KOMPLİKASYONLAR

Yağ adezyon sendromu

Cerrahi sırasında alt oblik ortaya çıkarılırken arka tenon kapsülünün yırtılmasına bağlı fazla miktarda yağ dokusu serbest kalırsa, kanama ve sonrasında alt temporal kadranda yara oluşumuna neden olabilmektedir. Alt temporal kadranda gelişen bu fibröz doku göz küresini aşağı çekebilmekte ve ilerleyici hipotropya veya yukarı bakışta kısıtlamaya neden olabilmektedir. Hastada tek taraflı hipotropya ve yukarı bakış kısıtlığı gelişebilmektedir. Bazı yazarlar bu komplikasyonun miyektomi yönteminde diğer alt oblik zayıflatma yöntemlerine göre daha sık olduğunu düşünmektedir. Bunun aksini düşünen cerrahlar da bulunmaktadır.(9,58)

Cerrahi sırasında bu komplikasyondan kaçınmak için önlemler alınmalıdır. Adezyon sendromunu önlemek için en etkili yol, alt oblik kasının arka sınırındaki intermüsküler septumun kroşeden dikkatli olarak sıyrılması ve kesilirken çok dikkat edilmesidir. Kas kancası ile yakalanan kas ile, kas ucunun yanında yağ dokusu görüldüğünde hemen kanca çıkarılmalıdır. Sonrasında halka ucundan gelen yağ doku kesilmelidir.

37

Bu komplikasyon ile karşılaşıldığında, yara dokusunun mutlaka cerrahi olarak çıkarılması gerekmektedir. Bununla birlikte ne yazık ki yara dokusunun tekrarlama eğilimi yüksektir. Yara dokusunun çıkarıldığı alandaki sklera yüzeyinin supramid benzeri materyal ile örtülmesi ve subtenon kortikosteroid enjeksiyonu yeni yara oluşumunu engellemekte faydalı olabilmektedir.(3)

Dış rektus üzerine olan etkileri

Alt oblik kasının sonlanma noktasının dış rektusun 1-2 mm altında yer almasından dolayı, alt oblik kası cerrahi sırasında serbestleştirilirken yanlışlıkla her iki kas birden kas kancasına takılabilir veya ikisi de aynı anda sütüre edilebilir veya kesilebilmektedir. Bu hata sıklıkla önceden dış rektus kasının kesildiği olgularda görülmektedir.(3)

Alt obliğe gelen nörovasküler demet arka liflerle birleşmektedir. Daha önceki dış rektus operasyonu sırasında alt oblik kası da dış rektusla birlikte ileri doğru çekilebilmektedir. Alt obliğe gelen nörovasküler demet elastik olmadığından arka liflere çekinti uygulayarak kasta‘’J- şeklinde deformasyona’’ neden olmaktadır. Bu deformasyon aynı gözde yukarı bakış kısıtlılığı ile birlikte primer pozisyonda hipotropya veya hipertropyaya neden olabilmektedir.(68)

Cerrahi sırasında sadece alt oblik kasının serbestleştirildiğinden, dış rektusun kanca ile tutulmadığından emin olunmalıdır. Alt oblik kasının gövdesi tipik sosise benzeyen şekle sahiptir. Eğer sonlanma noktasında aşırı yoğun bir doku varsa dış rektus kasının da tutulduğundan şüphenilmelidir. Yakından incelendiğinde, dış rektus kasının lifleri horizontal yönelimli iken oblik kasının lifleri vertikal yönelimlidir.(3)

38

Dış rektus kasıyla ilgili diğer bir komplikasyon ise dış rektus kasının cerrahi sonrası felcidir. Apt ve arkadaşları 2 hastada 6. Kranial sinir felcini taklit eden akut ezotropya saptamışlardır. Bu hastalarda alt oblik kası serbestleştirilirken dış rektus kası sütür ile alt oblik kasından ayırt edilmiş, sonucunda dış rektus kasının zedelendiği düşünülmüştür. Bu komplikasyondan kaçınılmak için dış rektusun sütür ile değil kanca ile ayırt edilmesi önerilmektedir.(3)

