• Sonuç bulunamadı

Hipotiroidi hastalarında epikardiyal yağ doku kalınlığı ve karotis intima-media kalınlığının metabolik parametrelerle ilişkisi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Hipotiroidi hastalarında epikardiyal yağ doku kalınlığı ve karotis intima-media kalınlığının metabolik parametrelerle ilişkisi"

Copied!
1
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HİPOTİROİDİ HASTALARINDA EPİKARDİYAL

YAĞ DOKU KALINLIĞI VE KAROTİS İNTİMA-MEDİA

KALINLIĞININ METABOLİK PARAMETRELERLE

İLİŞKİSİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Abdullah DOĞAN

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU

DİYARBAKIR-2016

(2)

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HİPOTİROİDİLİ HASTALARINDA EPİKARDİYAL

YAĞ DOKU KALINLIĞI VE KAROTİS İNTİMA-MEDİA

KALINLIĞININ METABOLİK PARAMETRELERLE

İLİŞKİSİ

UZMANLIK TEZİ Dr. Abdullah DOĞAN

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU

DİYARBAKIR-201

(3)

ÖNSÖZ

Bilimsel düşünme ve çalışmayı bizlere öğreten, engin bilgi ve birikimlerini bizimle paylaşan, bugünlere gelmemizde büyük emeği olan, hekimliği bizlere öğreten değerli hocamız Prof. Dr. Ekrem MÜFTÜOĞLU’ na başta olmak üzere, İç Hastalıkları A.B.D. Başkanımız Prof.Dr.M.Emin YILMAZ’a yetişmemde büyük emekleri olan bütün değerli öğretim üyeleri; Prof.Dr.Alpaslan Kemal TUZCU, Prof.Dr.Orhan AYYILDIZ, Prof.Dr.Ali Kemal KADİROĞLU, Prof.Dr. Kendal YALÇIN, Prof.Dr.Muhsin KAYA, Prof.Dr.Ali Kemal KADİROĞLU, Prof.Dr. Abdurrahman IŞIKDOĞAN, Doç.Dr.M.Ali KAPLAN, Doç Dr.Mehmet KÜÇÜKÖNER, Doç.Dr.Zülfikar YILMAZ, Yrd.Doç.Dr. Faruk KILINÇ, Yrd.Doç.Dr.Yaşar YILDIRIM, Yrd.Doç.Dr.Zuhat URAKÇI, Yrd.Doç.Dr. Feyzullah UÇMAK, Uz.Dr.Mazhar Müslüm TUNA, Uz.Dr.Zafer PEKKOLAY, Uz.Dr.Hikmet SOYLU, Uz.Dr.Abdullah KARAKUŞ, Uz.Dr.Elif Tuğba TUNCEL, Uz.Dr.Ali Veysel KARA, Uz.Dr.Hüseyin KAÇMAZ, Uz.Dr.Zeynep ORUÇ ve tez çalışmamda büyük katkıları olan Kardiyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Doç.Dr.Aziz KARABULUT’a teşekkürlerimi sunuyorum.

Tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof.Dr. Alpaslan Kemal TUZCU’ya ve rotasyon eğitimim sırasında bilgilerini benden esirgemeyen Kardiyoloji A.B.D, Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji A.B.D, Göğüs Hastalıkları A.B.D, Radyoloji A.B.D öğretim üyelerine, birlikte çalışmaktan her zaman büyük mutluluk ve onur duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma ve İç Hastalıkları A.B.D çalışanlarına teşekkür ederim.

Ayrıca bugünlere gelmemde büyük emeği geçen ve desteklerini her daim gördüğüm annem, babam ve ailemin diğer bireylerine teşekkürlerimi sunarım.

Diyarbakır -2016

Dr. Abdullah DOĞAN

(4)

ÖZET

Hipotiroidili Hastalarda Epikardiyal Yağ Doku Kalınlığı ve Karotis İntima-Media Kalınlığının Metabolik Parametrelerle İlişkisi

Giriş ve amaç: Hipotiroidizm; tiroid hormonlarının eksikliği sonucu metabolik proçeslerde yavaşlamayla kendini belli eden bir klinik sendromdur. Aşikar olsun subklinik olsun hipotiroidinin kardiyovasküler sistem üzerine birçok etkisi vardır. Epikardiyal yağ kalınlığı(EYK) ve Karotis intima-media kalınlığının (KIMK) kardiyovasküler hastalıklarla yakın ilişkisi yapılmış çalışmalar ortaya konulmuş ve erken ateroklerozun öngörüsünde bir belirteç olabilecekleri belirtilmiştir. Biz bu çalışmamızda hipotiroidili hastalarda EYK ve KIMK’nı saptamayı ve bunların tiroid hormonları, tiroid otoantikor titreleri ve metabolik parametre ile ilşkisini ortaya koymayı amaçladık.

Materyal-metod: Bu çalışmaya 82 primer hipotiroidi tanılı hasta, 37 sağlıklı kontrol gubu olgusu dahil edildi. SKH grubu 8 erkek 42 kadın hasta; AH grubu 4 erkek 28 kadın hasta olmak üzere toplam 82 hipotiroidi idi. Çalışmaya bilinen kalp hastalığı, diyabetes mellitus, obezite (VKİ>30), hipertansiyon(TA>140/90) gibi sitemik hastalığı bulunan olgular dahil edilmedi. Olguların kilo, boy, vücut kitle indeksi, sistolik ve diastolik kan basınçları ölçüldü. TSH, FT3, FT4, antı-TPO, antı-TG, insülin, lipid değerleri, açlık glukozu, çalışıldı. EYK ve KIMK değerleri ölçüldü. EYK ve KIMK için korelasyon analizleri uygulandı. SPSS 18.0 bilgisayar programı kullanılarak çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi yapıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Yaş ortalamaları SKH grubu, AH grubu ve kontrol grubu için sırası ile 35.3±9.5, 37.4±9.6, 35.6±13.9 yıl olarak ölçüldü. SKH, AH ve KG grubunda erkek/kadın oranı sırası ile 8/42(19%), 4/28(14%), 6/31 (19%) idi. EYK ortalaması SKH, AH ve kontrol grubunda sırası ile 5.49±0.71 mm, 5.05±0.98 mm, 3,62±0,75 mm idi. AH ve SKH grupta KG’na göre EYK artmıştı (sırası ile p<0,001, p<0,001). AH ile SKH grup arasında ise EYK yönüyle anlamlı farklılık yoktu. SKH, AH ve kontrol grubunda KIMK ortalaması sırayla 0,59±0,12mm, 0.58±0.12 mm, 0.43±0.8 mm idi. AH ve SKH grupta KG’na göre KIMK artmıştı (sırası ile p<0,001, p<0,001 ). AH ile SKH grup arasında ise KIMK yönüyle anlamlı farklılık yoktu. SKH, AH ve kontol

(5)

grupları kendi aralarında karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet, VKI, APG, SKB, DKB, LDL, HDL, T-kol, TG açısından anlamlı fark saptanmadı. Korelasyon analizleri yapıldığında EYK ile yaş, antı-TPO, antı-TG ve TSH arasında pozitif; ST3 ve ST4 arasında negatif korelasyon vardı. KIMK ile ile yaş, antı-TPO, antı-TG ve TSH arasında pozitif; ST3 ve ST4 arasında negatif korelasyon saptandı. EYK ile KIMK arasında pozitif korelasyon vardı (p<0.001).

Sonuç: EYK ve KIMK ölçümü hem AH hem de SKH hastalarda erken ateroskleroz için faydalı bir belirteç olarak kullanılabilir. Özellikle KIMK değeri artmış SKH hastalarda KVH riskini azalmak için tedavi edilmesi gerekir.

Anahtar kelimeler: Hipotiroidi, epikardiyal yağ kalınlığı, karotis intima-media kalınlığı, kardiyovasküler hastalık

(6)

ABSTRACT

The association of epicardial fat thickness and carotis intima-media thickness with metabolic parameters in patients with hypothyroidism

Introduction: Hypothyroidism is a clinical syndrome characterized by slowdown in the metabolic processes due to insufficiency of thyroid hormones. Whether overt or subclinical, Hypothyroidism has multiple effects on the cardiovascular system. Epicardial fat tissue (EFT) and and carotis intima-media thickness are closely related to cardiovascular disorders and atherosclerosis. Therefore it is expressed both of these rojections may be a useful marker to estimate early atherosclerosis. İn present study, we aim to detect EFT and CIMT levels in patients with hypothyroidism and to investigate the association of these indicators (EFT and CIMT) with serum thyroid hormones levels, thyroid autoantibody titers and metabolic parameters.

