275
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2005) 35: 275-278
G‹R‹fi
Üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹) toplumdan ya da hastaneden kazan›lm›fl infeksiyonlar içerisinde ilk s›ralarda yer almakta ve nozokomiyal infek-siyonlar›n yaklafl›k %40–%60’›n› oluflturmaktad›r. Son y›llarda uygunsuz antibiyotik kullan›m›, in-feksiyon kontrol önlemlerinin yeterli düzeyde uy-gulanamamas›, hayvanlarda antibiyotik kullan›m› gibi nedenlerle giderek artan antibiyotik direnci tüm infeksiyonlarda oldu¤u gibi ÜS‹’n›n tedavi-sinde de sorun yaflanmas›na neden olmaktad›r (1, 2).
Özellikle toplum kaynakl› ÜS‹’lar›nda antibiyotik
tedavisi ampirik olarak bafllanmakta, cevap al›na-mayan ya da tekrarlayan vakalarda idrar kültürü sonuçlar›na baflvurulmaktad›r. Tedavide ideal se-çene¤in tan›mlanabilmesi için lokal antibiyotik di-renci durumunun düzenli izlenmesi gereklidir (3). Bu çal›flmada Afyon ilinde iki hastanede idrar ör-neklerinden en s›k izole edilen bakteriler ve bu bakterilerin antimikrobiyal direnç paternlerinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya 1 Aral›k 2003–31 May›s 2004 tarihle-ri aras›nda Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi ve SSK Afyon Hastanesi Mikrobiyolo-ji laboratuarlar›nda infeksiyon düzeyinde (105 cfu
bakteri/1 ml idrar) üreme saptanan 511 idrar
ör-‹drar Örneklerinden ‹zole Edilen Bakterilerin
Antibiyotiklere Duyarl›l›klar› (*)
Nefle DEM‹RTÜRK (**), Tuna DEM‹RDAL (**), Hülya ELDEM‹R (***), Raike ‹NCE (****), Mustafa ALTIND‹fi (****)
(*) XXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde (19-23 Eylül 2004) poster olarak sunulmufltur
(**) Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Afyon (***) SSK Afyon Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, Afyon
(****) Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Afyon ÖZET
Bu çal›flma en s›k karfl›lafl›lan sistem infeksiyonu olan üriner sistem infeksiyonlar›nda etken olan bakteriler ve antibiyotikle-re duyarl›l›klar›n›n saptanmas› amac› ile antibiyotikle-retrospektif olarak planlanm›flt›r. Çal›flmaya Afyon’da iki hastanede mikrobiyoloji laboratuarlar›nda infeksiyon düzeyinde üreme saptanan 511 idrar kültürü dahil edilmifltir. En s›k izole edilen bakteri Esche-richia coli olarak belirlenmifltir. ‹zole edilen bakterilerin %99.4’ü imipeneme, % 83.3’ü seftriaksona, % 82.5’u gentamisi-ne,% 74.9’u siprofloksasine, % 44.6’s› sulbaktam/ampisiline, %28.4’ü trimetoprim/sulfametoksazole, %16.6’s› ise ampisiline duyarl› bulunmufltur. Sonuç olarak üriner infeksiyonlar›n ampirik tedavisinde ampisilin ve trimetoprim/ sulfametoksazol te-davisinin uygun olmad›¤› düflünülmüfltür.
SUMMARY
Antibiotic Susceptibilities of Bacteria Isolated from Urine Specimens
This retrospective study was done to determine the most common microorganisms and their antibiotic susceptibilities in uri-ne samples from the patients with urinary tract infections. In this study, 511 uriuri-ne cultures with the evidence of infection, ob-tained from two different microbiology laboratories, were included. Escherichia coli was found to be the most common iso-lated microorganism. Susceptibility was found to be 99.4 % to imipenem, 83.3 % to ceftriaxone, 82.5 % to gentamicin, 74.9 % to ciprofloxacin, 44.6 % to sulbactam/ampicillin, 28.4 % to trimetoprim-sulfamethoxazole, 16.6 % to ampicillin in isola-ted microorganisms. These results showed that ampicillin and trimetoprim-sulfamethoxazole are inappropriate for empirical treatment of urinary tract infections.