Midriazis

Cerrahi sırasında alt oblik kasının yoğun travma veya çekilmesi sonucunda pupile giden parasempatik lifleri taşıyan sinirlerin zedelenmesiyle cerrahi sonrası geçici veya kalıcı midriazis gelişebilmektedir. James ve Elston 19 şaşılık cerrahisinin 17’ sinde midriazis gelişimi bildirmişlerdir.(69) Oblik kas cerrahisi dışında rektus kas cerrahisinde de midriazis gelişmiştir. Yazarlar operasyon sırasındaki kasın hasarına bağlı salınan nörotransmitterler nedeniyle midriazis geliştiği hipotezini öne sürmüşlerdir. Midriazisgenellikle birkaç ay içinde genellikle normal boyutuna dönmektedir, bununla birlikte kalıcı midriazis gelişen olgular da vardır. Kalıcı midriazis ayrıca cerrahi sırasında kanamaya, optik sinir basısına veya direkt travmaya bağlı da gelişebilmektedir. Bu nedenle cerrahi sırasında alt obliğin travmatik olmayan bir şekilde tutulmasına dikkat edilmelidir.(3)

Alt oblik kasından kaynaklı kanama

Alt oblik kası kanlanma miktarı fazla olan bir kastır. Cerrahi sırasında şiş görünümdedir ve perforeedilincebol miktarda kanamaya başlamaktadır. Cerrahi teknik olarak miyektomi yapılacak ise, kanamayı önlemek için klemp konulmalı ve koterizasyon yapılmalıdır. Nörovasküler demetin koterizasyonu mutlaka denervasyon ve ekstirpasyondan önce yapılmalıdır, aksi halde kas subkonjonktivaya kanar ve kan göz kapağının altına geçerek

39

ekimoza veya nadir olarak da orbita içine kanayarak propitozise neden olabilir. Optik sinir çevresindeki kanama ise optik sinirde basıya ve nekroza neden olabilmektedir. Optik sinir basısına ikincil olarak optik atrofi gelişebilmektedir. Diğer kanama sebeplerinden biri de alt temporal vorteks venlerinin zedelenmesine bağlı olabilir.

Az düzelme (Devam eden alt oblik aşırı fonksiyonu)

Alt oblik kasına zayıflatıcı girişimlerden sonra en sık rastlanan komplikasyon, kasın devam eden aşırı fonksiyonudur. Devam eden aşırı fonksiyon gelişiminde, genellikle kabul edilen görüş, ameliyatta kasın arka liflerinin gözden kaçarak opere edilmeden bırakılması ve buradan göçüyle kasın eski konumuna geri dönmesidir. Diğer etken ise, kas fasyası uzantılarının kesilmeden bırakılması, kasın bölgeden uzaklaşmayıp tekrar eski yerine yakın bir yere yapışması olabilir.Parks, dezensersiyonda %53, başlangıç yerinden yapılan miyektomide %79, sonlanma yerinden yapılan miyektomide %37 ve geriletmeden sonra%15 oranında devam eden aşırı fonksiyon varlığı bildirmiştir.(48,70)

Cerrahi sonrası kalıcı veya devam eden aşırı fonksiyon miktarı karakteristik olarak ilerleyen dönemde ya aynı oranda kalmakta veya kötüleşmektedir. Az düzeltme hiçbir zaman kendiliğinden düzelmemektedir. İkinci alt oblik cerrahisi için kriter ilk cerrahideki endikasyonlarla aynıdır. İkinci operasyon için ilk cerrahiden sonra en az 3 ay beklenmesi önerilmektedir.(3)

İkinci cerrahide kullanılacak yöntem genellikle ilk cerrahideki kullanılan yönteme göre belirlenmektedir. Eğer her iki göze cerrahi uygulanacaksa geriletme yöntemi yapılmış hastalara mutlaka öne transpozisyon önerilmektedir. Öncesinde öne transpozisyon yapılmış hastalara ise, nazal miyektomi önerilebilir. Öncesinde miyektomi veya miyotomi uygulanmış hastalaraözel bir yöntem önermek zordur. Bu hastalarda öncelikle kasın tekrar yapıştığı yer

40

bulunmalı ve ikinci cerrahi yönteme karar vermeden önce yapıştığı yerdeki kasın sıkılığı veya gerginliği kontrol edilmelidir.(3)

