Hastane enfeksiyonlarında risk faktörleri

T.C.

DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

HASTANE ENFEKSĠYONLARINDA RĠSK FAKTÖRLERĠ

DR.CEVAT ÜLGEN TIPTA UZMANLIK TEZĠ

T.C.

DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

HASTANE ENFEKSĠYONLARINDA RĠSK FAKTÖRLERĠ

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

DANIġMAN Prof.Dr.M.ALĠ TAġ

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No

TEġEKKÜR…………...………..…... TABLO ve ġEKĠLLER LĠSTESĠ………. KISALTMALAR………... ÖZET……...……...……...………. SUMMARY...…………...……….. 1. GĠRĠġ ve AMAÇ……...………. 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Tanım…………..……...………..……. 2.2. Tanımlamada kullanılacak temel prensipler..………... 2.3. Hastane enfeksiyonunun geliĢimini etkileyen faktörler……… 2.4. Epidemiyoloji……….……….. 2.5. Sınıflandırma……… 2.6. Sık görülen hastane enfeksiyoları ve risk faktörleri……….……...… 2.7. Hastanede geliĢen pnömoniler (HGP)….……….……... 2.8. Nozokomial Üriner Sistem Enfeksiyonları (NÜSE).……….……….. 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER……….……….. 4. BULGULAR………... 5. TARTIġMA…...………. 6. SONUÇLAR……….……….. 7. KAYNAKLAR………..………. I II IV V VII 1 3 3 4 13 14 15 22 30 32 34 42 50 52

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Ana Bilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Kenan HASPOLAT ve diğer hocalarım Prof. Dr. M. Ali TAġ, Prof. Dr. M. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. M. Celal DEVECĠOĞLU, Prof. Dr. Aydın ECE, Prof. Dr. Ahmet YARAMIġ, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PĠRĠNÇÇĠOĞLU, Doç. Dr. Gökhan BAYSOY, Doç. Dr. Mustafa TAġKESEN, Doç. Dr. Meki BĠLĠCĠ, Doç. Dr. Selvi KELEKÇĠ, Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEġ, Yrd. Doç. Dr. Servet YEL, Yrd. Doç. Dr. Ġlyas YOLBAġ, Yrd. Doç. Dr. Velat ġEN, Yrd. Doç. Dr. Duran KARABEL, Yrd. Doç. Dr. Müsemma KARABEL, Yrd. Doç. Dr. Ġlhan TAN, Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA, Yrd. Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL, Yrd. Doç. Dr. Fikri DEMĠR, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR, Uzm. Dr. Sevgi YAVUZ ve Uzm. Dr. Alper AKIN‟a Ģükranlarımı sunarım.

Tez çalıĢmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Prof.Dr. M. Ali TaĢ‟a, tezimin istatistiksel değerlendirmesi ve yazım aĢamasında bilgilerinden faydalandığım Yrd.Doç.Dr. Yılmaz PALANCI ve Yrd. Doç. Dr. Ġlyas YOLBAġ‟a, tezimin yazım aĢamasında bilgilerinden faydalandığım Doç.Dr. Recep Tekin ve Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR‟a en içten dileklerimle teĢekkür ederim.

Asistanlık süresi boyunca iyi ve kötü günleri paylaĢtığım tüm doktor arkadaĢlarıma, ayrıca bölümümüzün hemĢire ve personellerine teĢekkür ederim.

Hayatımın her anında örnek almaya çalıĢtığım, bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim, maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen aileme sonsuz teĢekkürler.

TABLOLAR

Tablo 1. Yenidoğanlarda hastane enfeksiyonlarında yaygın görülen patojenler……….5

Tablo 2. Pediyatrik YBÜ‟lerinde sistemlere göre rapor edilen patojenler…………...6

Tablo 3. Pediyatrik YBÜ‟de yatan hastalarda risk faktörleri………8

Tablo 4. Yenidoğanda hastane infeksiyonları için risk faktörleri………9

Tablo5. Pediyatrik YBÜ‟lerinde HE‟larının yaĢa ve lokalizasyona göre dağılımı…..14

Tablo 6. KAE geliĢiminde etkili olan risk faktörleri………18

Tablo 7. Kateter kaynaklı enfeksiyonlar için hastaneyle iliĢkili risk faktörleri…….19

Tablo 8. Bakteriyemik infeksiyonlarda sık izole edilen patojenler………20

Tablo 9. Hastanede geliĢen pnömoni tanı kriterleri………24

Tablo 10. Hastanede geliĢen pnömoniler için risk faktörleri……….25

Tablo 11. Ventilatör iliĢkili pnömoni etkenleri………..26

Tablo 12. Ventilatör iliĢkili pnömoni sıklığında artıĢa yol açtığına ait kuvvetli kanıtlar bulunan risk faktörleri………..27

Tablo 13. Ventilatör iliĢkili pnömoni sıklığında artıĢa yol açtığına ait kuvvetli kanıtlar bulunmayan risk faktörleri………28

Tablo 14. NÜSE‟larında risk faktörleri………31

Tablo 15. HE tanısı alan olguların risk faktörleri ve yüzdesi……….36

Tablo 16. Hastane enfeksiyonu geliĢen olgular ile kontrol gurubunun risk faktörleri açısından değerlendirilmesi ………38

Tablo 17. Olguların çoklu risk faktörlerinin karĢılaĢtırılması………39

ġEKĠLLER

ġekil 1. HE tanısı alan hastaların hastaların cinsiyete göre dağılımı...34

ġekil 2. HE tanısı alan hastaların yaĢ gurubuna göre dağılımı………..35

ġekil 3. HE tanısı alan olguların hastanede yatıĢ tanıları………35

ġekil 4. HE tanısı alan hastaların hastanede yattığı servisler……….37

ġekil 5. Kültür pozitif saptanan olguların hastane enfeksiyon tipleri………37

ġekil 6. Olguların kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar………..40

ġekil 7. UzamıĢ antibiyotik kullanımı……….40

KISALTMALAR

ABD : Amerika BirleĢik Devletleri

AIDS : KazanılmıĢ Ġmmün Yetmezlik Sendromu ASYE : Alt Solunum yolu enfeksiyonu

BAL : Bronkoalveolar lavaj

CDC : Centers for disease control and prevention ÇYBÜ : Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi

DM : Diabetes mellitus

DYD : Deri ve yumuĢak doku enfeksiyonu DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

ESBL : GeniĢletilmiĢ spektrumlu beta laktamaz EE : Endotrakeal entübasyon

GĠS : Gastrointestinal sistem HE : Hastane enfeksiyonu HGP : Hastenede geliĢen pnömoni KAE : Kan akımı enfeksiyonu

KĠ-KAE : Kateter iliĢkili kan akımı enfeksiyonu KĠ-KAE : Kateter iliĢkili kan akımı enfeksiyonu KNS : Koagülaz negatif stafilococcus KVS : Kardiyovasküler sistem

M.O. : Mikroorganizma

MRSA : Metisilin rezistan staphylococcus aureus MV : Mekanik ventilasyon

NNIS : National Nosocomial Infections Surveillance (System) NP : Nozokomiyal pnömoni

NÜSE : Nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonu PVK : Periferik venöz kateter

SVK : Santral venöz kateter TKP : Toplum kökenli pnömoni TPN : Total parenteral nütrisyon VĠP : Ventilatör iliĢkili pnömoni

VRE : Vankomisin rezistan enterococcus YBÜ : Yoğun bakım ünitesi

ÖZET

GiriĢ ve Amaç: Hastane enfeksiyonları (HE) hastanede yatan hastalar arasında artmıĢ

hastalık ve ölümlerin en önemli nedenlerindendir. HE yataklı tedavi kurumlarının hizmet kalitesinin göstergesidir. HE, hastanede kalıĢ süresinin uzaması, mortalite ve morbiditenin artması, tedavi süresinin uzaması gibi sorunları da beraberinde getirir. Hastane enfeksiyonlarını önlemede en önemli nokta HE‟larının sık olduğu klinikleri ve neden olan risk faktörlerini tespit etmektir. HE‟ları hastanenin tüm bölümlerinde önemli olmasına karĢın, yoğun bakım üniteleri ve hematoloji-onkoloji servisleri risk oranı yüksek hastalara verilen hizmetler nedeniyle diğer kliniklere göre öne çıkmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalar fizyopatolojik açıdan stabil değildirler ve HE bakımından riskli gruptadırlar. Bu hastalara birçok invaziv giriĢim aynı anda uygulanabilmektedir. Bu iĢlemler arasında entübasyon, idrar sondası ve nazogastrik sonda takılması, santral venöz kateterizasyon, cerrahi drenler, mekanik ventilasyon uygulamaları, hemodiyaliz ve periton diyalizi sayılabilir. Yine hastanede yatıĢ süresi ve bir yaĢında küçük olma HE geliĢimini etkileyen önemli risk faktörlerindendir. Bu çalıĢmada çocuklarda geliĢen hastane enfeksiyonlarında risk faktörlerini saptanması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 - Aralık 2013 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniğinde hastane enfeksiyonu tanısı konan 118 hastane enfeksiyonu ve 75 olgu kontrol grubu olarak bu çalıĢmaya dâhil edildi. ÇalıĢmada hastaların yaĢı, cinsiyeti, yatıĢ tanıları, yattığı klinik, yatıĢ süresi, uygulanan invaziv giriĢimler (mekanik ventilasyon, santral venöz katater, idrar sondası, nazogastrik sonda, intratekal giriĢim, periferik venöz katater gibi), eĢlik eden ek hastalıklar, total parenteral nutrisyon kullanımı, uygulanan antibiyotik rejimleri ve süreleri, nötropenik olma, H2 reseptör blokörü kullanılması gibi olası risk faktörleri kaydedildi.

