Özet
Amaç: Hastanemizde obstetrik nedenlerle gerçeklefltirilen acil peripartum histerektomi olgular›n›n, de¤erlendirmesini yapmak. Yöntem: Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde Ocak 2006 ile Aral›k 2010 tarihleri aras›nda obstetrik
ne-denlerle acil peripartum histerektomi yap›lan 18 olgunun demografik özellikleri, insidans›, risk faktörleri, histerektomi endikasyonlar›, geliflen komplikasyonlar›, maternal mortalite ve morbiditesi retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: 18 olguya acil peripartum histerektomi yap›ld›. Acil peripartum histerektomi insidans› binde 2.9 olarak belirlendi.
Histerek-tomi endikasyonlar›; plasenta yap›flma anomalisi 6 olgu (%33.6), plasenta previa 5 olgu (%27.7), uterin atoni 4 olgu (%22.2), uterin rüptür 2 olgu (%11.1) ve adneksiyal kitle 1 olgu (%5.6) olarak kaydedildi. Histerektomilerin 14’ü (%77.7) sezaryen sonras›, 4’ü (%22.2) normal do¤um sonras› uyguland›. Olgular›n 14’üne (%77.7) total, 4’üne (%22.2) subtotal histerektomi yap›ld›. Operasyon s›ras›nda 5 olguda (%27.7) üriner komplikasyon geliflti. 3 olguya (%16.6) relaparatomi yap›ld›. 1 olguda (%5.5) maternal ve fetal mor-talite geliflti.
Sonuç: Çal›flmam›zda acil peripartum histerektominin en s›k endikasyonu plasenta yap›flma anomalileri olarak bulundu. Sezaryen
oran-lar›ndaki belirgin art›fl ile birlikte plasenta yap›flma anomalilerinin s›kl›¤›nda da ciddi art›fllar dikkati çekmektedir. Plasenta previa olgula-r› ve daha önce sezaryen operasyonu geçirmifl gebeler, plasenta yap›flma anomalisi aç›s›ndan dikkatlice de¤erlendirilmelidir. Riskli gru-ba giren gebelere, yeterli ekip ve ekipman›n bulundu¤u merkezlerde do¤umun gerçeklefltirilmesi önerilmelidir. Sonuç olarak APH; yük-sek maternal mortalite ve morbidite ile seyretmekle birlikte, zamanlamas› do¤ru ve yerinde yap›ld›¤›nda hayat kurtar›c› bir ifllemdir.
Anahtar Sözcükler: Acil peripartum histerektomi, insidans, endikasyon, plasenta yap›flma anomalisi, mortalite.
Evaluation of the emergency peripartum hysterectomy cases: experience of 5 years
Objective: The purpose of this study is to evaluate the emergency peripartum hysterectomies performed due to obstetric complications. Methods: We analyzed retrospectively 18 cases of emergency peripartum hysterectomy that were performed at Cerrahpafla School
of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology from January 2006 to December 2010. The incidence, demographic charac-teristics, associated risk factors, indications of hysterectomy, peripartum complications, maternal morbidity and mortality of the cases were analyzed retrospectively.
Results: Emergency peripartum hysyerectomy performed in 18 cases. The overall incidence of emergency peripartum hysterectomy
was 2.9 per 1000 deliveries. The indications of hysterectomy were identified as 6 cases (33.6%) placenta insertion anomalies, 5 cases (27.7%) placenta previa, 4 cases (22.2%) uterine atonia, 2 cases (11.1%) uterine rupture, and 1 case (5.6%) with an adnexial mass respectively. The emergency peripartum hysterectomy was done in 4 of the cases (22.2%) after vaginal delivery and 14 of the cases (77.7%) during cesarean section. 14 cases (77.7%) were underwent total, 4 cases (22.2%) were underwent subtotal hysterectomy. During the operation, urinary complications occurred in 5 cases (27.7%). In 3 cases (16.6%) relaparatomy was performed. Maternal and fetal mortality occured in 1 case (5.5%).