Eğer ikinci cerrahi tek göze uygulanacak ise, tek taraflı öne transpozisyonun primer pozisyonda ve yukarı bakışta kısıtlılık veya hipotropyaya neden olabileceği unutulmamalıdır. Öncesinde 10-14 mm alt oblik geriletme yapılan olgularda, cerrah ikinci yöntem olarak miyektomi veya denervasyon ve ekstirpasyon yöntemini de deneyebilir.(3)

Yalancı alt oblik aşırı fonksiyonu

Alt rektusun sonlanma yerinin 1 mm önüne yapılan transpozisyonlarda yalancı alt oblik aşırı fonksiyonu görülebilmektedir. Öne yerleştirilen alt oblik kası kısıtlılığa bağlı abduksiyonda elevasyonu kısıtlamakta ve adduksiyonda alt oblik aşırı fonksiyonunu taklit eden adduksiyonda aşırı elevasyon görünümü olabilmektedir. Alt obliğin alt rektusun hemen yanına değil de, temporale doğru öne transpozisyon yapılan olgularda da V ve Y patern görülebilmektedir. Bu problemin çözümünde öne geriletme yöntemi 12-14 mm geriletmeye değiştirilebilir veya denervasyon-ekstirpasyon denenebilir.(3)

Aşırı düzelme (Alt oblik kasın az fonksiyonu)

Alt oblik zayıflatma yönteminden sonra aşırı düzelme görülen vakalarda adduksiyonda göz aşağı çekilmektedir ve A patern görülebilir. Genellikle cerrahi sonrası aşırı düzelme nadir olarak görülmektedir. Az düzelme daha sık görülmektedir. Çalışmalarda genelikle az düzelme/aşırı düzelme oranına bakıldığında bu oranın 10/1 olduğu gözlenmiştir.(3)_{Parks’ ın}(9) _{çalışmasında, alt oblik kasın hipofonksiyonuna, geriletme ile %4,} dezensersiyon ile %3, skleraya yapışma yerine yapılan miyektomi ile %8 ve başlangıç alanına yapılan miyektomi ile %0 oranında rastlanmıştır.Davis(70) miyektomi ile %3 oranında alt oblik

41

az fonksiyonu bildirmiştir.Destan ve arkadaşları(71) _{miyektomi sonrası hastalarının hiçbirinde} alt oblik az fonksiyonu gelişmediğini bildirmişlerdir.

Aşırı düzeltmenin tersine çevrilmesi veya bir önceki cerrahi yöntemin değiştirilmesi genellikle zordur. Öne transpozisyon sonrası alt oblik az fonksiyonu gelişen hastalarda Park’ ın 10-14 mm geriletme yöntemi denenebilir. Operasyon sonrası ikincil üst oblik aşırı fonksiyonu görülürse, üst oblik tendonunun zayıflatma yöntemleri denenebilmektedir. Bu hastalarda üst oblik tendonuna tam veya kısmi (3/4 veya 7/8 ) tenotomi, tenektomi veya geriletme yöntemleri yardımcı olabilmektedir.(3)

Tek taraflı cerrahi yapılan olgularda karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonu

Tek taraflı cerrahi yapılan olgularda karşıtaraftaalt oblik aşırı fonksiyonu gelişimi, sık rastlanan önemli diğer bir durumdur. İki alt oblik kas yöndeş veya antagonist değildir ve birine uygulanan cerrahi diğerinin kasılmasını veya sinirsel uyarımını değiştirmez.(30)Ancak; tek taraflı alt oblik kasın zayıflatılmasının aynı tarafta üst oblik kasın hareketiyle intorsiyon oluşmasına yol açtığı ve bunu diğer taraf alt oblik kasın dengelemeye çalışmasıyla karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonu geliştiği öne sürülmüştür.(31) Uygulanan ameliyat şekli ne olursa olsun karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonu görülebilmektedir. Bu olay en sık ameliyat sonrası 2-6 ay arasında görülmekle beraber 4-6 yıl sonra da gelişebilir. Bu nedenle bu hastalarda uzun süreli takip gerekmektedir.(9,30,31)

42