FETAL ve PERÜNATAL …L†MLERE ADLÜ TIP YAKLAÞIMI
*Fetal and perinatal deaths in aspect of forensic medicine
†mit †nŸvar ATILMIÞ, Esin AKG†L, Nurßen Turan M†SELLÜM, ‚iÛdem
S†NER, S. Serhat G†RPINAR
AtÝlmÝß † †, AkgŸl E, MŸsellim N T, SŸner ‚, GŸrpÝnar S S. Fetal ve perinatal šlŸmlere adli tÝp yaklaßÝmÝ. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (3): 69-74.
Adli TÝp Kurumu, Üstanbul
* VI. Adli Bilimler Kongresi, 28-30 MayÝs 2004, ÜstanbulÓda poster bildirisi olarak sunulmußtur.
Geliß tarihi: 26.11.2004 DŸzeltme tarihi: 20.01.2004 Kabul tarihi: 28.02.2005
…ZET
Fetal ve Perinatal bebek šlŸmleri, adli tÝp rutininde tanÝsal a•Ýdan sorunlar yaßanan šlŸmler arasÝnda bulunmaktadÝr. Fetal ve Perinatal bebek šlŸmleri hakkÝnda Mahkemeler ve/veya SavcÝlÝklar tarafÝndan sorulan sorularÝ yanÝtlayan bilirkißi ra-porlarÝnda, šlŸm nedeninin ve diÛer sorularÝn aydÝnlatÝlmasÝ i•in kullanÝlan kriterlerin belirlenmesi amacÝyla; 2000-2004 yÝl-larÝ arasÝnda 1.Adli TÝp Ühtisas Kurulu (1. ATÜK) tarafÝndan ce-vaplandÝrÝlmÝß fetal ve perinatal olgularÝna ait raporlar retros-pektif olarak deÛerlendirildi. ‚alÝßmaya alÝnan 119 olgunun ra-porlarÝndan; šlŸ bulunduÛu yer, cinsiyeti, gestasyonel yaßÝ, ifa-deler, adli dosya kayÝtlarÝ, hastane evrakÝ, šlŸ muayene ve otopsi kayÝtlarÝ, histopatolojik ve toksikolojik analiz raporlarÝ, adli birimlerin sorularÝ ve sorulara yanÝt verilip verilmediÛi de-Ûerlendirildi. Raporlara sonu• verilirken kullanÝlan kriterler belirlendi ve tartÝßÝldÝ.
SUMMARY
Evaluation of fetal and perinatal deaths in forensic medicine have difficulties. Fetal and perinatal reports of The First Spe-cialization Department of the Council of Forensic Medicine were retrospectively reviewed between 2000 and 2004 years to determinate the criteria needed for diagnosis. The scene of de-ath, sex, gestational age, explanations, registration of judicial report, histopathological and toxicological reports and judicial questions were reviewed in 119 reports. Used criteria in report for diagnosis was determinated and discussed.
GÜRÜÞ
Fetal ve perinatal šlŸmler adli tÝp rutininde sÝk rastla-nan ve tanÝsal a•Ýdan sorunlar yaßarastla-nan olgular arasÝnda yer almaktadÝr(1). Bu tŸr olgularda da otopsi; klinikopa-tolojik bulgular, šlŸm nedeni, hastalÝÛÝn anlaßÝlmasÝ, konjenital anomalilerin tespiti ve šlŸmde rol oynayan diÛer etkenlerin saptanmasÝ a•ÝsÝndan šnemli rol oyna-maktadÝr. Perinatal bebek šlŸmlerinde šlŸm nedeninin belirlenmesinin yanÝ sÝra, CMUK 82. ve CMK 88. mad-delerine gšre; bebeÛin doÛum sÝrasÝnda veya doÛumdan sonra yaßam bulgularÝnÝn varlÝÛÝ ve olaÛan sŸresinde do-Ûup doÛmadÝÛÝ ve biyolojik olarak yaßamÝnÝ rahim dÝßÝn-da sŸrdŸrebilecek kadÝßÝn-dar olgunlaßmÝß olup olmadÝÛÝ veya yaßama yeteneÛi bulunup bulunmadÝÛÝ konularÝ da ay-dÝnlatÝlmasÝ gereken konulardÝr. Adli birimler ayrÝca ol-guya gšre; yaßadÝysa yaßam sŸresinin tespiti, šlŸm bi•i-mi, šlŸmde ortak neden olup olmadÝÛÝ, vŸcuttaki trav-matik deÛißimler, babalÝk tayini, tÝbbi kusur olup olma-dÝÛÝ, •ocuk dŸßŸrŸcŸ madde kullanÝlÝp kullanÝlmadÝÛÝ gi-bi sorular da soragi-bilmektedir. Modifiye Wigglesworth sÝ-nÝflamasÝna (Scottish Stillbirth and Neonatal Death Re-port,1989) gšre perinatal mortalite; antepartum, malfor-masyonlar, immatŸrite, asfiksi, spesifik neden ve nedeni bilinmeyen ßeklinde sÝralanmaktadÝr(2). ‚alÝßmanÝn amacÝ; fetal ve perinatal bebek šlŸmlerinde raporlar
dŸ-zenlenirken kullanÝlan kriterleri saptayÝp, otopsi ve ra-porlar Ÿzerinde tanÝsal sorunlarÝn belirlenmesi ve litera-tŸr eßliÛinde tartÝßÝlmasÝdÝr.
