tanısı alan hastaların hastanede yattığı servisler

Kültür pozitif olgularda saptanan hastane enfeksiyon tipleri incelendiğinde; 57 olguda (%48,3) kan akım enfeksiyonuve 25 olguda (%21,2) nozokomial üriner sistem enfeksiyonu (NÜSE), 23 olguda (%19,5) ventilatör iliĢkili pnömoni ve 13 olguda (%11) kateter ile iliĢkili enfeksiyon vardı. ġekil 5‟de kültür pozitif saptanan olguların hastane enfeksiyon tipleri verildi.

ġekil 5. Kültür pozitif saptanan olguların hastane enfeksiyon tipleri

Hastane enfeksiyonu geliĢen grup ile kontrol gruburisk faktörleri açısından karĢılaĢtırıldığında; hastanede yatıĢ süreleri, yaĢ (ay), endotrakeal entübasyon (EE) günü, mekanik ventilasyon (MV) günü, santral venöz kateter (SVK) günü, nazogastrik

sonda günü, TPN günü, transfüzyon adedi, periferik venöz kateter (PVK) günü, idrar sondası günü istatistiksel değerlendirmede anlamlıidi (Tablo 16).

Tablo 16. Hastane enfeksiyonu geliĢen olgular ile kontrol grubunun risk faktörleri

açısından değerlendirilmesi Hastane enfeksiyonuyok n=75 Hastane enfeksiyonuvar n=118 P YaĢ (ay) 63,56±41,77 42,96±45,86 0,002 YatıĢ süresi (gün) 9,79±9,25 65,53±86,75 0,000 EEgünü 3,05±8,27 36,63±88,64 0,001 MV günü 3,05±8,27 38,01±89,20 0,001 SVK günü 0,40±3,46 15,13±29,54 0,000 NG günü 3,52±2,18 42,34±89,46 0,000 TPN günü 0,52±2,18 5,30±9,91 0,000 Transfüzyon adedi 0,61±1,46 3,50±4,97 0,000 PVK günü 9,04±8,96 4,94±66,72 0,000 Ġdrar sondası günü 0,67±3,68 23,81±48,16 0,000

Olguların çoklu risk faktörlerinin karĢılaĢtırılmasında; total parenteral nütrisyon (TPN), idrar sondası, mekanik ventilasyon (MV), santral venöz kateter (SVK), ek hastalık (tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, hipoksik iskemik ensefalopati, kronik nörolojik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği) ve uzamıĢ yatıĢın istatistiksel değerlendirmede hastane enfeksiyonu oluĢturması açısından risk faktörü olduğu görüldü. Tablo.17„de olguların çoklu risk faktörlerinin karĢılaĢtırılması verildi.

Tablo 17. Olguların çoklu risk faktörlerinin karĢılaĢtırılması

Kültür pozitif olguların örnek dağılımı incelendiğinde; 54 (%45,8)‟ünde kan, 22 (%18,6)‟sinde idrar, 18 (%15,5)‟inde trakeal aspirat ve 13 (%11)‟ündekatater, yedisinde (%5,9) BOS, üçünde (%2,5) yara yeri ve birinde (%0,8) gaita enfeksiyon kaynağı idi(Tablo 18).

Tablo 18. Kültür pozitif olgulardaki örneklerin dağılımı

Enfeksiyon odağı n % Kan 54 45,8 Ġdrar 22 18,6 Trakeal aspirat 18 15,3 Kateter 13 11,1 BOS 7 5,9 Yara yeri 3 2,5 Gaita 1 0,8 Risk faktörleri Hastane enfeksiyonu yok (n=75) Hastane enfeksiyonu var (n=118) P Multivarite logistic regression Odds oranı(95% CI) P Cinsiyet Erkek Kız 40,7 35,8 59,3 64,2 0,550 YaĢ 63,5±41,7 42,9±45,8 0,002 TPN Yok Var 44,7 16,7 55,3 83,3 0,001 17,47 (1,74-111,2) 0,002 Ġdrar sondası Yok Var 54,7 7,6 45,3 92,4 0,000 20,24 (4,35-94,23) 0,000 Mekanik ventilasyon Yok Var 50,4 19,2 49,6 80,8 0,000 9,40 (1,79-49,31) 0,008 UzamıĢ yatıĢ Yok Var 65,4 31,4 34,6 68,6 0,000 17,57 (5,57-56,57) 0,000 Ek hastalık Yok Var 62,1 12,1 37,9 87,9 0,000 22,78 (5,41-9588) 0,000 YaĢ grubu 12 aydan büyük 0-11 ay 43.8 22.9 56.2 77.1 0.010 1 0.94 (0.26-3.39) 0.921 SVK Yok Var 47,7 4,9 52,3 95,1 0,000 41,15 (6,76-250,18) 0,000