Material-method: The study included 50 patients with SCH and 32 patients with overt hypothyroidism (OH) with HT as well as 37 healthy controls.. Patients with systemic diseases such as concurrent heart disease, diabetes mellitus, obesity (BMI>30 ) and hypertension (BP>140/90) were excluded from this study. Patients parameters; weight, height, BMI, systolic and diastolic blood pressure, lipid profile and homone levels such as TSH, FT3, FT4 were measured and recorded. Epicardial fat thickness and carotis intima media thickness were evaluated by echocardiography. Correlation analysis and linear regression analysis were performed for EFT and CIMT. In this study, SPSS 18.0 computer based-statistical program was used for estimation.

Findings: Mean EFT was 5.49±0.71 mm, 5.05±0.98 mm and 3,62±0,75 mm in SCH, OH and control groups. EFT of OH and SKH patients were significantly high compared with control subjects (p< 0.001 and p<0.001, respectively). EFT did not differ significantly between the OH and SKH groups. Mean CIMT was 0,59±0,12mm, 0.58±0.12 mm ve 0.43±0.8 mm in SCH, OH and control groups. CIMT of OH and SKH patients were significantly high compared with control subjects (p< 0.001 and p<0.001, respectively). CIMT did not differ significantly between the OH and SKH groups.Age, sex, BMI, FPG, SBP, DBP, LDL, HDL, T-kol and TG levels were not differ significantly between three grups. Correlation analysis showed that EFT was

(7)

significantly positively correlated with age, thyroid-stimulating hormone, antı-TPO, antı-TG and negatively correlated with free T4, free T3. like association of EFT, CIMT also was significantly positively correlated with age, thyroid-stimulating hormone, antı-TPO, antı-TG and negatively correlated with free T4, free T3. İn addition, there was positively correlation between EFT and CIMT (p<0.001).

Result: Epicardial fat thickness and carotis intima-media thickness may be useful indicators of early atherosclerosis in SCH and OH patients with HT. In particular, SCH patients which has increased CIMT value should be treated to reduce risk of atherosclerosis.

Keywords: Hypothyroidism, atherosclerosis, epicardial fat thickness, carotis intima-media thickness

(8)

İÇİNDEKİLER

Sayfa No .

ÖNSÖZ ………. i

ÖZET ………ii

ABSTRACT ………iv

TABLO ŞEKİL ve GFRAFİK LİSTELERİ………...viii

SİMGE VE KISALTMALAR ………...x

1. GİRİŞ ve AMAÇ ……….1

2. GENEL BİLGİLER ………3

2.1. TARİHÇE ………...3

2.2. TİROİD EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ...3

2.3. TİROİD HORMONLARININ FİZYOLOJİSİ …....…………... 4

2.3.1. Tiroid Hormonu Sentezi ve Sekresyonu ……….. 4

2.3.2. Tiroid Hormonlanın Transportu ………....5

2.3.3. Tiroid Hormonlarının Metabolizması ………...5

2.3.4. Tiroid Fonksiyonunun ve Hormonlarının Kontrolu...7

2.3.5. Tiroid Hormonlarının Fizyolojik Etkileri ………...8

2.4. TİROİD BEZİNİN FİZİK MUYENESİ ………...10

2.5. TİROİD HASTALIKLARINDA TANISAL YÖNTEMLER …………...10

2.6. TİROİD HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ...13

2.7. HİPOTİRODİZM ……….……….14

2.7.1 Hipotiroidinin semptom ve bulguları………..14

(9)

2.7.3. Subklinik hipotiroidi………16

2.7.4. Hipotiroidi ve Kardiyovasküler Sistem………...18

2.7.4.1. Hipotiroidinin kardiyovaskiler sistem etkileri………...18

2.7.4.2. Hipotiroidinin diğer sistemler üzerine etkileri………19

2.8. ATROSKLEROZ………...20

2.8.1. Genel Bilgiler………..20

2.8.2. Arter Duvarının Anatomik Yapısı………...21

2.8.3. Aterosklerozun Patogenezi……….21

2.8.4. Ateroskleroz İçin Risk Faktörleri………22

2.9. EPİKARDİYAL YAĞ DOKUSU……….23

2.9.1. Epikardiyal Yağ Dokusu Anatomisi ve Fizyolojisi………..23

2.9.2. Epikardial Yağ Dokusu Patofizyolojisi………24

2.9.3. Epikardiyal Yağ Dokusunun Klinik Olarak Değerlendirilmesi…………27

2.10. KAROTİS İNTİMA MEDİA (KİMK) KALINLIĞI ………..27

2.10.1. Genel Bilgiler………..27

2.10.2. KİMK Ölçümü………28

2.10.3. İMK ve Risk Faktörleri Arasındaki İlişki………29

2.10.4. İMK ve KAH Arasındaki İlişki………...29

3. MATERYAL ve METOD….………..31

3.1. Hasta Seçimi ve Dışlama Kriterleri………21

3.2. Hormon ve Biyokimyasal Ölçümler………...32

3.3. Epikardiyal Yağ Kalınlığı Ölçümü……….32

3.4. Karotis İntima-Media Ölçümü………33 3.5. İstatistik Yöntemi………33 4. BULGULAR………..34 5. TARTIŞMA ………...54 6. SONUÇLAR………...60 7. KAYNAKLAR………...61

(10)

TABLO, ŞEKİL ve GRAFİKLER Sayfa No.

Tablo 1: Tiroid hormon bağlayıcı proteinlerin karşılaştırılması ………6

Tablo 2: Deiodiaz Enzimleri ……….………...7

Tablo 3: TSH üst sınırları ……….11

Tablo 4: Hipotiroidi etyolojisi ………...16

Tablo 5: Hipotroidizmin kardiyak belirti ve bulguları………...19

Tablo 6: Subklinik hipotiroidili hastaların kinik ve laboratuar verileri………...37

Tablo 7: Aşikar hipotiroidili hastaların klinik ve laboratuar verileri………...39

Tablo 8: Tüm çalışma olgularına ait klinik ve laboratuar verileri………...41

Tablo 9: SKH ve kontrol gruplarına ait klinik ve laboratuar verileri………...42

Tablo 10: AH ve kontrol gruplarına ait klinik ve laboratuar verileri………...43

Tablo 11: SKH ve AH gruplarına ait klinik ve laboratuar verileri………...44

Tablo 12: EFT ve CIMT için gruplara arasında çoklu karşılaştırma………...45

Tablo 13: çalışma hastalarında EFT ile diğer parametreler arasında korelasyon analizi………...45

Tablo 14: Tüm çalışma hastalarında KIMK ile diğer parametreler arasında korelasyon analizi………...46

Şekil 1. Tiroid bezi anatomisi ………..……….……….4

Şekil 2: Tiroisitte tiroid hormon sentezi ………..………..5

Şekil 3: Hipotalamus-hipofiz-tiroid aksı ………8

(11)

Şekil 5: Tiroid hormon düzeyine göre ayrıcı tanı ……….12

Şekil 6: Hipotiroidinin kardiyovasküler etkileri………20

Şekil 7: Epikardiyal yağ dokusunun intraoperatif görünümü ……..……….24

Şekil 8: Transtorasik ekokardiyografi ile EYD ve mediyastinal yağ dokusu……….25

Şekil 9: Ana karotis arter, bifürkasyon ve İKA’de kalınlık ölçümü………...29

Grafik-1: EFT –CIMT Pearson korelasyon analizi………...47

Grafik-2: TSH-EFT Pearson korelasyon analizi……….48

Grafik-3: TSH –CMIT Pearson korelasyon analizi………48

Grafik 4: FT3-EFT Pearson korelasyon analizi ………. …..49

Grafik 5: FT3-CIMT Pearson korelasyon analizi………...49

Grafik 6: FT4 –EFT Pearson korelasyon analizi………50

Grafik 7: FT4-CIMT Pearson korelasyon analizi………...50

Grafik 8: Antı TPO-EFT Pearson korelasyon analizi……….51

Grafik 9: Antı TPO-CMIT Pearson korelasyon analizi………..51

Grafik 10: Antı TG-EFT Pearson korelasyon analizi……….52

Grafik 11: Antı TG-CMIT Pearson korelasyon analizi………..52

Grafik 12: Gruplar arasında EFT karşılaştırması………...53

(12)

SİMGELER VE KISALTMALAR

AH(OH) : Aşikar hipotiroidi

ALT : Alanin aminotransferaz

Anti -Tg : Anti tiroglobulin

Anti-TPO : Anti tiroidperoksidaz

APG(FPG) : Açlık plazma glukozu

AST : Aspartat aminotransferaz

BT : Bilgisayarlı tomografi

cAMP : Cyclic adenosine monofosfataz

CIMT :Carotid intima media thickness

CRP : C-reaktif protein

CT :Computerized tomografi

DKB(DBP) : Diyastolik kan basıncı

DM : Diyabetes Mellitus

DİT : Diiodotirozin

EY : Epikardiyal yağ

EYD :Epikardiyal yağ dokusu EYK :Epikardiyal yağ kalınlığı EFT : Epicardial fat thickness

