Aritminin varlığı hasta veya doktor tarafından kabul edildiğinde “kalıcı AF” olarak adlandırılır.
Bu sınıflamanın yanı sıra, etiyolojiye göre yapılmış sınıflama da mevcuttur (90). Buna göre, altmış yaş altındaki, genç, kardiyovasküler hastalığın klinik ve ekokardiyografik kanıtının olmadığı kişilerdeki AF’ye “lone AF” adı verilir. Perikardit, miyokardit, kardiyak cerrahi, miyokart enfarktüsü, hipertiroidi gibi hastalıkların zemininde gelişen AF ise “ikincil AF” olarak isimlendirilir.
2.3.5. Risk faktörleri ve Nedenler
Atriyumları etkileyen inflamasyon, infiltrasyon, dejenerasyon, hacim ve basınç yükü, hormonal metabolik ve nöral birçok faktörün AF etiyolojisinde rolü bulunmaktadır (Tablo 2). Çalışmalar sonucunda en sık AF nedenleri kalp yetmezliği (KY), kapak hastalıkları, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalıkları olarak belirlenmiştir (81,82).
23
Tablo 2: Atriyal fibrilasyon nedenleri ve ilişkili durumlar
Kalp yetersizliği Sistolik KY Diyastolik KY Hipertansiyon Kapak hastalıkları Mitral kapak Triküspit kapak Aort kapak Kardiyomiyopatiler (KMP) Dilate KMP Restiriktif KMP Hipertrofik KMP İnflamatuar hastalıklar Perikardit Miyokardit Endokardit Tiroid hastalıkları Hipertiroidi Elektrolit bozuklukları Hipokalemi Hipomagnezemi Hiperkalsemi Endokrin bozukluklar Feokromasitoma Akciğer Hastalıkları
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Obstrüktif uyku apne sendromu Pulmoner hipertansiyon Pulmoner emboli Diyabetes mellitus Alkol kullanımı Hipotermi Preeksitasyon sendromları İlaçlar
Koroner arter hastalığı Nörolojik hastalıklar
2.3.6. Atriyal Fibrilasyonun Klinik Önemi
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda artmış ölüm ve inme riski, taşikardiye bağlı kardiyomyopatide artış, yaşam kalitesinde düşme, hastaneye yatışta ve yatış süresinde artış mevcuttur. Fragminham çalışmasına göre AF’lu hastalarda; benzer yaş, kardiyovasküler hastalık ve kardiyovasküler risklere sahip olan AF olmayan hastalara göre artmış mortalite tespit edilmiştir. Kalp yetmezliği ile ilgili büyük ölçekli çalışmalarda, AF mortalite ve morbidite açısından bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir. Yeni AF tanılı hastalarda özellikle ilk 4 ayda artmış mortalite riski saptanmıştır (91,92).
24
İnme, AF’nun en çok korkulan komplikasyonlarındandır ve tedavide üzerinde durulması gereken ana öğelerdendir. Sol ventrikül ve sol ventrikül apendiksi içindeki akım atriyal kasılmanın kaybolmasına bağlı olarak azalır. Bunun sonucunda sol atriyumda trombüs oluşumu ve sistemik tromboemboli riski artar (93). Tromboemboli gelişen hastaların yaklaşık %90’ında inme, %10’unda periferik emboli görülür (93).
AF başlangıcı sonrası atriyal kontraksiyon kaybına bağlı olarak kardiyak debi yaklaşık %5-15 oranında azalır. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi, hipertrofik veya restriktif kardiyomyopati gibi sol ventriküler kompliansın arttığı durumlarda bu etki daha belirgindir. Buna ilaveten, ventrikül hızının düzensizliği kardiyak debiyi azaltır. Ventrikül hızlarının ısrarlı şekilde dakikada 120-130’un üzerinde seyretmesi uzun dönemde ventriküler taşikardiyomiyopatiye yol açabilir (94,95).