GERE‚ ve Y…NTEM
Ocak 2000- Ocak 2004 yÝllarÝ arasÝnda 1.ATÜKÕnun, adli birimlerce sorulmuß •eßitli sorularÝnÝ yanÝtlayan ve fetal šlen, doÛduÛu gŸn šlen ve šlŸ bulunan fetus olgu-larÝ i•in hazÝrlanmÝß raporolgu-larÝ, retrospektif olarak yeni-den deÛerlendirildi. Raporlarda kayÝtlÝ; bebeÛin šlŸ bu-lunduÛu yer, cinsiyet, gestasyonel yaß, ifadeler, adli dos-ya kayÝtlarÝ, hastane evrakÝ, šlŸ muayene ve otopsi kayÝt-larÝ, histopatolojik ve toksikolojik analiz raporkayÝt-larÝ, adli birimlerin sorularÝ ve sorulara yanÝt verilip verilmediÛi gibi veriler •alÝßma kapsamÝnda yeniden deÛerlendirildi. Sorulara yanÝtlar verilirken her olguda mevcut veriler; klinik, gebelik sŸresi, annenin hastalÝÛÝ olup olmadÝÛÝ, hastane kayÝtlarÝ, anne ve hastane personelinin ifadeleri, takip ve doÛum kayÝtlarÝ, adli dosya kayÝtlarÝ, otopsi-šlŸ muayene raporlarÝ, histopatoloji raporlarÝ, toksikololoji raporlarÝ beraber deÛerlendirildi. Raporlarda, olguya ve adli birimlerce yantÝlanmasÝ istenilen sorulara gšre, so-nu• verilirken kullanÝlan kriterler belirlendi ve tartÝßÝldÝ.
BULGULAR
‚alÝßmaya 119 rapor dahil edildi. 2002 yÝlÝ, 42 (%35.3) olgu ile en fazla olgunun gšrŸldŸÛŸ yÝl oldu. OlgularÝn yÝllara gšre daÛÝlÝmÝ Grafik 1Õde gšrŸlmektedir. Olgula-rÝn 56ÕsÝ (%47.1) erkek, 53ÕŸ (%44.5) kÝzdÝ. 10 (%8.4) ol-gunun kayÝtlarda cinsiyeti bulunamadÝ. Ortalama gebe-lik haftasÝnÝn 37 hafta (24-42 hafta) olduÛu belirlendi. 99 (%83.2) olguya otopsi yapÝlmÝß olduÛu gšrŸldŸ.
9 (%7.5) olguya fethi kabir yapÝlmÝß olduÛu; bunlar-dan 6 olgunun •ŸrŸme nedeniyle šlŸm nedeninin tespit edilemediÛi, 2 olgunun kordon dolanmasÝ, 1 olgunun ise uterus rŸptŸrŸ nedenli intrauterin anoksi sonucu šldŸÛŸ bildirilmißti.
