AOHF Grade 4 5 3/5 (%60) - GEREÇ VE YÖNTEMLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Grade 0 AOHF Grade 4 5 3/5 (%60)

Grade 3.5 0 0 Grade 3 3 3/3 (%100) Grade 2.5 4 2/4 (%50) Grade 2 8 7/8 (%87.5) Grade 1.5 3 2/3 (%66.6) Grade 1 7 6/7 (%85)

Tablo 8. Kontrol grubunun operasyon sonrası Grade 0 AOHF oranı

Grup 2’ de operasyon öncesi Grade 4 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası birer hastada Grade 1.5 ve Grade 0.5 devam eden AOHF mevcuttu. Operasyon öncesi Grade 3 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası tüm hastalarda AOHF gerilediği gözlendi. Operasyon öncesi Grade 2.5 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası 2 hastada Grade 0.5 devam eden AOHF mevcuttu. Operasyon öncesi Grade 2 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası 1 hastada Grade 0.5 devam eden AOHF mevcuttu. Operasyon öncesi Grade 1.5 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası 1 hastada Grade 0.5 devam eden AOHF mevcuttu. Operasyon öncesi Grade 1 AOHF olan hastalarda operasyon sonrası 1 hastada Grade -0.5 AOHF mevcuttu.

Grup 1’ de operasyon sonrası AOHF derecesine bakıldığında 15 gözde (%46.8) Grade 0 AOHF, 10 gözde (%31.2) Grade 1 veya daha fazla AOHF gözlendi. Grup 1’ deki hastaların operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranı istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı (ki kare, p=0.806). Grup 2’ de operasyon sonrası AOHF derecesine bakıldığında 23 gözde (%76.6) Grade 0 AOHF, 1 gözde (%3.33) Grade 1.5 AOHF, diğer 5 gözde ise Grade 0.5 düzeyinde AOHF gözlendi. Grup 2’ deki hastaların operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (ki kare, p=0.001).Her iki grubun operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptandı. Kontrol grubunun operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranının çalışma grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi (ki kare, p=0.016) (Tablo 9).

Operasyon Sonrası AOHF

Çalışma Grubu Kontrol Grubu P

Grade 0 %46.8 (15/32) %76.6 (23/30) * 0.016 Tablo 9. Çalışma ve kontrol gruplarında operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranı

*ki-kare

Her iki gruptaki olguların operasyon öncesi AOHF dereceleri 3 grupta sınıflandırıldı. +1 ve +1.5 AOHF’ si olan olgular ‘’ hafif AOHF ‘’, +2, +2.5 ve +3 AOHF’ si olan olgular ‘’ orta AOHF ‘’, +3.5 ve +4 AOHF’ si olan olgular ise ‘’ ciddi AOHF ‘’ olarak sınıflandırıldı. Grup 1’ de operasyon öncesi hafif AOHF olan olguların % 66.7’ sinin, orta AOHF olan olguların % 46.7’ sinin ve ciddi AOHF olan olguların %25’ inin operasyon sonrası AOHF derecesinin Grade 0 olduğu gözlendi. Grup 1’ deki operasyon öncesi hafif, orta ve ciddi AOHF’ si olan olguların operasyon sonrası Grade 0 elde etme oranlarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık

saptanmadı (ki-kare, p=0.228). Grup 2’ de operasyon öncesi hafif AOHF olan olguların % 80’ inin, orta AOHF olan olguların % 80’ inin ve ciddi AOHF olan olguların %60’ ının operasyon sonrası AOHF derecesinin Grade 0 olduğu gözlendi. Grup 2’ deki operasyon öncesi hafif, orta ve ciddi AOHF derecesi olan olguların operasyon sonrası Grade 0 elde etme oranında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (ki-kare, p=0.628). Her iki gruptaki operasyon öncesi hafif, orta ve ciddi AOHF derecesi olan olguların operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (ki-kare, p=0.444, p=0.064, p=0.249) (Tablo 10).