Bulgular: Olguların hastanede yatıĢ tanıları değerlendirildiğinde; 30 olgu (%24,6)

malignite, 25 olgu (%21,2) akciğer enfeksiyonu, 21 olgu (%17,8) bakteriyemi ve 16‟sı (%13,6) idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatmaktaydı. Kontrol grubunda ise; 14 olgu (%18,7) entoksikasyon, 11 olgu (%14,7) malignite, 11 olgu (%14,7) merkezi sinir sistemi enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatmaktaydı. Olgularımızın yaĢ gruplarına göre sınıflandırıldığında; 81 olgunun (%68,6) 12 aydan büyük, 37 olgunun

(%31,4)‟ünün 12 aydan küçük olduğu görüldü. Olguların hastanede yattığı servisler incelendiğinde; 74 olgu (%62,7) yoğun bakım, 29 olgu (%24,6) hematoloji kliniğinde, 15 olgu (%12,7) diğer kliniklerde yatmaktaydı. Kültür pozitif olgularda saptanan hastane enfeksiyon tipleri incelendiğinde; 57 olguda (%48,3) kan akım enfeksiyonu ve 25 olguda (%21,2) üriner sistem enfeksiyonu, 23 olguda (%19,5) ventilatör iliĢkili pnömoni ve 13 olguda (%11) kateter ile iliĢkili enfeksiyon vardı. ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar değerlendirildiğinde en sık görülen mikroorganizmalar; 28 olguda (%23,7) Stafilococcus spp., 18 olguda (%15,3) Klebsiella spp., 16 olguda (%13,6) Candida spp. idi.

Sonuçlar: Hastane enfeksiyonu geliĢen olgularımızın risk faktörlerinin çoklu

karĢılaĢtırılması yapıldığında; MV uygulanması, uzamıĢ yatıĢın olması, eĢlik eden ek hastalığın olması, 12 aydan küçük olma, idrar sondası takılması, SVK uygulanması, nötropeni, total parenteral nutrition verilmesi HE geliĢmesi açısından anlamlı risk faktörleri olarak bulundu.

Anahtar Kelimeler: Hastane enfeksiyonları; risk faktörü; kan akım enfeksiyonu;

SUMMARY

Introduction: Hospital infections (HI) are one of the most important reasons of

diseases and deaths increasing among the patients at the hospitals. HI is the indicator of service quality of inpatient treatment institutions. HI bring about some problems such as prolongation of hospitalisation, increase in mortality and morbidity and extension of the treatment. The most important point for preventing HI is to identify clinics where hospital infections are frequently seen and the risk factors which causing HI. Although HI is very important for all the departments of the hospitals, intensive care units and haematology-oncology departments become more prominent compared to others because of the services provided for patients with high risk. Patients in the intensive care units are physiopathologically unstable and are in the risk group in terms of HI. Many invasive interventions might be applied on these patients at the same time. Entubation, urinary catheter and naso-gastric catheter application, central venous catheterization, surgical drains, mechanic ventilation applications, hemodialysis and peritoneal dialysis can be included within these procedures. Also, hospitalisation time and being under the age of one are important risk factors affecting the progress of HI. The objective of this study was to determine the rate, risk and outcomes, of health care-associated infection in pediatric patients.

Material and Methods: 118 cases who diagnosed with hospital infections and 75 cases

as the control group have been included in this study in Dicle University, Pediatrics clinic between January 2012 - December 2013. During the study, potential risk factors such as the age of patients, gender, diagnoses, their clinic, hospitalisation time, invasive intervention applied (e.g. mechanical ventilation, central venous cathater, urinary catheter, naso-gastric catheter, intrathecal intervention, peripheral vascular catheter), concomitant additional diseases, usage of total parenteral nutrition, applied antibiotic regimes and their usage duration, being neutropenic, use of H2 receptor blocker have been recorded.

Results: When the diagnoses of cases for hospitalisation assessed; 30 cases (24.6%)

were in the hospital with malignancy, 25 cases (21.2%) with pulmonary infection, 21 cases (17.8%) with bacteraemia and 16 of them (13.6%) were in the hospital because of urinary tract infection. In the control group; 14 cases (18.7%) with intoxication, 11 cases (14.7%) with malignancy and 11 cases (14.7%) with central nervous system

infection had been in the hospital. When our cases have been groupped according to the age groups; it has been observed that 81 cases (68.6%) are older than 12 months and 37 cases (31.4%) have been younger than 12 months. When the units of the cases in the hospital analyzed; 74 cases (62.6%) have been in the ICU, 29 cases (24.6%) have been in the haematology clinic and 15 cases (12.7%) have been in the other clinics. When hospital infection types diagnosed at culture-positive cases analyzed; bloodstream infection at 57 cases (48.3%), urinary system infection at 25 cases (21.2%), ventilator-associated pneumonia at 23 cases (19.5%) and infections ventilator-associated with catheter at 13 cases (11%) have been found. When the microorganisms multiplying in the cultures of the patients included in the study have been evaluated, mostly seen microorganisms are; Stafilococcus spp. at 28 cases (23.7%), Klebsiella spp. at 18 cases (15.3%) and Candida spp. at 16 cases (13.6%).

Conclusions: When the multiple comparison on the risk factors of the cases with

hospital infection made; Mechanical ventilation application, extended hospitalisation time, concomitant additional diseases, being younger than 12 months, urinary catheter application, central venous cathater intervention, neutropenia and total perenteral nutrition have been found as the risk factors which are significant in terms of the progress of HI.

Keywords: Hospital infections; risk factors; bloodstream infection;

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Hastane enfeksiyonları (HE), tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemini her geçen yıl artıran bir sağlık sorunu olarak dikkat çekmektedir. Hastanede sağlık bakımı alan hastalarda geliĢen HE‟ları; hastanede kalıĢ süresinin uzaması, mortalite ve morbiditenin artması, tedavi süresinin ve maliyetinin artması gibi sorunları da beraberinde getirmesi ile uzun süreden beri literatürlerde önemli yer tutmaktadır (1,2).

Hastane enfeksiyonunun klnik olarak geliĢmesinde hasta ve m.o. arasındaki iliĢkinin kendisi yeterli değildir. YaĢ, immünitenin durumu, altta yatan hastalık, teĢhis ve tedavi edici giriĢimler enfeksiyon kazanılmasına yol açan önemli faktörler olarak sayılabilir. Çocuklarda yaĢın azalması ile ters orantılı olarak HE geliĢme riski artar. Malign tümörler, lösemiler, diabetes mellitus (DM), böbrek yetmezliği, tekraralayan akciğer enfeksiyonları ve KazanılmıĢ Ġmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) gibi kronik hastalığı olanların, fırsatçı patojenler ile oluĢan enfeksiyonlara olan duyarlılığında belirgin artıĢ vardır (3). Günümüzde hastaneden kazanılan pek çok enfeksiyon, genel popülasyonda yaygın olan m.o.‟lardan kaynaklanmaktadır. Ancak S.aureus, Koagülaz negatif stafilococcus (KNS), Enterococcuslar ve Enterobacteriaceae gibi etkenler hastanede yatan hastalar arasında ciddi enfeksiyonlara yol açmaktadır (3). Enfeksiyonlar, hastanedeki diğer bir kiĢiden kazanılan m.o. yoluyla (cross-enfeksiyon) veya hastanın kendi florası yoluyla (endojen enfeksiyon) meydana gelmektedir. Bazı m.o.‟lar, diğer bir insan kaynağı tarafından kontamine edilmiĢ cansız madde ya da objelerden edinilebilir (çevresel enfeksiyon). Tıbbi pratiklerin içine antibiyotikler ve temel hijyen pratiklerinin girmesinden önce, pek çok HE, eksternal kaynaklı patojenler (gıda veya hava kaynaklı hastalıklar, tetanoz, vs.) veya hastanın normal florasında mevcut olmayan m.o.‟lar (difteri, tüberküloz, vs.) nedeniyle idi. Bakteriyel enfeksiyonların antibiyotik ile tedavisindeki ilerlemeler pek çok enfeksiyon hastalığından kaynaklanan mortaliteyi azaltmıĢtır.

Tıp alanındaki geliĢmeler ile hastane enfeksiyonu geliĢme riskleride değiĢik yelpazelere dağılmaktadır. Bu bağlamda artan santral venöz kateter kullanımı ile kateter iliĢkili kan akımı enfeksiyonu (KĠ-KAE) (4), yoğun bakım hastalarında uzun süreli mekanik ventilatör kullanımları ile ventilatör ilĢkili pnömoni (VĠP), üriner kateter kullanımı ile nozokomial üriner sistem enfeksiyonu (NÜSE) geliĢmesi arasında yakın iliĢkiler mevcuttur. Uygulanacak enfeksiyon kontrol programları ile HE‟larının bir

kısmının önlenebilir olması konu ile ilgili yapılan bilimsel çalıĢmaların önemini arttırmaktadır.

ÇalıĢmamızda; hastanemizde yatan hastalarda geliĢen hastane enfeksiyonlarının tanımlanması, hastane enfeksiyonlarının servislere, sistemlere ve etken patojenlere göre dağılımının belirlenmesi, hastane enfeksiyonu geliĢminde etkili olan risk faktörlerinin tesbit edilmesi ve bunun ıĢığında önlenebilir hastane enfeksiyonlarını azaltarak olası mortalite, morbidite ve ek maliyetleri en aza indirebilmek amaçlandı.

2. GENEL BİLGİLER

Hastane enfeksiyonu (HE) hastanede baĢka sağlık sorunları nedeniyle tedavi olurken enfeksiyon geliĢmesidir. Genel olarak, hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde meydana gelen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu kabul edilir (1). Bu enfeksiyonların bir kısmı hastaneye alındıktan ve hasta hastaneden taburcu olduktan sonra da ortaya çıkabilir (örneğin hastanede alınan hepatit enfeksiyonu gibi). Buna karĢın hastaneye yatmadan önce alınmasına rağmen, inkübasyon dönemini hastanede sürdürecek bir enfeksiyon ise HE olarak kabul edilmez. HE sağlık bakımı alan hastalarda meydana gelen enfeksiyonlar olması nedeni ile son dönemlerde sağlık bakımı iliĢkili enfeksiyonlar olarak da tanımlanırlar (2).