Geri kalan 11 (%9.3) olguya ise otopsi yapÝlmamÝß ol-duÛu belirlendi; bu olgularÝn 1Õinde otopsi yapÝlmadÝÛÝ i•in, 2 olguda •ŸrŸme nedeniyle šlŸm nedeni tespit edi-lemediÛi, 2 olgunun preeklampsi nedenli intrauterin anoksi, 1 olgunun uterus rŸptŸrŸ nedenli intrauterin anoksi, 1 olgu sŸrmatŸrite, 1 olgu immatŸrite, 2 olgu an-nede travma šykŸsŸ an-nedenli intrauterin ve 1 olgunun da kordon dolanmasÝ nedenli intrauterin anoksi sonucu šlŸm olarak kaydedildiÛi gšrŸldŸ.
Otopsisi yapÝlan 99 olgunun doÛum aÛÝrlÝklarÝ ortala-ma 2618±904 gr (400-5000) olup 4 olguda kayÝtlarda aÛÝrlÝk šl•ŸmŸ bulunamadÝ. En dŸßŸk doÛum aÛÝrlÝklÝ olgu 24 haftalÝk ve 400 gr abortus olup, en bŸyŸk do-Ûum aÛÝrlÝÛÝ 39 haftalÝk ve 5000 gr olan olguda annede ge-belik diabeti šykŸsŸ olduÛu gšrŸldŸ. Ortalama boy uzunluÛu (tepe-topuk) 48±5,6 cm (27-58) olup, 4 olguda kayÝtlarda boy šl•ŸmŸ bulunamadÝ. Tablo 1Õde olgularÝn •eßitli šzellikleri verilmißtir.
119 olgunun raporlardaki mortalite sÝnÝflamasÝ ÒModi-fiye Wigglesworth SÝnÝflamasÝÓna gšre tablo 2Õde veril-mißtir. OlgularÝn šldŸÛŸ ya da šlŸ bulunduklarÝ yerler tablo 3Õde gšrŸlmektedir. Hastanede meydana gelmiß šlŸmler 43 olgu (%36.1) ile ilk sÝrayÝ alÝrken, bunu, cese-di a•Ýk alanda atÝlÝ ßekilde bulunan bebekler, 31 olgu (%26.1) ile takip etmekteydi. OlgularÝn bŸyŸk bšlŸmŸ-nŸ olußturan a•Ýk alanda, tuvalette, ara• i•inde, •špte, su-ya atÝlÝ ßekilde su-ya da gšmŸlŸ olarak bulunan (tŸm olgu-larÝn %52.1Õi) sahipsiz bebekler i•in adli birimler, baba-lÝk tayini a•ÝsÝndan DNA analizi yapÝlmasÝnÝ talep etmiß-lerdi. Otopsisi yapÝlan olgularda biyoloji laboratuarÝ ile birlikte •alÝßÝldÝÛÝ, bebekten alÝnan šrnekler istenileceÛi takdirde DNA analizi yapmak Ÿzere saklandÝÛÝ bildiril-mekteydi. Raporlarda 12 olgunun masere olduÛu, 56 ol-guda ise •ŸrŸme bulgularÝ olduÛu kayÝtlÝydÝ.
…lŸm nedeni verilemeyen olgular ise ßšyleydi; 9 fethi-kabir yapÝlan olgunun 6Õ sÝna •ŸrŸme nedenli, otopsi ya-pÝlmayan 11 olgunun birine otopsi yapÝlmadÝÛÝ i•in, 2Õsi-ne •ŸrŸme 2Õsi-nedenli šlŸm 2Õsi-nedeni verilememißti. Otopsi yapÝlan 99 olgunun ise 33ÕŸne •ŸrŸme nedenli šlŸm ne-deni verilememißti. Otopsisi yapÝlan 6 olguda ise dosya-lardaki eksiklikler nedeniyle yorum yapÝlamamÝßtÝ. Bun-lardan 2Õsi evde, annelerin ifadesine gšre šlŸ, makrosko-pik olarak akciÛerlerin 4ÕlŸ su deneyinde yŸzdŸÛŸ,
Erkek
Grafik 1. OlgularÝn yÝllara gšre daÛÝlÝmÝ
KÝz Belirtilmemiß
mikroskopik incelemede amniyon sÝvÝ apirasyonu kay-dÝ kay-dÝßÝnda bilgi bulunmakay-dÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verileme-mißti. Biri hastanede sezeryan ile šlŸ doÛurtulduÛu iddi-asÝ olan, akciÛerlerin makroskopik incelemesinde kŸnt kenarlÝ, gšÛŸs boßluÛunu doldurmuß ve dšrtlŸ su dene-yinde yŸzdŸÛŸ ancak mikroskopik inceleme olmadÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verilememiß, diÛer 3 olgu a•Ýk alanda šlŸ bulunan klinik bilgisi olmayan, makroskopik olarak akciÛerlerin dšrtlŸ su deneyinde yŸzdŸÛŸ bilgisi dÝßÝnda bilgisi olmadÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verilememiß olgulardÝ.