2.4 Atriyal İletimin Değerlendirilmesi
2.4.1 Oniki Derivasyonlu Elektrokardiyografide P Dalga Dispersiyonunun Değerlendirilmesi
P dalga süresi en iyi D II derivasyonunda değerlendirilmekte ve 120 ms’nin üzerinde olması anormal olarak kabul edilmektedir. Anormal inter-atriyal iletimi yansıtan diğer bir ölçüt P dalga dispersiyonu (PDD) dur. PDD, EKG’deki tüm derivasyonlar içerisinden en uzun ve en kısa P dalga sürelerinin farkı olarak tanımlanmaktadır. İntra-atriyal ve inter-İntra-atriyal ileti zamanı uzaması ile sinüs impulsunun homojen olmayan dağılımını fibrilasyona eğilimli atriumun özellikleridir (96). P dalgası maksimum süresinin ≥ 110 ms olması inter-atriyal iletinin, PDD’nin ≥ 40 ms olması sinüs uyarısı dağılımının bozuk olduğunu gösterir (97). Uzamış P dalga süresi ve artmış PDD’nin AF için risk faktör olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (98-100). Standart 12-kanallı EKG’de P dalgası süresi ve PDD’nin AF’nin ve paroksismal AF’nin persistan AF’ye dönüşümünün klinik olarak yardımcı bir göstergesidir (101).
25
2.4.2 Ekokardiyografik Olarak Atriyal Elektromekanik Gecikmenin
Değerlendirilmesi
Doku doppler ekokardiyografi ile saptanabilen atriyal iletim süreleri AF’nin süreklilik kazanmasını sağlayan aritmojenik substrat değişiklikler hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Atriyal elektromekanik gecikme (AEMG) süresinin belirlenmesi için, genellikle EKG deki P dalgasının başlangıcından doku Doppler ile ölçülen Am dalgası (geç diyastolik akım) başlangıcına kadar geçen süre kullanılır (Şekil 2). İki ayrı bölgeden belirlenen AEMG’nin farkı bu iki bölge arasındaki atriyal iletim gecikmesi olarak tanımlanır. Daha önce yayınlanan çalışmalarda paroksismal AF’de ve mitral stenozlu hastalarda inter-atriyal ve intra-atriyal iletilerde artma gözlenmiştir (102,103).
Şekil 2: Doku doppler yöntemi ile AEMG’nin ölçülmesi. PA: EKG’deki P dalgası
başlangıcı ile doku doppler trasesindeki A dalgası başlangıcına kadarki süre.
26
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1 Çalışma Protokolü
3.1.1 Hasta Alım ve Dışlanma Kriterleri
Çalışmaya Ağustos 2011 – Şubat 2013 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp
Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda koroner anjiyografisi yapılan, sol sirkümfleks veya sağ koroner koroner arterlerin birinde proksimal % 95 ve üzeri darlık saptanan, elektrokardiyografide normal sinüs ritmi belirlenen 70 hasta ve kontrol grubu olarak benzer yaş ve cinsiyete sahip normal koroner arterler saptanan 35 birey dahil edildi. Çalışma Malatya Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı ve ayrıca çalışmaya alınan tüm kişilere çalışma ile ilgili detaylı bilgi verilerek bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındı.
Çalışmadan dışlanma kriterleri
o
Kalp kapaklarında orta veya ileri derecede darlık/yetmezlik mevcut olması
o
Son 30 gün içinde akut koroner sendrom tanısı alan hastalar
o Son 30 gün içinde perkütan koroner girişim uygulanan hastalar o
Koroner by-pass operasyonu öyküsü olan hastalar
o
27
o Ekokardiyografi ile belirlenen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun
%50’nin altında olması
o
Kronik obstruktif akciğer hastalığı
o Hipotiroidi veya hipertiroidi öyküsü
o Konjenital kalp hastalığı (atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt,
patent duktus arteriyozus) olan hastalar
o
Renal veya hepatik yetmezlik öyküsü
o Hasta elektrokardiyografisinde pre-eksitasyon bulgusunun olması
3.1.2. Genel Değerlendirme ve Ölçümler
Çalışmaya katılan tüm bireylerin tıbbi öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı. Çalışmaya katılan tüm bireyler KVH için risk faktörleri (DM, hipertansiyon varlığı, sigara içiciliği, yaş ve cinsiyet) sorgulanarak kaydedildi. Tüm hastaların boy ve kilosu ölçüldü ve beden kitle indeksi hesaplandı. Hastaların elektrokardiyografileri çekildi ve ekokardiyografileri yapıldı.