Operasyon Sonrası Grade 0 AOHF

Çalışma Grubu Kontrol Grubu P

Operasyon öncesi Hafif AOHF %66.7(6/9) %80 (8/10) *0.444 Operasyon öncesi Orta AOHF %46.7 (7/15) %80 (12/15) *0.064 Operasyon öncesi Ciddi AOHF %25 (2/8) %60 (3/5) *0.249 p *0.228 *0.628

Tablo 10. Çalışma ve kontrol gruplarında operasyon öncesi hafif, orta, ciddi AOHF derecesi olan olguların operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde etme oranı

*ki-kare

Operasyon öncesi Grup 1’ deki 16 hastanın 14’ ünde (%87.5) ezotropya, 2’ sinde (%12.5) ekzotropya mevcut idi. Onaltı hastanın 5’ inde (%31) konjenital ezotropya, 9’ unda (%56) edinilmiş ezotropya teşhis edildi. Operasyon öncesi Grup 2’ deki 15 hastanın 12’ sinde (%80) ezotropya, 3’ ünde (%20) ekzotropya mevcut idi. Onbeş hastanın 5’ inde (%33) konjenital ezotropya, 7’ sinde (%46) edinilmiş ezotropya teşhis edildi. Tanılar bakımından iki

grupta dengeli bir dağılım gözlendi (ki kare testi, p=0.937). Grup 1’ deki 9 hastaya derecelendirilmiş alt oblik geriletme ile eş zamanlı olarak horizontal kas cerrahisi yapıldı. Grup 2’ deki 12 hastaya tenotomi ile eş zamanlı olarak horizontal kas cerrahisi yapıldı. Horizontal cerrahi sonrası horizontal kayması 10 PD ve altındaki olgular horizontal cerrahi açısından başarılı kabul edildi.

Grup 1’ de horizontal kayması olan 9 hastanın operasyon öncesi uzak horizontal kayma miktarları ortalama 23.66 ± 10.94 PD’ den operasyon sonrası 8.44 ± 6.76 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut idi (p=0.012, Wilcoxon testi). Grup 2’ de horizontal kayması olan 12 hastanın cperasyon öncesi uzak horizontal kayma miktarları ortalama 35.8 ± 6.33 PD’ den operasyon sonrası 7.41 ± 8,29 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut idi (p=0.002, Wilcoxon testi). Her iki grubun uzak horizontal kayma miktarları karşılaştırıldığında operasyon öncesi kayma miktarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanırken, operasyon sonrası kayma miktarında anlamlı farklılık gözlenmedi (Mann-Whitney U testi, p=0.007, p=0.614) (Tablo 11). Grup 1’ de ilave horizontal cerrahi yapılan 9 hastanın 5’ inde (%55) uzak horizontal kayma miktarı 10 PD ve altında (başarılı cerrahi) idi. Grup 2’ de cerrahi yapılan 12 hastanın 9’ unda (%75) uzak horizontal kayma miktarı 10 PD ve altında (başarılı cerrahi) idi. Her iki grubun uzak horizontal kayma açısından cerrahi başarı oranı karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi (ki-kare, p=0.350) (Tablo 12).

Grup 1’ de operasyon öncesi yakın horizontal kayma miktarları ortalama 27.1 ± 7.6 PD’ den operasyon sonrası 8.44 ± 6.61 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut idi (p=0.008, Wilcoxon testi) (Tablo 11). Grup 2’ de operasyon öncesi yakın horizontal kayma miktarları ortalama 37.5 ± 7.22 PD’ den operasyon sonrası 9 ± 10.8 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut idi (p=0.002, Wilcoxon testi). Her iki grubun yakın

horizontal kayma miktarları karşılaştırıldığında operasyon öncesi kayma miktarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanırken, operasyon sonrası kayma miktarında anlamlı farklılık gözlenmedi (Mann-Whitney U testi, p=0.015, p=0.638) (Tablo 11). Grup 1’ de cerrahi yapılan dokuz hastanın 5’ inde (%55) yakın horizontal kayma miktarı 10 PD ve altında (başarılı cerrahi) idi (Tablo 10). Grup 2’ de cerrahi yapılan 12 hastanın 9’ unda (%75) yakın horizontal kayma miktarı 10 PD ve altında (başarılı cerrahi) idi. Her iki grubun yakın horizontal kayma açısından cerrahi başarı oranı karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi (ki-kare, p.0.350) (Tablo 12).

