Hastanede Yatarak Tedavi Gören Hastalardan Soyutlanan
Gram Negatif Bakterilerde Genifllemifl Spektrumlu ve
‹n-düklenebilir Kromozomal Beta-laktamaz S›kl›¤›
Otku KANDEM‹R(*), Gülden ERSÖZ(*), Elif fiAH‹N(*), Ali KAYA(*)
ÖZET
Mersin Üniversitesi Hastanesi’nde May›s 2000-Haziran 2001 tarihleri aras›nda izlenen hastalar›n çeflitli materyal-lerinden (kan, dren tüpü, kateter ucu, yara yeri, idrar, bal-gam vb) izole edilen 71 Gram negatif bakteride genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (extended spectrum beta-lacta-mase; ESBL) ve indüklenebilir kromozomal beta-laktamaz varl›¤› araflt›r›ld›. Çal›flmada ESBL’yi saptamak için çift disk sinerji testi, indüklenebilir beta-laktamaz› saptamak için ise direkt indüksiyon testi kullan›ld›. ‹zole edilen bak-terilerin 30’u Escherichia coli, 13’ü Pseudomonas spp ; 11’i Klebsiella pneumoniae, 7’si Enterobacter spp, 4’ü Proteus spp; 3’ü K.oxytoca, 1’i Providencia spp; 1’i Ser-ratia spp. ve 1’i de Morganella spp idi. Bunlar›n 7’sinde (%10) indüklenebilir beta-laktamaz, 11’inde (%15,4) ise genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar belirlendi. Rutin antibiyogram testi 11 ESBL pozitif bakterinin 7’sinde yan-l›fl duyarl›l›k sonucu verdi. Direkt indüksiyon testi yap›la-rak kromozomal indüklenebilir beta-laktamaz pozitif oldu-¤u belirlenen Gram negatif çomaklar›n hepsi rutin antibi-yogramda 3. kuflak sefalosporinlere ve aztreonama duyar-l› bulundu.
Sonuç olarak ESBL ve kromozomal belaktamazlar›n ta-n›mlanabilmesi için özel testlerin yap›lmas› gerekti¤ine inanmaktay›z.
Anahtar Kelimeler: Nozokomiyal Gram negatif bakteri, genifllemifl spektrumlu laktamaz, indüklenebilir beta-laktamaz, direkt indüksiyon testi, çift disk sinerji testi.
SUMMARY
Frequencies of Extended Spectrum and Inducible Chro-mosomal Betalactamases in Gram Negative Bacteria Isolated from Hospitalized Patients
The presence of extended spectrum beta-lactamase, (ESBL) and inducible chromosomal beta-lactamase is stu-died from the 78 Gram negative bacteria, that are cultured from different material (blood, draning catheter, catheter tip, wound, urine, sputum etc) contained from those pati-ents followed in Mersin University Hospital between May 2000 and June 2001. Double disk synergy test is used to detect ESBL whereas direct induction test is used to detect the inducible beta-lactamase. 30 of the isolates were Esc-herichia coli, 13 were Pseudomonas spp., 11 were Klebsi-ella pneumoniae, 7 were Enterobacter spp., 4 were Prote-us spp., 3 were Klebsiella oxytoca, and 1 was Providencia spp., 1 was Serratia spp., and 1 was Morganella spp. In-ducible beta-lactamase was present in 7 (%10) of the stra-ins 11 (%15,4) strastra-ins were found to be ESBL positive. Ro-utine antibiogram test revealed false results in 7 of 11 ESBL positive bacteria. All chromosomal inducible beta-lactamase positive Gram negative bacteria were sensitive to third generation cephalosporins and aztreonam in routi-ne antibiogram. As a conclusion, we belive that special tests should bi used to define ESBL and chromosomal be-ta lacbe-tamases.
Key Words: Nosocomial Gram negative bacteria, extended spectrum beta lactamase, inducible beta lactamase, direct induction test, double disk synergy test.