Conclusion: In our study, the most common indication for emergency peripartum hysterectomy was placental insertion
abnormali-ties. Together with a significant increase in cesarean rates, significant increases in the frequency of plasenta inserton abnormalities is noteworthy. Cases of pregnant women who had placenta previa and prior cesarean section, the placenta should be carefully evalu-ated in terms of placenta insertion abnormalities. Entering the risk group of pregnant women, the centers which have adequate staff and equipment to be recommended for delivery. As a result; emergency peripartum histerectomy is a procedure with high mortality and morbidity but is life-saving when performed at suitable time.
Keywords: Emergency peripartum hysterectomy, incidance, endication, placenta insertion abnormalities, mortality.
Acil Peripartum Histerektomi Olgular›n›n
De¤erlendirilmesi: 5 Y›ll›k Deneyim
Orkun Çetin1, Cihat fien1
, ‹pek Dokurel Çetin2
, Seyfettin Uluda¤1
, Begüm Aydo¤an1
, Hakan Erenel1
1‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye 2
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul Türkiye
Yaz›flma adresi: Orkun Çetin, Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n Hastal›kar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Fatih, ‹stanbul e-posta: drorkuncetin34@hotmail.com
Girifl
Peripartum kanamalar, geliflmekte olan ülke-lerde maternal mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden birisidir.[1]Gebeli¤e ba¤l›
hemorajik floka neden olabilecek ciddi kanama-lar plasenta dekolman›, plasenta previa, plasen-ta yap›flma anomalileri, uterus rüptürü, uterus atonisi, uterus inversiyonu, do¤um laserasyon-lar› ve plasenta retansiyonuna ba¤l› ortaya ç›ka-bilir. Normal bir gebelikte plazma hacmi yakla-fl›k 1500 mililitre artar. Bu hipervolemi peripar-tum kanamalar için koruyucu rol oynar. Peri-partum hemorajilerde hipovolemi ve koagülo-patinin düzeltilmesinin d›fl›nda, altta yatan ka-nama nedeninin de gerekiyorsa cerrahi yön-temlerle etkin tedavisi flartt›r. Acil peripartum histerektomi (APH), normal vajinal do¤umdan sonra, sezaryen s›ras›nda veya sezaryenden sonra kontrol edilemeyen hayat› tehdit eden uterin kanamalar nedeniyle uygulanmaktad›r.[2]
APH operasyonlar› yüksek mortalite gösterme-sine ra¤men acil olgularda ve do¤ru endikas-yonda uyguland›¤›nda hayat kurtar›c› olabil-mektedir. APH, son y›llarda etkili antibiyoterapi, uterotonik ajanlar ve kan transfüzyonu teknik-leri sayesinde azalma göstermifltir.
APH endikasyonlar› aras›nda uterin rüptür, uterin atoni ve plasenta yap›flma anomalileri s›kl›kla karfl›m›za ç›kmaktad›r. APH için önceki y›llarda uterin atoni ve uterin rüptür en s›k ne-denler aras›nda say›l›rken, sezaryen oranlar›n›n artmas›, uterin atoninin medikal ve histerekto-mi d›fl›nda cerrahi tedavisindeki geliflmeler se-bebi ile geliflmifl ülkelerde plasenta yap›flma anomalilerinin ilk s›rada oldu¤u görülmektedir. Plasenta yap›flma anomalisi s›kl›kla uterin skar, geçirilmifl sezaryen öyküsü ve ileri anne yafl› ile iliflkilendirilmektedir.[3,4]
Bu çal›flmada amac›m›z, klini¤imizde son 5 y›lda gerçekleflen APH’lerin insidans›n›, endi-kasyonlar›n›, risk faktörlerini, maternal ve fetal mortalite ve morbidite üzerine olan etkisini be-lirlemektir.