(13)

HL :Hiperlipidemi

H202 : Hidrojen peroksit

HOMA-IR : Homeostatic model assessment, ınsülin rezistansı

HT : Hipertansiyon

I-131 : İyot 131

I-123 : İyot 123

IKA : İnternal karotid arter

İMK : İntima-media kalınlığı

IMT :İntima-media thickness

KAH :Koroner arter hastalığı

KB : Kan basıncı

KİMK :Karotis intima-media kalınlığı

KVH :Kardiyovasküler hastalık

LDL-kol : Low density lipoprotein kollesterol Lp : Lipoprotein

MI :Miyokard infarktüsü

MİT : Monoiodotirozin

MRG :Manyetik rezonans görüntüleme

NIS : Na+/I symporter

Na-K ATPaz : Sodyum-potasyum adenozin trifosfataz

PAH : Periferik arter hastalığı

RAIU : Radyoaktif iyot uptake SD :Standard deviation

(14)

SKB(SBP) : Sistolik kan basıncı SKH(SCH) : Subklinik hipotiroidi

SPSS : Statistical package for social sciences

ST3 : Serbest triiodotironin

ST4 : Serbest tiroksin SVO : Serebrovasküler olay

SYA :Serbest yağ asitleri

T2 : Diiodotironin TA :Tansiyon arteryel

TBG : Tiroksin bağlayıcı globülin

TEMD : Türkiye endokrinoloji metabolizma derneği

TG : Trigliserid

TFT : Tiroid fonksiyon testleri

TİİAB : Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi

TKOL : Total kollesterol

TRH : Tirotiropin salgılatıcı hormon TSH :Tiroid stimülan hormon

TSAb : TSH stimülan antikor

TSHRAb : TSH reseptör antikorları

USG : Ultrasonograf VKİ(BMI) : Vücut kitle indeksi

(15)

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Hipotioidi; doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği ya da eksikliği sonucu oluşan klinik bir tablodur. Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, unutkanlık, konsantrasyon zorluğu, cilt kuruluğu, saclarda dokülme, kabızlık, seste kabalaşma, infertilite, kas ağrıları, depresyon, bradikardi ve refelsklerde gevşeme sık rastalanan bulgulardandır. Bu klinik tablo eğer tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlerle olursa primer hipotiroidi, TSH yetersizliğine bağlı olursa sekonder hipotiroidi, TRH yetersizliğine bağlı oluşursa tersiyer hipotiroidi olarak sınıflandırılır. Primer hipotiroidinin en sık sebebi hashimato tiroiditi olup serum TSH düzeyine göre aşikar ve subklinik hipotiroidi olarak ayrılır. T3 ve/veya T4 düzeyi düşükken TSH yüksek olması aşikar, T3 ve T4 normalken TSH yüksek olması ve aşikar hipotiroidinin klinik belirtilerinin olmaması ise subklinik hipotiroidi olarak değerlendirilir. TSH: 4-10 mIU/L olması hafif, TSH >10 mIU/L olması ise ağır subkinik hipotiroidi olarak adlandırılır. Subklinik hipotirodinin prevelansı genel popülasyonda %4-10 arasında değişmekte olup özellikle 60 yaş civarı kadınlarda daha sık görülmektedir. Subklinik hpiotirodi yüksek prevelansı nedeni ile günlük pratikte klinisyenlerin sık karşılaştığı bir durumdur. Esas soru ise bu hastaların tedavi edilmeleri mi yoksa tedavisiz takip edilmeleri mi olmaktadır. Günümüze kadar yapılmış birçok çalışmada subkinik hipotirodinin(SKH) hipertansiyon, hiperlipidemi ve artmış kardiyovasküler hastalık(KVH) riski ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Hatta SKH’nin KVH için bağımsız bir risk faktör olduğunu belirten çalışmalar da vardır. Epikardiyal yağın(EY); koroner arter hastalığı için önemli bir risk faktörü olduğu belirtilmekte olup santral obezite ile korele olan viseral yağ dokusunun miyokard çevresindeki göstergesi olarak kabul edilmektedir. Miyokard ile EY arasında herhangi bir fasya bulunmaması ve aynı mikrodolaşıma sahip olmaları sebebi ile EYD, parakrin ve vazokrin metabolitler salgılayarak metabolit bir organ gibi epikardiyal koroner arterler ve miyokard üzerine etki etmektedir. Epikardiyal yağ kalınlığı (EYK) ve karotis intima-media kalınlığı(KIMK) ile ateroskleroz ve koroner arter hastalığı(KAH) arasında nasıl bir ilişki olduğu güncel bir konu olup yapılmış bir çok çalışmada pozitif korelasyon olduğu gösterilmiştir. Literatürdeki çalışmalar çuğunlukla diyabet hastaları, obez hastalar, metabolik sendromlu hastalar hastalarla yapılmıştır. Hipotiroidi, özelikle de Subklinik hipotirodi ile EYK ve KIMK ilişkisin araştırılması son birkaç yılda ön

(16)

plana çıkmış ve sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları ise birbirini destekler nitelikte değildir.

Subklinik hipotiroidide artmış KVH riski yapılmış çalışmalarla belirtilmektedir. Yüksek TSH seviyesi ile KVH gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olan visseral adipoz doku yükü arasında korelasyon olduğu ortaya konulmuştur. Bizde TSH yükekliği ile karakterize hipotiroidi hastalarında visseral yağ dokunun indirek göstergesi olan EYK’nın artmış olabileceğini öngördük ve yaptığımız bu çalışmada hem EYK hem de KIMK’nı ölçerek henüz açıklığa kavuşmamış hipotiroidi- KVH ilşkisine ışık tutmak istedik.

(17)

2. GENEL BİLGİLER

2.1.TARİHÇE

Tiroid terimi Grekçedeki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides kelimesinden köken alır. İlk tarif eden M.S 2.yüzyılda yaşamış olan Galenostur. Modern tiroid bezi tanımı ise 1656 yılında Tomas Wharton tarafından “Adenographia” isimli eserinde tanımlamıştır (1). Diğer yandan tiroid bezi ve hastalıklarına ilişkin ilk bilgiler milattan öncesine dayanıp bu döneme ait guatrlı hipotiroid cüce heykellerin bu konunun ilk örnekleri olduğu bildirilmiştir (2). Tiroid bezi anatomik şekli itibari ile bir kelebeği andırsada kalkan anlamına gelen yunanca kökenli “thyreòs” kelimesinden türemiş olup ismini de kendisine komşuluk eden kalkan şekline benzeyen tiroid kıkırdağından almıştır (3).

2.2 TİROİD EMBRİYOLOJİ ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ

Tiroid bezinin embriyolojik gelişimi üçüncü haftada farinks tabanındaki epitelde bir kalınlaşma ile başlar ve sonrasında bir divertikül oluşur. Bu divertikül, aşağıya trakeanın önüne doğru uzanır, bir süre sonra bifurkasyon yaparak hücre kümelerini oluşturur. Bu kümeler nihayetinde birbirine ince bir istmusla bağlı olan iki tiroid lobuna dönüşürler (4). Yetişkinde tiroid bezi, tiroid kıkırdak ve suprasternal çentik arasında, trakeanın sağ ve sol anterolateral bölümleri boyunca uzanan iki lob içerir. Sağ ve sol loblar krikoid kıkırdağın altında, trakeanın önünde bulunan bir istmus ile birbirine bağlıdır (şekil1) (5). Tiroidin ağırlığı normal bireylerde yaklaşık olarak 18-20 gram kadardır. Erişkinde lobların boyutları kabaca 43x13x11 mm kadardır fakat bireylerdeki normal varyasyonlar nedeni ile her bir değer için kabaca ± 4 mm bir farklılık düşünülebilir. Tiroid bezi ağırlığı ile oranlandığında vücudun en fazla kanlanan organların biri olup 5-6 ml/gr/dk ile beyinden sonra ikinci sıradadır (6). Tiroidin ana arterleri arteria thyroidea superior ve inferiordur. Venöz drenajı da superior, lateral ve inferior tiroid venlere olur. Tiroidin innervasyonu ise servikal gangliondan çıkan sempatik ve vagustan çıkan parasempatik sinirlerle olur (4). Tiroid bezi ışık mikroskobisinde esasen folliküler ve parafolliküler hücrelerden oluşmaktadır. Folliküler hücreler; bir hormon prekürsörü olan triglobülin sentezi, dolaşımdan iyodun hücre içine alınması, TSH ve thyrotropin bağlayan reseptör ekspresyonu gibi çok önemli fonksiyonlar görür (7).