DM varlığı, açlık kan glukoz seviyesinin 126 mg/dL, spot kan şekerinin 200 mg/dl ve üstü olması ve/veya hastanın oral antidiyabetik ve/veya insülin kullanıyor olması olarak tanımlandı. Hipertansiyon varlığı, sistolik kan basıncının > 140 mmHg veya diyastolik kan basıncının > 90 mmHg olması veya hastanın tansiyon düşürücü ilaç kullanıyor olması olarak tanımlandı. Son 6 ay veya daha fazla süredir sigara içen hastalar aktif içici olarak tanımlanırken, geçmişte sigara içmiş olanlar bırakmış olarak tanımlandı. Hiperlipidemi varlığı total kolesterolün > 200 mg/dL veya LDL kolesterol’ün > 100 mg/dL ölçülmesi veya hastanın lipid düşürücü ilaç tedavisi alıyor olması olarak kabul edildi.
3.1.3. Koroner Anjiyografik Değerlendirme
Bütün hastalara Judkins tekniği ile 6F diyagnostik kateter kullanılarak sağ femoral arter veya sağ radiyal arter yolu ile selektif koroner anjiyografi yapıldı. Anjiyografi cihazı olarak “Philips Medical Systems Integris H 5000, Netherland” kullanıldı. Opak madde
28
olarak Iopromide (Ultravist–370) veya Iohexol (Omnipaque 350 mg/ml) kullanıldı. Koroner arterler sağ ve sol oblik pozisyonlarda kranial ve kaudal açılandırmalar kullanılarak görüntülendi. Tüm hastaların ölçümleri koroner lezyonun en iyi görüldüğü ve lümeni en fazla daralttığı kabul edilen pozisyonda, diyastol sonunda yapıldı. Tıkanıklık olan koroner artere kan akımı sağlayan kollaterallerin anjiyografik dercelendirmesi Rentrop sınıflamasına göre yapıldı (56). Rentrop sınıflamasına göre yapılan değerlendirmede; Rentrop 0: Kollateral dolum yok
Rentrop 1: Çok zayıf olarak kollateral akım görülür ancak epikardial arterler dolmaz Rentrop 2: Parsiyel perfüzon. Epikardial arterler kontrast madde alır fakat tam dolmaz Rentrop 3: Tam perfüzyon. Kontrast madde epikardial damarları tam doldurur.
Rentrop sınıflamasına göre 0 ve 1 kötü kollateral gelişimi, 2 ve 3 iyi kollateral gelişimi olarak değerlendirildi.
3.1.4. Elektrokardiyografi ile Atriyal İletim Sürelerini Değerlendirme
Çalışmaya alınan tüm bireylere EKG çekildi. Elektrokardiyografiler 50 mm/sn kayıt hızında ve 2 mV/cm amplitüd standardizasyonunda kaydedildi. P dalga başlangıcı olarak ilk defleksiyonun izoelektrik hattan ayrılışı, sonu olarak izoelektrik hat ile tekrar kesiştiği nokta kabul edildi. Ölçüm değerleri her derivasyon için incelenen 3 dalganın ortalaması alınarak, büyüteç yardımı ile hesaplandı. P maks 12 derivasyon içindeki en uzun P dalga süresi, P min 12 derivasyon içindeki en kısa P dalga süresi olarak belirlendi. P max ve P min arasındaki fark PDD olarak belirlendi.
3.1.4. Ekokardiyografi ile Atriyal İletim Sürelerini Değerlendirme
Tüm ekokardiyografik değerlendirmeler Philips Ultrasound M2540A (Philips Medical Systems, USA) cihazı ile sol lateral dekübit pozisyonunda yapıldı. Her birey iki boyutlu ekokardiyografi, doppler ve doku doppler yöntemleri ile değerlendirildi. Atriyum ve ventrikül çapları ve hacimlerinin hesaplanmasında iki boyutlu ekokardiyografi
29
kullanıldı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (EF) hesaplanmasında modifiye Simpson metodu kullanıldı.