‹letiflim: Nefle Demirtürk
276 N. Demirtürk ve ark, ‹drar Örneklerinden ‹zole Edilen Bakterilerin Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
(CIP), gentamisin (CN) ve imipenem (IMP) ol-mak üzere yedi antibiyoti¤e duyarl›klar› Tablo 1’de, poliklinik ve yatan hastalarda izole edilen mikroorganizmalardaki antibiyotik duyarl›l›k yüz-deleri ise Tablo 2’de gösterilmifltir. Tablo 3’de en s›k etken olan mikroorganizmalar›n antibiyo-tik duyarl›l›klar› gösterilmifltir.
TARTIfiMA
ÜS‹’lar›n›n %95’ten fazlas› tek bakteri türü tara-f›ndan oluflturulmaktad›r. Tüm dünyada en s›k izole edilen mikroorganizma E. coli’dir (2, 4). Bu çal›flmada literatür bilgisi ile uyumlu olarak hem yatan hastalar hem de poliklinik hastalar›ndan al›-nan idrar örneklerinde en s›k karfl›lafl›lan etken
E. coli olmufltur. Son y›llarda E. coli baflta olmak
üzere ÜS‹ etkeni olan mikrorganizmalarda özel-likle hastane infeksiyonlar›nda izole edilen sufllar-da giderek artan antibiyotik direnci ampirik an-tibiyotik seçiminde zorluk yaratmakta ve uygun tedavi için idrar kültür sonuçlar›na baflvurulmak-tad›r (5-8). CIP ÜS‹’lar›n›n ampirik tedavisinde en s›k kullan›lan antibiyotiklerden biridir. Bu ça-l›flmada en s›k izole edilen etken olan E. coli sufl-lar›n›n yatan hastalardan izole edilen sufllar›n % 40.7’sinde, poliklinik hasta örneklerinde ise %21’inde CIP direnci saptanm›flt›r. Ülkemizden bildirilen ve ço¤u toplum kaynakl› E. coli suflla-r›n› içeren çal›flmalarda CIP direnç oranlar› %5.8–%45 aras›nda de¤iflmektedir (5, 6, 9, 10). Antibiyotik AMP SAM CRO SXT CIP CN IMP Duyarl› sufllar (n) 85 228 426 145 383 422 508 % 16.6 44.6 83.3 28.4 74.9 82.5 99.4 Tablo 1. Etken mikroorganizmalar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›.
Antibiyotik AMP SAM CRO SXT CIP CN IMP n 14 33 59 18 49 60 91 % 15 35.4 63.4 19.3 52.6 64.5 98.7 n 71 195 367 135 334 362 418 % 16.9 46.6 87.7 32.2 79.9 86.6 100 Tablo 2. Yatan ve poliklinik hastalar›ndan izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›.
Yatan hasta örneklerindeki duyarl› sufllar Poliklinik hastas› örneklerindeki duyarl› sufllar
ne¤i dahil edilmifltir. Kültürlerin tümü etken ve antibiyotik duyarl›l›klar› aç›s›ndan irdelenmifltir. Antibiyotik duyarl›l›¤› Müller-Hinton Agar’da disk diffüzyon yöntemi (Kirby-Bauer) ile NCCLS kriterleri do¤rultusunda de¤erlendirilmifltir. BULGULAR
Çal›flmaya al›nan idrar örneklerinin 93’ü (%18) yatan, 418’i (% 82) poliklinik hastalar›ndan al›n-m›flt›r. ‹zole edilen mikroorganizmalar aras›nda en s›k rastlanan yatan hastalar›n % 63’ünden, polik-linik hastalar›n›n ise % 67’sinden izole edilen
Escherichia coli idi. Bunu s›ras› ile yatan
hasta-larda Pseudomonas (% 15), Klebsiella (%4.1),
Staphylococcus aureus (%4.1), Acinetobacter (%3); poliklinik hastalar›nda ise Enterobacter (%7.9), Proteus (%6.6), Staphylococcus aureus (%5.6), Klebsiella (%4.8) ve Pseudomonas (%3.4) izlemifltir. Sufllar›n ampisilin (AMP), sul-baktam/ampisilin (SAM), seftriakson (CRO), tri-metoprim/sulfametoksazol (SXT), siprofloksasin
277
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2005) 35: 275-278
Bu çal›flman›n sonucu da ülkemiz verileri ile uyumlu görünmektedir. Bu çal›flman›n sonunda izole edilen tüm etkenlerin antibiyotik duyarl›l›k-lar› toplu olarak de¤erlendirildi¤inde CIP direnci %25.1 bulunmufltur. Dolay›s› ile ÜS‹’lar›n›n am-pirik tedavisinde CIP kullan›ld›¤›nda %25 oran›n-da teoran›n-davi baflar›s›zl›¤› ile karfl›lafl›labilece¤i dik-kate al›nmal›d›r. Sadece yatan hastalar de¤erlen-dirildi¤inde bu oran %47.4’e ulaflmaktad›r. Bu çal›flma sonucuna göre ÜS‹’lar›ndan izole edilen etkenlerde Tablo 1’de gösterildi¤i gibi en düflük duyarl›kl›k AMP (%16.6), SAM (%44.6) ve SXT (%28.4)’e karfl› saptan›rken en yüksek duyarl›l›¤›n IMP (%99.4)’e karfl› oldu¤u belirlen-mifltir. ÜS‹’lar›nda etken olan mikroorganizmala-r›n›n bir ço¤unun beta laktamaz salg›lamas› (E.