Uzak Horizontal Kayma (PD) Yakın Horizontal Kayma (PD)

Pre- op Post- op P Pre- op Post- op P

Çalışma grubu

23.66 ± 10.94 8.44 ± 6.76 *p=0.012 27.1 ± 7.6 8.44 ± 6.61 *p=0.008

Kontrol Grubu

35.8 ± 6.33 7.41 ± 8,29 *p=0.002 37.5 ± 7.22 9 ± 10.8 *p=0.002

P ** p=0.007 ** p=0.614 ** p=0.015 ** p=0.638

Tablo 11. Çalışma ve kontrol grubunda operasyon öncesi ve sonrası horizontal kayma miktarı *Wilcoxon testi **Mann-Whitney U testi

Horizontal Kayma Mutlak Cerrahi Başarı (<10 PD)

Çalışma grubu Kontrol grubu p

Uzak 5/9 (%55) 9/12 (%75) *p=0.350

Yakın 5/9 (%55) 9/12 (%75) *p=0.350

Tablo 12. Çalışma ve kontrol grubunda operasyon öncesi ve sonrası horizontal kayma için cerrahi başarı oranı

*ki-kare

Grup 1’ de operasyon öncesi 7 hastada (%43) baş pozisyonu mevcut idi. Operasyon sonrası 1 olguda (% 14.2) baş pozisyonu tamamen düzeldi. İki olguda (% 28.5) baş pozisyonu bariz azalmakla birlikte minimal baş pozisyonu mevcut idi. Dört olguda (% 57.1) ise baş pozisyonu azalmakla beraber belirgin baş pozisyonunun devam ettiği gözlendi. Operasyon öncesi ve sonrası baş pozisyonu varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptanmadı (p= 0.250, Mc Nemar testi). Operasyon sonrası belirgin baş pozisyonu devam eden 4 olgunun son kontroldeki muayene bulguları değerlendirildiğinde üç olguda tek taraflı rezidüel AOHF’ nin devam ettiği saptandı. Olguların tümünde (ikisinde iki taraflı) objektif ekstorsiyon belirlendi. Grup 2’ de operasyon öncesi 2 hastada (%13) baş pozisyonu mevcut idi. Operasyon sonrası 1 olguda baş pozisyonu tamamen düzeldi. Bir olguda ise minimal baş pozisyonu devam ediyordu. Bu olguda iki taraflı AO normal fonksiyonu elde edilmesine rağmen tek taraflı objektif ekstorsiyon saptandı. Operasyon öncesi baş pozisyonu olmayan 2 hastada operasyondan sonra baş pozisyonu geliştiği görüldü. Bu olguların birinde tek taraflı minimal AOHF ve objektif ekstorsiyon saptanırken, diğer olguda cerrahi sonrası bir gözde AO az fonksiyonu ve vertikal kayma geliştiği belirlendi. Her iki grupta operasyon öncesi baş pozisyonu varlığı karşılaştırıldığında kontrol grubundaki olguların çalışma grubuna göre

anlamlı düzeyde düşük oranda baş pozisyonu geliştirmiş olduğu saptandı (ki kare testi, p=0,013).

Grup 1’ de operasyon öncesi 12 olguda (%75) vertikal kayma mevcut idi. On iki olgunun operasyon öncesi vertikal kayma miktarı 9.67 ± 3.70 PD’ den (6- 16 PD), operasyon sonrası 5.17 ± 4.53 PD’ e (0- 14 PD) geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.008) (Tablo 13). Operasyon sonrası 3 olguda vertikal kaymada (% 25) tam düzelme (ortalama 10 ± 4 PD; 6- 14 PD arası azalma), 6 olguda (% 50) kayma açısında azalma (ortalama 4 ± 3.03 PD; 2- 10 PD arası azalma) saptandı. Üç olguda (% 25) ise vertikal kayma açısında değişiklik saptanmadı. Operasyon öncesi ve sonrası vertikal kayma varlığında istatistiksel açıdan anlamlı değişiklik saptanmadı (p=0.061, Ki-kare testi).