Yöntem
Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde Ocak 2006 - Aral›k 2010
tarihleri aras›nda çeflitli obstetrik nedenler ile APH yap›lan 18 olgu incelendi. Ayn› zamanda klini¤imizde gerçekleflen do¤um say›s› belirlen-di. APH insidans› hesapland›. Hasta bilgileri, has-tane kay›tlar› ve hasta dosyalar›ndan elde edildi. Hastalar›n demografik özellikleri kay›t edildi (hasta yafl›, gravida, parite, gebelik haftas›, do¤um flekilleri). Histerektomi endikasyonlar›, uygulanan histerektomi tipi, gereksinim duyu-lan kan transfüzyonu miktar›, intraoperatif ve postoperatif geliflen komplikasyonlar tespit edildi.
Histerektomi öncesinde (özellikle atoni ol-gular›nda), uterin masaj ve uterotonik medikal tedavi uyguland›. Yan›t al›namayan olgularda öncelikle hipogastarik arter ligasyonu denendi. Tüm bu önlemlere ra¤men devam eden post-partum kanama olgular›nda APH yap›ld›.
‹ntraoperatif veya postoperatif dissemine in-travasküler koagülasyon (D‹K) geliflen olgular; protrombin zaman› (PT), aktive parsiyel trom-boplastin zaman› (APTT), fibrinojen ve fibrin y›-k›m ürünleri sonuçlar› ile de¤erlendirildi.
Bulgular
Ocak 2006 ile Aral›k 2010 tarihleri aras›nda kli-ni¤imizde toplam 6,043 do¤um gerçeklefltirildi.
Ayn› dönemde çeflitli sebeplerle 18 (%0.29) hastaya peripartum acil histerektomi yap›ld›. Hastalar›n ortalama yafl› 34.2 y›l, ortalama gravi-dalar› 4.0, ortalama pariteleri 1.7 olarak hesap-land›. Tüm olgular multigravid idi. Ortalama ge-belik haftas› 32.4 olarak belirlendi. Hastalar›n tümüne kan transfüzyonu yap›ld›.
APH’lerin 13’ü (%72.2) total, 4’ü (%22.2) sub-total yap›ld›. APH endikasyonlar› Tablo 1’de gösterildi. Buna göre en s›k saptanan APH endi-kasyonunun plasenta yap›flma anomalisi oldu-¤u (plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta) (%33.3) belirlendi. Plasenta yap›flma anomalisi olan 3 olguya plasenta perkreta, 2 ol-guya plasenta inkreta, 1 olol-guya ise plasenta ak-reta tan›s› patoloji raporlar› ile do¤rulanarak ko-nuldu. Plasenta perkreta olan 3 olgudan 2’sinin iki geçirilmifl sezaryeni, 1 olgunun ise sadece bir normal do¤umu mevcuttu.
Plasenta inkreta olan 2 olgunun iki geçiril-mifl sezaryeni mevcuttu. Plasenta akreta olan 1 olgunun ise üç geçirilmifl sezaryeni mevcuttu.
APH olgular›nda 2. en s›k saptanan endikas-yon plasenta previa (%27.7) olarak tespit edildi. 3 olguya plasenta previa totalis, 2 olguya ise pla-senta previa marginalis tan›s› konuldu. Plapla-senta previa olgular›n›n tümünde geçirilmifl sezaryen öyküsü mevcuttu. APH olgular›nda 3. en s›k en-dikasyon uterin atoni (%22.2) idi. 2 olguda nor-mal do¤um sonras›, 2 olguda ise sezaryen son-ras› uterin atoni geliflti. Bu olgular›n tümüne subtotal histerektomi yap›ld›. Uterus rüptürü endikasyonu ile 2 hastaya APH uyguland›. Birin-ci olguda; G 2, P1, 39. gebelik haftas›nda uzun süren travay› takiben, ikinci olguda ise 17. gebe-lik haftas›nda (bir geçirilmifl sezaryen öyküsü)
spontan meydana gelmifl uterus rüptürü sözko-nusu idi.