coli, Klebsiella, S. aureus, Pseudo-monas gibi) ve geçmiflte yayg›n ampisilin
kulla-n›m› ülkemizde görülen yüksek ampisilin diren-cinin nedenidir. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda ÜS‹ etkeni olan Gram negatif bakterilerde SAM direnci %80- %100’e ç›kan oranlarda, SXT di-renci ise %38-%100 aras›nda bildirilmektedir (11-13). Bu nedenle ÜS‹’lar›n›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›lan bu üç antibiyoti¤in ampirik te-davide özellikle tercih edilen antibiyotikler
aras›n-dan ç›kar›lmas› uygun olacakt›r.
Aminoglikozidler Gram negatif bakteri infeksi-yonlar› baflta olmak üzere antimikrobiyal tedavi-de önemli bir yere sahiptir. ÜS‹’lar›nda etkenler s›kl›kla Gram negatif bakteriler oldu¤undan bu infeksiyonlar›n ampirik tedavisinde de s›kça yer almaktad›rlar. Ülkemizde özellikle toplum kay-nakl› ÜS‹’lar›n›n ayaktan tedavisinde uygunsuz olmas›na ra¤men yayg›n olarak tek bafl›na ami-noglikozid kullan›m› vard›r. Bu çal›flmada izole edilen sufllarda gentamisin duyarl›l›¤› araflt›r›lm›fl ve %86.6 oran›nda bulunmufltur. Literatürde bil-dirilen gentamisin duyarl›l›k oranlar› %80-100 aras›nda de¤iflmekte olup bu sonuçla uyumludur. Aminoglikozid direnci henüz ülkemiz ve yöremiz için önemli bir problem olmamakla birlikte tüm antibiyotiklerde oldu¤u gibi aminoglikozidlerde de kontrolsüz kullan›m›n önlenmesi ve izole edilen sufllarda direnç oranlar›n›n takip edilmesi gelecek-teki direnç sorunlar›n› engellemekte yararl› ola-cakt›r. Literatürde ÜS‹ etkenlerinde iki ve üçün-cü kuflak sefalosporinlere karfl› artan direnç oran-lar› bildirilmektedir (13, 14). Bu çal›flmada üçün-cü kuflak sefaloporinlerden seftriakson de¤erlendi-rilmifl olup özellikle yatan hastalarda duyarl›l›¤›n düflük oldu¤u (Tablo 2) gösterilmifltir. Önceki
ça-Etken mikroorganizma
Yatan hasta örnekleri
E coli Pseudomonas Klebsiella MSSA Acinetobacter
Poliklinik hasta örnekleri
E coli Enterobacter Proteus MSSA Klebsiella Pseudomonas AMP 20.3 0 0 25 0 17.4 15.1 17.8 43.4 0 7.1 SAM 49.1 0 0 50 0 39.1 51.5 75 86.9 60 14.2 CRO 77.9 35.7 50 75 0 86.4 96.9 100 100 70 71.4 SXT 28.8 0 0 0 0 8.5 9 0.1 46.4 95 75.6 CIP 59.3 35.7 50 75 0 79 96.9 100 78.2 100 100 CN 77.9 50 50 50 0 25.6 93.9 60.7 100 95 78.5 IMP 96.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Antibiyotik duyarl›l›k yüzdesi
278 N. Demirtürk ve ark, ‹drar Örneklerinden ‹zole Edilen Bakterilerin Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
l›flmalarda oldu¤u gibi bu çal›flman›n sonuçlar› da sefalosporin grubu antibiyotiklerin kültür sonuçla-r› ile kontrol edilerek kullan›lmas› gerekti¤ini göstermektedir.