(18)

Şekil 1: Tiroid bezi anatomisi

(Lindner HH. Clinical Anatomy. McGraw-Hill; 1989)

2.3. TİROİD HORMONLARININ FİZYOLOJİSİ 2.3.1. Tiroid Hormonu Sentezi ve Sekresyonu

Tiroid hormonlarının sentezi vücuda giren iyot miktarının yeterli olması, tiroid bezi içindeki iyot metabolizmasının normal olması, iyot için reseptör bir protein olan tiroglobulinin yeterli sentezi gibi faktörlere bağlıdır. İyot, gastrointestinal sistemden hızlı bir şekilde emilir ve ekstrasellüler sıvıya dağılır. Tiroid sentezinin ilk aşamasında, tiroid hücreleri iyodu plazmadan aktif transport yoluyla alırlar. Bu olayda tiroid hücre membranında bulunan Na+/I symporter(NIS) denilen bir protein görev yapar. Tiroid hücresi içine giren iyot, tiroid peroksidaz (TPO) tarafından katalizlenen bir reaksiyonla hızla H2O2 ile oksidasyona uğrar. Oluşan reaktif ara ürün organifikasyon olarak bilinen bir proses aracılığı ile monoiodotirozin (MİT) ve diiodotirozin (DİT) rezidüleri oluşturmak üzere, tiroglobulin içinde bulunan tirozil rezidüleri ile bağlanır. MİT ve DİT hormonal yönden aktif değildir. Daha sonra, iyodotirozin molekülleri, oksidatif olarak couplinge uğrarlar ve hormonal yönden aktif olan tiroksin (T4) ve triiodotironin (T3) oluşur. Bundan sonraki aşamalarda aktif hormonların kana salınımı gerçekleşir (5,

(19)

8).Tiroid hormon sentezi; NIS, TPO ve tiroglobulinin ortak etkileri ile düzenlenir (şekil 2). NIS ve TPO aktiviteleri ise TSH tarafından stimule edilir (7).

Şekil 2: Tiroisitte tiroid hormon sentezi 2.3.2. Tiroid Hormonlanın Transportu

İyodotiroinler, suda çözünürlükleri iyi olmadığı için plazma proteinlerine geri dönüşümlü bağlanarak taşınırlar. Dolaşımdaki tiroid hormonları üç tane plazma proteinine bağlanarak taşınırlar; tiroksin bağlayıcı globulin (TBG), transtiretin (tiroksin bağlayıcı prealbumin) ve albumin. Taşıyıcı proteinlerin tiroid hormonlarını bağlama özellikleri tablo 1’de ayrıntılı olarak belirtilmiştir. Biyolojik aktiviteden sorumlu olan serbest hormon fraksiyonudur. Normal koşullarda T4’ün % 0,03’ü ve T3’ün % 0,5’i serbesttir. Serum total hormon düzeylerinde artma ya da azalma olabilir, ancak serbest hormon düzeyleri genellikle değişmeden kalır ve metabolik denge korunur (5).

2.3.3. Tiroid Hormonlarının Metabolizması

Dolaşımdaki T4’ün tamamı ve T3’ün %20’si tiroid bezinde üretilir. Normalde tiroid bezinden her gün 100 μg T4 ve 5 μg T3 doğrudan dolaşıma salınır. T3 ün plazma havuzunun çoğu(%80) periferik dönüşümden ya da T4’ün tiroid dışı dokularda 5’-deiodinasyonu ile elde edilir. T3’ün hücre nükleusundaki tiroid hormon reseptörlerine olan affinitesi T4’ten 4-10 kat daha fazladır ve tiroid hormonlarının biyolojik aktivitesinin büyük kısmı T3’ün hücresel etkileri ile gerçekleşir (5).

(20)

Tablo 1: Tiroid hormon bağlayıcı proteinlerin karşılaştırılması

Tiroid hormonlarının deiodinasyonu üç tip enzimin katalizörlüğünde gerçekleşir. Tip 1 deiodinaz en yaygın olandır ve büyük ölçüde böbrek ve karaciğerde bulunur. Plazmadaki T4’ten T3 oluşumunu katalizler. Majör fonksiyonu sistemik dolaşıma T3 sağlamaktır. Bu enzimin aktivitesi hipertiroidizmde artıp hipotiroidizmde azalır. Propiltiourasil tarafından inhibe edilir, ancak metimazolden etkilenmez. Genel olarak bakıldığında deiodinaz enzimleri, tiroid hormonlarının hücresel düzeyde modülasyonu, dokulardaki aktivitelerine aracılık etmesi, iyot eksikliği ve kronik hastalık gibi değişik durumlara organizmanın adaptasyonunu sağlamak gibi fonksiyonları ile fizyoljik öneme sahiptir(5,7). Tablo 2 de bu enzimlerin tipleri ve özellikleri yer almaktadır.

(21)

Tablo 2: Deiodiaz Enzimleri

2.3.4. Tiroid Fonksiyonunun ve Hormonlarının Kontrolu

Tiroid dokusunun büyümesi ve tiroid hormonlarının sentez ve sekresyonu Hipotalamus-hıpofiz-tiroid aksı tarafından kontrol edilir. Hipotalamusta, supraoptik ve paraventriküler nukleuslarda sentezlenen tirotiropin salgılatıcı hormon(TRH) hipofizer portal sistem aracılığıyla anterior pitüiter beze taşınır ve tiroid sitümüle edici hormon (TSH) sentez ve sekresyonunu uyarır (şekil 3) (5). Kan dolaşımı yolu ile tiroide ulaşan TSH; tirositlerin büyümesini, tiroid hormonlarının sekresyonunu, iyodid organifikasyonu ve tiroglobulin hidrolizini uyarır. TSH sentez ve sekresyonunu esa kontrolü tiroid hormonları ve TRH tarafından olur ancak diğer bazı hormon ve ilaçlarında TSH üzerine etkileri vardır. Somatostatin, dopamin ve bromokriptin gibi dopamin agonistleri ve glukokortikoidler inhibitör; metoklopramid stimülatör etki gösterir. Dolaşımdaki artmış T4 ve T3 seviyeleri negatif feed back yaparak hipotalamus ve pitüiter bezden TRH ve TSH sentez ve sekresyonunu inhibe eder (9).

(22)

Şekil 3: Hipotalamus-hipofiz-tiroid aksı 2.3.5. Tiroid Hormonlarının Fizyolojik Etkileri

Kardiyovasküler etkiler: Tiroid hormonlarının KVS üzerindeki major etkisi triiodothyronine (T3) aracılığı ile olmaktadır. Sistolik kontraksiyon ve diyastolik relaksasyonun artışı, vasküler rezistans ve koroner vasküler tonusun azalması, koroner arteriolar angiogenezis artışı T3’ün bazı etkilerindendir. Tiroid hormonlarının KVS üzerindeki bu etkilerinin büyük çoğunluğu kardiyomıyositte bulunan tiroid hormon reseptörünün(TR) T3 aracılığı ile aktiflenmesi ile gerçekleşmektedir (37). Sarkoplazmik retikulumda Ca2+ ATPase transkripsiyonunun uyarılıp myokardiyal diyastolik relaksasyonun hızlandırılması da T3 aracılığı ile olmaktadrı (şekil 4). T3 aynı zamanda sistolik fonksiyonun artışına katkıda bulunan ve hızlı kantraktiliteyi sağlayan myozın ağır zincirlerinden alfa izoformların ekspresyonunu da arttırır. Bundan başka T3, Na+-K ATPase genlerinin farklı izoformlarının ekspresyonunu değiştirir, alfa adrenerjik reseptörlerin ekspresyonunu arttırır ve inhibitör G proteini olan alfa Gi’nin konsantrasyonunu azaltır. Kalp hızının artışını sağlayan sinoatriyal nodun depolarizasyon ve repolarizayon artışında da T3’ün etkisi vardır. Sonuç olarak tiroid hormonları adrenerjik sensiviteyi arttırıp kalp üzerinde pozitif inotrop ve kronotrop etki eder. Bu da hipertiroidideki taşikardi ve hipotiroidideki azalmış kardiak atımı açıklar. Tiroid hormonlarının ventriküler diastolik fonksiyon, düşük periferal vasküler reziztans ve artmış intravasküler volüm üzerinde de kardiyak output artışı sağlayacak şekilde etkileri vardır (9,10)

(23)

Pulmoner etkiler: Tiroid hormonları solunum merkezinde hipoksi ve hiperkapniye normal cevabın sürdürülmesini sağlarlar. Ağır hipotiroidilerde mekanik ventilasyon gerektirecek derecede hipoventilasyon oluşur. Solunum kaslarının fonkiyonlarında da tiroid hormonları rol alır. Ağır hipertiroidi de ise solunum kaslarının zayıflaması ile dispne gelişebilir (9,10).