Grup 2’ de operasyon öncesi 6 olguda (%40) vertikal kayma mevcut idi. Altı olgunun operasyon öncesi vertikal kayma miktarı 12.33 ± 9.33 PD’ den (4- 30 PD), operasyon sonrası 2.83 ± 2.23 PD’ e (0- 5 PD) geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.042) (Tablo 13). Operasyon sonrası 2 olguda vertikal kaymada (% 33.3) tam düzelme (10 PD ve 30 PD azalma), 3 olguda (% 66.7) kayma açısında azalma (ortalama 5.67 ± 4.04 PD; 2- 10 PD azalma) saptandı. Bir olguda ise (% 16.6) vertikal kayma açısında değişiklik izlenmedi. Grup 2’ de operasyon öncesi ve sonrası grup içinde vertikal kayma varlığında istatistiksel açıdan anlamlı değişiklik saptanmadı (p=0.084, ki-kare).

İki grupta operasyon öncesi ve sonrası vertikal kayma varlığı gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (ki kare testi, p=0,095, p=0.256). Her iki grupta operasyon öncesi ve sonrası vertikal kayma miktarı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (Mann-Whitney U testi, p=0.892, p=0.494).

Grup 1’ de operasyon öncesi vertikal kayması olmayan 5 olgunun 1’ inde (%20) operasyon sonrası 4 PD vertikal kayma gelişimi gözlendi. Bu olgunun vertikal kayma saptanan gözünde tek taraflı rezidüel AOHF olduğu belirlendi. Grup 2’ de operasyon öncesi vertikal kayması olmayan 9 olgunun 1’ inde (%11.1) operasyon sonrası 12 PD vertikal kayma gelişimi gözlendi. Bu olgunun son kontrol muayenesinde vertikal kayma gelişen gözünde AO az fonksiyonu geliştiği ve iki göz arasındaki AOHF asimetri miktarının arttığı saptandı.Gruplar arasında operasyon sonrası yeni vertikal kayma gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (ki kare testi, p=0.848). Operasyon sonrasında olguların hiçbirinde vertikal diplopi şikayeti gelişmedi.

Vertikal kayma (PD)

Pre- op Post- op P

Çalışma grubu 9.67 ± 3.70 5.17 ± 4.53 * p=0.008

Kontrol grubu 12.33 ± 9.33 2.83 ± 2.23 * p=0.042

P **p=0.892 **p=0.494

Tablo 13. Çalışma ve kontrol grubunun vertikal kayma miktarının karşılaştırılması *Wilcoxon testi **Mann-Whitney Utesti

Grup 1’ deki operasyon öncesi yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkı 20.25 ± 10.47 PD’ den, operasyon sonrası 8.68 ± 6.27 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı (Wilcoxon testi, p=0.001). Grup 2’ deki operasyon öncesi yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkı 23.93 ± 13.11 PD’ den, operasyon sonrası 6.13 ± 8.1PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı (Wilcoxon testi, p=0.002) (Tablo 14).

Gruplar arası operasyon öncesi yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (Mann-Whitney U testi,p=0.299). Gruplar arası operasyon sonrası yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (Mann-Whitney U testi,p=0.119) (Tablo 14).

Grup 1’ de operasyon öncesi 13 hastada V patern mevcut idi. Operasyon sonrası 11 olguda (%84.6) V patern kaybolurken, 2 olguda (%15.3) ise devam ettiği gözlendi. Operasyon öncesi ve sonrası V patern varlığında istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı (Mc Nemar testi, p=0.001) (Tablo 14).

Grup 2’ de operasyon öncesi 12 hastada V patern mevcut idi. Operasyon sonrası 10 olguda (%83.3) V patern kaybolurken, 2 olguda (%16.7) ise devam ettiği gözlendi. Operasyon öncesi ve sonrası V patern varlığında istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı (Mc Nemar testi, p=0.002) (Tablo 14).