Di¤er APH endikasyonu ise 10. gebelik haf-tas›nda tespit edilen adneksiyal kitle idi. Kitle-nin gebelik süresince takibine karar verildi. 34. gebelik haftas›nda tüm pelvisi ve bat›n› doldu-ran kitlenin bas› semptomlar› ve genel durum bozuklu¤una yol açmas› sebebiyle do¤um kara-r› verildi. Sezaryen esnas›nda kitleden al›nan bi-opsinin frozen cevab›n›n müsinöz kistadeno-karsinom gelmesi üzerine; Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingooferektomi + Omentektomi + Pelvik Lenfadenektomi + Para-aortik Lenfadenektomi + Appendektomi yap›l-d›. APH yap›lan 5 olguya bilateral hipogastrik arter ligasyonu yap›ld›. Tüm olgulara ortalama 7.3.[4- 10] Ünite kan ürünleri (kan, taze donmufl
plazma, eritrosit ve trombosit süspansiyonu) transfüzyonu yap›ld›.
‹ntraoperatif komplikasyon olarak 3 olguda mesane yaraklanmas›, 2 olguda ise üreter yara-lanmas› meydana geldi. Mesane yarayara-lanmas› olan olgular›m›zda mesane operasyon esnas›n-da primer tamir edildi. Üreter yaralanmas› olan 2 olgumuza ise relaparotomi ile üreteroneosis-tostomi yap›ld›. 1 olgumuzda ise postoperatif dönemde geliflen hemoraji sebebiyle relaparo-tomi yap›ld›.
Toplam 6 olguda D‹K geliflti. Maternal ve fe-tal morfe-talite ile sonuçlanan tek olgumuz ise; maternal aort darl›¤› olan hastam›zd›. 34. gebe-lik haftas›nda fetal distres sebebiyle sezaryene al›nan hastada operasyon esnas›nda uterin ato-ni ve D‹K tablosu geliflti. 1. dakika APGAR’› 2, 5. dakika APGAR’› 2 olan fetus do¤urtuldu. APH yap›lan hastada operasyon s›ras›nda kardiyak arrest geliflti. Resusitasyona cevap vermeyen an-ne ve fetusta eksitus gerçekleflti.
Tart›flma
Anne ve fetus sa¤l›¤›n› korumak için sezar-yen histerektomi ilk kez 1876 y›l›nda Dr. Eduar-do Porro taraf›ndan yap›lm›flt›r. Obstetrik ne-denli kanamalarda son tedavi basama¤› olarak histerektomi yap›lmas› anne hayat›n› kurtarma-da son derece önemli bir cerrahi tekurtarma-davi yönte-midir.[5] Klini¤imizde APH insidans› 2.9/1000
Ortalama De¤erler Minimum - Maksimum
Yafl ortalamas› 34.2 30-43
Gravida 4.0 2-7
Parite 1.7 1-5
Gebelik haftas› 32.4 17-38 Verilen kan ürünü (ünite) 7.3 4-10
Tablo 1. Olgular›n demografik özellikleri.