Olguların kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar incelendiğinde; 28‟inde (%23,7) Stafilococcus spp., 18‟inde (%15,3) Klebsiella spp., 16‟sında(%13,7) Candida spp., 15‟inde (%12,7) E.coli, 14‟ünde (%11,9) Acinetobacter spp., 13‟ünde (%11) Enterococcus spp., 11‟inde (%9,3) Pseudomonas spp., bir olguda (%0,8) Streptococcus spp., bir olguda (%0,8) Serratia spp., bir olguda (%0,8) Stenenotrophomonas spp.üredi (ġekil 6).

ġekil 6. Olguların kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar

Olguların uzamıĢ antibiyotik kullanımı değerlendirildiğinde; 65 olgunun (%55,1) uzamıĢ antibiyotik kullanımının olmadığı, 53 olgunun (%44,9) uzamıĢ antibiyotik kullanımının(> 15 gün) olduğu görüldü (ġekil 7).

HE tanısı alan hastalarının 30‟u (%25,4) eksitus oldu, 88‟i ise (%74,6) taburcu edildi.

HE geliĢen olgularda nötropeni varlığı değerlendirildiğinde; 30 olguda (%25) nötropeni olduğu görüldü. HE geliĢen nötropenik olgularda üreyen m.o. grupları incelendiğinde; 11‟inde (%37) gram pozitif, 10‟nunda (%33) gram negatif ve dokuzunda (%30) candida spp. üredi(ġekil 8).

ġekil 8. HE geliĢen nötropenik olgularda üreyen m.o.

5.TARTIŞMA

Hastane enfeksiyonları(HE), hastanede yatan hastalar arasında artmıĢ hastalık ve ölümlerin en önemli nedenlerindendir. HE yataklı tedavi kurumlarının hizmet kalitesinin göstergesidir. HE hastanede kalıĢ süresinin uzaması, mortalite ve morbiditenin artması, tedavi süresinin uzaması gibi sorunları da beraberinde getirir. HE uzun süreden beri literatürlerde önemli yer tutmaktadır (92).Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)‟nün 55 hastane ve 14 ülkeyi kapsayan çalıĢmasında, 4 DSÖ bölgesinde (Avrupa, Doğu Akdeniz, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik) hastanede yatan hastaların ortalama %8,7‟sinde HE tespit edilmiĢtir. Aynı zamanda, dünya çapında 1,4 milyondan fazla insan hastaneden kazanılmıĢ enfeksiyöz komplikasyonlarla mücadele etmek zorunda zorunda kalmaktadır (29).

Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkması için üç faktörün olması gerekir: 1) mikroorganizmalar için bir kaynak, 2) bu mikroorganizma ile kolonizasyon veya enfeksiyona duyarlı bir konak, 3) kaynaktan konağa mikroorganizmaların taĢınmasında rol oynayan bulaĢ yolları. Dolayısıyla hastane enfeksiyonları geliĢiminde değiĢtirilebilir ve değiĢtirilemez risk faktörleri vardır. DeğiĢtirilemez risk faktörleri genelde konağa ait risk faktörleridir (yaĢ, altta yatan hastalık, cinsiyet vb.). DeğiĢtirilebilir risk faktörleri ise hastaneye ve sağlık personeline ait faktörlerdir (Hastanelerde alt yapı eksikliği, eğitimsiz sağlık personeli, asepsi ve hijyen kurallarına uyumda eksiklik, gereksiz ve özensiz invaziv giriĢim uygulanması gibi) (50).