V patern (n) Yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkı

Pre- op Post- op P Pre- op Post- op P

Çalışma

grubu 13 2 *p=0.001 20.25 ± 10.47 8.68 ± 6.27 *p=0.001

Kontrol

grubu 12 2 *p=0.002 23.93 ± 13.11 6.13 ± 8.1 *p=0.002

P ***p=0.299 ***p=0.119

Tablo 14. Çalışma ve kontrol grubunun V patern varlığı ve yukarı ve aşağı bakışlarda horizontal kayma miktar farkının karşılaştırılması

Grup 1’ deki operasyon öncesi sola bakışta vertikal kayma miktarı 35 ± 14.9 PD, operasyon sonrası 7.5 ± 7.34 PD olup istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.001). Operasyon öncesi sağa bakışta vertikal kayma miktarı 35 ± 12.78 PD, operasyon sonrası 6.37 ± 8.3 PD olup, istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.001) (Tablo 15) . Çalışma Grubu Preop Postop P Sola Bakışta Vertikal Kayma (PD) 35 ± 14.9 7.5 ± 7.34 *p=0.001 Sağa Bakışta Vertikal Kayma (PD) 35 ± 12.78 6.37 ± 8.3 *p=0.001 Tablo 15. Çalışma grubunda operasyon öncesi ve sonrası yana bakışlarda vertikal kayma miktarının

karşılaştırılması *Wilcoxon testi

Grup 2’ deki operasyon öncesi sola bakışta vertikal kayma miktarı 36.93 ± 15.68 PD’ den operasyon sonrası 4.3 ± 5.63 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.001). Operasyon öncesi sağa bakışta vertikal kayma miktarı 24.93 ± 10.8 PD’ den operasyon sonrası 1.6 ± 3.56 PD’ e geriledi, istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (Wilcoxon testi, p=0.001) (Tablo 16).

65 Kontrol Grubu Preop Postop P Sola Bakışta Vertikal Kayma (PD) 36.93 ± 15.68 4.3 ± 5.63 *p=0.001 Sağa Bakışta Vertikal Kayma (PD) 24.93 ± 10.8 1.6 ± 3.56 *p=0.001 Tablo 16. Kontrol grubunda operasyon öncesi ve sonrası yana bakışlarda vertikal kayma

miktarının karşılaştırılması (*Wilcoxon testi)

Her iki grupta sola bakışta vertikal kayma miktarları karşılaştırıldığında operasyon öncesi ve sonrası kayma miktarlarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (Mann- Whitney U testi, p=0.922 ve p=0.299). Her iki grupta sağa bakışta vertikal kayma miktarları karşılaştırıldığında operasyon öncesi kayma miktarının çalışma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan daha fazla olduğu gözlendi (Mann-Whitney U testi, p=0.009), operasyon sonrası kayma miktarında ise gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (Mann-Whitney U testi, p=0.140) (Tablo 17).

Sola Bakışta Vertikal Kayma (PD) Sağa Bakışta Vertikal Kayma (PD)

Pre- op Post- op P Pre- op Post- op P

Çalışma

grubu 35±14.9 7.5±7.34 *p=0.001 35±12.78 6.37±8.3 *p=0.001 Kontrol

grubu 36.93±15.68 4.3±5.63 *p=0.001 24.93±10.8 1.6±3.56 *p=0.001

P **0.599 **0.299 **0.021 **0.140

Tablo 17. Çalışma vekontrol grubunda operasyon öncesi ve sonrası yana bakışlarda vertikal kayma miktarının karşılaştırılması

*Wilcoxon testi **Mann-Whitney U testi

Cerrahi öncesi ve sonrası her iki gruptaki olguların hiçbirinde torsiyonel diplopi şikayeti saptanmadı. Cerrahi sonrası fundus fotoğraflaması ile yapılan torsiyonel kayma muayenesi sonucunda çalışma grubunda muayene edilen 28 gözün 17’ sinde (%60.7) ekstorsiyon, 2’ sinde (%7.1) intorsiyon saptanırken, 9 gözde (%32.1) objektif torsiyon izlenmedi. Kontrol grubunda muayene edilebilen 24 gözün 7’ sinde (%29.2) ekstorsiyon saptanırken, 17 gözde (%70.8) objektif torsiyon izlenmedi (Tablo 18). Çalışma grubunda operasyon sonrası objektif ekstorsiyon saptanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (ki kare, p=0.046). Objektif intorsiyon saptanma oranı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (ki kare, p=0.515) (Tablo 18). İki grup arasında objektif ekstorsiyon derecesi karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı farklılık izlenmedi (Mann Whitney U, p=0.497)(Tablo 19).