Hasta Say›lar›
Uterin atoni 4(%22.2)
Plasenta previa 5(%27.7)
Uterin rüptür 2(%11.1)
Plasenta yap›flma anomalisi 6(%33.3) (P. perkreta, P. inkreta, P. akreta)
Adneksiyal kitle 1(%5.5)
Tablo 2. Acil peripartum histerektomi endikasyonlar›
Hasta Say›lar›
Mesane yaralanmas› 3(%16.6) Üreter yaralanmas› 2(%11.1) Dissemine intravasküler koagülasyon 6(%33.3)
Relaparotomi 3(%16.6)
Maternal mortalite 1(%5.5)
Fetal mortalite 1(%5.5)
olarak belirlenmifl olup, literatürde farkl› insi-danslar bildirilmifltir. Bu oran Hollanda’da 0.33/1000, ‹srail’de 0.5/1000, Amerika’da 1.43/1000, Güney Kore’de 2.3/1000, Nijerya’da 4.34/1000 olarak bildirilmifltir.[3,6,7,8] Ülkemizde
yap›lan çal›flmalarda oranlar; Özden ve ark. tara-f›ndan 0.25/1000, Zetero¤lu ve ark. ve Akar ve ark. taraf›ndan 0.26/1000 ve Yal›nkaya ve ark. taraf›ndan 4/1000 olarak rapor edilmifltir.[9-13]Bu
çal›flmalardaki genifl insidans aral›¤› hastanele-rin farkl› co¤rafi ve sosyoekonomik yap›s›, ante-natal ve peripartum bak›m flartlar›n›n farkl›l›¤› ve hasta yo¤unlu¤u ile iliflkilendirilebilir.
‹leri anne yafl› ve multiparite peripartum his-terektomi için önde gelen risk faktörleri-dir.[15,16,17] Çal›flmam›zda; anne yafl› ortalamas›
34.2, gravida ortalalamas› ise 4.0 idi. Bu bulgular literatür ile uyumluydu. Do¤um flekli bak›m›n-dan karfl›laflt›r›ld›¤›nda, sezaryen sonras› histe-rektomi yap›lma oran›n›n, normal do¤um son-ras›na göre 10 kat fazla oldu¤u bildirilmifltir.[3]
Çal›flmam›zda da; literatür ile uyumlu olarak, normal do¤um sonras› APH 4 olguda (%28.6), sezaryan sonras› APH ise 14 olguda (%71.4) uy-gulanm›flt›r. Yamani ve ark. Yapt›klar› çal›flma-da, APH’nin en s›k endikasyonu uterin atoni olarak bildirilmifltir.[17] Oysa Kwe ve ark.,
Kast-ner ve ark. ve Kayabaflo¤lu ve ark.’n›n yapt›kla-r› çal›flmalarda plasenta yap›flma anomalileri en s›k neden olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.[3,6,18]
Ça-l›flmam›zda ise; %33.3 oran› ile plasenta yap›fl-ma anoyap›fl-malileri 1. en s›k, uterin atoni ise %22.2 oran› ile 3. en s›k APH endikasyonunu olufltur-maktad›r. Yap›lan çal›flmalarda önceki sezeryan do¤umun plasenta yap›flma anomalisi için risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir[15] Plasenta
yap›fl-ma anoyap›fl-malisi tespit edilen 6 olgumuzun 5’inde geçirilmifl sezaryen öyküsü mevcuttu. Sadece 1 olguda önceki normal do¤umunu takiben pla-senta perkreta geliflti. Bu olgunun da geçirilmifl 2 küretaj öyküsü mevcuttu. Literatür bilgileri do¤rultusunda; çal›flmam›zda APH’ nin en s›k endikasyonunun plasenta yap›flma anomalisi olmas›, artm›fl sezaryen oranlar›m›za ba¤lanabi-lir.