EriĢkin ve pediatrik yaĢ grubu arasında HE tipleri açısından farklılıklar vardır. EriĢkin çalıĢmalarında üriner sistem enfeksiyonları daha sık rapor edilirken pediatrik çalıĢmalarda kan akımı (bakteriyemi) enfeksiyonları daha sık bildirilmiĢtir (93). Avrupa‟da çok merkezli prospektif bir çalıĢmada pediatrik hastalarda nozokomiyal enfeksiyonlar incelenmiĢ ve bakteriyemiler en sık (%70,1) HE tipi olarak rapor edilmiĢtir (32). Kan akımı enfeksiyonları (KAE), pediyatri YBÜ‟lerinde tespit edilen en sık infeksiyonlardır (5,45). KAE‟ları %28 ile pediyatrik YBÜ‟lerinde görülen en sık infeksiyon olurken bunu %21 ile ventilatör iliĢkili pnömoniler izler (44).Bizim çalıĢmamızda da kültür pozitif olgularda saptanan hastane enfeksiyon tipleri incelendiğinde; 57‟sinde (%48,3) kan akım enfeksiyonu, 25‟inde (%21,2) üriner sistem enfeksiyonu, 23‟ünde (%19,5) VĠP ve 13‟ünde (%11) kateter ile iliĢkili enfeksiyon vardı.

HE‟ları hastanenin tüm bölümlerinde önemli olmasına karĢın, YBÜ‟leri ve hematoloji-onkoloji servisleri risk oranı yüksek hastalara verilen hizmetler nedeniyle diğer kliniklere göre öne çıkmaktadır. YBÜ‟lerinde yatan hastalar fizyopatolojik açıdan stabil değildirler ve HE bakımından riskli gruptadırlar. Bu hastalara birçok invaziv giriĢim aynı anda uygulanabilmektedir. Bu iĢlemler arasında entübasyon, trakeostomi, idrar sondası ve nazogastrik sonda takılması, santral venöz kateterizasyon, cerrahi drenler, mekanik ventilasyon uygulamaları, hemodiyaliz ve periton diyalizi sayılabilir (6). Yine hematoloji-onkoloji servisinde primer immün yetmezlikli hastalar ile hematolojik maligniteler ve solid organ tümörlerinin tedavisinde kullanılan kemoterapotik ajanlara bağlı olarak oluĢan nötropeniye bağlı immun süpresyon, hematolojik ve onkolojik hasta grubunu da daha özel hale getirmektedir(17). Raymond ve ark.‟nın yaptığı bir çalıĢmada, HE hızının en yüksek hızda görüldüğü servisler

sıralamasında ilk üç sırada pediyatrik YBÜ, hematoloji-onkoloji servisi ve yenidoğan servisi olduğu görülmüĢtür (32). Bizim çalıĢmamızda da benzer Ģekilde HE geliĢen olguların 74‟ünün (%62,7) yoğun bakım üniteleri, 29‟unun (%24,6) hematoloji kliniğinde ve 15‟inin (%12,7) diğer kliniklerde takip edildiği görüldü.