Torsiyon

Çalışma Grubu Kontrol Grubu P

Ekstorsiyon %60.7 (17/28) %29.2 (7/24) *0.046

İntorsiyon %7.1 (2/28) %0 *0.515

Torsiyon olmayan %32.1 (9/28) %70.8 (17/24) *0.012 Tablo 18. Çalışma ve kontrol grubunun operasyon sonrası objektif torsiyon saptanma dağılımları

*Ki-kare

Ekstorsiyon Derecelendirilmesi

Çalışma grubu Kontrol Grubu

Grade 1 %17.8 (5/28) %12.5 (3/24)

Grade 2 %14.2 (4/28) %8.3 (2/24)

Grade 3 %21.4 (6/28) %8.3 (2/24)

Grade 4 %7.1 (2/28) %0

Tablo 19. Çalışma ve kontrol grubunun operasyon sonrası objektif ekstorsiyon derecelerinin dağılımı

Çalışma grubunda operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde edilen 15 gözün 6’ sında (%40) objektif torsiyon saptanmaz iken, 1 gözde (%6.7) Grade 2 intorsiyon saptandı. Objektif ekstorsiyon saptanan 8 gözün (%53.3) ortalama ekstorsiyon dereceleri 2.13 ± 0.99 (Grade 1- 3) idi.

Kontrol grubunda operasyon sonrası objektif torsiyon muayenesi yapılabilen 24 gözün 19’ unda operasyon sonrası Grade 0 AOHF elde edilmiş idi. Ondokuz gözün 13’ ünde (%68.4) objektif torsiyon saptanmaz iken, 6 gözde (%31.5) ekstorsiyon saptandı. Altı gözün ortalama ekstorsiyon dereceleri 2 ± 0.89 (Grade 1- 3) idi.

Grup 1’ de operasyon öncesi görme keskinliği alınabilen 15 olgunun 30 gözünün görme keskinlikleri operasyon öncesi 0.9 ± 0.11 (0.7- 1) Snellen sırası, operasyon sonrası ise 0.91 ± 0.15 (0.4- 1) Snellen sırası olarak bulundu (Wilcoxon testi, p=0.879). Grup 1’ de operasyon öncesi görme keskinliği alınamayan 1 olgunun operasyon sonrası son kontroldeki görme keskinliği her iki gözde de 1.0 Snellen sırası olarak saptandı. Grup 1’ de operasyon öncesi hafif ambliyopisi bulunan 2 olguya yapılan kapama tedavisi sonrasında, son kontrolde ambliyopinin tamamen düzeldiği saptandı. Operasyon sonrası dönemde 3 olguda (%18.75) ambliyopi gelişti. Olguların üçüne de kapama tedavisi uygulandı. Son kontrolde 1 olguda hafif, diğer iki olguda hafif-orta düzeyde ambliyopinin devam etmekte olduğu gözlendi ve kapama tedavisine devam edilmesi uygun bulundu.

Grup 2’ de operasyon öncesi görme keskinliği alınabilen 9 olgunun 18 gözünün görme keskinlikleri operasyon öncesi 0.93 ± 0.07 (0.8-1) Snellen sırası, operasyon sonrası ise 0.94 ± 0.06 (0.8-1) Snellen sırası olarak bulundu (Wilcoxon testi, p=0.713). Bu olguların hiçbirinde operasyon öncesi ve operasyon sonrası dönemde ambliyopi saptanmadı. Grup 2’ de operasyon öncesi görme keskinliği alınamayan 6 olgunun 4’ ünde operasyon sonrası son kontroldeki görme keskinliği her iki gözde de 1.0 Snellen sırası olarak saptandı. Diğer iki olgunun birinde AO tenotomi operasyonu öncesinde eşlik eden ezotropyaya bağlı ambliyopi saptanmış ve kapama tedavisi başlanmış idi. Tenotomi operasyonu sonrası kapama tedavisine devam edilmesine rağmen kapamaya uyum göstermeyen olgunun son kontrolünde orta düzeyde ambliyopinin devam ettiği gözlendi. Operasyon öncesi görme keskinliği alınamayan diğer olguda ise tenotomi operasyonu sonrası takiplerde eşlik eden mikroezotropya nedeni ile ambliyopi geliştiği görüldü. Hastaya kapama tedavisi başlandı ve kapama tedavisine yanıt alındı. Bu olgunun son kontrolünde hafif düzeyde ambliyopinin devam ettiği izlendi.