G‹R‹fi
Gram negatif bakterilerin beta-laktamaz antibi-yo-tiklere direnci bafll›ca beta-laktamaz enziminin üreti-mi ile olmaktad›r. Enzimler antibiyoti¤i ß-laktam halkas›n›n amid ba¤›n› k›rarak inaktive ederler. Bun-lar kromozom, plazmid veya transpozon kaynakl› olabilirler (1,2). Gram negatif enterik bakterilerin
büyük ço¤unlu¤unda plazmid kontrolünde olan ge-nifl spektrumlu beta-laktamazlar bulunmaktad›r. Bunlar aras›nda en yayg›n olan› TEM 1 enzimidir. TEM2 ve SHV1 daha nadir gözlenmektedir. Genifl spektrumlu enzimler penisilinlere ve düflük oranda birinci kuflak sefalosporinlere direnç oluflturup yeni kuflak sefalosporinlere etki etmemelerine karfl›n ilk kez 1983 y›l›nda Almanya’dan bildirilen ve daha sonra tüm dünyadan rapor edilen, özellikle Klebsiel-la spp. ve Escherichia coli olmak üzere tüm enterik Gram negatif çomaklarda bulunan baz› enzim mu-(*)Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve
tantlar›n›n yeni kuflak sefalosporinler ve aztreonam gibi genifl spektrumlu beta laktamlar› da inaktive et-tikleri gözlenmifltir. Bunlar genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL) olarak adland›r›lm›flt›r. Hibridizasyon deneyleri ile tan›mlanan 50’den fazla ESBL’nin TEM-1, TEM-2 ve SHV-1 beta-laktamaz genlerinde 1-4 anahtar aminoasidin de¤iflikli¤e u¤ra-mas› ile meydana gelen nokta mutasyonlar› sonucun-da ortaya ç›kt›¤› belirtilmifltir (1). Bu enzimin Kleb-siella türlerinde daha s›k görülmesinin nedeni baz› araflt›r›c›lar taraf›ndan spontan mutasyonlar›n bu bakterilerde daha s›k olmas› ile aç›klanm›flt›r (3). ESBL’lar genifl spektrumlu penisilinler, dar spek-trumlu sefalosporinler yan›nda, genifl spekspek-trumlu se-falosporinleri ve monobaktamlar› hidrolize etme ye-tene¤indedirler. Karbapenemler ve sefamisinler bu enzime dirençlidir. Genellikle 3. kuflak sefalosporin-lere, aztreonama dirençli ve klavulanik aside duyarl› olmalar› ile rutin antibiyogramda tan›nabilmeleri aç›s›ndan bu flekildeki sonuçlar uyar›c›d›r. Ancak bu-nunla beraber baz› ESBL (+) sufllar, yap›lan rutin du-yarl›l›k deneylerinde (disk difüzyon, mikrodilüsyon, h›zl› otomatize testler) yanl›fll›kla duyarl› olarak ta-n›nabilir ve bu durum da tedavide baflar›s›zl›klara yol açabilir (4-6). Günümüzde beta-laktamaz inhibi-törlü kombinasyonlara dirence, bu mutantlardan da-ha çok TEM1 enziminin afl›r› üretimi neden olmak-tad›r.