Hematoloji-Onkoloji kliniklerinde tedavi gören olgular altta yatan hastalıkları ve kullanılan kemoterapötik ilaçlara bağlı olarak enfeksiyonlara meyillidirler. Bu hastalarda enfeksiyon belirti ve bulguları silik olabileceğinden tanı koymak güç olabilir, ancak erken tedavi oldukça önemlidir. Hematolojik maligniteli hastalarda enfeksiyon geliĢimine yol açan en önemli faktör nötropenidir ve enfeksiyonların büyük çoğunluğu bakteriler tarafından oluĢturulmaktadır (94,95). Daha önceleri gram negatif bakterilerle oluĢan enfeksiyonlar ön planda iken, son yıllarda gram pozitif etkenler artıĢ göstermiĢtir (96-98). Akçay ve ark. çalıĢmasında; hematoloji hastalarından üç yıllık sürede izole edilen etkenlerin % 56‟sı gram pozitif bakteri olarak bildirilmektedir. Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS), baĢta S.epidermidis olmak üzere son yıllarda tüm dünyada önemi artan nozokomiyal patojenlerdir. KNS‟ler, kateter iliĢkili bakteriyeminin yanı sıra yenidoğan ve nötropenik hastalardaki sepsislerin önde gelen etkenleri arasındadır (99). Hacettepe Üniversitesi hastane enfeksiyonları sürveyans verilerine göre nozokomiyal enfeksiyonlarda KNS sıklığı 1990 ve 1995 yılları arasında % 6‟dan %13‟e yükselmiĢtir (100). Gram negatif bakteri enfeksiyonları nötropenik hastalarda hızlı ilerleyerek mortaliteyi arttırmaktadır. Ġzole edilen etkenler merkezlere göre değiĢebilmekle birlikte E.coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp ve Enterobacter spp. en sık görülen gram negatif bakterilerdir (101,102). Bizim çalıĢmamızda da HE geliĢen hastaların%24,6‟sı nötropenik idi ve HE açısından anlamlı bulundu. Yine çalıĢmamızda HE geliĢen nötropenikolgularda üreyen mikroorganizmalar incelendiğinde %37‟sında gram pozitif (stafilococcus spp.), %33‟ündegram negatif (sıklık sırasına göre klebsiella, enterokoklar, E.coli ve psödomonas) ve %30‟unda candida spp.olaraktespit edildi.

HE geliĢmesinde hastanede yatıĢ süresinin etkiside birçok çalıĢmada yer bulmuĢtur. ÇeĢitli çalıĢmalarda hastanede yatıĢ süresi uzadıkça mortalitenin arttığı vurgulanmaktadır (103). Ġsviçre‟de çocuk hastanelerinde yapılan çok merkezli bir çalıĢmada enfeksiyonun baĢlangıcına kadar geçen ortalama yatıĢ süresi 19 gün bulunmuĢtur (104). Türkiye‟de Marmara Üniversitesi çocuk servisinde yapılan bir çalıĢmada ise HE geliĢen hastalarda ortalama yatıĢ süresi 36,7 ± 36,8 gün olarak tespit edilmiĢtir (105). Ceylan ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada uzamıĢ yatıĢ süresi ile

mortalite arasında fark bulunamamıĢ (106) ancak 14 günden fazla yatan hastalarda komplikasyonların arttığı saptanmıĢtır. Craven ve arkadaĢları tarafından yapılan çalıĢmada yatıĢ süresi 10 günden daha fazla olan hastalarda göreceli mortalite riskinin 3,2 kat daha fazla olduğu rapor edilmiĢtir (107). Bizim çalıĢmamızda da hastane enfeksiyonu geliĢen olgularımızdan %68,6‟inde uzamıĢ yatıĢı olduğu görüldü. HE tespit edilen olgulardaki ortalama yatıĢ süresi 65,53 ± 86,75 gün iken, HE olmayan hastalardaki ortalama yatıĢ süresi 9,79 ±9,25 gün olarak bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Yine çalıĢmamızda uzamıĢ yatıĢ öyküsü ile mortalite oranları karĢılaĢtırıldığında uzamıĢ yatıĢ öyküsü olanların mortalite oranının %66 olduğu görüldü ve uzamıĢ yatıĢ öyküsü olmayanlara göre ( %33) 2 kat fazla idi ve bu da istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Çocuklarda hastane enfeksiyonları ile yaĢ arasında ters orantılı bir iliĢki olduğu belirtilmiĢtir. Ġki yaĢın altındaki çocuklarda %11,5, 2-4 yaĢ arasında %3,6, 5 yaĢ üzerindeki çocuklarda ise %2,6 olarak bulunmuĢtur (108).Çocuk hastalarda yaĢ küçüldükçe hastane kökenli infeksiyon hızı yükselmektedir. Ġsrail‟de ÇYBÜ‟de yapılmıĢ bir çalıĢmada HE tanısı alan hastaların yarısından fazlası (%58,8) bir yaĢ altında saptanmıĢtır (109). Ġspanya‟da ÇYBÜ‟de yapılan bir çalıĢmada bir yaĢ altındaki hastalarda risk faktörleri ile HE arasında yakın iliĢki bulunmuĢtur (110). Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi‟nde yapılmıĢ olan çalıĢmada süt çocuğu servislerinde HE hızı %9,2, okul öncesi çocuk servislerinde %3,2, okul çocuğu ve adolesan servislerinde ise %2 olarak tespit edilmiĢtir (33). Sheng ve ark‟nın çocuklarda yapılmıĢ çalıĢmasında da HE için; 1-12 ay arası yaĢ, eĢlik eden altta yatan hastalık ve üriner kateter bağımsız risk faktörü olarak saptanmıĢ, invaziv alet kullanımının HE için artmıĢ risk faktörü olduğu belirlenmiĢtir (111). Bizim çalıĢmamızda da bu verilerle uyumlu olarak yaĢ azaldıkça HE hızında artıĢ izlendi. Hastane enfeksiyonu geliĢen grup ile kontrol grubu karĢılaĢtırıldığında; hastane enfeksiyonu geliĢen grupta yaĢ (ay) ortalaması 42,96 ± 45,86 iken kontrol grubunda 63,56 ± 41,77 bulundu ve bu istatistiksel olarak anlamlı idi. Yine olgularımız yaĢ gruplarına göre sınıflandırıldığında; 37‟si (%31,4) bir yaĢından küçük, 42‟si (%35,6) 1-3 yaĢ, 22‟si (%18,6) 3-6 yaĢ, 11‟i(%9,3) 6-12 yaĢ ve altısı (%5,1) 12 yaĢ üstünde idi. Bizim çalıĢmamızda da diğer çalıĢmalarla benzer Ģekilde yaĢ azaldıkça enfeksiyon oranının arttığı izlendi.