Doku doppler ekokardiyografi 3,5-4,0 MHz frekanslı transdüser ile spektral pulsed Doppler sinyal filtresini Nyquist limiti 15-20 cm/sn oluncaya kadar ayarlayarak ve minimal optimal gain kullanılarak yapıldı. Monitör süpürme hızı miyokardiyal velositelerin spektral görüntüleri optimal olacak şekilde 50-100 mm/sn arasında ayarlandı.
Pulse doppler sol ventrikül lateral mitral annulus, sol ventrikül septal mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit annulusa yerleştirilerek doku doppler görüntüleri elde edildi. Ekokardiyografi sırasında tek derivasyonlu EKG kaydı alındı. EKG üzerindeki P dalga başlangıcı ile doku doppler trasesindeki A dalgası (geç diyastolik dalga) arasındaki mesafe (PA mesafesi) AEMG olarak adlandırıldı (Şekil 2). Sol ventrikül lateral mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit annulus PA arasındaki fark inter-AEMG, sol ventrikül septal mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit PA arasındaki fark intra-AEMG olarak adlandırıldı.
3.1.5.İstatistiksel Analizler
Verilerin analizi SPSS 17,0 bilgisayar istatistik programı (SPSS Inc, Chicago, A.B.D) kullanılarak değerlendirilmiştir. Sayısal değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testi ile incelendi. Normal dağılıma uyan değişkenler için tanımlayıcı olarak ortalama ve standart sapma, uymayanlar için medyan, minimum ve maksimum değerler kullanıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak tanımlandı. Grupların sayısal değişkenler açısından karşılaştırılmasında parametrik test varsayımları sağlayanlar için tek yönlü varyans analizi ve sonrasında ikili karşılaştırmlara için Tukey HSD yöntemi kullanılmıştır. Parametrik test varsayımlarını sağlamayan değişkenler açısından grupların karşılaştırılmasında ise Kruskal Wallis testi ve sonrasında ikili karşılaştırmalarda Conover yöntemi kullanıldı. Grupların kategorik değişkenler açısından karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi kullanıldı. Tüm testlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak kabul edildi.
30
4. BULGULAR
Çalışmaya, yapılan koroner anjiyografi sonucu sol sirkümfleks veya sağ koroner arterlerden birinde iyi KKD (Rentrop 2-3) saptanan 35 hasta (26 erkek, 9 kadın; 62,0±1,6 yıl), kötü KKD (Rentrop 0-1) saptanan 35 hasta (27 erkek, 8 kadın; 65,2,6±1,1 yıl) ve kontrol grubu olarak herhangi bir patoloji saptanmayan sağlıklı 35 gönüllü (26 erkek, 9 kadın; 61,2±1,4 yıl) alındı.