Gram negatif çomaklar›n kromozomal tip enzimleri ise mikroorganizman›n türüne göre de¤iflmek üzere indüklenebilir veya konstitütif olabilir. ‹ndük-lenebi-lir olan beta-laktamazlar kodland›klar› bölgenin ad› olan ampC türü enzimler olarak adland›r›l›rlar. Klinikte ciddi sorun yaratan Enterobacter spp., Cit-robacter spp., Serratia spp., Pseudomonas spp.gibi Gram negatif bakterilerin kromozomal beta-lakta-mazlar› indüklenebilir özelliktedir. Antibi-yotikler olmad›¤› zaman az miktarlarda, ancak beta-laktamaz antibiyotik varl›¤›nda geçici olarak yüksek miktar-larda sentezlenirler. ‹ndüklenebilir beta-laktamazlar› olan bu bakteriler rutin antibiyogramda dayan›ks›z, zay›f indükleyici olan genifl spektrumlu sefalospo-rinler, üreidopenisilinler ve aztreonama duyarl› bulu-nurlar. Ancak bu zay›f indükleyicilerle tedavi s›ra-s›nda normalde indüklenebilir popülasyonda 10-5 olas›l›kla meydana gelebilen dereprese mutantlar se-çilip afl›r› miktarda üreyebilirler. Bu da tedavide
ba-flar›s›zl›¤a yol açar (7). Sözü edilen antibiyotikler bu enzimler taraf›ndan hidrolize dayan›ks›z, ancak MIC de¤erinin alt›nda zay›f indükleyici olduklar›ndan in-düklenebilen organizmalar bunlara duyarl›d›r. Fakat stabil dereprese mutant sufllar dirençlidir. Karbape-nemler güçlü indükleyiciler olup enzim hidrolizine dayan›kl›d›rlar ve hem indüklenebilir hem de stabil dereprese organizmalara etkilidirler (8).
‹flte bu yalanc› duyarl›l›k sorunlar› nedeniyle iki en-zim grubuna sahip bakterilerde (ESBL ve indüklene-bilir kromozomal beta-laktamaz) direnci tam olarak saptayabilmek amac›yla antibiyogramda özel testle-rin yap›lmas› ve yorumlamay› sa¤layacak flekilde disk diziliminin uygulanmas› gereklidir (8,9). Çal›flmam›z›n amac› hastanemizde Gram negatif bakterilerde ESBL ve kromozomal beta-laktamaz oranlar›n› saptamak ve rutin antibiyogram sonuçla-r›yla özel disk dizilimi aras›nda fark olup olmad›¤›n› araflt›rmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
May›s 2000 - Haziran 2001 tarihleri aras›nda hasta-nemizde yatarak tedavi gören hastalar›n çeflitli ör-neklerinden izole edilen 71 Gram negatif bakteri in-celemeye al›nd›. Bakterilerin identifikasyonu API 20E (bio Merieux France) ile yap›ld›. Antibiyotik duyarl›l›k testi olarak disk difüzyon tasti National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), M2-A5 önerilerine uygun flekilde Muel-ler-Hinton agar kullan›larak yap›ld›. Her mikroorga-nizma için 3 petri kutusu kullan›ld›. Birinci petriye standart antibiyotik duyarl›l›k testi için kullan›lan diskler, ikinciye ESBL için ve üçüncü petri kutusuna kromozomal indüklenebilir beta- laktamazlar› sapta-may› amaçlayan flekilde özel dizilmifl diskler yerlefl-tirildi. Antibiyotik duyarl›l›k testinde amoksisilin (AML: 25 μg), amoksisilin/klavulanik asid (AC: 20/10μg), piperasilin (PRL: 100 μg), sefoksitin (FOX: 30 μg), sefotaksim (CTX: 30 μg), seftriakson (CRO: 30: μg), seftazidim (CAZ: 30 μg), aztreonam (ATM: 30 μg), gentamisin (CN: 10 μg), amikasin (AK: 30 μg), siprofloksasin (CIP: 5 μg), imipenem (IMP: 10 μg) diskleri kullan›ld›. Standart sufl olarak Escherichia coliATCC 25922, Pseudomonas aeru-ginosaATCC 27583 kullan›ld›.