2.2. Tanımlamada kullanılacak temel prensipler

Bu konudaki tanımlamalar bazı önemli temellere dayanmaktadır: (1)

1. Enfeksiyonun varlığı ve sınıflandırılmasının tanımlanmasında kullanılan bilgi, laboratuvar ve diğer tanı koydurucu testler ile klinik bulguların birlikteliğini gerektirmektedir. HE‟nunu gösteren klinik kanıtlar, hastanın doğrudan gözlemlenmesi yoluyla veya hasta dosyalarındaki bilgilerin veya laboratuar kayıtlarının gözden geçirilmesi yolu ile elde edilir. Laboratuvar kayıtları; kültür sonuçları, antijen veya antikor testleri ve mikroskopik görüntüleme yöntemlerinden oluĢmaktadır. Tanıyı destekleyici bilgiler, ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri ile veya biyopsi yada iğne aspirasyonu gibi diğer teknikler yoluyla da elde edilebilir.

2. Klinisyen veya cerrahın enfeksiyon tanısı; ameliyat süresince direkt gözlem yoluyla, endoskopik inceleme sırasında ve teĢhise yönelik diğer çalıĢmalar yoluyla olabileceği gibi aksi bir kanıt olmadığı sürece, enfeksiyon varlığı için kabul edilebilir bir kriter olan klinik karar temeline dayandırılabilir.

3. Nozokomiyal olarak tanımlanan bir enfeksiyon için, hastaneye baĢvurduğu anda enfeksiyon varlığı ya da inkübasyon süresi içinde olduğuna dair hiçbir kanıt olmamalıdır. Bir enfeksiyon aĢağıda tanımlanan özel durumlar varlığında hastane kökenli olarak kabul edilebilir;

a) Hastaneden kazanılan enfeksiyon hastaneden taburcu olduktan sonra bulgu verdiğinde,

b) Bir yenidoğanda doğum kanalından geçiĢ sırasında enfeksiyonun oluĢması durumunda,

4. AĢağıda belirtilen özel durumların sonucu olarak görülen enfeksiyonlar, HE olarakkabul edilemez;

a) Hastaneye baĢvuru anında, zaten varolan enfeksiyonun yayılımı ya da komplikasyonu ile iliĢkili enfeksiyon, patojen değiĢmedikçe veya semptomlar yeni kazanılmıĢ bir enfeksiyonu kuvvetle desteklemediği sürece,

b) Bir yenidoğanda, transplasental olarak (herpes, toxoplazmozis, rubella, sitomegalovirüs (CMV) ve sifiliz) geçtiği kanıtlanmıĢ ya da bilinen enfeksiyon varlığı durumunda ve doğumdan kısa bir süre sonra enfeksiyonun oluĢması durumunda,

5. Yukardaki durumlar dıĢında, bir enfeksiyonun, hastane veya toplum kökenliolduğunu gösteren, hastanede yatıĢ süresi içinde ya da sonrasında geçen süre ile ilgili belirli bir zaman dilimi belirtilmemiĢtir. Bu nedenle, her bir enfeksiyon, hastane ile iliĢkili olup olmadığı konusunda kendi içinde özenle değerlendirilmelidir.

2.3. Hastane Enfeksiyonlarının GeliĢimini Etkileyen Faktörler 2.3.1. Mikrobiyal Ajanlar

Hastalar, hastanede kalıĢ süresince çeĢitli mikroorganizmalara (m.o.) maruzkalırlar. Ancak hasta ve m.o. arasındaki iliĢkinin kendisi klinik hastalığın geliĢmesi için yeterli değildir. HE‟nun sıklığını ve yapısını diğer faktörler de etkilemektedir. Enfeksiyona yol açan m.o.‟ya maruziyet, m.o.‟nın antimikrobiyal ajana direnci, intrensek virülansı ve enfekte materyaldeki m.o. miktarı gibi çeĢitli özelliklere bağlıdır. Enfeksiyonlar, hastanedeki diğer bir kiĢiden kazanılan m.o. yoluyla (cross-enfeksiyon) veya hastanın kendi florası yoluyla (endojen (cross-enfeksiyon) meydana gelmektedir. Bazı m.o.‟lar, diğer bir insan kaynağı tarafından kontamine edilmiĢ cansız madde ya da objelerden edinilebilir (çevresel enfeksiyon). Tıbbi pratiklerin içine antibiyotikler ve temel hijyen pratiklerinin girmesinden önce, pek çok HE, eksternal kaynaklı patojenler (gıda veya hava kaynaklı hastalıklar, tetanoz, vs.) veya hastanın

normal florasında mevcut olmayan m.o.‟lar (difteri, tüberküloz, vs) nedeniyle idi. Bakteriyel enfeksiyonların antibiyotik ile tedavisindeki ilerlemeler pek çok enfeksiyon hastalığından kaynaklanan mortaliteyi azaltmıĢtır. Günümüzde hastaneden kazanılan pek çok enfeksiyon, genel popülasyonda yaygın olan m.o.‟lardan kaynaklanmaktadır. Ancak S.aureus, Koagülaz negatif stafilococcus (KNS), Enterococcuslar ve Enterobacteriaceae gibi etkenler hastanede yatan hastalar arasında ciddi enfeksiyonlara yol açmaktadır (3).

Tablo 1 ve 2‟de yenidoğan ve pediyatrik YBÜ‟lerine göre hastane kaynaklı enfeksiyonlarda sık görülen patojenler gösterilmektedir.

Tablo 1. Yenidoğanlarda hastane enfeksiyonlarında yaygın görülen patojenler(4)

Patojen Ġzolasyon sıklığı Yorum

KNS +++ Nozokomiyal bakteriyemi ve kateter iliĢkili

infeksiyonların en sık nedenidir

S.aureus ++ Bazı yenidoğan YBÜ‟lerinde metisilin

direnç sıklığı yüksektir

Enterococcus spp. ++ 1990‟lardan beri bir nozokomiyal patojen

olarak önemi artmaktadır. Candida spp. ve

diğer mantarlar

++ Candida albicans ve Candida parapsilosis en yaygın türler

Gram negatif basiller

++ Epidemiler ile iliĢkili durumlarda sıklıkla izole edilir

Pseudomonas spp. + P.aeruginosa en yaygın tür olup genellikle

epidemiler yapmaktadır Grup B

streptococcus

+ Nadiren yenidoğan YBÜ infeksiyonları ile

iliĢkilidir

Tablo 2. Pediyatrik YBÜ‟lerinde, sistemlere göre rapor edilen patojenler (5)

Kan Akımı Enfeksiyonlararında Patojen %

KNS Enterococcus türleri S.aureus Candida albicans Enterobacter cloacae P.aeruginosa K.pneumoniae E.coli 36 10.2 10.0 5.1 4.9 4.5 4.0 2.9 Pnömonilerde Patojen P.aeruginosa S.aureus Haemophilus influenzae Enterobacter cloacae K.pneumoniae Serratia marcescens S.pneumoniae E.coli 19.5 18.7 8.6 7.5 4.9 3.8 3.5 3.5

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Patojen

E.coli P.aeruginosa Candida albicans Enterococcus turleri Enterobacter cloacae K.pneumoniae KNS 19.3 13.6 12.8 10.9 7.1 6.7 3.7 2.3.2. Hasta duyarlılığı

YaĢ, immünitenin durumu, altta yatan hastalık, teĢhis ve tedavi edici giriĢimler enfeksiyon kazanılmasına yol açan önemli faktörler olarak sayılabilir. Yenidoğan verileri, yaĢ gibi yaĢamın uç noktaları enfeksiyona eğilimi arttırır. Malign tümörler, lösemiler, diabetes mellitus (DM), böbrek yetmezliği, tekraralayan akciğer enfeksiyonları ve KazanılmıĢ Ġmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) gibi kronik hastalığı olanların, fırsatçı patojenler ile oluĢan enfeksiyonlara olan duyarlılığında belirgin artıĢ vardır (3). Ġnsanda normal bakteriyel floranın parçası olan ve normalde zararsız m.o.‟lar, vücudun immünolojik savunma mekanizmaları zayıfladığında patojenik olabilirler ve oportunistik enfeksiyonlara yol açarlar. Ġmmünsüpresyon veya radyasyon enfeksiyonlara olan direnci düĢürebilir. Deri veya müköz membranların hasar görmesi doğal savunma mekanizmalarının devre dıĢı kalmasına yol açar. Malnütrisyon da

enfeksiyon için bir risk faktörüdür. Biyopsi, endoskopik inceleme, kateterizasyon, entübasyon/ventilasyon,aspirasyon,üriner kateterizasyon,nazogastrik sonda ve cerrahi giriĢimler gibi pek çok tedavi amaçlı iĢlemler enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Mikrobiyal ajanlarla kontamine objeler, üriner sistem ve alt solunum yolu gibi normalde steril olan dokulara enfeksiyon bulaĢtırabilir. HE‟ları hastanenin tüm bölümlerinde önemli olmasına karĢın, YBÜ‟leri risk oranı yüksek hastalara verdiği hizmet nedeniyle diğer kliniklere göre öne çıkmaktadır. YBÜ‟lerinde yatan hastalar fizyopatolojik açıdan stabil değildirler ve HE bakımından riskli gruptadırlar. Bu hastalara birçok invaziv giriĢim aynı anda uygulanabilmektedir. Bu iĢlemler arasında entübasyon, trakeostomi, idrar sondası ve nazogastrik sonda takılması, santral venöz kateterizasyon, cerrahi drenler, yapay solunum uygulaması, hemodiyaliz ve periton diyalizi sayılabilir (6). Bu ünitelerde hastalara kateter iĢlemi sık uygulanmakta ve kateterler daha uzun süre kalmaktadır. YBÜ‟lerindeki hastalarda kolonize olan bakteriler de genellikle daha dirençli olmaktadır. Ek unsur olarak, kateterler buralarda daha acil koĢullarda takılmak zorunda kalındığından, asepsi için gerekli özenin gösterilememiĢ olma olasılığı da daha yüksektir. Ayrıca YBÜ‟de yatan hastaların antibiyotik kullanımı diğer kliniklere kıyasla daha fazla olmaktadır. Bütün bu nedenlerle HE‟ları YBÜ‟lerinde diğer bölümlere göre çok daha sık görülür. Bu sıklık 2-5 kata kadar ulaĢabilmektedir (7). Diğer bir deyiĢle, YBÜ‟lerindeki HE‟ları tüm HE‟larının yaklaĢık %20‟sini oluĢturmaktadır (8). Pediyatrik YBÜ‟leri hastaların yaĢı dıĢında baĢka bazı özellikleri ile de yetiĢkin YBÜ‟lerinden farklılık gösterir; (9)