Hematopoetik etkiler: Hipertiroidide artmış olan oksijen ihtiyacını karşılamak üzere eritropoez hızlanır. Ancak hemodilüsyon ve eritrosit turnoverında hızlanma nedeniyle kan volümünde artış olmaz. Tiroid hormonları, eritrosit 2-3 difosfogliserat miktarını artırarak dokulara oksijen verilmesini kolaylaştırırlar. Hipotiroidizm de ise tersi durum oluşur (9,10). Gastrointestinal etkiler: Tiroid hormonları, gastrointestinal sistem motilitesini etkilerler. Hipertiroidide motilite artar ve ishal ortaya çıkar. Hipotiroidide ise motilite azalır ve konstipasyon oluşur (9,10).

Nöromüsküler etkileri: Tiroid hormonları, yapısal proteinlerin sentezini arttırırsa da, hipertiroidide protein turnover’ı artar ve kas dokusunda kayıp olur. Kas kontraksiyonu ve relaksasyonu hipertiroidide hızlanır, hipotiroidide ise yavaşlar. Tiroid hormonları sinir sisteminin normal gelişimi ve fonksiyonu için esansiyeldir. Erişkinlerde hipertiroidi hiperaktiviteye ve anksiyeteye, hipotiroidi ise hareketlerde yavaşlamaya ve depresif duygu duruma yol açar (9,10).

Lipid ve karbonhidrat metabolizmasına etkileri: Tiroid hormonları, hepatik glukoneogenez, glikojenolizis, intestinal glukoz emilimini ve beraberinde lipolizi artırırlar. İnsülin duyarlılığını azaltıp özellikle diyabetli hastalarda glisemik kontrolü olumsuz etkilerler. LDL reseptör seviyesini LDL klirensini arttırırlar.

Kalorijenik etkiler: T3 artışı tüm dokularda oksijen tüketimini arttırıp beyin, testis ve dalak dışındaki dokularda kalorijenik etkiye neden olur. Bu etkinin Na-K ATPaz enziminin stimülasyonu ile bağlantılı olduğu sanılmaktadır. Metabolik bu etki ile hipertirodizmde sıcak intölaransı aksine hipotirodizmde ise soğuk hassasiyeti olur (9,10).

Sempatik sinir sistemi üzerine olan etkiler: Tiroid hormonları; kalp, isklet kası ve yağ dokuda beta adrenerjik reseptör sayısını arttırırlar ve katekolaminlerin postreseptör etkilerini şiddetlendirirler. Tirotoksikozdaki klinik manifestasyonların nedeni artmış katekolamin sensivitesine bağlı görünmektedir. Bu sebeple beta bloker tedavisi tiroid hormonlarının bu etkilerini kontrol etmede yardımcıdır (9,10).

(24)

Şekil 4: Miyokartta T3’ün etki yerleri

(Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system.N Eng/ J Med. 2001 ;344:50 1 .)

2.4. TİROİD BEZİNİN FİZİK MUYENESİ

İyi bir fizik muayene gün ışığında, oturarak ve boyun rahat bir pozisyondayken yapılmalıdır. Hekim, nazik bir şekilde her iki başparmağını istmusun oturduğu krikoid kartilajının yan tarafına koyarak muayeneye başlar. Sağ tiroid lobunu sağ başparmakla hafiçe kontrol ederken sol başparmak sabit tutulur. Muayene edilen lob trakea ve başparmak arasında sıkıştırılarak, sertlik, kitle vb saptanır. Tiroid bezinin şekli, normale göre büyüklüğü, kıvamı, varsa kızarıklık, şişmiş ven, etraf dokulara yapışıklık, eskiye ait cerrahi sıkar ve trakeanın durumu kaydedilmelidir. Eğer nodül tespit edilirse şekli, boyutları, lokalizayonu, kıvamı, palpasyonda hassas olup olmadığı belirlenmelidir. Tüm bunlara rağmen her türlü durumda gayet pratik, ucuz ve hastaya zarar vermeyen tiroid ultrasonografisi yapılmalıdır (11).

2.5. TİROİD HASTALIKLARINDA TANISAL YÖNTEMLER

Tiroid hastalıklarının teşhisinde kullanılan cok sayıda test mevcuttur. Uygun şekilde ve doğru endikasyonda kullanıldığı zaman genelde her hastada doğru tanıya gidilir.

(25)

Tirotropin (TSH): Tirotropin birbirine nonkovalent bağlarla bağlı alfa ve beta subünitelerden oluşan 28 k-D ağırlığında bir glikoproteindir. TSH tirosit üzerindeki TSH reseptörüne bağlanıp tirositin büyümesi ve hormon üretimini kontrol eder (7). Normal koşullarda serum TSH ve ST4 konsantrasyonları arasında ters yönde bir ilişki vardır, yani ST4 konsantrasyonundaki küçük değişiklikler TSH konsantrasyonunda ters yönde büyük değişikliklere yol açar. Bu nedenle TSH ölçümü erken dönemdeki tiroid fonksiyon bozukluğunun saptanmasında tiroid hormon düzeyi ölçümlerine göre daha hassastır. Günümüzde kullanılan yöntemlerde ölçülebilir TSH düzeyleri 0,01 ve 0,001 mIU/L’dir. Böylece hipertiroidi tanısı güvenilir bir şekilde konabilmektedir (9). Hipertiroidi tanısında en hassas yöntem TSH ölçümüdür. TSH düzeyi ölçümü, sensitif yöntemlerle yapıldığı zaman, tiroid fonksiyonları için en iyi biyokimyasal göstergedir (12,13).

Akılda tutulması gereken en önemli nokta TSH düşük olduğunda hipertiroidi dışında bazı durumların söz konusu olabilmesidir. Örneğin ötiroid hasta sendromu, akut psikiyatrik hastalıklar, açlık ve kilo kaybı, gebelik, glukokortikoidler, dopamin, hipotalamik ve hipofizer yetersizlikler, yaşlılık düşük TSH düzeylerine yol açabilir (14). Primer hipotiroidi varsa serbest T4 düșük, buna karșılık TSH yüksektir. Sekonder hipotiroidide serbest T4 düșük, TSH normal veya düșüktür. Hipotiroidi tanısında T3 hormonu ölçümü yararlı değildir. Subklinik hipotiroidide serbest tiroid hormonları normal düzeylerde olmasına rağmen TSH düzeyi normal veya normalin üst sınırındadır. Yaș ile birlikte TSH düșmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktadır (Tablo 3) (14).

Tablo 3: TSH üst sınırları

Serbest tiroksin (ST4): Tiroid hormon düzeyini total T4’e göre daha iyi gösterir. Bunun nedeni bağlayıcı proteinlerdeki değişikliklerden büyük oranda etkilenmemesidir. Serbest T4 düzeyinin ölçümünde radyoimmün yöntemler klinik pratikte daha çok uygulanmaktadır. Tek basamaklı radyoimmün yöntemde, serumda T4 antikorlarının varlığı ya da plazma proteinlerindeki değişiklikler sonucu

(26)

etkileyebilmektedir. Kemiluminesan yöntemlerde plazma proteinlerindeki değişiklikler sonucu etkilemezken, endojen T4 antikorların varlığı sonucu etkileyebilmektedir. İki basamaklı radyoimmün yöntemle elde edilen sonuçların ise endojen antikorlardan ya da plazma protein değişikliklerinden etkilenmediği belirtilmektedir (12, 13, 15, 16).

Serbest triiodotironin (ST3): Serum ST3 düzeyi ölçümünde kullanılan yöntemler ST4’e ölçümündekine benzerdir fakat genellikle ST4 ölçümlerinin güvenilirliği daha yüksektir bu sebeple ST3’ün ayrıca ölçümüne gerek duyulmayabilir. Hipotiroidi tanısında ST3’ün sensitivite ve spesifitesi yeterli değildir. Hipertiroidi teşhisinde ise ST3 ölçümü yararlıdır, çünkü selektif T3 yüksekliği ile giden T3 toksikozları ancak bu şekilde ayırt edilebilir (13, 16).

Şekil 5: Tiroid hormon düzeyine göre ayrıcı tanı

Tiroglobulin (Tg): Tiroid doku kitlesini, TSH stimülasyonunun derecesini ve tiroidin fiziksel ya da inflamatuvar hasarını gösterir. Tirotoksikozis faktisianın diğer tirotoksikozlardan ayırt edilmesinde de tiroglobulin yardımcıdır. Ancak diferansiye tiroid kanseri takibinde, yüksek Anti-Tg titrelerinin varlığında tiroglobuline güvenilmez. Serumdaki normal değerleri ötiroid kişilerde <40 mg/L (ng/ml),

(27)

tiroidektomize hastalarda ise <5 mg/L’dir. Serumda radyoimmün yöntemiyle belirlenir(9, 14).