Santral venöz kateterlere (SVK) bağlı olarak enfeksiyonların oranı ve maliyeti ile ilgili önemli sayıda çalıĢma yapılmıĢtır.Yapılan bir çalıĢmada, YBÜ‟lerinde görülen SVK ile iliĢkili KAE hızları, 1000 kateter günü baĢına 7,7 ile 46,9 arasında değiĢen sıklıkta bildirilmiĢtir (53). Folafoluwa O. O. ve ark.‟nın çocuk YBÜ‟sinde 1000 kateter günü üzerinden yaptığı çalısmada, her bir hasta için birden fazla intravasküler kateter kullanımın KAEoluĢma riskini önemli ölçüde arttırdığı tespit edilmiĢtir (56). Ġki adet intravasküler kateter kullanıldığında KAE riski tek intravasküler katetere göre 5,5 kat artarken, kateter sayısı 3 veya daha fazla olduğunda ise risk 12 kat artmaktadır (56). Bizim çalıĢmamızda da HE pozitif olgularda SVK oranı %33,1 olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı idi. Yine çalıĢmamızda SVK günü HE pozitif olgularda 15,13 ± 29,54 gün, HE negatif olgularda da 0,40 ± 3,46 gün olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ex olan 30 olguda mevcut olanPVK‟ya ek olarak iki veya daha fazla sayıda kateter kullanımı olan olguların; % 36,7‟sinde SVK, %76,7‟sında idrar sondası, %76,7‟sinde, %90‟nında NG sonda vardı.

Periferik yerleĢimli kısa süreli kateterlerde enfeksiyonun en sık bulaĢ yolu m.o.‟ların kateter ucuna kolonize olmasıdır. Daha uzun süreli kateterlerde lümen içi kolonizasyon önem teĢkil eder. Bazı durumlarda da katetere enfeksiyon baĢka bir odaktan hematojen yolla ulaĢır, Nadiren olarak da infüzatın kontaminasyonu söz konusu olabilir. En önemli patogenetik faktör olarak kateterin yapıldığı materyal ve enfekte m.o.‟nın virülansı ön plana çıkar. Polivinil klorürve polietilen kateterlerde m.o.‟nun yapıĢma olasılığı teflon, silikon ve poliüretankateterlere göre daha yüksektir. Yüzeyi düzgün olmayan veya tromboz oluĢumunu arttıran kateterlerde de m.o.‟nın kolonizasyonu açısından predispozandır (60). Bazı KNS‟lar, kateter varlığında “slime” olarak adlandırılan ekstraselüler polisakkarid salgıları ile granülositlere ve antibiyotiklere karĢı bariyer oluĢturarak virülanslarını arttırırlar. Bazı Candida türleri de glikozlu mayiler içerisinde benzer yapıda bir “slime” salgılayabilir, bu da parenteral destek alan çocuklarda Candida enfeksiyonları açısından riskin neden yüksek olduğunu açıklar (61). Bizim çalıĢmamızda da HE pozitif olguların %95 inde PVK pozitif olarak bulundu (kullanılan PVK‟ların çoğu polivinil klorür ve polietilen idi) ve PVK günü 4,94 ± 66,72 gün olarak anlamlı idi.