Hastanede doÛmuß 43 olgunun 26ÕsÝnÝn (%60.46) šlŸ-mŸnde hekim hatasÝ olup olmadÝÛÝ sorulduÛu, bunlar-dan 15Õinde tÝbbi kusur tespit edildiÛi belirlendi. Otopsi-si yapÝlan tŸm olgularda tokOtopsi-sikolojik analiz yapÝldÝÛÝ ve hi•bir olguda toksikolojik analizde madde tespit edilme-miß olduÛu gšrŸldŸ.
TARTIÞMA
WHOÕnun tanÝmÝna gšre fetal šlŸm; doÛduÛu ya da doÛurtulduÛu anda, soluk almayan, kalp atÝmÝ, gšbek kordonu pulsasyonu ya da kas hareketleri gibi yaßam bul-gularÝ gšstermeyen fetusu kapsamaktadÝr. GebeliÛin 28. haftasÝndan sonra gšrŸlen šlŸmlere, ge• fetal šlŸm ya da yeni doÛan šlŸmŸ denmektedir. Neonatal šlŸm; yaßayan infantÝn doÛumdan sonraki ilk 4 hafta i•indeki šlŸmŸ, pe-rinatal šlŸm ise doÛumdan sonraki ilk hafta i•inde
gšrŸlen šlŸmdŸr(1). Perinatal šlŸm nedenleri ile ilgili pek •ok sÝnÝflama yapÝlmÝßtÝr. 1989Õda gelißtirilen Ò Perinatal Mortality by Modified Wigglesworth Classification, Scot-landÓa gšre perinatal mortalite oranlarÝ sÝrasÝyla; antepar-tum, immatŸrite, asfiksi, malformasyon, spesifik neden, nedeni bilinmeyen ßeklinde belirlenmißtir(2).
Perinatal šlŸmlerle ilißkili faktšrler •ok •eßitlidir. Ma-ternal faktšrler arasÝnda annede mevcut diabet, kalp has-talÝÛÝ, kronik renal hastalÝk, karaciÛer ve akciÛer hasta-lÝklarÝ risk faktšrlerindendir. AyrÝca annenin 20 yaß al-tÝnda ve 30 yaß Ÿzerinde olmasÝ, kÝsa boylu olmasÝ, siga-ra kullanÝmÝ, doÛum sayÝsÝnÝn Ÿ•ten fazla olmasÝ da risk faktšrlerindendir. …zellikle TA:110 mmHg basÝn• Ÿze-ri aÛÝr preeklampsili annelerde, antepartum hemoraji ve šlŸm riski yŸksektir. ‚alÝßmada 3 olguda annede preek-lampsi mevcut olup hastalÝk ßiddeti belirtilmemekle be-raber, intrauterin šlŸm ile anne hastalÝÛÝ arasÝnda neden-sellik baÛÝ kurulduÛu gšrŸlmŸßtŸr. 3 olguda annede kar-diyovaskŸler sistem (KVS) hastalÝÛÝ olduÛu ve
bebekle-n % Cinsiyet Erkek 56 47.1 KÝz 53 45.4 Belirtilmemiß 10 8.4 Otopsi (+) 99 83.2 (Ð) 11 9.3 Fethikabir 9 7.5 ‚ŸrŸme 56 47.1 Maserasyon 12 10.1 Ortalama± aralÝk Gebelik haftasÝ* 37±4,9 24-42 DoÛum aÛÝrlÝÛÝ (gr)* 2618±904 400-5000 Boy uzunluÛu (cm)* 48±5,6 27-58
*Otopsisi yapÝlan 99 olguda
Tablo 1. OlgularÝn šzellikleri
…lŸm nedeni* n % Üntarauterin šlŸmler 15 16.7 Anoksi- asfiksi 41 45.5 Travma 9 10.0 Spesifik neden 7 7.8 ÜmmatŸrite 1 1.1 …lŸm nedeni verilemeyen 17 18.9 Toplam 90 100
* 29 •ŸrŸmŸß olgu dÝßÝndaki 90 olguda
Tablo 2. OlgularÝn ÒModifiye WigglesworthÓ sÝnÝflamasÝna gšre mortalite sÝnÝflamasÝ