1. Ayrı medikal ve cerrahi üniteler sayıca az olduğundan, genellikle multidisiplinerdir.

2. YetiĢkin YBÜ‟lerinde genellikle mevcut bulunan fizik bariyerler çoğunlukla yoktur.

3. Kronik veya dejeneratif sistem hastalıkları daha az görüldüğünden, uygun tedavi ve bakım ile normal yaĢama dönme Ģansları daha yüksektir.

YBÜ‟lerinde en sık ölüm sebepleri; sepsis, kardiyak arrest, pnömoni ve aritmiler olarak görülmüĢtür (9). Görüldüğü gibi enfeksiyon en önemli ölüm nedenidir. YBÜ‟lerinde kısa sürede kolonizasyon meydana geldiği bilinmektedir. Öyleki 72 saatiçinde hastaların önemli bir kısmında kolonizasyon meydana geldiği gösterilmiĢtir (10). HE geliĢimi için önemli risk faktörleri arasında gösterilen altta yatan hastalığın

ağırlık derecesi riski arttırmaktadır (11). Ayrıca yaĢ ve hastanede yatıĢ süresi de önemli risk faktörlerindendir (12,13). Yoğun antibiyotik kullanımı ve uygun Ģartlarda yapılmayan kateter bakımları da enfeksiyon riskini belirgin ölçülerde arttırmaktadır (14,15). Pediyatrik YBÜ‟de yatan hastalardaki riskfaktörleri Tablo 3‟de görüldüğü gibidir.

Tablo 3. Pediyatrik YBÜ‟de yatan hastalarda risk faktörleri (16)

YBÜ‟de yatıĢ süresi

Periferik venöz kateter uygulanması Arteryel kateter uygulanması

Santral venöz kateter uygulanması Ġdrar sondası uygulanması

Nazogastrik sonda takılması Mekanik ventilasyon Entübasyon H2 bloker/antiasit Parenteral beslenme Kortikosteroid Transfüzyon Ġmmünsupresyon Bilinç kapalılığı

Yenidoğan YBÜ‟leri ile ilgili olarak; tıp alanındaki hızlı geliĢmelerin sonucu olarak, özellikle konjenital defektler ile doğan ve ileri prematür yenidoğanların yaĢamsüresi ve konforunu geliĢtirme olanakları artmıĢtır (17,18). Bu Ģekilde artan özellikli hasta popülasyonu sıklıkla, yenidoğan mortalite ve morbiditesine yol açabilecek enfeksiyöz komplikasyonlar ile iliĢkili yaĢamsal, tedavi edici giriĢimlere bağımlıdırlar. EriĢkinlerde, YBÜ ile iliĢkili HE‟ları iyi tanımlanmıĢ olmasına rağmen, bazı veriler, eriĢkinlerde yapılmıĢ çalıĢmalardan yola çıkarak pediyatrik popülasyon için kullanılamaz (19,20). Doğum ağırlığı ve haftası, enfeksiyonun organa, patojene ve kullanılan invaziv araca göre dağılımı, eriĢkin ve çocuk hastalardaki faklılıkları oluĢturmaktadır (21,22). Yenidoğan servisinde yatan hastalardaki risk faktörleri Tablo 4‟te belirtilmiĢtir.

Yenidoğanlar kendilerine özgü nedenlerden dolayı enfeksiyonlara eğilimlidir. Doğumdan önce steril bir çevrede yaĢayan fetüs doğumu izleyen saatler ve günlerde çoksayıda m.o. ile karĢılaĢır. Bunlar deri, açık göbek güdüğü, burun delikleri, farinks ve gastrointestinal sistemi kolonize eder. Sağlıklı birçok yenidoğanda kolonizasyon sorunsuz geliĢirken, dengeli bir normal floranın sağladığı inhibisyon olmadığında bazı m.o.‟ların çok virülan suĢları yenidoğanı selektif olarak kolonize edip veenfeksiyon riskini arttırabilir (23). Yenidoğanlarda özellikle pretermlerde immünsistem tam

geliĢmemiĢtir. Bu yüksek riskli çocuklardaki tanı ve tedaviye yönelik iĢlemlerin tümü artmıĢ infeksiyon riski ile birliktedir (24).

Tablo 4. Yenidoğanda hastane infeksiyonları için risk faktörleri (17)

Risk Faktörü Patogenez

DüĢük doğum ağırlığı veya <37 hafta En önemli risk faktörü; risk immünolojik immatüriteye bağlı olarak gestasyon haftası ve doğum ağırlığı ile ters iliĢkili

Yenidoğan YBÜ‟de kalıĢ süresi UzamıĢ yatıĢ, riski arttırır

Yetersiz ekipman ya da aĢırı kalabalık Kalabalık el yıkanmasının atlanmasına ve kontamine araçlar veya direk temas yoluyla enfeksiyonun yayılımına fırsat sağlar

Mekanik ventilasyon Enfeksiyon için giriĢ kapısı sağlar

Santral venöz kateter Umbilikal arteriyel ve venöz kateterler, periferik santralvenöz kateterler gibi yabancı cisimlerin varlığı ve süresiriski arttırır

GiriĢimsel iĢlemler Deri ve müköz membran bariyerlerin harabiyeti dolaĢıma patojenlerin giriĢini sağlar

GeniĢ spektrumlu antibiyotik kullanımı Yaygın ve uzun süre kullanımı çoklu antibiyotik dirençlimantar ve bakterilerin neden olduğu infeksiyonlara eğilimyaratır Parenteral beslenme Lipid emülsiyonlar lipofilik patojenlerin

üremesini kolaylaĢtırarak riski arttırır

Enteral beslenmenin gecikmesi Tam enteral beslenmeye geçiĢte gecikme de infeksiyon içinrisktir

Kontamine sıvılara maruziyet Patojenin direk inokülasyonu yoluyla enfeksiyon nedenidirler

Primer immun yetmezlikli hastalar ile hematolojik maligniteler ve solid organ tümörlerinin tedavisinde kullanılan kemoterapotik ajanlarabağlı olarak oluĢan nötropeniye bağlı immun süpresyon, hematolojik ve onkolojik hasta grubunu da daha özel hale getirmektedir. Altta yatan hastalık, myelosupresif kemoterapi nedeniyle ortaya

çıkan nötropeni, bu hasta grubuna hem tanı konma aĢamasında hem de tedavinin izlenmesi aĢamasında kemikiliği aspirasyonu, intratekal tedavi gibi invaziv iĢlemlerin uygulanıyor olması, uzun süre kemoterapi alacak olmalarından dolayı santral venöz kateter takılması gerekliliği, takılan bu santral venöz kateterlerin bakımının düzgün yapılmasının önemi ve bu yol ile çok sayıda tedavi ve gerektiğinde parenteral nütrisyon alıyor olması, hastane popülasyonu arasında, hematoloji-onkoloji hastalarını HE‟na karĢı çok hassas bir konuma getirmektedir (17).

2.3.3. Çevresel Faktörler

Sağlık hizmeti sunulan merkezler, hem enfekte kiĢilerden hem de enfeksiyon riski yüksek kiĢilerden oluĢan bir çevredir. Patojenik m.o.‟lar ile enfekte veya taĢıyıcı olan hastalar hastaneye kabul edildiğinde, yatan hastalar ve çalıĢanlar için potansiyel kaynak oluĢtururlar. Hastanede enfekte olan hastalar enfeksiyonun daha çok yayılması için birer kaynaktırlar. Kalabalık hastane ortamı, bir üniteden diğerine sık hasta transferi, bir ünitede enfeksiyona yüksek duyarlılığı olan hastaların yoğun olması (yenidoğanlar, yanık hastaları, yoğun bakım hastaları, onkolojik hastalar) HE geliĢimine katkıda bulunan faktörlerdir. Patojenik m.o. ile kontamine olmuĢ cihazlar ve materyaller, hastaların duyarlı vücut bölgelerine temas edip onları kontamine edebilir (16).

HE‟larının önemli kısmının, primer olarak sağlık hizmeti verenlerin ellerinden temasyolu ile taĢınmasından dolayı, el yıkama nozokomiyal patojenlerin taĢınmasının önlenmesinde dikkat edilmesi gereken önemli noktadır. Bununla birlikte YBÜ‟lerinde yapılan gözleme dayalı çalıĢmalar, sağlık hizmeti verenler arasında el yıkamaya uyumun %50‟den daha az olduğu gösterilmiĢtir. El yıkamaya uyumda 1,5-2 kat artıĢın sağlanması, HE‟ları insidansında %25-50‟ye kadar varan azalmayla sonuçlanacağı ön görülmekteise de, el yıkamaya uyumu geliĢtirmek için planlanan pek çok çalıĢma, el yıkama alıĢkanlığını sağlama konusunda istenilen olumlu bir etkiyi gösterememiĢtir (5).