Çal›flmam›zda; 2. en s›k endikasyon plasenta previa (%27.7) olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Plasenta previa ve geçirilmifl sezaryen öyküsü
olan olgular›n yaklafl›k %25’inde plasenta yap›fl-ma anoyap›fl-malileri gözlenir.[19] ‹ki ya da daha fazla
geçirilmifl sezaryen öyküsü olup efl zamanl› pla-senta previa saptanan olgularda APH olas›l›¤› %30 ile %50 aras›nda de¤iflmektedir.[15,20]
Peripartum histerektomi klinik koflullara ba¤l› olarak subtotal (supraservikal) ya da total yap›labilir. Planl› durumlarda total histerektomi yap›l›rken,hayat› tehdit eden hemoraji ya da serviks disseksiyonunun güç oldu¤u acil du-rumlarda subtotal histerektomi tercih edilebilir. Subtotal histerektomi, total histerektomi ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda daha az kan kayb› ya da daha az morbidite ile iliflkili olmamas›na karfl›l›k, daha h›zl› bir ifllemdir ve stabil olmayan hastalarda önerilmektedir.[21] Atoni olgular›nda subtotal
histerektomi yap›lma olas›l›¤› daha yüksektir. Çal›flmam›zda; 14 olguya (%77.8) total histerek-tomi, 4 olguya (%22.2) subtotal histerektomi ya-p›ld›. Subtotal histerektomi yap›lanlar›n tümü atoni olgular›yd›. Sezaryen histerektomi tekni¤i t›pk› gebe olmayana benzer cerrahi prensipler içermektedir. Histerektomiden önce mümkün-se mesanenin yeterince afla¤›ya itilmesine özel önem gösterilmelidir. Çünkü uterin insizyon ve fetusun do¤urtulmas›n›n ard›ndan mesanenin itilmesi güç olabilir.
Çal›flmam›zda; bir olguya gebelik s›ras›nda tan› konulan adneksiyal kitle sebebiyle Total ab-dominal histerektomi+Bilateral salpingooferek-tomi+Pelvik lenfadenektomi+Paraaortik lenfa-denektomi+Appendektomi (frozen cevab›: mü-sinöz kistadenokarsinom) yap›ld›. 5 olgumuzda öncelikle bilateral hipogastrik arter ligasyonu yap›ld›. Bu olgularda; kanama kontrolünün sa¤-lanamamas› üzerine, APH ifllemine geçildi. Hi-pogastrik arter ligasyonu kanaman›n kontrol al-t›na al›nmas› için, histerektomi öncesinde veya histerektomi ile birlikte yap›labilir.
APH’ nin esas komplikasyonlar› ürolojik ya-ralanmalar ve kanamad›r. Transfüzyon s›kl›¤› %75 oran›nda bildirilmifltir.[22] Çal›flmam›zda
tüm olgulara kan ve kan ürünleri transfüzyonu yap›ld›. Verilen ortalama kan ürünü 7.3[4-10]ünite
olarak belirlendi. Üriner yaralanma görülen ol-gular›m›z ise; 3 mesane yaralanmas› (%16.6) ve 2 üreter yaralanmas› (%11.1) olmak üzere top-lam 5 olgu (%27.7) idi. 6 olgumuzda D‹K
(%33.3) geliflti. 3 olgumuza ise relaparotomi ya-p›ld›. Bunlardan 2’si üreter tamiri (neosistosto-mi), 1’i ise postoperatif geliflen hemoraji sebe-biyle uyguland›.
Literatürde; APH ile birlikte maternal morta-lite %0 ile %17 aras›nda bildirilmektedir.[9,23]
Ça-l›flmam›zda; maternal ve fetal mortalite ayn› guda gerçekleflti. Maternal aort darl›¤› olan ol-gu, 34. gebelik haftas›nda fetal distres sebebiyle sezaryene al›nd›. Operasyon s›ras›nda D‹K tab-losu ve atoni geliflen hastada maternal ve fetal mortalite engellenemedi. Çal›flmam›zda; APH olgular›nda maternalve fetal mortalite insidans› %5.5 olarak bildirildi.
Uterin atoni, geliflmekte olan ülkelerde, post-partum hemoraji ve APH için hala en s›k endikas-yonu oluflturmaktad›r. Ancak sezaryen oranlar›n-daki belirgin art›fl ile birlikte plasenta yap›flma anomalilerinin görülme s›kl›¤›nda da ciddi art›fl-lar dikkati çekmektedir. Çal›flmam›zda da acil pe-ripartum histerektominin en s›k endikasyonu plasenta yap›flma anomalileri olarak karfl›m›za ç›km›flt›r. Plasenta previa olgular› ve daha önce sezaryen operasyonu geçirmifl gebeler, plasenta yap›flma anomalisi aç›s›ndan dikkatlice de¤erlen-dirilmelidir. Riskli gruba giren gebelere, yeterli ekip ve ekipman›n bulundu¤u merkezlerde do-¤umun gerçeklefltirilmesi önerilmelidir.