n % Hastane 43 36.1 Ev 14 11.8 A•Ýk alan 31 26.1 Ara• i•i 2 1.7 Tuvalet 6 5.0 GšmŸlŸ 6 5.0 ‚šp 12 10.1 Sudan •ÝkarÝlan 5 4.2 Toplam 119 100
rin intaruterin šldŸÛŸ, 2 olguda annede gebelik diabeti olduÛu ve bebeklerden birinin 5000 gr, diÛerinin 3240 gr doÛduÛu ve hastalÝk ile bebek šlŸmleri arasÝnda neden-sellik baÛÝ kurulduÛu, 2 olguda annede pyelonefrit bu-lunduÛu ve bebeklerden birinin 5.5 aylÝk ve 650 gr do-Ûurtulmuß bulunduÛu, šlŸm nedeni olarak immatŸrite denildiÛi, diÛerinde ise šlŸm nedeni verilemediÛi gšrŸl-mŸßtŸr. Bir olguda erken doÛum tehtidi olduÛu, bebeÛin intrauterin anoksi sonucu šldŸÛŸ, Ÿ•Ÿz gebelik bulunan bir olguda ise 1400 gr, 29 haftalÝk doÛurtulan bebeÛin hyalen membran hastalÝÛÝndan šldŸÛŸ belirtilmißtir. Pe-rinatal šlŸm risk faktšrleri arasÝnda doÛum šncesi ve ne-onatal bakÝm, gebelik problemleri, genetik faktšrler, et-nik, sosyo-kŸltŸrel faktšrler, annenin kštŸ beslenme du-rumu ve dolayÝsÝyla kštŸ plesental ve fetal bŸyŸme de sayÝlmaktadÝr(3-5), ancak raporlarda bu veriler kayÝtlÝ ol-madÝÛÝndan tartÝßÝlamamÝßtÝr.
Perinatal šlŸm nedenleri ile ilgili pek •ok sÝnÝflama ya-pÝlmÝßtÝr. 1986 yÝlÝnda Üngiltere ve WalesÕte sadece meßru doÛumlarda babanÝn mesleÛine gšre bir sÝnÝflama yapÝl-mÝß, babanÝn iß kolu 5 ayrÝ katogoride deÛerlendirilmiß ve perinatal-neonatal-yeni doÛan mortaliteleri buna gšre oranlanmÝßtÝr(3). 1987 yÝlÝnda ScotlandÕda ÒSingleton Pe-rinatal and Neonatal Death Rates by Modified Obstetric ClassificationÓ da konjenital anomaliler, izoimmunizas-yon, gebelik hipertansiyonu, antepartum kanamalar, travma/mekanik nedenler, maternal hastalÝklar, diÛer nedenler, nedeni bilinmeyen < 2.5 kg aÛÝrlÝÛÝnda, nede-ni bilinmeyen > 2.5 kg aÛÝrlÝÛÝnda, postnatal nedenler ßeklinde sÝnflama yapÝlmÝßtÝr. Takiben 1987Õde gelißtiri-len Ò Perinatal Mortality by Wigglesworth Classificati-on, ScotlandÓ sÝnÝflamasÝ 1989 da modifiye edilerek Ò Pe-rinatal Mortality by Modified Wigglesworth Classificati-on, ScotlandÓ olarak gelißtirilmißtir(3,6,7). Bu sÝnÝflama-ya gšre antepartum šlŸmler ve maserasyon birinci grup-ta yer almakgrup-tadÝr. ‚alÝßmada 12 olguda maserasyon var-lÝÛÝ kayÝtlÝdÝr. ‚ŸrŸme bulgularÝ gšsteren 56 olgu bulun-maktadÝr. ‚ŸrŸme nedenli maserasyon ayÝrt edilememiß, •ŸrŸmŸß cesetlerin sadece 12Õsine šlŸm nedeni verilebil-mißtir. …lŸm nedeni verilebilen •ŸrŸmŸß olgularda ise hastane kayÝtlarÝ esas alÝnmÝßtÝr.