El üzerindeki m.o.‟lar, taĢınan flora ve kalıcı flora olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Kalıcı flora denildiğinde, düĢük virülansa sahip m.o.‟lar olan KNS, Micrococcus, ve Corynebacterium‟lar anlaĢılır ve invaziv giriĢimler dıĢında hastalara taĢınması nadirdir. Kalıcı flora, el yıkama yoluyla elden kolaylıkla uzaklaĢtırılamaz. TaĢınan flora ise HE‟larının önemli nedenlerinden biridir. Direk temas yoluyla edinilen

bu m.o.‟lar, deriye gevĢek bir Ģekilde bağlanır ve el yıkamayla kolaylıkla uzaklaĢtırılabilir. Bu nedenle, hastanede el yıkamanın amacı, hastalar ve çevredeki yüzeylerden edinilmiĢ olan taĢınan floranın uzaklaĢtırılmasıdır (5).

Sağlık hizmeti verenler, hastalarla temastan önce ve sonra ve eldivenlerini çıkardıktan hemen sonra ellerini titizlikle yıkamalıdırlar. Antibiyotiklere dirençli m.o.‟ların yüksek oranlarda bulunduğu hastane ünitelerinde sabun yerine tıbbi el yıkama ajanları kullanılmalıdır. Klorheksidin ve izopropil alkol, vankomisin-dirençli enterokok ve çoklu-dirençli gram negatif m.o.‟ların elden uzaklaĢtırılmasında su ve sabuna göre üstündür. Özellikle, klorheksidin kalıcı antibakteriyel etki yaratmasıyla da avantajlıdır. El yıkama ajanları olarak Klorheksidin ile %60 izopropil alkolü karĢılaĢtıran geniĢ çaplı klinik bir çalıĢmada, klorheksidinin anlamlı olarak daha düĢük HE hızına yol açtığı gösterilmiĢtir (5).

2.3.4. Bakteriyel direnç

Hastanede yatan hastaların çoğu amtimikrobiyal ajan almaktadır. Antibiyotikler çoklu ilaca dirençli bakteri türlerinin oluĢmasına neden olabilmektedirler.Dirençli suĢlar verilen antibiyotiklerden etkilenmezken, ilaca duyarlı normal insan florasındaki m.o.‟lar baskılanırlar ve dirençli suĢlar hastanede endemik olarak kalabilirler. Direncin en önemli nedeni tedavi veya koruma amaçlı yaygın antibiyotik kullanımıdır. Antimikrobiyal ajanlar, bazı vakalarda, direnç nedeniyle daha az etkili olabilirler. Antimikrobiyal ilaç yaygın olarak kullanıldığında, bu ilaca karĢı bakteriyel direnç ortaya çıkar ve sağlık hizmeti veren merkezler arasında yayılabilir. Pek çok pnömokok, enterokok, stafilokok türü ve tüberküloz basili, geçmiĢte etkili olan antimikrobiyal ajanların çoğuna dirençlidir. Çoklu dirençli klebsiella ve pseudomonas aeruginosa pek çok hastanede yaygındır. Bu sorun geliĢmekte olan ülkelerde özellikle önemlidir. Çünkü bu ülkelerde daha pahalı olan ikinci seçenek antimikrobiyal ajanlar mevcut olmayabilir veya ulaĢmak için maddi imkânlar yeterli olmayabilir (25).

Dirençli bakteri suĢlarının ortaya çıkmasına neden olan en önemli faktör antimikrobiyal ajanların seçimi ve kullanım Ģeklidir (26). Bu nedenle, enfeksiyon hastalıkları ve enfeksiyon kontrolü ile ilgili uzmanlar tarafından antibiyotik kullanımı oldukça sıkı kontrol altında tutulmaya çalıĢılmakta ve direnç oluĢumunu azaltmak adına antimikrobiyal ajanların optimal tüketimi, kombinasyonu, dönüĢümlü olarak

kullanılması gibi stratejiler geliĢtirilmektedir (27). Bu amaçla hastanelerde antibiyotik formülleri oluĢturulmakta ve bazı grup antibiyotiklerin rutin kullanımından kaçınılmaktadır.

Yoğun bakım hasta popülasyonunda geliĢen HE‟nu yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olduğu göz önüne alındığında, Ģüpheli enfeksiyon varlığında çoğu yoğun bakım hekimi tarafından ampirik olarak erken dönemde geniĢ spektrumlu antibiyotik kullanımı tercih edilmektedir (28). Ampirik olarak seçilecek antibiyotik, hastane ve yoğun bakımda daha önce yapılan sürveyans çalıĢmalarının sonuçlarına göre ve yoğun bakım hekimi ile enfeksiyon hastalıkları uzmanının ortak kararı ile belirlenmelidir.Tercih edilen ampirik tedavi Ģekli ne olursa olsun mutlaka 48-72 saat içinde hastanın klinik durumuna, alınmıĢ olan kültürlerin veya uygulanan tanısal testlerin sonuçlarına göre yeniden değerlendirilmeli ve en kısa sürede spekturumu daraltılmalıdır.YBÜ‟de profilaktik antibiyotik kullanımından kaçınılmak gerekir. Riskli operasyonlara yönelik baĢlanan profilaksiler yoğun bakım dönemine taĢınmamalıdır.

YBÜ‟lerinde m.o.‟ların çoklu antibiyotik direnci göstermelerinin baĢlıca nedenleri Ģu Ģekilde sıralanabilir (29);

1) YBÜ‟ne alınan hastaların bir kısmının, dirençli patojenleri kazanmıĢ olarak baĢka hastanelerden gelmeleri,

2) Hastalara önceden antibiyotik tedavisi uygulanmıĢ olması,

3) Yeni gelen hastanın, YBÜ‟deki diğer hastaların dirençli bakterileri ile karĢılaĢması,

4) Sayıları gittikçe artan immünsüpresif hastalara YBÜ‟de bakım verilmesi, 5) YBÜ‟de sık inaziv iĢlem yapılması,

6) YBÜ‟de çoklu antibiyotik kullanılması,

7) Aseptik tekniklerin uygulanmasında YBÜ‟nin yoğun çalıĢma temposundan kaynaklı boĢluklar oluĢabilmesi,

8) Stabilizasyonlarını takiben, önemli sayıda hastanın externasyonları yerine hastanenin diğer bölümlere transferi ile direncin yayılmasına zemin hazırlanması.

2.4. Epidemiyoloji

HE, hastanede yatan hastalar arasında artmıĢ hastalık ve ölümlerin en önemli nedenleridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)‟nün 55 hastane ve 14 ülkeyi kapsayan çalıĢmasında, dört DSÖ bölgesinde (Avrupa, Doğu Akdeniz, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik) hastanede yatan hastaların ortalama %8,7‟sinde HE tespit edilmiĢtir. Aynı zamanda, dünya çapında 1,4 milyondan fazla insan hastaneden kazanılmıĢ enfeksiyöz komplikasyonlara katlanmak zorunda kalmaktadır (29). HE‟ları için en yüksek sıklık az geliĢmiĢ ülkelerin bulunduğu bölgeler olan Doğu Akdeniz (%11.8) ve Güneydoğu Asya bölgelerinde (%10) iken, geliĢmiĢ ülkelerin bulunduğu bölgeler olan Avrupa ve Batı Pasifik bölgelerinde ise sırasıyla %7.7 ve %9 olarak bildirilmiĢtir (30). Epidemiyoloji ile ilgili en kapsamlı bilgiler Amerika BirleĢik Devletleri‟nde 1970 yılından beri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) tarafından uygulanan Ulusal Nozokomiyal 3 Enfeksiyon Sürveyans (National Nosocomial Infection Surveillance–NNIS) sistemi sayesinde elde edilmiĢtir. Bu sistemde 30 yıldan uzun süredir 300‟den fazla hastaneden HE ilgili veri toplanmaktadır. ABD‟de yoğun bakıma yatırılan eriĢkin hastaların %5-10‟nunda HE geliĢtiği bildirilmiĢtir.Amerika BirleĢik Devletleri (ABD)‟nde her yıl 2 milyon kiĢide HE geliĢtiği, maliyetinin 5 milyar dolar olduğu; 106000 kiĢinin bu enfeksiyonlardan öldüğü, enfeksiyonların %70‟nin dirençli suĢlarla geliĢtiği bilinmektedir (31).

Çocuklarda HE oranları eriĢkin yaĢ grubundaki hastalara göre daha düĢüktür (32). Ancak çoğunlukla kritik hastalığı bulunan ve YBÜ‟de yatan hastalarda oran artar ve eriĢkinleri geçer.Çocuk hastalarda yaĢ küçüldükçe hastane kökenli infeksiyon hızı yükselmektedir. Uludağ Üniversitesinde yapılan bir çalıĢmada ÇYBÜ‟de yatan veHE olan hastaların yaĢ ortalaması 1 yaĢ (38,56±49 ay) iken, klinite yatan ve HE olan hastalarınki 5 yaĢ (74,8±71,8 ay) olara tespit edildi (33). Yenidoğan YBÜ ve pediyatrik YBÜ‟de yatan çocuk hastalar, bu hasta popülasyonunda invaziv iĢlem ve araçların yüksek sıklıkta kullanılması nedeniyle, HE‟ye karĢı özellikle hassastırlar. Yenidoğan YBÜ HE hızı %6-25 arasında değiĢmektedir. Doğum ağırlığı ile birlikte organa spesifik infeksiyon hızı büyük farklılıklar göstermektedir (34-37). Avrupa‟da yapılmıĢ çok merkezli çalıĢmalarda, yenidoğan YBÜ HE hızı %8-10 olarak bildirilmiĢtir (38).Yapılan diğerçalıĢmalarda yaklaĢık olarak HE hızı yenidoğan YBÜ‟lerinde %10-25 (39-41) ve pediyatrik YBÜ‟lerinde %6-12 (42,43) olarak bulunmuĢtur.