faydalan›ld›. Bunun için petri kutular› içine 4 mm kal›nl›¤›nda dökülmüfl Mueller- Hinton agar (Oxoid) yüzeyine 0,5 Mc Farland bulan›kl›¤›nda bakteri süs-pansiyonu inoküle edildi. Plaklar›n merkezine amok-sisilin-kulavulanik asid diski ve çevreye ise merkez-den merkeze uzakl›¤› 25 mm olacak flekilde amoksi-silin, aztreonam, sefotaksim, seftazidim, seftriakson diskleri yerlefltirildi. 37°C’de bir gece inkübasyon-dan sonra sonuçlar de¤erlendirildi. Amoksisilin-kla-vulanik asid diskine do¤ru sefotaksim, seftazidim, seftriakson veya aztreonam inhibisyon zon çap›n›n genifllemesi, ESBL varl›¤›n› gösterdi.
Kromozomal indüklenebilir beta-laktamazlar› sapta-mak için direkt indüksiyon testi yap›ld›. Bunun için ise ortaya güçlü beta-laktamaz indükleyicisi olarak FOX ve bundan 25 mm uzakl›¤a ise CAZ, CTX, CRO, ATM, IMP diskleri yerlefltirilip bir gece 37°C’de bekletildikten sonra aztreonam ve genifl spektrumlu sefalosporinlerin, sefoksitin veya imipe-nem gibi güçlü indükleyicilere bakan yüzlerinde in-hibisyon zonlar› belirgin olarak daralm›flsa indükle-nebilir kromozomal beta- laktamaz poziti olarak de-¤erlendirildi.
BULGULAR
Hastanemizde bir y›l içinde yat›r›larak izlenmifl olan hastalardan elde edilen çeflitli materyallerden toplam 71 Gram negatif bakteri izole edilmifltir. Bu sufllar›n 7’sinde (%10) indüklenebilir beta-laktamaz, 11’inde (%15,4) ESBL saptanm›flt›r. Etkenlere göre ESBL ve kromozomal beta-laktamaz da¤›l›m› tabloda veril-mifltir.
‹ndüklenebilir kromozomal beta-laktamazlar›n 4’ü Pseudomonas spp., 2’si Enterobacter spp., 1’i Serra-tia spp. idi. Sadece çift disk sinerji testi ile de¤erlen-dirilen ESBL’nin saptand›¤› 11 bakteriden 5’i E.coli idi.
Çift disk sinerji testi göz ard› edildi¤inde, standart antibiyotik duyarl›l›k testinin ESBL saptanan 11 sufl-tan 7’sinde yanl›fl duyarl›l›k verdi¤i sapsufl-tand›. Direkt indüksiyon testi ile saptanan indüklenebilir beta-laktamaza sahip mikroorganizmalar›n tümü ru-tin antibiyogramda 3. kuflak sefalosporinlere ve az-treonama duyarl› bulundu.
TARTIfiMA
Bakterilerde antibiyotik direncinin bafll›ca mekaniz-mas› olan beta-laktamaz üretimi endifle verici bir h›zla yay›lmaktad›r. Bu duruma yol açan bafll›ca fak-törün, yeni beta-laktamaz antibiyotik gruplar›n›n kli-nik kullan›m›na bir yan›t olabilece¤i ileri
sürülmek-tedir (10). Ayn› zaman-da plazmidler yoluyla bakteriden bakteriye direnç aktar›m› da beta- laktamazlar›n yay›lmas›nda önem-li rol oynayarak bakterinin bu yan›t›na katk›da bu-lunmaktad›r. Beta- laktamaz üretimi baflta Entero-bacteriaceae olmak üzere birçok hastane infeksiyonu etkeninin beta laktam antibiyotiklere direncinde bafl-l›ca yoldur (8,11).