Son yÝllarda yapÝlan •eßitli •alÝßmalarda •ŸrŸmŸß ceset-lerde de intrauterin anoksi tanÝsÝ verilebilmektedir. Kro-nik fetal hipoksinin en šnemli gšstergelerinden biri fetal plasma eritropoetin konsantrasyonunun artmasÝdÝr. Am-niyon sÝvÝ eritropoetin seviyesi fetal plasma eritropoetin
seviyesi ile koreledir(8). …l•Ÿm ile akut ve kronik fetal hipoksinin ayÝrÝcÝ tanÝsÝ yapÝlabilmektedir. AyrÝca akci-Ûer dokusunda biyokimyasal olarak lipid yŸksekliÛinin gšsterilmesi •ŸrŸme olsun ya da olmasÝn intrauterin as-fiksinin bulgusudur(9). Bu olduk•a šnemli bir bulgu olup šzellikle •ŸrŸmŸß bebeklerde ve yeterli bilgi bulun-mayan dosyalarda kritik šneme sahiptir. ‚alÝßmada ol-gularÝn %34.4ÕŸ intrauterin anoksiye maruz kalmÝßtÝr, %12.6ÕsÝ intrauterin šlmŸßtŸr.
SÝnÝflamaya gšre immatŸrite-prematŸrite nedenli šlŸmler ikinci sÝklÝkta gšrŸlmektedir(3). ‚alÝßmada otopsi bulgularÝna gšre doÛum aÛÝrlÝklarÝ ve organ gelißi-mine gšre prematŸr olgularÝn sayÝsÝ 22 olmasÝna raÛmen prematŸrite nedenli šlŸm bir olguya verilmißtir. Bunun nedeni •ŸrŸme ve dosyalardaki bilgi eksikliÛidir.
Spesifik nedenli šlŸmler ise; bir olgu intaruterin pnš-moni (29 hafta), iki olgu hyalen membran hastalÝÛÝ (28 hafta, 29 hafta), bir olgu intrauterin gelißme geriliÛi yapan nonimmunhidrops fetalis (37 hafta) nedenli šlmŸßtŸr. Beß olgu gebelik sÝrasÝnda anneye uygulanan kesici delici alet yaralanmasÝ, bir olgu anneye uygulanan ateßli silah yara-lanmasÝ, 2 olgu doÛum sÝrasÝnda travma, 2 olgu tahliye sonrasÝ kŸnt travma, 3 olgu aÛÝz burun tÝkamasÝ, 3 olgu doÛum sonrasÝ kŸnt travmaya maruz kalmÝßlar; 9 olguda travma ile šlŸm arasÝnda nedensellik baÛÝ kurulmußtur.
Adli tÝp rutininde, šzellikle miras davalarÝnda perinatal šlŸmlerde en šnemli sorun bebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝ-ÛÝnÝn tespitidir. BebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝdoÛmadÝ-ÛÝnÝn tespi-tinde anne ve hastane personelinin ifadelerinin yanÝ sÝra otopsi •ok bŸyŸk šnem taßÝmaktadÝr. Masere bebeÛin int-rauterin šldŸÛŸ kesin olarak sšylenirken, Wigglesworth masserasyonu derecelendirmiß ve intrauterin šlŸm zama-nÝnÝ da bu derecelendirmeye gšre verebilmißtir. Dosyala-rÝn hi•birinde maserasyonun derecelendirilmemiß, inta-uterin šlŸm zamanÝ hakkÝnda yorum yapÝlmamÝßtÝr.
CanlÝ doÛum kriterlerinde gšbek kordonunun morfo-lojik reaksiyonu ile akciÛerlerin makroskopik ve mikros-kopik deÛerlendirilmesi en šnemli unsurlardÝr. AkciÛer-lerin makroskopik olarak sŸngerimsi kÝvamda, pembem-si renkte olmasÝ, kenarlarÝnÝn kŸntleßmepembem-si, gšÛŸs boßlu-Ûunu doldurmasÝ, kalbi šrter durumda olmasÝ, 4ÕlŸ su de-neyinde yŸzmesi ve histopatolojisinde havalanmÝß alve-ollerin gšrŸlmesi canlÝ doÛduÛunu destekleyen bulgular-dÝr(10). Su deneylerinde tek lobun dahi yŸzŸyor olmasÝ o lobun havalandÝÛÝna bir ip ucu olabilmekte, šzellikle havalanmÝß alveollerin gšrŸlebilmesi i•in bu lobdan
šr-nekleme gerekmektedir. ‚ŸrŸmŸß cesetlerde bu deneyin bir šnemi yoktur.