Tablo5. Pediyatrik YBÜ‟lerinde HE‟larının yaĢa ve lokalizasyona göre dağılımı (44)

< 2 ay >2 ay-5 yaĢ >5-12 yaĢ >12 yaĢ

%34 KAE %28 KAE %26 Pnömoni %25 KAE

%18 Pnömoni %20 Pnömoni %21 KAE %22 ÜSE

%12 ÜSE %14 ÜSE %17 ÜSE %21 Pnömoni

%10 ASYE %13 ASYE %11 ASYE %9 ASYE

%10 CBE %6 CBE %7 CBE %6 CBE

%5 KBB/G %7 KBB/G %7 KBB/G %7 KBB/G

%4 GĠS %5 GĠS %4 GĠS %4 GĠS

%3 DYD %3 DYD %3 DYD %3 DYD

%2 KVS %2 KVS %2 KVS %1 KVS

%2 Diğer %2 Diğer %2 Diğer %2 Diğer

Kısaltmalar: KAE: Kan akımı enfeksiyonu, P: Pnömoni, ÜSE: Üriner sistem

enfeksiyonu, ASYE: Alt solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni dıĢında),DYD: Deri ve yumuĢak doku enfeksiyonu, GĠS: Gastrointestinal sistem enfeksiyonu, KVS: Kardiyovasküler sistem enfeksiyonu, KBB/G: Kulak burun boğaz/göz enfeksiyonu, CBE: Cerrahi bölge infeksiyonu.

2.5. Sınıflandırma

2.5.1. Mikroorganizmaların kaynaklarına göre;

Endojen ve ekzojen olarak 2 grupta incelenir. Ekzojen infeksiyonda, hastanın orofarengeal kavite ve/veya gastrointestinal sistemden (GĠS)mikrobik ajan taĢınması söz konusu değildir ve etken m.o. hastaya dıĢ ortamdan gelir. Endojen infeksiyonda ise etken orofarenksinde ve/veya GiS‟de potansiyel patojen m.o. olarak mevcuttur (6).

2.5.2. Enfeksiyon kliniğine göre;

a) Endemik: Endemik hastane enfeksiyonları geneli temsil eder (%96-98). Rutin hastane iĢlemleri sırasında ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Enfeksiyon komitelerinin baĢlıca uğraĢ konusudur (33).

b) Epidemik: Tüm vakaların %2-4‟ünü oluĢturur. Epidemik hastane enfeksiyonları salgın tarzında görülür (yenidoğan salgınları gibi). Hasta bakımındaki bir aksamadan dolayı olabilir. Yüksek oranda mortaliteye yol açmaları ve önlenebilir olmaları nedeniyle önem taĢımaktadırlar (33).

2.6. Sık Görülen Hastane Enfeksiyonları ve Risk Faktörleri 2.6.1. Kan akımı infeksiyonları

2.6.1.1. GiriĢ ve Tanı

Kan akımı enfeksiyonları (KAE), pediyatri YBÜ‟lerinde tespit edilen en sık enfeksiyonlardır (5,45). KAE‟ları %28 ile pediyatrik YBÜ‟lerinde görülen en sık enfeksiyon olurken bunu %21 ile ventilatör iliĢkili pnömoniler izler (44). Ġntravasküler kateterler modern tıp uygulamasında, özellikle YBÜ‟lerinde vazgeçilmez araçlar arasındadır. Ancak bunların kullanımı hastalarda lokal ve sistemik çok sayıda enfeksiyon için risk oluĢturmaktadır. Sağlık merkezleri kateterleri için ödedikleri yüksek miktarda paraların daha fazlasını bunların komplikasyonları için harcamaktadır. ABD‟de yıllık yaklaĢık olarak 200.000-400.000 nozokomiyal KAE görülmektedir ve bunların %90‟dan fazlası intravasküler kateter kullanımı ile iliĢkilidir (46). KAE‟larının yol açtığı ortalama maliyet infeksiyon baĢına 39.000$‟dan 50.000$‟a kadar değiĢmektedir (47,48). PediyatrikYBÜ‟lerinde yapılan çalıĢmalarda kateter ile iliĢkili kan akımı enfeksiyonlarıyla mortalite arasında ciddi anlamda iliĢki olduğu gösterilmiĢtir(45). Hastane kaynaklı KAE sıklığının artmasıyla beraber, çoklu dirençli patojenlerin yol açtığı enfeksiyonların oranı da artmaktadır. Antimikrobiyal tedavideki ilerlemelere rağmen, KAE‟ları, hastanede yatıĢ süresinde,hasta bakım maliyetlerinde ve mortalitede artıĢa yol açmaktadır (49,50).

Laboratuvar destekli KAE‟ları ve klinik sepsis, primer bakteriyemi olarak adlandırılır. Klinik sepsis tanımı, primer olarak yenidoğan ve infantları kapsamaktadır. Yeni kriter ve tanımlamalara göre daha önceki tanımlamalardan farklı olarak klinik

sepsis ve labaratuar olarak kesinleĢmiĢ kan akım enfeksiyonu tanımlamalarında minör değiĢiklikler yapılmıĢtır (51,52).

Tanımlama için CDC kriterleri kullanılmaktadır (53).

Laboratuvar destekli KAE tanımı için aĢağıdabelirtilen kriterlerden en az biri bulunmalıdır.

1. Kan kültüründe üretilen bir patojenin varlığı tespitli iken bu patojenin vücudun diğer bir bölgesindeki infeksiyonla iliĢkisinin olmaması gerekir.Aksi halde kan kültüründeüretilen m.o., vücudun diğer bir bölgesindeki HE ile iliĢkili ise bu KAE, sekonder bakteriyemi olarak tanımlanır. Bunun dıĢında, intravasküler kateter ile iliĢkili KAE‟ları, kateterin damara girdiği bölgede lokalize enfeksiyon bulguları olması durumunda bile primer bakteriyemi olarak sınıflandırılır.

2. Hastada, ateĢ (38°C üzeri), titreme veya hipotansiyon gibi semptomlardan en az birisi ve;

a) Normal deri florasınaait m.o.‟ların (difteroidler, bacillus türleri, koagülaz negatif stafilokok, vs.) iki farklı veya daha fazla kan kültüründe izole edilmesi ve bu m.o.‟nın vücudun diğer bir bölgesindeki infeksiyonla iliĢkili olmaması,

b) Ġntravasküler kateteri olan hastalardan alınan kan kültüründe normal deri florasınaait m.o.‟ların izole edilmesi ve klinisyen tarafından uygun antimikrobiyal tedavinin baĢlanmıĢ olması,

c) Kanda yapılan antijen testin pozitif sonuç vermesi ve bu m.o.‟nın vücudun diğer bir bölgesindeki infeksiyonla iliĢkili olmaması, gibi kriterlerden en az birinin olması durumunda,

3. 12 ayın altındaki hastalarda, ateĢ (38°C üzeri), hipotermi (37°C altı), apne veyabradikardi gibi semptomlardan en az birisi ve;

a) Ġki farklı veya daha fazla kan kültüründe normal deri florasınaait m.o.‟larınizole edilmesi ve bu m.o.‟nın vücudun diğer bir bölgesindeki enfeksiyonla iliĢkili olmaması,

b) Ġntravasküler kateteri olan hastalardan alınan kan kültüründe normal deri florasına ait m.o.‟ların izole edilmesi ve klinisyen tarafından uygun antimikrobiyal tedavinin baĢlanmıs olması,

c) Kanda yapılan antijen testin pozitif sonuç vermesi ve bu m.o.‟nın vücudun diğer bir bölgesindeki enfeksiyonla iliĢkili olmaması, gibi kriterlerden en az birinin olması durumunda

Klinik sepsis, asağıda sayılan kriterlerden en az birini karĢılamalıdır;

1. Baska bir nedene bağlı olmayan; AteĢ (38°C üzeri), hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mm Hg ve altında olması) veya oligüri (20 ml/saat altında) gibi klinik bulgu veya semptomlardan en az biri ve aĢağıda sayılan kriterlerin hepsinin olması;

a) Kan kültürünün alınmamıĢ olması veya kanda m.o. üretilememiĢ veya antijen tespit edilememiĢ olması durumunda,

b) Diğer bir vücut bölgesinde, enfeksiyon bulgusunun olmaması,

c) Klinisyen tarafından sepsis için, uygun antimikrobiyal tedavinin baĢlanmıĢ olması.

2. 12 ayın altındaki hastalarda, baĢka bir nedene bağlı olmayan klinik bulgu ve semptomlardan en az biri: AteĢ (38°C üzeri), hipotermi (37°C altı), apne veya bradikardi ve aĢağıda sayılan kriterlerin hepsinin olması;

a) Kan kültürünün alınmamıĢ olması veya kanda m.o. üretilememiĢ veya antijen tespit edilememiĢ olması durumunda,

b) Diğer bir vücut bölgesinde, enfeksiyon bulgusunun olmaması,

c) Klinisyen tarafından sepsis için, uygun antimikrobiyal tedavinin baĢlanmıĢ olması.

2.6.1.2. Epidemiyoloji

Santral venöz kateterlere (SVK) bağlı olarak enfeksiyonların oranı ve maliyeti ile ilgili önemli sayıda çalıĢma yapılmıĢtır. ABD‟de yapılan çalıĢmada YBÜ‟lerinde ortalama SVK ile iliĢkili KAE riski 5.3/1000 katetergünü olarak tespit edilmiĢ olup her

yıl bu ülkede yaklaĢık 80.000 SVK iliĢkili KAEgörülmektedir. Yapılan diğer çalıĢmalarda, YBÜ‟lerinde görülen SVK ile iliĢkili KAE hızları, 1000 kateter günü basına 7,7 ile 46,9 arasında değiĢen sıkılklarda kaydedilmiĢtir(54,55). Bu enfeksiyonlara bağlı mortalite ise değiĢik çalıĢmalarda %0-35 olarak belirtilmiĢtir. KAE olan çocuklarda mortalite hızı %27 iken, KAE olmayan çocuklarda hastalarda %8‟dir (56). 1995-2000 yılları arasında pediyatrik YBÜ‟lerinde kateterle iliĢkili KAE insidansı 7.7/1000 kateter günü olarak bildirilmiĢtir.