Tiroid Mikrozomal ve Tiroid Peroksidaz Antikorları: Tiroid peroksidaz antikoru (Anti-TPO) ıyod oksidasyonu ve tiroglobülindeki tirozin rezüdülerinin kovalent bağlanmasını kolaylaştıran membran bağımlı bir glikoproteindir. Tiroid mikrozomal antikorlar enzim-immün, radioimmün ve immünfloresans yöntemleriyle ölçülebilmekte olup otoimmün tiroidit tanısında da bu ölçümler gereklidir. Ancak tiroid mikrozomlarındaki major otoantijen olan tiroid peroksidaza karşı oluşmuş antikorların artık ölçülebiliyor olması mikrozomal antikor ölçümlerini büyük ölçüde gereksiz hale getirmiştir. Tiroid peroksidaz antikoru (Anti-TPO) Hashimoto tiroiditi hastalarının % 99-100’ünde, Graves hastalarının % 54-74’ünde, diferansiye tiroid kanserlerinin %19’unda, non-otoimmün tiroid hastalıklarının % 11’inde normal bireylerin ise % 8-9’unda saptanabilir (13, 15, 16).

Tiroglobulin Antikorları (Anti-Tg): Hashimoto tiroiditinde % 76-100, primer hipotiroidide % 72, hipertiroidide % 33, kolloid guatrda %8, tiroid kanserlerinde % 13-65 oranında saptanır. Normal bireylerde kadınlarda % 18, erkeklerde % 3-6 civarındadır. Anti-Tg kronik tiroidit tanısında Anti-TPO kadar sensitif ve spesifik değildir, bu nedenle tanıda yararı tartışmalıdır. Ancak Anti-TPO negatif olan ve otoimmün tiroidit olduğu düşünülen vakalarda tanıda yararlı olabilir. Anti-Tg düzeyi Enzim immün yöntemi, radioimmün yöntemi ya da kemiluminesans yöntemleriyle ölçülebilir (11, 13, 14).

2.6. TİROİD HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Tiroid sintigrafisi: Tiroid bezinin görüntülenmesi, fonksiyonel ve non-fonksiyonel alanların belirlenmesinde yardımcıdır. IHipertiroidinin ayırıcı tanısında ve tiroid nodullerinin fonksiyonel durumunun belirlenmesinde kullanılabilmektedir (9, 13). Tiroid ultrasonografisi (USG): Hasta için güvenli olması ve maliyet etkin olması nedeni ile tiroid bezi muayenesinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir(7). Tiroid bezinin total büyüklüğünün, nodullerin boyut ve lokalizasyonunun saptanması ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde yararlıdır. Nodullerin kistik-solid ayrımını sağlar. Bunun yanında doppler etkisi yardımıyla da tiroid kan akımı hakkında bilgi verir (9, 15).

(28)

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG): Tiroid bezi ve çevresindeki yumuşak dokuların net olarak görüntülenmesinde üstün bir tekniktir. Fakat sonografiye göre çok daha maliyetli ve küçük lezyonların görüntülenmesinde onun kadar yeterli değildir (9).

Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB): Tiroid hastalıklarının benign-malign ayrımında kullanılan en iyi yöntemdir. Duyarlılık ve özgüllüğü çok yüksek olup %95 civarındadır. Sonografi ile yapılan değerlendirmede malignite kuşkulu nodullerin boyutuna bakılmaksızın iğne biyopsisi yapılması önerilmektedir (9).

2.7. HİPOTİRODİZM

Hipotiroidizm; tiroid hormonlarının eksikliği sonucu metabolik proçeslerde yavaşlamayla kendini belli eden bir klinik sendromdur. Infant ve çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğine neden olmakta, yetişkinde ise azalmış kalp atımı ve tüm dokularda azalmış oksijen tüketimi ile seyreden generalize metabolik bir yavaşlamaya neden olur. Hipotiroidizm primer(tiroid bezi kaynaklı), sekonder(hipofiz bezi kaynaklı), tersiyer(hipotalamus kaynaklı) ve periferik hormon direnci ile giden olmak üzere dört gruba ayrılabilir. Hipotiodinin en sık nedeni gelişmekte olan ülkelerde ıyot eksikliği iken gelişmiş ülkelerde hashimato tiroiditidir (10). Tablo 4’de hipotiroidinin nedenleri liste halinde belirtilmiştir.

2.7.1 Hipotiroidinin semptom ve bulguları(18). Semptomlar (çoktan aza göre);

• Yorgunluk, • Deri kuruluğu, • Üşüme, • Saç dökülmesi, • Konsantrasyon güçlüğü, • Unutkanlık, • Konstipasyon,

• İştah azalması kilo artışı, • Dispne,

• Ses kalınlaşması,

• Menoraji (daha sonra oligomenore veya amenore), • Parastezi,

• İşitme kaybı. Bulgular;

• Kuru ve kaba deri,

• Yüz, el ve ayaklarda şişme, • Diffüz alopesi,

(29)

• Periferik ödem,

• Tendon refleks relaksasyonunda gecikme, • Karpal tünel sendromu,

• Seröz boşluklarda sıvı toplanması

2.7.2.Hashimoto Tiroiditi (Kronik Otoimmün Tiroidit)

Tiroidal antijenlere karşı lenfositlerin duyarlaşması sonucu reaktif otoantikorların oluştuğu destrüktif inflamasyon ile seyreden immünolojik bir hastalıktır. Hastalığın patolojisinde normal tiroid dokusunun lenfositlerce total destrüksiyonu vardır. Hipotiroidinin en sık nedeni olup özellikle 30-50 yaşları arasında sıktır ancak her yaşta görülebilir. Kadın erkek oranı 4:1 dir. Anti TPO, anti tg, ve TSH-R-bloking antikor hashimato hastalığındaki en önemli üç otoantikordur. Hastalığın başlangıcında anti-tg belirgin yüksektir ancak sonradan seviyesi düşer. Anti-TPO ise yıllarca yüksek kalır (17). Hashimoto tiroiditi klinikte genellikle progresif olarak büyüyen tiroid bezi ve ilerleyen hipotiroidi ile kendini gösterir. Tiroid bezi genellikle diffüz büyümüştür, orta sertlikte ve lastik kıvamındadır. Sıklıkla nodularite göstermez. Ağrı ve hassasiyet genellikle yoktur. Tirotoksikoz bulguları olmaksızın tiroid bezinde difüz genișleme tipik klinik bulgudur. Laboratuvar hastalığın evresine göre değişiklik gösterir. Tiroid bezindeki destrükiyon ST3 ve ST4 azalması ve TSH da artışa neden olur. TSH artışı başlangıçta tiroid bezinden yeterli hormon sentezini uyarır. Bu da genellikle tiroidde hacimsel büyüme yani guatr ile sonuçlanır. Ancak zamanla bezde yetmezlik gelişir ve hipotiroidi kliniği meydana gelir. Göze çarpan diğer labarotuvar bulgusu da yüksek titredeki otoantikorlardır (17). Ötiroid vakalarda tedavi gerekli değildir fakat TSH’ın yüksek olduğu durumda levotiroksin replasman tedavisi gündeme gelebilir. Guatr ya da hipotiroidi olması tedavi endikasyonudur (14). Büyük guatr olan genç hastalarda bası semptomları mevcut ise metabolik tabloya bakılmaksızın levotiroksin verilebilir Hipotiroidinin rutin tedavisinde daha çok sentetik T4 preparatları tercih edilir. Sentetik urunler T4 (levotiroksin sodyum), T3 (liotironin sodyum) veya ikisinin kombinasyonu (liotriks) seklindedir. Serum TSH değerleri normalleşene kadar hastalar 6-8 haftalık aralıklarla değerlendirilmelidirler. TSH normale aralığa gelince 6-12 aylık takipler yeterli olmaktadır. Tiroid volümünde küçülme birkaç aylık levotiroksin tedavisi ile sağlanabilmektedir. Cerrahi tedavi nadiren gerekmekte olup çok büyük ve basıya sebep olan guatrın varlığında düşünülebilir. Cerrahiden sonra hemen levotiroksin replasman tedavisine başlanmalıdır (14,19).

(30)

Tablo 4: Hipotiroidi etyolojisi

(David S. Cooper, MD. Greenspans' basic and clinical Endocrinology, 9th Edition chapter 7, 2011:192)

Hashimoto tiroditinin majör komplikasyonu progresif hipotiroididir. Hashimato tiroditi eğer tedavi edilmez ise yıllar sonra guatr ve subklinik hipotiroididen aşikar hipotirodiye progrese olur. Tedavisiz ağır olgularda ise miksödem koması gelişebilir. Sepsis, soğuğa maruz kalma, santral sinir sistemi hasarları ve travma presipite edici faktorlerdir. Fizik bulgular hipotermi, bradikardi, solunum yetersizliği ve kardiyovaskuler kollapsdır. Hastalar yoğun bakım unitelerinde takip edilmeli, kortikosteroidlerle beraber damar ici levotiroksin ve/veya liotironin sodyum verilmelidir. Multiple otoimmun bozukluk sendromunun bir parçası olması nedeni ile hashimato hastalığı tespit edilen kişilerde tip 1 diyabetes mellitus, pernisyöz anemi ve adrenal yetmezlik gibi diğer otoimmun hastalıklara yönelik tetkikler de yapılmalıdır (17, 19).