WHOÕya gšre; aÛÝrlÝÛÝ 1000 grÕÝn ŸstŸ ve boyu da 35 cmÕnin ŸstŸ fetŸs/infant yaßayabilir olarak kabul edil-mektedir(1,3). ‚alÝßmada miad ve yaßayabilme kabiliye-tinin tespitinde aÛÝrlÝk, vŸcut šl•Ÿleri, organ aÛÝrlÝklarÝ, histopatolojik incelemede organlarÝn matŸrasyonu ve šzellikle akciÛerlerin gelißim evresi šnemli kriterler ol-mußtur. Wigglesworth fetal bŸyŸme ve maturasyon tes-pitinde boy ve organ gelißimleri i•in standart skalalar ha-zÝrlamÝßtÝr(3). Gestasyonel yaß tespitinde menstrŸel hi-kaye, radyolojik incelemeler, gebeliÛin klinik seyri šnem taßÝrken •oÛu olguda yeterli veri bulunamamÝßtÝr. PlesentanÝn morfolojik incelemesi gestasyonel yaß i•in kullanÝlan kriterlerdendir (11), ancak •alÝßmada 10 olgu plesantasÝ ile birlikte incelenebilmißtir. BunlarÝn 7Õsi a•Ýk alanda, biri •špte, biri sudan •ÝkmÝß halde, biri ara• i•in-de bulunmußtur. DiÛer olgularda plesanta bulunmamak-tadÝr. PlesantanÝn bŸyŸmesi gebeliÛin baßlamasÝ ile bir-likte 36.haftaya kadar devam eder, son 4-5. haftada ple-sental gelißim tamamlanÝr.
AkciÛerlerin gelißimi gestasyonel yaß tespitinde šnem-li ipu•larÝ verir. Radial alveol sayÝsÝ gestasyon yaßÝnÝ be-lirlemede kullanÝlan kriterlerden olup, šzellikle pulmo-ner hipoplazinin tespitinde •ok šnemlidir. AkciÛerlerin en erken formasyonu embriyonel evre olarak adlandÝrÝ-lÝr ve gestasyonun 6. haftasÝnda belirir. GlandŸler evre gestasyonun 6-16. haftalarÝnda, takiben 16-28. haftalarda asiner gelißimi gšsteren kanalikŸler evre gšrŸlŸr. SakkŸ-ler evre gestasyonun 28-36. haftalarÝnÝ i•erir takiben al-veoler evre gšrŸlŸr. Alveoller en erken 32. haftada gšrŸ-lebilir. …zellikle gestasyonun 20. haftasÝndan sonra akci-Ûerlerin morfolojik incelemesi gestasyon haftasÝ i•in ol-duk•a yararlÝdÝr. KaraciÛerÕin histopatolojik inceleme-sinde eritropoezis yardÝmcÝdÝr. Gestasyonun son yarÝsÝn-da karaciÛerde eritropoezis progresif olarak azalmaya baßlar. Hipoksi, anemi gibi perinatal mortalite ile ilgili bir•ok faktšr hepatik eritropoezi etkiler. BunlarÝn dÝßÝn-da santral sinir sisteminin gelißimi gestasyon haftasÝ i•in ip ucu verir(2,12,13).
Sonu• olarak; adli birimlerin bu tŸr olgularda yanÝtlan-masÝnÝ istediÛi; bebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝÛÝ, matŸras-yonu, yaßama kabiliyeti, šlŸm zamanÝ, šlŸm nedeni, trav-ma šykŸsŸ, travtrav-ma ile šlŸm arasÝnda nedensellik baÛÝ, šlŸmde travma dÝßÝ ortak neden, sudan •ÝkmÝß cesetlerde suda boÛulup boÛulmadÝÛÝ, tÝbbi kusur olup olmadÝÛÝ,
•o-cuk dŸßŸrŸcŸ madde kullanÝlÝp kullanÝlmadÝÛÝ, babalÝk ta-yini gibi •ok •eßitli sorular olmußtur. Otopsisi yapÝlan ol-gularÝn % 60.6ÕsÝna šlŸm nedeni verilebilirken šlŸm nede-ni verilemeyen olgularÝn bŸyŸk bšlŸmŸnŸ (%84.6) •ŸrŸ-mŸß cesetler olußturmußtur. Sorulan diÛer sorulara yanÝt ise otopsisi yapÝlan bebeklerde verilebilmißtir.