Endotrakeal entübasyon, trakeostomi gibi iĢlemler tek baĢına mekanik ventilasyon uygulansın veya uygulanmasın hastane kaynaklı pnömoni sıklığında artıĢa

neden olur (71). Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda mekanik ventilasyona baĢlandıktan sonra 48 saat ve sonrasında geliĢen pnömoniler ventilatör iliĢkili pnömoni (VĠP) olarak kabul edilir. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon kullanımı pnömoni geliĢimini 6-20 kat arttırır ve bu artıĢ MV süresi uzadıkça enfeksiyon ihtimali artar (112-114). Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalıĢmada 1000 invaziv alet kullanımına göre ortalama olarak; MV kullanma oranı 0.63, VĠP oranı 26.5 olarak görülmüĢtür (115).Vincent ve ark. „nın bir çalıĢmasında VĠP hızı 5.6.1000 ventilatör günü iken, VIP önleme protokolü uygulanmaya baĢlandıktan sonra aynı birimde VĠP hızı 0.3.1000 ventilatör gününe düĢmüĢtür (116).Bizim çalıĢmamızda da HE geliĢen olguların %50 „sinde (59 olgu) MV uygulaması vardı. Yine olguların MV günü değerlendirildiğinde VĠP geliĢen hastalarda 38,01±89,20 gün, VĠP olmayan olgularda 3,05±8,27 gün olarak tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı idi.

Yapılan çalıĢmalarda nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonlarına (NÜSE) yol açan risk faktörleri arasında; altta yatan hastalığın ciddiyeti, invaziv kateter kullanımı, yatıĢ süresinin uzunluğu, üriner kateterizasyonun süresi, kadın cinsiyet, sistemik antibiyotik yokluğu ve kapalı drenaj sisteminin olmayıĢı sayılmıĢtır (117,118). Literatürde çocuklarda bu konu ile ilgili yapılmıĢ çok az çalıĢma vardır. Kanada‟da ÇYBÜ‟de yapılan bir çalıĢmada; tanı konulan hastaların %72‟sinde üriner kateter tespit edilmiĢ, altta yatan hastalık ve üriner kateterizasyon önemli risk faktörleri olarak belirtilmiĢtir.Aynı çalıĢmada ortalama üriner kateterizasyon süresi 7 günden fazla üriner kateterizasyona maruz kalanların oranı %26.9 bulunmuĢtur (118).Üriner kateter takılan kiĢilerde NÜSE sık görülür. Kateterin kalma süresi ile etken m.o.‟nın görülme sıklığı yakından iliĢkilidir. Kısa süreli üriner kateter takılan kiĢilerde patojen tektir ve enfeksiyondan %80 sorumlu olan E.coli‟dir.1 aydan daha uzun süre üriner kateter takılanların hemen tamamında E.coli‟ye ek olarak proteus mirabilis gibi üropatojenler ile çoklu etkenli bakteriüri geliĢir. NÜSE eriĢkinlerde birinci sıklıkta görülen HE iken, çocuklarda 3.sıklıkta görülmektedir ve NÜSE‟larının büyük bir çoğunluğu kateterle iliĢkili olarak görülmektedir (91). 2001 yılında ülkemizde yapılan ve 29 hastaneyi kapsayan eriĢkin çalıĢmasında, NÜSE prevalansı %1.7 ve K/E oranı 1 olarak tespit edilmiĢtir. Predispozan risk faktörlerine hastaların %77‟sinde bakılmıĢ olup; en yaygın risk faktörleri %46 ile daha önceden antibiyotik kullanmıĢ olmak, %23 ile yakın dönemde geçirilmiĢ cerrahi infeksiyon ve %22.5 ile geçirilmiĢ ÜSE olarak bulunmuĢtur. ÜSE‟larının %65‟i üriner kateter ile iliĢkili ve %74 hastada en sık üreyen m.o. E.coli