Hasta ve kontrol grubu bireylerin demografik özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarında yaş ortalaması, cinsiyet dağılımı ve BKİ açısından kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. DM, HT, sigara kullanımı, hiperlipidemi öyküsü ve açısından gruplar karşılaştırıldı ve istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. Her üç grup arasında kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, CRP değerleri karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
31 Tablo 3. Hastaların demografik özellikleri
KKD: Koroner kollateral dolaşım, BKİ: Beden-kitle indeksi, DM: Diyabetes mellitus, HT: Hipertansiyon, HPL: Hiperlipidemi, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, AD: Anlamlı değil
Her üç grubun 2-boyutlu ekokardiyografi, doppler ekokardiyografi parametreleri karşılaştırıldı (Tablo 4). Ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol atriyum hacmi (SA), sol ventrikül end-diyastolik volüm (SVEDV), sol ventrikül end-sistolik volüm (SVESV), sağ atriyum ve ventrikül çapları, mitral inflow erken diyastolik akım hızı (E), mitral inflow geç diyastolik akım hızı (A), E/A oranı, mitral E dalgası deselerasyon zamanı (DZ), izovolümetrik kasılma zamanı (İKZ), İzovolümetrik gevşeme zamanı (İGZ), ejeksiyon zamanı (EZ), mitral lateral annulus erken pik diyastolik velosite (Em), mitral lateral annulus geç pik
Özellik Kontrol (n=35) İyi KKD (n=35) Kötü KKD (n=35) p Yaş (yıl) 61,2±1,4 62,0±1,6 65,6±1,1 AD Cinsiyet n (%) Kadın 9 (%25,7) 9 (%25,7) 8(%22,9) AD Erkek 26 (%74,3) 26 (%74,3) 27(%77,1) AD BKİ n (%) 25,8±1,4 26,1±1,6 25,4±1,5 AD DM n (%) 11 (%31,4) 12 (%34,2) 12 (%34,2) AD HT n (%) 12 (%34,2) 13 (%37,1) 12 (%34,2) AD Sigara n (%) 20 (%57,1) 19 (%54,2) 16 (%45,7) AD HPL n (%) 16 (%45,7) 16 (%45,7) 21 (%60,0) AD Kolesterol(mg/dL) 194,6±6,2 197,1±6,6 182,4±8,9 AD LDL-kolesterol (mg/dL) 38,0±1,3 36,7±1,5 37,1±1,4 AD HDL-kolesterol (mg/dL) 126,8±6,3 125,5±6,5 110,4±7,0 AD Trigliserid (mg/dl) 157,2±13,3 173,6±26,2 177,2±20,1 AD
32
diyastolik velosite (Am), Em/Am oranı, E/Em oranı, sistolik dalga (S) değerlerinin karşılaştırılmasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Tablo 4: Hastaların ekokardiyografik verilerinin karşılaştırılması
EF: Ejeksiyon fraksiyonu, SA: Sol atriyum, SVEDV: Sol ventrikül end-diyastolik
volüm, SVESV: Sol ventrikül end-sistolik volüm, E: Mitral inflow erken diyastolik akım hızı, A: Mitral inflow geç diyastolik akım hızı, DZ: mitral E dalgası deselerasyon zamanı,
İKZ: İzovolümetrik kasılma zamanı, İGZ: İzovolümetrik gevşeme zamanı, EZ: Ejeksiyon
Özellik Kontrol (n=35) Median Ort. İyi KKD (n=35) Median Ort. Kötü KKD (n=35) Median Ort. p EF % 60(56-65) 61(56-66) 60(56-62) AD SA volüm 33,7±2,4 3,9±2,6 34,1±2,2 AD SVEDV 93,9±4,1 96,0±5,3 96,0±4,3 AD SVESV 45(40-55) 46(40-55) 46(39-53) AD
Sağ atriyum çapı 29(25-38) 31(22-40) 30(22-38) AD
Sağ ventrikül çapı 29(23-42) 30(23-38) 29(23-40) AD
E hızı (cm/sn) 70,2(58,6-78,5) 70,1(52,8-76,0) 70,0(54,0-79,2) AD A hızı (cm/sn) 55,1±3,8 56,7±3,5 55,7±6,1 AD E / A oranı 1,25(0,96-1,62) 1,24(0,90-1,42) 1,27(0,87-1,55) AD DZ (ms) 180,8±23,7 189,5±22,3 192,7±18,6 AD Em 10,1±1,6 10,1±1,5 9,8±1,2 AD Am 8,1(6,3-11,3) 8,5(6,8-13,5) 9,0(6,6-11,6) AD S 10,4±2,6 9,7±1,2 9,9±1,3 AD EZ 285,2±31,2 277,4±15,8 281,2±17,7 AD Em/Am oranı 1,2±0,2 1,1±0,2 1,1±0,2 AD E/Em oranı 7,0±1,3 6,9±1,3 7,0±0,9 AD İGZ (ms) 77,1±11,0 78,4±13,5 78,6±14,1 AD İKZ (ms) 55(40-80) 60(35-85) 65(35-85) AD