Bazen sözü edilen beta-laktamaz direnci rutin antibi-yotik durayl›l›k testlerinde saptanamayabilir ve yan-l›fl duyarl›l›k sonucu klinisyenlere bildirilebilir. Kro-mozomal indüklenebilir beta-laktamaz ve ESBL bu tür yanl›fl yorumlara neden olabilen beta-laktamaz-lard›r. Sonuç olarak bu durum infek-siyonunun teda-visinde baflar›s›zl›klara yol açar. Örne¤in indüklene-bilir beta-laktamaz salg›layan sufllarla geliflen infek-siyonlar›n genifl spektrumlu sefalosporinlerle tedavi-si ile bu bakteri popülasyonunda 10-5s›kl›kta ortaya ç›kabilen dereprese mutantlar h›zla ço¤almaya bafl-larlar (8,1,7). Böylece hastanede mutant sufllar›n se-çilmesi sonucu dirençli sufllar hakim olabilir (12). Bu mutant sufllarla oluflan infeksiyonlarda mortalite oldukça yüksektir (1).
ESBL ve indüklenebilir beta-laktamaz s›kl›¤› antibi-yotik kullan›m al›flkanl›¤›na ba¤l› olarak ülkeden ül-keye hatta ayn› ülkenin farkl› hastanelerinde bile de-¤iflmektedir (1). ESBL özellikle Klebsiella spp. ve E coli kökenlerinde bulunmufltur. Klebsiella spp. için
Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Morganella spp. Serratia spp. Providencia spp. Toplam (n:30) (n:14)* (n.13) (n.7) (n.4) (n.1) (n.1) (n.1) (n.71) ‹ndüklenebilir beta-laktamoz -4(%30.7) 2 -1 -7(%10)‹ ESBL 5(%16.6) 2(%14) -1 1 1 -1 11(%15.4) Tablo1. ‹ncelenen Gram negatif bakterilerde belirlenebilen
indüklenebilir beta-laktamaz ve ESBL’lar›n da¤›l›m›.
ESBL oran› Avrupa’da %20-25 olarak saptanm›fl olup (8) ülkemizde ise Eskitürk ve arkadafllar› %52, Abac›o¤lu ve arkadafllar› %63 (13), Kuzucu ve arka-dafllar› %61,8 (14) Gülay ve arkaarka-dafllar› %88,6 (15), Tünger ve arkadafllar› %49,3 (16) olarak bildirmifl-lerdir. Bizim çal›flmam›zda ise 14 Klebsiella suflunun 2’sinde (%14) ESBL saptanm›flt›r. E coli için ise Ku-zucu ve arkadafllar› ESBL s›kl›¤›n› %8, Hoflgör ve arkadafllar› %18 (17), Tünger ve arkadafllar› %21,5 (16) verirken, biz bu oran› %16,6 (5/30) olarak sap-tad›k. Koromozomal beta-laktamazlar Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella morgani, Provi-dencia spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. türle-rinde indüklenebilir özelli¤e sahiptir (8). Çal›flma-m›zda 13 Pseudomonas spp.’nin 4’ünde (%30,7) kromozomal beta-laktamaz belirlenebilmifltir. 7 Enterobacter spp.’nin 2’sinde (%28,5) indüklene-bilir beta-laktamaz belirlenebilmifltir. Kuzucu ve ar-kadafllar› ise (14) inceledikleri Pseudomonas sufllar›-n›n %94,1’inde indüklenebilir, beta-laktamazlar› gösterebilmifllerdir. Akata ve arkadafllar› (18) bu oranlar› indüklenebilir beta-laktamaz belirleme oranlar›n› Pseudomonas spp.’de %41,2 ve Entero-bacter spp.’de %22 olarak saptam›fllard›r (18). So-nuçlar›m›z bu aç›dan Akata ve arkadafllar›n›nkilerle uyumlu bulunmufltur.