olarak saptanmıĢtır (90). Bizim çalıĢmamızda da üriner kateter kullanımı HE riski açısından anlamlı bulundu; HE geliĢen olgularımızın %51,7‟sinde (61 olgu)üriner kateter kullanımı vardı. HE geliĢen olgulardaki üriner kateter günü 23,81 ± 48,16 gün, HE geliĢmeyen olgulardaki üriner kateter günü 0,67 ± 3,68 gün olarak hesaplandı ve aradaki fark anlamlı bulundu.

Yapılan çalıĢmalarda TPN kullanımının enfeksiyon riskinde artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Almuneef ve ark.‟nın çalıĢmasında kateterle iliĢkili hastane kaynaklı KAE olan hastalarda TPN‟nin enfeksiyon riskini 8.6 kat, birden fazla santral kateter varlığının ise 9 kat arttırdığı saptanmıĢtır (119). Ġspanya‟da yapılan çalıĢmada ise ÇYBÜ‟de TPN kullanan hastalarda bakteriyemi oranı 1.8/100 kateter günü olarak saptanmıĢtır (110). Bizim çalıĢmamızda da TPN kullanımı HE riski açısından anlamlı bulundu ; HE geliĢen olgularımızın %29.7 „sinde TPN kullanımı var idi.HE geliĢen olguların TPN günü 5,30±9,91gün, HE olmayan olguların TPN günü 0,52±2,18 gün olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı idi.

Uzun süreli enteral beslenme ve H2 reseptör blokörü kullanımı mide PH‟sında artıĢa neden olmakta ve buda özellikle gram negatiflerle gastrik kolonizasyonu artırmaktadır.Stres ülserinde profilaksi amacıyla kullanılan ilaçlar da aynı etkiyle VĠP insidansında artıĢa neden olmaktadır (120). Çocuklarda yapılan bazı çalıĢmalarda ise stres ülseri için profilaksi alan ve almayan gruptakiler arasında VĠP insidansı açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (p=0.52) (81). YıldızdaĢ ve arkadaĢlarının çocuklarda yaptığı benzer bir çalıĢmada da; sükralfat, ranitidin, omeprazol profilaksisi alan ve profilaksi almayan dört grup hasta arasında VĠP insidansı araĢtırılmıĢ, aralarında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (120). Diğer yandan bazı çalıĢmalarda, sükralfatın kanama profilaksisi açısından daha az etkin olduğu gösterilmiĢ ve kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda H2 reseptör blokerlerinin tercih edilmesi önerilmiĢtir (87). Bizim çalıĢmamızda da HE geliĢen olguların enteral beslenme oranı %68.8 olarak anlamlı bulunurken, H2 reseptör kullanımı ile hastane enfeksiyonu arasında anlamlı iliĢki bulunmadı.

HE‟ larının geliĢiminde önemli risk faktörlerinden biride altta yatan ek hastalıkların olmasıdır. Abramczyk ve ark.‟nın çocuklarda yapılan bir çalıĢmasında HE açısından risk faktörleri incelenmiĢ ve daha önceden mevcut altta yatan solunum sistemi hastalıkları, sindirim sistemi hastalıklarından 10 kat daha fazla HE geliĢimine neden

olduğu bildirilmiĢtir (121). Bizim çalıĢmamızdarenal hastalık, nörolojik hastalık, kronik hastalıklar gibi diğer altta yatan hastalığı olanlarda diğerlerine göre HE açısından daha fazla risk olduğu saptandı. HE geliĢen olguların %87.9„unda ek hastalık vardı ve istatistiksel olarakta anlamlı bulundu. Bu durumun bu grup hastaların altta yatan hastalıkları nedeni ile daha fazla hastanede yatıĢ gereksinimi duymalarına, immün sistemlerinin daha zayıf olduğuna ve risk faktörlerine daha sık maruz kalmalarından kaynaklanmıĢ olabileceği düĢünüldü.