Çalışmaya dahil olan hiçbir hastada cerrahi sırasında bir komplikasyon gelişmezken, cerrahi sonrasında da enfeksiyon, apse, granulom, intraoperatif iyatrojenik rektus kas zedelenmesi ve yoğun konjonktival hemoraji gelişmedi. Operasyon sonrası dönemde diğer göz dışı kaslarda hareket kısıtlılığı, adherens sendromu, göz hareketlerinde kısıtlılık, geçici midriazisveya azalmış akomodatif tonüs gibi cerrahi komplikasyonlar izlenmedi.

Operasyon sonrası geriletme grubundaki (Grup 1) 3 olgunun 5 gözüne (%15.6), tenotomi grubunda (Grup 2) ise 1 olgunun 2 gözüne (%6.67) devam eden AOHF nedeniyle alt oblik öne transpozisyon cerrahisi yapıldı. Öne transpozisyon cerrahilerinin tümü genel anestezi altında gerçekleştirildi. Cerrahi sırasında alt temporal bölgede limbustan yaklasık 8 mm uzaklıkta iki basamaklı konjonktiva ve tenon kesisi yapıldı. Alt oblik kas bulunduktan sonra, kas alt rektus kasının yapışma yeri temporal kenarının 1 mm önünde skleraya 6/0 vikril sütür ile bağlandı. Konjonktiva 8/0 vikril sütür ile kapatıldı.

Çalışma grubunda alt oblik öne transpozisyon cerrahisi geçiren üç olgunun beş gözünde operasyon öncesi 1.5 ± 0.5 (1- 2) olan AOHF derecesi, operasyon sonrası 0.4 ± 0.65 (0- 1.5)’ e geriledi. Bu gözlerdeki alt oblik kas alanındaki vertikal kayma miktarı 18.2 ± 6.42 PD (12- 28 PD) iken, operasyon sonrası 6.4 ± 7.67 PD’ ye (0- 18 PD) geriledi. Üç gözde Grade 0 AOHF elde edildi. İki göz arasındaki AOHF asimetri farkı 1.17± 0.76 (0.5- 2)’ dan , operasyon sonrası 0.67± 0.76 (0- 1.5)’ ya geriledi. Operasyon öncesinde olguların hiçbirisinde baş pozisyonu saptanmamış idi. Operasyon sonrası dönemde de hiçbir olguda baş pozisyonu gelişmedi. Operasyon öncesi V patern bulunan bir olguda, operasyon sonrası tam düzelme saptandı.

Kontrol grubunda alt oblik öne transpozisyon cerrahisi geçiren olgunun iki gözünde operasyon öncesi sırası ile 1.5 ve 0.5 olan AOHF derecesi, operasyon sonrası 1 ve 0.5 olarak

saptandı. Bu gözlerdeki alt oblik kas alanındaki vertikal kayma miktarı 15.5 ± 7.78 PD (10- 21 PD) iken, operasyon sonrası 11 ± 4.24 PD’ ye (8- 14 PD) geriledi. İki göz arasındaki AOHF asimetri farkı 1’ den, operasyon sonrası 0.5’ e azaldı. Operasyon öncesinde baş pozisyonu olmayan olguda operasyon sonrası dönemde de baş pozisyonu gelişmedi. Operasyon öncesi V paterni bulunan olguda, operasyon sonrası V patern miktarında azalma saptansa da tam düzelme izlenmedi.