2.7.3. Subklinik hipotiroidi

SerumTSH duzeyi yüksek iken ST4 duzeyinin normal olması durumunda subklinik hipotiroidi (SKH) tanısı konulur. SKH olgularında adından da anlaşılacağı üzere ya hic klinik belirti yoktur ya da cok az klinik belirti vardır. Subklinik hipotiroidi en sık

(31)

gorulen tiroid fonksiyon bozukluğu olup prevalansı %4-10 arasında değişmektedir (20,21). Subkilinik hipotiroidide tiroid yetersizliği dört evreye ayrılabilir:

Evre-1: En erken evre olup normal ST4 ve normalin ust sınırında TSH ile karakterizedir. Evre-2: TSH’nın 5-10 mIU/L arasında hafif yüksek ve normal ST4 vardır.

Evre-3: TSH’nın 10 mIU/L üzerindedir ve hipotiroidi semptomları belirginleşmiştir. Evre-4: Artık aşikar hipotiroidi tablosu gelişmiş, ST4 düşük ve TSH genellikle 10mIU/L nin üzerindedir (22).

Teorik olarak asemptomatik olduğu belirtilen SKH olgularında değisen derecelerde yakınmalar gelismektedir. Diğer taraftan benzer yakınmaların ötiroidik kişilerde de görülmesi ve konuyla ilgili tedavi cevabını gosteren yeterli calısmanın henüz yapılmamış olması, tedavi gerekliliği için farklı görüşlerin ortaya cıkmasına neden olmaktadır. SKH’nin ateroskleroza sebep olduğunu gosteren cok sayıda calısma literatürde mevcuttur. Bu calısmaların bazılarında subklinik hipotiroidinin ateroskleroz gelisimine katkıda bulunacak sekilde lipid metabolizması üzerindeki olumsuz etkileri gösterilmiştir Bu durum HDL kolesterol seviyesinin azalması ve serum total kolesterol seviyesi ile LDL kolesterol seviyesinin artmasına bağlanmaktadır. Diğer bir grup calısmada ise SKH’nin lipid profilinden bağımsız olarak tiroid hormonunun endotelyal etkileri nedeniyle ateroskleroza yol actığı gösterilmiştir. Tüm bu veriler ışığında SKH bir kardiyovaskuler risk faktoru olarak değerlendirilebilir (23-25). Bazı yayınlarda yüksek-normal serum TSH değerinin bile serum lipid ve lipoprotein seviyesini ters yönlü etkilediği gösterilmiştir. Serum TSH seviyesinde 1mIU/ml artış; serum total kolesterol konsantrasyonu erkeklerde 6.2mg/dl, kadınlarda 3.5 mg/dl artırmaktadır (26). Rotterdam calısmasında SKH’nin aort aterosklerozu ve miyokard infarktusu icin bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmistir (27). Bununla beraber 20 yıllık takibe dayalı Whickham arastırmasında ise, subklinik hipotiroidi ile koronerarter hastalığı gelisimi arasında bir iliski bulunamamıştır (28). Ancak yine de SKH tedavisinin üç avantajından bahsedebiliriz. Bunlar;

1- Hafif hipotiroidizm semptomlarında azalma sağlaması. 2- Asikar hipotiroidi gelisiminin engellenmesi.

3- Lipid profili uzerindeki iyilestirici etki ile kardiyovaskuler hastalıklardan kaynaklanan mortalite riskini azaltması.

(32)

Tedavi verilmesi gereken hastaların belirlenmesi icin SKH’nin asikar hipotiroidiye (AH) zamanla ilerlemesine neden olan risk faktorlerinin bilinmesi, gereklidir. Bu risk faktorleri; baslangıc TSH değerinin 10 mIU/L uzerinde olması, 60 yas ve uzerinde olmak, kadın cinsiyet ve tiroid antikor titrelerinin yukselmesi olarak belirlenmiştir (29,30). TSH’nın 5-10 mIU/L arasındaki ılımlı yukseklikleri olan ve hasta populasyonunun yarıdan fazlasını kapsayan evre-2 deki hastalarda ise tedavi gerekliliğini destekleyen faktörleri su sekilde sıralayabiliriz:

1. Guatr bulunması,

2. Tiroid antikorlarının pozitif olması, 3. Gebelik veya gebelik beklentisi olması, 4. Hiperlipidemi,

5. İnfertilite veya anovulasyon bulunması,

6. Manik depresif ve bipolar bozukluğun bulunması, 7. TSH’ın progresif olarak artması,

8. Çocuk ve ya adolesan olmak (31). 2.7.4. Hipotiroidi ve Kardiyovasküler Sistem

2.7.4.1. Hipotiroidinin kardiyovaskiler sistem etkileri

Hipertroidizmdeki belirgin kardiyovaskuler semptomların tersine hipotiroidizmde kalp hastalığının bulguları genellikle kolay farkedilemeyebilir. Hipotiroidide ventriküler kontraksiyon bozukluğu, sinüs nodu disfonsiyonuna bağlı bradikardi ve artmış periferik direnç sonucu kardiyak output azalır (şekil 6). Kardiyak outputun azalmasında hipotiroidizmde bazı kontraktil miyokard proteinlerinin yapımında oluşan değişikliklerin de etkisi vardır. Elektrokardiyogramda QRS kopleksi, P ve T dalgalarının volaj düşüklüğü, ventriküler taşikardi ile sonuçlanabilen uzamış QT ve bradikardi görülebilir. Kalp bloğu, perikardit, perikardiyal efüzyon ve kalp tamponadı da nadiren görülebilen kardiak manifestasyonlardır. Hipotiroidizmde nadiren görülebilen perikardial efüzyonun nedeni kesin olmamakla beraber artmış volum yükü olduğu sanılmaktadır. EKG'deki dusuk voltaj, ileri hipotiroidili hastaların %30-50 'sinde olusan asemptomatik perikard effuzyonu ile ilişkilidir. Perikard effuzyonunun siddeti, hipotiroidinin boyutu ve siddetiyle direkt olarak iliskilidir. Hipotiroidizmde görülen azalmıs inotropiden miyositlerin Ca+2 alımı ve salınımındaki değişikliklerin de rolü olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte egzersiz intoleransı ve dispnesi iskelet ve kalp kaslarının disfonksiyonu ile iliskili olabilir. Angina pektoris de hipotiroidide görülebilmektedir. Klasik

(33)

olarak; hipotiroidili hastalarda yavas kalp hızı, daralmıs nabız basıncı ve azalmıs kalp sesleri vardır (Tablo 5). Bundan başka kardiyomegali ve hemodinamik olarak anlamlı olmayan perikardiyal efüzyon da gelişebilir. Diyastolik hipertansiyon yaygın olup hipotiroidizmde azalmış endotelyal vazorelaksasyon ve vasküler komliyans sonucu artan periferik sistemik vaskuler dirence bağlanmaktadır. Hipotiroidinin koroner arter hastalığını(KAH) indüklediği ve KAH’ın hipotiroidili hastalarda arttığı belirtilmektedir. Bu durumun aterojenik etkili total kollesterol, LDL-kol, lipoprotein-a ve homosistein düzeylerinin artışı ile ilişkili olduğu açıklanmaktadır. Çünki ateroskleroz patogenezinde vasküler endotelyal hasarlanma sonrası aynı bölgede lipid birikimi bir nedendir(10,32). Özetleyecek olursak hipotirodizm; sinüs bradikardisi, azalmış kardiak output, diastolik hipertansiyon, yükselmiş ofterlood nedeniyle artmış myokard oksijen talebi, dislipidemi(artan T-kol ve LDL-kol, azalmış LDL-reseptörleri, ve yüksek homosistein düzeyleri) nedeni ile artmış ateroskleroz riski, artmış KİMK ve tiroid replasman tedavisi ile düzelen azalmış myokardial perfüzyon gibi sinsi kardiyovasküler değişiklikler yapabilir.

Tablo 5: Hipotroidizmin kardiyak belirti ve bulguları (32)

2.7.4.2. Hipotiroidinin diğer sistemler üzerine etkileri:

Demir, Folat ve B12 absorbsiyonunun azalmasına bağlı anemi gelişebilir. Gelişen anemi anginal semptomları provoke edebilir. Akciğerdeki yüzeysel ve yavaş solunum hiperkapni ve hipoksiye azalmış cevap ile ilişkilidir. Sonuçta CO2 retansiyonu sonucu koma gelişebilir. İntestinal motilite azalması sonucu konstipasyondan paralitik ileusa megakolona kadar semptom ve bulgular oluşturabilir. Böbreklerin serbest su

(34)

ekskresyon yeteneğinin bozulması ile beraber uygunsuz ADH sendromu gelişerek hiponatremi oluşabilir. Endokrin ve metabolik anomaliler arasında ağır menstrüel kanamalar, hipoglisemi ve galaktoreye neden olan hiperprolaktinemi, sayılabilir (10).