Folafoluwa ve ark.‟nın çocuk YBÜ‟sinde 1000 kateter günü üzerinden yaptığı çalıĢmada, her bir hasta için birden fazla intravasküler kateter kullanımın KAEoluĢma riskini önemli ölçüde arttırdığı tespit edilmiĢtir. 2 adet intravasküler kateter kullanıldığında KAE riski tek intravasküler katetere göre 5,5 kat artarken, kateter sayısı 3 veya daha fazla olduğunda ise risk 12 kat artmaktadır (57). Urrea ve ark.‟nın yaptığı pediatrik hematoloji-onkoloji hastalarını kapsayan prospektif bir çalısmada, en sık görülen infeksiyon %55,5 ile KAE olarak bulunmuĢtur. %70 KAE vakasında KNS en sık izole edilen patojen olmuĢtur (58).

2.6.1.3. Risk faktörleri ve patogenez

KAE‟larıiçin belirlenmiĢ olan risk faktörleri Tablo 6‟da belirtildiği gibidir.

Tablo 6. KAE geliĢiminde etkili olan risk faktörleri (16,59)

Prematürite

Bir yaĢından küçük olmak

Vasküler kateterizasyon (sayı ve süresi) Parenteral beslenme

Kateter giriĢ yerinde kolonizasyon Nötropeni

Sık aralıklarla sargı değiĢiklikleri (48 saatten kısa) Ġmmünsüpresif kemoterapi

Deri bütünlüğünün bozulması (yanık,enfeksiyon, bül) Altta yatan hastalığın Ģiddeti

KAE‟larında hastayla ilgili risk faktörlerinin yanında hastane ile iliĢkili risk faktörleride önem arzetmektedir. Alexis M. ve ark.‟nın yaptığı prospektif çalıĢmada, KAE olan hastalarda altta yatan hastalıklardan en sık konjenital kalp hastalığı ve akciğer hastalığı bildirilmiĢtir (60). Hastayla iliĢkili risk faktörlerinin aksine hastaneyle iliĢkili faktörler hasta lehine değiĢtirilebilir olması açısından önem arzeder.Tablo 7‟de kateter kaynaklı enfeksiyonlar için hastaneyle iliĢkili risk faktörleri gösterilmiĢtir.

Tablo 7. Kateter kaynaklı enfeksiyonlar için hastaneyle iliĢkili risk faktörleri (59)

 Kateterin tipi (çelik katetere göre plastik kateterlerin riski fazladır)

 Kateterin yeri (santral kateter periferden, femoral kateter ise juguler ve subklaviendendaha yüksek risk taĢır)

 YerleĢtirme tipi (cutdown, perkutandan daha yüksek risk teĢkil eder)  Kateterin süresi (72 saat ve üzerindeki süreler riski arttırır)

 Acil durumlarda kateter yerleĢtirilmesi riski arttırır  Kateteri yerleĢtirenin becerisi

 Kullanılan kateterin tipi (balon baĢlıklı, direkt akımlı kateterler perkutan SVK‟lerden daha yüksek risk taĢırlar. Perkutan olarak takılmıĢ SVK‟ler, yerleĢik SVK‟lerden daha yüksek risk taĢırlar)

Periferik yerleĢimli kısa süreli kateterlerde enfeksiyonun en sık bulaĢ yolu, deri m.o.‟larının kateter ucuna kolonize olmasıdır. Daha uzun süreli kateterlerde lümen içi kolonizasyon önem teĢkil eder. Bazı durumlarda da katetere enfeksiyon baĢka bir odaktan hematojen yolla ulaĢır, nadiren olarak da infüzatın kontaminasyonu söz konusu olabilir. En önemli patogenetik faktör olarakkateterin yapıldığı materyal ve enfekte m.o.‟nın virülansı ön plana çıkar. Polivinil klorürve polietilen kateterlerde m.o.‟nun yapıĢma olasılığı teflon, silikon ve poliüretankateterlere göre daha yüksektir. Yüzeyi düzgün olmayan veya tromboz oluĢumunu arttıran kateterlerde de m.o.‟nın kolonizasyonu açısından predispozandır (61).

Patojenin yapıĢma özelliği de enfekte olma açısından önemlidir. S.aureus kateter üzerinde bulunan, fibronektin gibi konak proteinlerine yapıĢabilmesi özelliği ile kateter ilĢkili enfesiyonlarda öne çıkar. KNS dapolimer yüzeylere diğer bakterilere göre kolay yapıĢır.Bazı KNS‟lar, kateter varlığında “slime” olarak adlandırılan ekstraselüler polisakkarid salgıları ile granülositlere ve antibiyotiklere karĢı bariyer oluĢturarak,

virülanslarını arttırırlar. Bazı Candida türleri de glikozlu mayiler içerisinde benzeryapıda bir “slime” salgılayabilir, bu da parenteral destek alan çocuklarda Candida enfeksiyonları açısından riskin neden yüksek olduğunu açıklar (62).

2.6.1.4. Patojenler

KAE‟larına neden olan patojenler sıklık sırasına göre Tablo 8‟de gösterildiği gibidir.

Tablo 8. Bakteriyemik infeksiyonlarda sık izole edilen patojenler (63)

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterokoklar

Gram negatif basiller Escherichia coli Enterobacter türleri Pseudumonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Corynebacteriumlar Candida türleri

2.6.1.5. Kateter ĠliĢkili Kan Akımı Enfeksiyonlarında (KĠ-KAE) Genel Önlemler:

Periferik vasküler kateterler damar yolu için en sık kullanılan araçlardır. Bu tip kateterlere bağlı lokal ve sistemik infeksiyon oranları her ne kadar düĢükse de uygulamanın sıklığından dolayı önemli morbidite nedenleri arasında yer alırlar. SVK‟ler ise daha az kullanılmalarına rağmen ciddi KĠ-KAE‟larınınçoğundan sorumludurlar (64).

Kateterin takıldığı bölge KĠ-KAE‟ları ve flebit riski açısından önemlidir. Bölgenin etkisi derinin flora yoğunluğunun vücudun değiĢik bölgeleri arasında farklılık göstermesinden kaynaklanır. Alt ekstremitelere takılan kateterlerde flebit geliĢme riski daha yüksek iken el venleri flebit ve enfeksiyon riski açısından daha az risklidir. SVK iliĢkili enfeksiyon oranının en yüksek olduğu ven internal jugüler ven iken, subklavian bölgede risk daha azdır. YetiĢkinlerde femoral kateterlerde de kolonizasyon riski

yüksektir, ancak daha da önemlisi derin ven trombozu riski taĢır, bu nedenle bu bölgenin kateterizasyonundan kaçınmak gerekir. Çocuklarda ise femoral kateterlerde riskin diğer bölgelere oranla arttığı gösterilmemiĢtir. Teflon ya da poliüretan kateterlerde enfeksiyon oranı polivinil klorür ve polietilen kateterlerden daha düĢüktür. Periferik venöz kateterlerin yerine kullanılan çelik iğnelerde risk teflon kateterler kadardır (64).

Kateter giriĢ bölgesinin kapanması için son yıllarda Ģeffaf, yarı geçirgen poliüretan malzemelerin kullanımı artmaktadır. Bunlar standart gazlı bez ve bantlar ile kıyaslandığında, kateteri daha iyi tespit etmeleri, giriĢ bölgesinin görülmesini kolaylaĢtırmaları, hastanın kateteri ıslatmadan banyo yapmasına olanak tanımaları ve daha uzun aralıklarla değiĢtirilebilmeleri açısından avantaj sağlarlar. Ancak her ikisi arasında enfeksiyon ve tromboflebit riskleri açısından anlamlı bir fark bulunamamıĢtır. Enfeksiyon riskini azaltmak için periferik venöz kateterlerin 72-96 saatte bir değiĢtirilmesi önerilmektedir. Orta hat kateterleri, SVK‟ler, periferik giriĢli santral kateterler ve hemodiyaliz kateterleri için ortalama değiĢtirme süresi 7 günde bir ise de iyi bir bakımla 49 gün kadar uzun kalmasının infeksiyon riskini önemli derecede arttırmadığı belirtilmektedir. Pulmoner arter kateterler için de önerilen kalıĢ süresi 7 gündür. Genellikle intravenöz setlerin de 72 saatte bir değiĢtirilmesi önerilir (64).

Kateterleri takan ve bakımını yapan sağlık personelinin eğitilmesi son derecede önemlidir. Kateterlerin takıldığı tarih, takan kiĢi, bakımının yapıldığı zaman ve kiĢi mutlaka bir forma kaydedilmeli ve izlenmelidir. Kateterler takılırken ve bakım yapılırken el hijyenine dikkat edilmeli, eller her müdahale öncesi antiseptik bir sabunla yıkanmalı veya antiseptik alkollü bir solüsyonla temizlenmelidir. Eldiven kullanımının el yıkama gereksinimini ortadan kaldırmadığı unutulmamalıdır. Arteryel ve santral intravasküler kateterler takılırken steril eldiven giyilmesi gerekir. Periferik venöz kateterler için el hijyenine dikkat edildiği sürece, steril olmayan temiz eldivenler yeterlidir (64).

Kateterin takılacağı bölge uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmelidir. Bunun için %2‟lik klorheksidinli preparatlar tercih edilirse de, iyodür, iyodofor ve %70 alkol de kullanılabilir. Aynı uygulama kateterin üzerine kapatılan materyal değistirilirken de yapılmalıdır. Antiseptik solüsyon deride kuruyana kadar bırakılmalı,

bu süre povidon-iyodür için 2 dakikadan kısa olmamalıdır. Aseton veeter gibi organik solventlerin bu amaçla kullanılmasından kaçınılmalıdır (64).