TARTIŞMA

Alt oblik kas aşırı fonksiyonu klinik olarak adduksiyondaki gözün yukarı kaymasıyla kendisini gösteren ve sık görülen bir oküler hareket bozukluğudur.(9,10)Alt oblik aşırı fonksiyonu eğer aynı tarafta üst oblik kas paralizisi ya da karşı tarafta üst rektus kas palsi veya paralizisine ikincil gelişmişse ‘’ ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu ’’ olarak adlandırılır. Etiyolojisi bilinmeyen ve herhangi bir kas felcinin eşlik etmediği olgular ise ‘’ birincil alt oblik aşırı fonksiyonu ’’ olarak adlandırılır.Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu genellikle 1-6 yaşları arasında ortaya çıkar ve sıklıkla horizontal kaymalarla birlikte bulunur. İzole AOHF nadiren görülür. LiteratürdeAOHF’ nin doğumsal ezotropya ile birlikte görülme sıklığının %36-78 arasında değiştiği, %34 oranında doğumsal ezotropya dışındaki ezotropyalar ve %32

oranında ekzotropya ile beraber görüldüğü bildirilmiştir.(9,27)Bizim çalışmamızdaki

derecelendirilmiş geriletme yapılan olguların %31’ inde doğumsal ezotropya, %56’ sında edinilmiş ezotropya, %12’ sinde intermittan ekzotropya birlikteliği, tenotomi yapılan olgularda ise %33’ ünde doğumsal ezotropya, %46’ sında edinilmiş ezotropya, %20’ sinde intermittan ekzotropya birlikteliği saptadık.

Birincil alt oblik aşırı fonksiyonunun tedavisi, alt oblik kasın cerrahi olarak zayıflatılmasından ibarettir. Bu amaçla şimdiye kadar tariflenmiş yöntemler; tenotomi(dezensersiyon), miyotomi, miyektomi, geriletme, ekstirpasyon-denervasyon, nazal miyektomi, öne transpozisyondur. Bu yöntemlerin tümünde başarı elde edilmekle beraber seçilen yönteme göre farklı komplikasyonlar ve sonuçlar bildirilmiştir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarla hangi yöntemin daha etkin olduğu konusunda araştırmacılar arasında bir görüş birliğine varılamamıştır.(3,9)

Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu sıklıkla iki taraflı olmakla birlikte ortalama %44 oranında asimetrik biçimde görülmektedir.(3)_{Asimetrik alt oblik aşırı fonksiyonu olan} hastalarda daha şiddetli aşırı fonksiyon olan gözde ambliyopi gelişme riski daha yüksektir.(33)Literatürde asimetrik birincil AOHF’ nin cerrahi tedavisi ile ilgili yayın sınırlı sayıda bulunmaktadır. Bu nedenle asimetrik birincil alt oblik aşırı fonksiyonu olan olgularda yapılacak cerrahiye karar vermek zordur. Daha şiddetli aşırı fonksiyon olan göze tek taraflı alt oblik zayıflatılması, karşı taraftaki alt oblik aşırı fonksiyonunu ortaya çıkarmakta veya kötüleşmesine neden olmaktadır.(30,48,72) Tek taraflı yapılan cerrahilerde karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonunun gelişme mekanizması çok net bilinmemektedir. Rabb ve arkadaşları(30) tarafından tek taraflı alt oblik kasın zayıflatılmasının aynı tarafta üst oblik kasın hareketiyle intorsiyon oluşmasına yol açtığı ve bunu diğer taraf alt oblik kasın dengelemeye çalışmasıyla karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonu geliştiği öne sürülmüştür. Kushner(26)zayıflatılmış alt oblik kasının yukarı baktırıcı özelliğinin azalmasıyla diğer gözdeki alt oblik kasının odaklamaya zorlanmasıyla karşı tarafta alt oblik aşırı fonksiyonu geliştiğini öne sürmüştür. Tek taraflı yapılan alt oblik zayıflatma cerrahisinden sonra uygulanan ameliyat şekli ne olursa olsun karşı

Belgede İki taraflı asimetrik birincil alt oblik aşırı fonksiyonunda derecelendirilmiş alt oblik geriletme sonuçlarımız (sayfa 57-109)