Sonuç
APH; yüksek maternal mortalite ve morbidi-te ile seyretmekle birlikmorbidi-te, zamanlamas› do¤ru ve yerinde yap›ld›¤›nda hayat kurtar›c› bir ifl-lemdir.
Kaynaklar
1. Henrich W, Surbek D, Kainer F, Grottke O, Hopp H, Kiesewetter. Diagnosis and treatment of peripartum bleeding. J Perinat Med 2008;36:467-78.
2. Forna F, Miles AM, Jamieson DJ. Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpar-tum. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1440-4.
3. Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Emergency peripartum hysterectomy: a prospective study in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124:187-92.
4. Yucel O, Ozdemir I, Yucel N, Somunkiran A. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2006;274:84-7.
5. Drife J. Management of primary postpartum haemor-rhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:275-7.
6. Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol 2002;99:971- 5. 7. Habek D, Becareviç R. Emergency peripartum
hysterec-tomy in a tertiary obstetric center: 8 year evaluation. Fetal Diagn Ther 2006;22:139-42.
8. Bai SW, Lee HJ, Cho JS, Park YW, Kim SK, Park KH. Peripartum hysterectomy and associated factors. J Reprod Med 2003;48:148-52.
9. Zeteroglu S, Ustun Y, Engin-Ustun Y, Sahin G, Kamaci M. Peripartum hysterectomy in a teaching hospital in the eastern region of Turkey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120:57-62.
10. Ozden S, Yildirim G, Basaran T, Gurbuz B, Dayicioglu V. Analysis of 59 cases of emergent peripartum hysterec-tomies during a 13-year period. Arch Gynecol Obstet 2005;271:363-7.
11. Maral I, Sözen U, Bal›k E. Peripartum hysterectomy: analysis of 64 cases. Anatolian J Gynecol Obst 1993;3: 43-7.
12. Akar ME, Yilmaz ES, Yuksel B, Yilmaz Z. Emergency peripartum hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:178-81.
13. Yal›nkaya A, Hakverdi AU, Ölmez G. Acil peripartum histerektomi. Perinatoloji Dergisi 2004;12:155-9. 14. Williams MA, Mittendorf R. Increasing maternal age as a
determinant of plasenta previa. More important than increasing parity? J Reprod Med 1993;38:425- 8. 15. Clark SL, Yeh SY, Phelan Jp, Bruce S, Paul RH.
Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376- 80.
16. Selo-Ojeme DO, Bhattacharjee P, Izuwa-Njoku NF, Kadir RA. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary London hospital. Arch Gynecol Obstet 2005;271:154-9. 17. Yamani Zamzami TY. Indication of emergency
peripar-tum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet 2003;268:131-5.
18. Kayabasoglu F, Guzin K, Aydogdu S, Sezginsoy S Turkgeldi L, Gunduz G. Emergency peripartum hys-terectomy in a tertiary Istanbul hospital. Arch Gynecol Obstet 2008;278:251-6.
19. Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mischell DR Jr. Emergency peripartumhysterctomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993;168:879-83.
20. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal mor-bidity associated with multiple repeat cesarean deliver-ies. Obstet Gynecol 2006; 107:1226-32.
21. Van Horn MA, Van Dongen PW, Mulder J. Maternal con-sequencesof cesarean section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complica-tions of cesarean section during a 10- year period. Eur J Obstet Gynecol 1997;74:1-6.
22. Shellhaas C. The MFMU cesarean registry: hysterecto-my-its indications, morbidities and mortalities. Am J Obstet Gynecol 2002;185:123.
23. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, Safon LE, Saltzman DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1443-8.