MatŸrasyon ve yaßama kabiliyeti gšsterip gšstereme-diÛi sorusunun yanÝtÝnda kriter olarak; otopsi raporun-da mevcut, aÛÝrlÝk, vŸcut ve organ šl•Ÿleri, Beclard ve Calcaneus kemikleßme noktalarÝnÝn olußumu ve bŸyŸk-lŸÛŸ, organ gelißimleri, histopatolojik inceleme ve šzel-likle akciÛerlerin matŸrasyon evresinin deÛerlendirildi-Ûi, canlÝ doÛup doÛmadÝÛÝnÝn yanÝt kriteri olarak; mase-rasyon, makroskopik bulgular, akciÛerlerin makrosko-pik ve mikroskomakrosko-pik incelemesi, gšbek kordonunun ve diÛer organ histopatolojilerinin incelemelerinin kullanÝl-dÝÛÝ gšrŸlmŸßtŸr.
Perinatal otopsi; šlŸm nedeni, hastalÝÛÝn anlaßÝlmasÝ, konjenital anomalilerin tespiti ve šlŸmde rol oynayan diÛer etkenlerin araßtÝrÝlmasÝnda bŸyŸk šneme sahiptir. Bununla birlikte fetal otopsilerde de •oÛu soru yanÝtsÝz kalabilmißtir. …zellikle fetal otopsilerde yapÝlan eksik-liklerin giderilmesi i•in daha šzenli bir yaklaßÝm gerek-tiÛi aßikardÝr.
KAYNAKLAR
1. Perinatal Mortality Study Group.Perinatal mortality ra-te hospital based study during 1998-2001 at Hacetra-tepe University. J Perinat Med 2003;31(5):435-40.
2. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J. Classification of perinatal death. Arch Dis Child. 1989;64(10 Spec No):1345-51.
3. Wigglesworth JS, Singer DB. Textbook of fetal and pe-rinatal pathology. Boston Blocwell Sci. Pub, vol I, 1991; page:11-122.
4. Mozas J, Calderon MA, Aguera J, Biel E, Robles R. Inf-luence of obstetric and perinatal care on perinatal morta-lity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67(2):103-7. 5. LC, Langner A, Stiehl P, Wittekind C, Faber R.
Identi-fication of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. Horn Eur J Obs Gyn Rep Biol 2004;113(2):134-8.
6. Sims MA, Collins KA. Fetal death. A 10-year retrospec-tive study. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(3):261-5.
7. Olsen OE, Espeland A, Maartmann-Moe H. Diagnostic value of radiography in cases of perinatal death: a popu-lation based study. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 2003 88(6):521-4.
8. Petersson K, Hulthen-Varli I. Researchers show gro-wing interest in antenatal mortality. Increased unders-tanding of intrauterine fetal death may reduce the num-ber of cases in the long run. Lakartidningen 2003; 100 (32-33): 2512-16.
9. Purdiaev IuS, Alisievich VI. The diagnosis of intrauteri-ne asphyxia by the lipid content in the lungs of the cada-vers of newborn infants using fresh and putrefied mate-rial. Sud Med Ekspert 1994;37(4):12-4.
10. Soysal Z, Eke M, ‚aÛdÝr S. Adli Otopsi. Üstanbul †ni-versitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi yayÝnlarÝ. Birinci bas-kÝ, Üstanbul, 1999: Cilt III;1029-1063.
11. Agapitos E, Papadopoulou C, Kavantzas N, Papoulias J. The contribution of pathological examination of the pla-centa in the investigation of the causes of foetal morta-lity. Arch Anat Cytol Pathol 1996;44(1):5-11.
12. Froen JF, Vege A, Ormerod E, Stray-Pedersen B. Fin-ding the cause of death in intrauterine death-which exa-mination should be done? Tidss Nor Laegeforen 2001 30;121(3):326-30.
13. Khong TY, Mansor FA, Staples AJ. Are perinatal au-topsy rates satisfactory? Med J Aust 1995;162(9):469-70.
Ületißim adresi:
Dr. †mit †nŸvar AtÝlmÝß Adli TÝp Kurumu, Üstanbul 0212 2850660