HE‟larıve olasırisk faktörlerinin etken patojenleri ile mücadelede HE için en muhtemel patojenlerin bilinmesi çok önemlidir.Abramczyk ve ark.‟nın Brezilya gibi geliĢmekte olan bir ülke de çocuk yoğun bakım ünitesinde yaptıklarıbir çalıĢmada HE saptanan hastalarda en fazla izole edilen etkenler sırasıyla; gram negatifler (%54.8), gram pozitif (%23.8) ve funguslar (%23.8) olarak saptanmıĢtır (121). Frankve ark.‟nın Ġsrail‟de yaptıkları10 yıllık prospektif bir çalıĢmalarında ise izole edilen patojenlerin %54.3‟ü gram negatif,%36.6‟sı gram pozitif ve %9.1‟de fungus olarak tespit edilmiĢtir. Gram negatifler içinde en çok enterobakterler (%34.6), gram pozitifler içinde ise en çok enterokoklar (%9.5), KNS (%9.5) ve S.aureus (%9.5) olduğu bildirilmiĢtir (122). Raymondve ark‟nın çocuklarda yapılan çok merkezli Avrupa çalıĢmasında da gram negatifler %49.6, gram pozitifler %30.3, candida ise %15.1 oanında görülmüĢ, gram negatifler içinde en sık P.aeruginosa (%31.5) izole edilmiĢtir (32). Benzer sonuçlar Güney Amerika‟da Stockwell‟nin ÇYBÜ‟ de yapılan bir çalıĢmasında da görülmüĢtür. Buna göre HE olan hastalardan izole edilen mikroorganizmaların %76.7‟si gram negatif bakteridir. Gram negatifler içinde en sık Klebsiella (%46.7) ardından P.aeruginosa (%16.6), Proteus (%6.7) ve E.Coli (%6.7) saptanmıĢtır. Gram pozitifler %13.3, C.albicans %10 oranında görülmüĢtür (123). Aksine bazı çalıĢmalarda ise gram pozitiflerin gram negatiflerden daha yaygın olduğu gösterilmiĢtir (124). Ülkemizde ise Marmara Üniversitesi çocuk servisinde en sık izole edilen 3 patojenin sırasıyla K.pneumoniae (%27), Candida spp. (%18) ve E.coli (%11) olduğu bildirilmiĢtir (40). Uludağ Üniversitesi Çocuk Servisinde 2003 yılında 7 yıllık bir sürede yapılan çalıĢmada, HE‟da görülen üremelerin %64.2‟si gram negatif bakteriler, %23.7‟si gram pozitif bakteriler ve %12.1‟i funguslar tarafından oluĢturulduğu saptanmıĢtır (54). Bizim çalıĢmamızda da gram negatifler %49 oranında görülerek en yaygın patojenleri oluĢtururken, gram pozitifler %35 ve candida türleride %16 oranında tespit edildi. Gram negatifler kendi içinde değerlendirildiğinde; %15,3‟ünde Klebsiella spp, %12,7‟sinde

E.coli, %11,9‟unda Acinetobacter spp, %9,3‟ünde Pseudomonas spp, %0,8‟inde Serratia spp. ve %0,8‟inde Stenenotrophomonas spp. tespit edildi. Gram pozitiflerde ise %23,7olguda Stafilococcus spp. Ve %11 olguda Enterococcus tespit edildi. ÇalıĢmamızda geliĢmiĢ ülkelerin bir bölümü (Ġsrail, ABD, Avrupa) ve geliĢmekte olan (Brezilya, Hindistan) ülkelerdekine benzer olarak genel HE içinde gram negatifler daha sık görüldü. Fungusların oranı ise kıyaslanabilir düzeyde bulundu(%16). HE‟larına yol açan etkenler yapılan değiĢik çalıĢmalarda benzer oranlarda görülse de, saptanan patojenler hastanelerin florasına ve kullanılan antibiyotiklere göre değiĢiklik gösterebilmektedir.

Sonuç olarak, YBÜ‟de enfeksiyon geliĢimini etkileyen en önemli faktörlerden biri