Kateterlerin üzerini kapamak için steril gazlı bez veya steril Ģeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılabilir. Diyaliz kateterleri hariç, giriĢ bölgesine antibiyotikli kremler veya solüsyonlar sürülmemelidir. Aksi takdirde, fungal infeksiyonlar ve antibakteriyel direnç geliĢebilir. Hastalar banyo yaparken, kateter giriĢ bölgeleri su geçirmeyen örtüler ile kapatılmalıdır. Ġhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz, kateterler çıkartılmalıdır. Acil koĢullar gibi uygun asepsi sağlanmadan takılan kateterler 48 saat içinde değiĢtirilmelidir (64).

Kateterin giriĢ bölgesi hergün palpasyonla kontrol edilmeli, gazlı bez ile örtülü ise, örtü günlük kontroller sırasında ancak duyarlılık veya sızıntı varsa açılmalıdır. Mümkün olduğu kadar az lümenli SVK‟lerin kullanılması uygun olur. 5 günden uzun kalacak SVK‟ler antiseptik/antibiyotik kaplı olarak tercih edilebilir. Uzun süreli intermittan damar yolu için total olarak implante edilebilen cihazlar tercih edilir. Periferik giriĢli santral kateterler ve tünelli SVK‟ler bu amaçla kullanılabilir. Ġntravenöz tedavinin süresi 6 günü geçecekse, orta hat kateterleri veya periferik giriĢli santral kateterlerden birinin seçilmesi uygun olur. Periferik kateterler için çocuklarda giriĢ bölgesi olarak el, ayak sırtı veya saçlı derikullanılabilir. Enjeksiyon portları kullanılacağı zaman %70 alkol veya iyodofor ile temizlenmeli, kullanılmadıkları zaman bütün musluk ağızları kapalı tutulmalıdır. Kullanılan parenteral sıvıların bulanık olmadığı, ĢiĢesinde kırık veya delik bulunmadığı veya son kullanma tarihlerinin geçmediğinden emin olunmalıdır. Multidoz ĢiĢeler buzdolabında saklanmalı, kullanılacağı zaman ağzı %70 alkol ile temizlenmelidir (64).

2.7.Hastanede GeliĢen Pnömoniler(HGP) 2.7.1. GiriĢ ve Tanı

Hastaneye yatıĢı takip eden 48 saatten sonra ya da taburculuğu takip eden 48 saatlik süre içerisinde baĢlayan ve bilinen herhangi bir hastalığın inkübasyon döneminde olmayan hastalarda geliĢen pnömoniler hastanede geliĢen pnömoni (HGP) olarak tanımlanır (65-67).

Hastanede geliĢen pnömoniler, çocuklarda görülen nozokomiyal enfeksiyonlar arasında ikinci sırada yer alır ve hastane enfeksiyonlarına bağlı ölümlerin %60'ından

sorumludur (66). HGP'den en çok etkilenen yaĢ grubu; 2 ay ile 1 yaĢ arasındaki çocuklardır (68). Yurt dıĢında yapılmıĢ olan bir çalıĢmanın sonuçlarına göre, hastaneye yatırılan her 1000 hastanın dördünde; eğitim hastanelerine yatırılan her 1000 hastanın ise 6-10'unda HGP olduğu görülmektedir (69).

Hastanede geliĢen pnömoni tanısı için kabul edilmiĢ tek bir ölçüt yoktur. Hastada HGP olup olmadığını değerlendirirken altta yatan sıkıntılı solunum sendromu, atelektazi, malignensi, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, hiyalen membran hastalığı, bronkopulmoner displazi, interstisyel akciğer hastalığı ve pulmoner ödem gibi diğer hastalıklara bağlı klinik bulgularla, pnömoni arasında ayırım yapmak önemlidir. Çocuklarda pnömoniye ait tipik belirti ve bulgular diğer hastalıklar tarafından maskelenebileceği için HGP tanısını koymak güçtür. Hastanede geliĢen pnömoni tanısında yanılgılardan kaçınmak için radyolojik bulgular mutlaka değerlendirilmelidir (70).

HGP tanısı için, ABD'de Hastalık Kontrol Merkezi, Ġnfeksiyon Hastalıkları Komitesi tarafından 2002 Ulusal Nazokomial Ġnfeksiyon Surveyans Sisteminde tanımlanmıĢ ölçütlere göre Tablo 9‟da belirtilenkriterler gerekir:

2.7.2. Etyopatogenez:

Hastanede geliĢen pnömonilerin %80-90'ı bakteriler ve %10-20'si virüsler tarafından oluĢturulmaktadır. Mantarlar olguların %1'ine yakın kısmında etken olurken, Candida türleri ve Aspergillus türleri göreceli olarak en sık rastlanan mantarlardır.

HGP baĢlangıç zamanlarına göre erken (hastaneye yatıĢtan sonraki ilk dört gün) ve geç (hastaneye yatıĢtan sonraki beĢ gün ve sonrası) baĢlangıçlı olmak üzere ikiye ayrılarak değerlendirilebilir (71-73). Erken baĢlangıçlı HGP‟de yaĢ gruplarına göre öncelikleri değiĢmekle beraber Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, metisiline duyarlı Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae gibi toplum kökenli pnömonilerden (TKP) sorumlu etkenler ön plana çıkarken, geç baĢlangıçlı HGP‟de ise sık kullanılan antibiyotiklerin birçoğuna dirençli Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Gram-negatif enterik basiller ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) patojen olarak saptanmaktadır. Ancak HGP etkenleri, diğer hastane kaynaklı enfeksiyonlarda olduğu gibi hastanenin kendi florasına bağlı olarak değiĢiklik gösterebilir (72-73).

Tablo 9.Hastanede GeliĢen Pnömoni Tanı Kriterleri (70)

1- Ġki veya daha fazla çekilen AC grafisinde aĢağıda belirtilen bulgulardan en az birisi:  Konsolidasyon

 Kavitasyon

 Yeni geliĢmiĢ veya ilerlemiĢ infiltrasyon  Bir yaĢ altı infantlarda pnömatosel

2- Altta yatan pulmoner ya da kardiyak hastalığı (bronkopulmoner displazi, respiratuvar distress sendromu, pulmoner ödem vs. olmayan hastalarda tanımlayıcı tek bir akciğer grafisi yeterli olabilir)

Klinik Belirti ve Bulgular

1 yaĢın altındaki infantlar için:

AĢağıda belirtilen bulgulardan en az üçü ile birlikte kan gazı değerlerinde kötüleĢme, oksijen gereksiniminde veya ventilatör ayarlarında artıĢ ihtiyacı

a)TanımlanmıĢ baĢka nedeni olmayan ateĢ (>38.4°C)

veya hipotermi (<36°C)

b)Lökopeni (<4.000/mm3) veya lökositoz (>15.000/

mm3) olması veya bandoranının >%10 olması,

c) Yeni baĢlayan pürülan balgam veya veya aspirasyon

ihtiyacının artması

d)Apne, takipne, burun kanadı solunumu veya

retraksiyonlarda artma olması

e)Öksürük, hıĢıltı, ral veya ronküs

f)Bradikardi (<100 atım/dk) veya taĢikardi (>170

atım/dk) olması

1-12 YaĢ Arası Çocuklar için:

a)TanımlanmıĢ baĢka nedeni olmayan ateĢ(>38.4°C)

veya hipotermi(<36°C)

b)Lökopeni (<4.000/mm3) veya lökositoz(>15.000/

mm3) olması veya bandoranının>%10 olması

c)Yeni baslayan pürülan balgam veya aspirasyon

ihtiyacının artması

d)Ral veya bronĢial solunum sesi

e)Kan gazı değerlerinde kötüleĢme, oksijen gereksiniminde veya ventilatör ayarlarında artıĢ ihtiyacı

Labaratuar Bulguları

a)Vücutta baĢka bir enfeksiyon kaynağı ile iliĢkili

olmayan kankültüründe üreme

b)Plevral sıvının kültüründe üreme

c)Minimum kontamine alt solunum yolu örneklerinin

BAL (bronkoalveolar lavaj) veya korumalı fırçalama-PSB kültüründe anlamlı üreme

d)Direkt mikroskobik muayenede (gram boyamada)

BAL ile alınan örneklerdeki hücrelerin ≥%5‟inde hücre içi bakteri görülmesi

e)Solunum sekresyonlarında virüs veya klamidya

üremesi

f)Solunum sekresyonlarında çesitli yöntemlerle (EIA,

FAMA, shell vial assay, PCR) viral antijen veya antikorların saptanması

g)Patojenler için (virüsler, influenza ve klamidya) çift

serumda IgG titresinde dört katı artıĢ

h)Klamidya veya mikoplazma için pozitif PCR ı)Klamidya için pozitif mikro-IF testi

i)Solunum sekresyonlarında veya dokuda Legionella

türlerinin mikro-IF ile gösterilmesi veya üretilmesi

j)Legionella Pneumophila serogrup 1 antijenlerinin

RIA veya EIA ile idrarda saptanması

k)L.Pneumophila serogrup 1 antikor titresinin indirekt

IFA yöntemiyle akut veya konvelasan serumda 1:128 titrenin üzerinde dört katı artıĢ göstermesi

Nozokomiyal salgınlarda; Acinetobacter türleri, Stenotrophomonas maltophilia gibi nadir etkenler de patojen olarak tespit edilebilmektedir. BağıĢıklığı baskılanmıĢ hastalarda Pneumocytis jirovecii ve Legionella türleri gibi fırsatçı mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlara da rastlanmaktadır. Viral HGP'de influenza, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs, adenovirüs ve metapnömovirüs göreceli olarak daha sık rastlanan virüslerdir (67,72).