Bu çal›flmada de¤erlendirilen sufllar›n hiç birinde imipeneme direnç saptanmam›flt›r. Ülkemizden bildirilen çal›flmalarda da karbapenemler ÜS‹’da etken olan Gram negatif bakterilere karfl› en et-kili antibiyotik grubudur (13, 15, 16). Ancak bu grup antibiyotikler özellikle hastane kaynakl› ÜS‹’lar›nda etken olan çoklu dirençli mikroorga-nizmalara karfl› rezerv olarak korunmal› ve uy-gunsuz kullan›mlar›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Sonuç olarak bu çal›flmada izole edilen ÜS‹ et-kenlerinin SAM ve SXT direnci önemli boyutta saptanm›flt›r. Dolay›s› ile ampirik tedavide bu iki antibiyotik kullan›lmamal›d›r. Bölgesel surveyans sonuçlar›n›n bildirilmesi tedavi seçeneklerini be-lirlerken yol gösterici olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Chomarat M: Resistance of bacteria in urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 16: 483 (2000).
2. Sobel JD, Kaye D: Urinary tract infections. “Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease”. p773,: Churchill Li-vingstone, Philadelphia (2000).
3. Akata F: Üriner sistem infeksiyonlar›nda uygun an-tibiyotik kullan›m›. KL‹M‹K Derg 14: 114 (2001).
4. Barnett BJ, Stephens DS: Urinary tract infection: an overview. Am J Med Sci 314: 245 (1997).
5. Özden M, Kalkan A, Demirda¤ K, K›l›ç SS, Özda-rendeli A: Üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edi-len E coli sufllar›nda siprofloksasin ve kotrimaksazol direnci. ANKEM Derg 17: 51 (2003).
6. Akan ÖA:‹bn-i Sina Hastanesinde poliklinik idrar örneklerinden izole edilen E coli izolatlar›n›n ilk seçe-nek antibiyotiklere direnç durumu. Ankara Üniv T›p Fak Mecm 56: 147 (2003).
7. Dimitrov TS, Udo EE, Emara M, Awni F, Passadilla R: Etiology and antibiotic susceptibility patterns of
community-acquired urinary tract infections in a kuwa-it hospkuwa-ital. Med Princ Pract 13: 334 (2004).
8. Navaneeth BV, Belwadi S, Suganthi N: Urinary pat-hogens’ resistance to common antibiotics: a retrospec-tive analysis. Trop Doct 32: 20 (2002).
9. Elçi S, Özerden AN, Gül K: ‹drar örneklerinden izo-le ediizo-len E coli sufllar›n›n baz› kinolonlara duyarl›k-l›klar›. ANKEM Derg 12: 86 (1998).
10. Aç›kgöz ZC, Göçer S, Gamberzade fi, Karahocagil MK: ‹drar kültürlerinden izole edilen bakterilerde sip-rofloksasin direncinin son 5 y›ldaki seyri: 1994-2004 (P-425).XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitab› s: 396 (2004).
11. Urbarl› A, Ar› A, Erdenizmenli M, Fidan N, Özgenç O: ‹drar örneklerinden soyutlanan gram-olumsuz bakte-riler ve antibiyotik direnç oranlar›. ‹nfeks Derg 15: 249 (2001).
12. Tolun V, Akbulut DT, Çatal Ç, Turan N, Küçüker MA, An¤ Ö: Yatan ve ayaktan hastalarda izole edilen üriner sistem infeksiyonu etkeni gram negatif çomak-lar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar› Türk Mikrobiyol Cem Derg 32: 69 (2002).
13. Türkmen L: ‹drar örneklerinden izole edilen gram negatif bakterilerin de¤iflik antibiyotiklere duyarl›l›¤›. ‹nönü Üniv T›p Fak Derg 9: 185 (2002).
14. Erayman ‹, Erayman B, Ar›bafl ET: ‹drar örnekle-rinden izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl›l›kla-r›. ANKEM Derg 15: 164 (2001).
15. Tekin B, Balc› M, ‹nkaya AÇ, Ar›bafl ET, Bitirgen M: ‹drar kültüründen izole edilen mikroorganizmalar ve izolatlar›n antibiyotik duyarl›l›klar›. (PXV-400) XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitab› s: 388 (2004).
16. Gedik H, Ulutürk R, Yahyao¤lu M, Cevahir A, Boz-tafl Z, ‹zat A, Fincanc› M: 2003 y›l›nda izole edilen toplum ve hastane kökenli E coli sufllar›n›n çeflitli an-tibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›. (P-XV-403) XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitab› s: 389 (2004).