Baz› araflt›r›c›lar çok düflük düzeyde olsa bile ESBL’lerin çift disk sinerji yöntemi ile belirlenebile-ce¤ini bildirmifllerdir. Ancak bu yöntemin duyarl›l›-¤›n› azaltan baz› faktörler vard›r. Bunlar diskler ara-s›ndaki uzakl›k, baz› sufllarda yüksek düzeyde sefa-losorinaz oluflmas› nedeniyle sinenrjistik etkinin gö-rülmesinin engellenmesi ve klavulanik asitte meyda-na gelebilecek potens kayb›d›r (19,20). Birçok arafl-t›r›c› 30mm disk mesafesinde sonuç alamay›nca disk mesafesini 20 mm’ye indirmifller ve önceki negatif sonuçlar›n büyük oranda ESBL yönünden pozitiflefl-ti¤ini saptam›fllard›r (14, 18, 21). Akata ve arkadafl-lar› (18) Hoflgör ve arkadaflarkadafl-lar› (17) ise çal›flmaarkadafl-lar›- çal›flmalar›-n›n, disk mesafesi 25 mm oldu¤unda en iyi sonuç verdi¤ini belirtmifllerdir Yapt›¤›m›z denemeler sonu-cunda 25 mm’lik disk mesafesinin en iyi sonucu ver-di¤i belirlenver-di¤inden, testte kullan›lan diskler bu me-safede yerlefltirilmifltir.
Çal›flmam›zda çift disk sinerji testi ile ESBL sapta-nan 10 bakterinin 6’s› rutin antibiyotiklere duyarl›l›k deneylerinde genifl spektrumlu sefalosporinlere
du-yarl› bulunmufl, direkt indüksiyon testinde indükle-nebilir beta-laktamaz saptanan bakterilerin tümü ru-tin duyarl›l›k deneylerinde 3. kuflak sefalosporinlere ve aztreonama duyarl› bulunmufltur. Bu say›lar çift disk sinerji ve direkt indüksiyon testinin yapmas›n›n gereklili¤i yönünden dikkat çekicidir.
Sonuç olarak karfl›lafl›lan yalanc› duyarl›l›k sorunla-r› nedeniyle bu tip beta-laktamazlasorunla-r›n saptanmas› için rutin antibiyotiklere duyarl›l›k deneylerinde özel düzenlemelerin yap›lmas› ve yorumlamay› sa¤laya-cak flekilde disk diziliminin uygulanmas› gerekmek-tedir. Bununla beraber duyarl›l›k testlerinin okunma-s› yorumlanarak yap›lmal› ve direnç saptand›¤› tak-dirde klinisyen uyar›lmal›d›r (22,23). ‹ndüklenebilir beta-laktamaz ve ESBL’lara ba¤l› direncin izlenmesi ve yayg›nl›¤›n›n bilinmesi ülkemizde antibiyotik kullan›m politikas› için yol gösterici olabilir. KAYNAKLAR
1. Quinn JP: Clinical significance of extended-spectrum be-ta-lactamases, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 13 (Suppl 1): 39 (1994).
2. Jacoby GA, Medeiros AA: More extended-spectrum ß-lactamases, Antimicrob Agents Chemother 35: 1697 (1991). 3. Katsanis G, Jacoby G:The frequency of extended-spec-trum ß-lactamases in isolates of Klebsiella pneuoniae, J An-timicrob Chemother 29: 345 (1992).
4. Büyükbaba Ö, Ayd›n D, An¤ Ö:‹drar yolu infeksiyonu etkeni gram negatif çomaklarda genifllemifl spektrumlu ß-laktamazlar›n çift disk sinirji yöntemi ile belirlenmesi, Kli-mik Derg 9: 27 (1996).
5. Philippon A, Laiba R, Jacoby G:Extended-spectrum ß-lactamases, Antimicrob Agents Chemother 33: 1131 (1989). 6. Washington JA, Knapp CC, Sanders CC: Accuracy of microdilution and the automicrobic system in detection of ß-lactam resistance in Gram-negative bacterial mutants with derepressed ß-lactamase, Rev Infect Dis 10: 867 (1988).
7. Sanders CC, Thomson KS, Brandford BA: Problems with detection of beta-lactam resistance among non fasti-dious gram-negative bacilli, Infect Dis Clin Norh Am 7: 411 (1993).
8. Livermore DM: Beta-lactamases in laboratory and cli-nical resistance, Clin Microbiol Rev 8: 557 (1995). 9. Philippon A, Arlet G, Lagrange PH:Origin and impact of plasmid-madiated extended-spectrum beta-lactamases, Eur Clin Microbiol Infect Dis 13 (Suppl 1): 17 (1994). 10. Medeiros AA:Evaluation and dissemination of ß-lac-tamases accelerated by generations of ß-lactam antibiotics, Clin Infect Dis 24 (suppl 1): 19 (1997).
11. Yulu¤ N:Beta-laktamazlar ve klinik aç›dan önemi, An-kem Derg 11: 205 (1997).
12. Sanders CC, Sanders WE:Beta-lactam resistance in gram-negative bacteria: global trends and clinical impact, Clin Infect Dis 15: 824 (1992).
13. Abac›o¤lu YH, Yücesoy M, Gülay Z, Yulu¤ N: “Ex-tended spectrum beta-lactamases” saptanmas›nda E test ile çift disk sinerji yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›, ‹nfeksiyon Derg. 9:93 (1995).
14. Kuzucu Ç, Kabakç›o¤lu M, Öz›fl›k A, Osmano¤lu Ezen F, Acar NS: Nozokomiyal gram negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta-laktamaz varl›-¤›n›n saptanmas›, Flora Derg 4: 102 (1999).
15. Gülay Z, Amyes SGB, Yulu¤ N:Hastane infeksiyon-lar›ndan soyutlanan Klebsiella pneumoniae sufllar›n›n beta-laktam antibiyotiklere duyarl›l›¤›n›n ve beta-beta-laktamaz tip-lerinin incelenmesi, Mikrobiyoloji Bült 330: 1 (1996). 16. Tünger A, Hilmio¤lu S, Dibek MA, Çavuflo¤lu C, Aktafl L, Özkan F, Özinel MA:Hastane infeksiyonu etke-ni olarak soyutlanan Klebsiella pneumoetke-niae ve Escherichi-a coli kökenlerinde genifllemifl spektrumlu betEscherichi-a-lEscherichi-aktEscherichi-amEscherichi-az s›kl›¤›, ‹nfeksiyon Derg 12: 165 (1998).
17. Hoflgör M, Özkan F, Yapar N, Tünger A, Özinel MA: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar›n belirlenmesinde
çift diskli sinerji testi ile üç boyutlu yöntemin karfl›laflt›r›l-mas›, Klimik Derg 11(2): 59 (1998).
18. Akata F, Otkun M, Teker B, Karabay O, Ögütlü A, Tu¤rul M, Dündar V:Nozokomiyal gram-negatif bakteri-lerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta-laktamaz s›kl›¤›, ‹nfeksiyon Derg 11: 255 (1997).
19. Sirot DL, Golsteil FW, Soussy CJ:Resistance to cefo-taxime and seven other seven ß-lactams in members of the family Enterobacteriaceae: a 3-year survey in France, Anti-microb Agents Chemother 36: 1677 (1y992).
20. Moland ES, Thomson KS:Extended-spectrum ß-lac-tamases of Enterobactiaceae, J Antimicrob Chemother 33: 666 (1994).
21. Gülay Z, Abac›o¤lu HY, Yulu¤ N:Çift disk sinerji yönteminde diskler aras› uzakl›¤›n sonuca etkisi, 9: 255 (1997).
22. Akata F: Gram-negatif bakterilerde beta-laktamaz tip-leri ve antibiyogramdan beta-laktamaz tipini tahmin etme-de kullan›labilecek yöntemler, ‹nfeksiyon Derg 11:303 (1997).
23. Vahabo¤lu MH: Antibiyotik direnç mekanizmalar›, Klimik Derg 6:6 (1993).