Şekil 6: Hipotiroidinin kardiyovasküler etkileri(32) 2.8. ATEROSKLEROZ

2.8.1. Genel Bilgiler

Gelişmiş toplumlarda morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni aterosklerozdur (33). Ateroskleroz; Lipidler, fibroblastlar, makrofajlar, düz kas hücreleri ve hücre dışı maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plaklara bağlı olarak, ilerleyici arteriyel darlık ve tıkanmalara neden olan, arterlerin esneklik ve antitrombotik özelliklerinin bozulması ile karakterize arteryel hastalık grubunun bir parçasıdır. Arteriyoskleroz ise arterlerin sertleşmesi anlamına gelen ve bu hastalıklar için kullanılan ortak bir terimdir. Arteriyosklerozun en sık görülen ve en önemli formu ateroskleroz olup bu iki terim çoğu zaman aynı anlamda kullanılmaktadır (34,35). Kardiyovasküler hastalıklar, tedavisindeki gelişmelere rağmen mortalite ve morbiditenin en başta gelen nedenidir (36). Ateroskleroz daha çok aort, karotis ve iliyak arterler gibi elastik arterler ile koroner ve popliteal arterler gibi büyük ve orta çaplı arterleri etkilemektedir (38). Aterosklerozun en erken lezyonu kabul edilen yağlı çizgilenmelerin çucukluk döneminde aortta bulunduğu saptanmıştır (39). Çocukluk döneminden itibaren başlayan aterosklerotik proçes vücuttaki vasküler yapıları etkilemekte ve ileri yaşlarda bu sürecin klinik belirtileri ortaya çıkmaya başlamaktadır. İleri yaşlarda koroner arter hastalığı (KAH), periferik arter hastalığı (PAH) ya da inme gibi klinik prezentasyonlarla karşımıza çıkan bu sistemik hastalık, pek çok risk faktörünün de katkısı ile progrese olabilmektedir (40). Risk faktörleri ile mücadele edilip aterosklerozun kötü klinik sonuçları azaltılabilir veya önelenebilir. Ateroskleroz orta ve büyük çaplı arterlerde endotel

(35)

disfonksiyon ile başlayıp arterin intima ve mediasında aterosklerotik plak gelişimi ile sonuçlanan bazen lümenin tam tıkanmasına kadar ilerleyen yaygın yapısal değişikliklere neden olmaktadır (41).

2.8.2. Arter Duvarının Anatomik Yapısı

Arterler; damar duvarı ve dolaşan kan arasında bariyer oluşturan tunika intima, kalın kas tabakasından müteşekkil tunika media ve komşuluğundaki organlarla bağlantıyı sağlayan bağ dokusunu içeren tunika adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur. Tunika İntima; bazal membran üzerinde tek sıra biçiminde dizilmiş endotel hücreleri ve bunları destekleyen subendotelyal matriksten oluşur. İntima tabakasını olusturan temel yapılar, arter yatağının her kesiminde aynı olmakla beraber intima kalınlığı lokal farklılıklar gösterebilir (42). Bu farklılığın düzeyini kan akımının damar duvarında olusturduğu mekanik güçler belirler. Yenidoğanlarda intima tabakası sadece birkaç mikrometre kalınlığında iken, yaşam boyu devam eden intimal kalınlaşma süreci olur ve erişkin aortasında, birkaç yüz mikrometre kalınlıkta olabilir. Bunun nedeni proteoglikanlar, bağ dokusu lifleri ve mezenkimal hücrelerin sürekli birikimine bağlıdır (38). Arter duvarının en geniş tabakası olan Tunika Media’yı esasen vasküler düz kas hücreleri meydana getirir. Tunika Adventisya ise arter duvarının en dış kısmını oluşturan bağ dokusu yapısındadır. Bu tabakanın iç kısmı fibröz yapıda olup esasen kollagen ve elastinden oluşmaktadır. Aterosklerozda intimal kalınlaşma ile beraber medianın lameller organizasyonu bozulmuştur ve düz kas hücreleri daha yüksek hızla prolifere olmaktadır (43).

2.8.3. Aterosklerozun Patogenezi:

Aterosklerozun patogenezini inflamasyon, lokal vasküler hasar, oksidatif stres nedeni ile vasküler endotelyal hasarlanma sonrası aynı bölgede lipid birikimi, trombosit ve lökosit adezyonu oluşturmaktadır. Bu reaksiyonlar arter etrafına endotelyal kaynaklı büyüme faktörlerinin salınımına ve düz kas hücrelerinin proliferasyonuna neden olmaktadır (44). Arteryel travma, mediyal katmandaki düz kas hücrelerinin, intimal katmana göç eden, fibroblast benzeri tamir hücrelerine transformasyonunu içeren bir iyileşme sürecini başlatır. Bu hücreler, intimal alanda prolifere olur ve ekstraselüler matriksi meydana getirirler. Arteryel tamir sürecinin nerede ise tamamının intima tabakası içinde gelişmesinin nedeni açık değildir fakat intimal katmanın daha uygun mekanik özellikleri buna neden oluyor gibi görünmektedir (35). Ross ve Glomset 1976'da (45), travmaya vasküler yanıt ve ateroskleroz gelişimi arasındaki benzerliklerden yola çıkarak ateroskleroz patogenezi için, "hasara cavap" hipotezini kurmuşlardır. Bu hipotezin önerdiği temel mekanizma halen yaygın olarak kabul görmektedir. Buna göre lipoprotein kaynaklı lipidlerin ve özellikle oksidatif olarak modifiye olan lipidlerin birikmesinin arteri hasara uğrattığı ve düz kas hücresine bağımlı tamir sürecini başlattığı

(36)

savunulmaktadır (46). Bu durum, diğer iyileşme reaksiyonlarında görülen skar dokusu benzeri intimal plakların oluşmasına yol açmaktadır. İyileşme reaksiyonları, sürekli travma ile engellendiği zaman, skar dokusunda hipertrofi gelişmekte bu ise aterosklerotik plakların gerilemek yerine neden büyümeye devam ettikleri sorusuna cevabı oluşturmaktadır (35).

Aterosklerotik süreç esasen intimal alanda lokalize olmasına rağmen, arter duvarının diğer tabakaları da bu süreçten etkilenmektedir. Bu süreçte plakların gerisindeki media tabakasında genellikle atrofi ile sonuçlanan düz kas hücresi kaybı görülür. Bu durum, media tabakasındaki hücrelere besin desteğinin zayıflamasına ve mediyal düz kas hücrelerinin birçoğunun intimaya göç etmiş olduğu gerçeğine bağlı olabilir. Aterosklerotik plaklar, arteryel sistem içinde rastgele gelişmezler. Lümen yüzeyi ile LDL-kol gibi kandaki partiküller arasında etkileşim süresinin uzamış olduğu dallanma bölgelerine yakın yerlerde çoğunlukla yerleşirler. Bu durum, hiperlipidemi varlığında lipoproteinlerin artmış transendotelyal diffüzyonu sonucu subendotelyal matrikste lipid birikimi olması ile ilişkilidir. Aterosklerozun klinik belirtileri, plak gelişimi ve büyümesinden daha çok, mevcut plakların dejenerasyonu ve rüptürü nedeni ile olmaktadır (35).

2.8.4. Ateroskleroz İçin Risk Faktörleri

Hiperlipidemi aterosklerozun en önde gelen risk faktörü olup hipertansiyon, diabetes mellitus, obezite, metabolik sendrom, periferik arter hastalığı, sigara içiciliği ve sedanter yaşam tarzı lipid dışı risk faktörleri arasında sayılabilir (47). Hiperlipidemi (total kolesterol ve daha çok LDL-kol) ile koroner arter hastalığı arasında anlamlı ilişki olup LDL’deki %1‟lik artış KAH riskinde %2-%3’lük artışa neden olmaktadır (48). Hipertansiyon; endotel lipoprotein geçirgenliğinde ve oksidatif streste artışa neden olarak endotel disfonksiyonu yapıp akut plak rüptürünü agreve edebilir. Ayrıca miyokard duvar stresini ve miyokard oksijen ihtiyacını da arttırdığı ve KAH için tetikleyici bir neden olduğu belirtilmektedir. (49,50). Diyabetik hastalardaki aterosklerozun progresyonu diyabete eşlik eden hipertansiyon, insülin direnci hiperlipidemi ve obeziteyle ilişkilendirilmektedir (51). Kardiyovasküler mortaliteyi artıran kolesterol, hipertansiyon ve glukoz intoleransı ile ilişkili olan obezite, koroner arter hastalığının önde gelen prediktörlerindendir. Mortalite üzerine fazlaca etkisi olan KAH ile ilgili günümüzde çok fazla çalışma yapılmakta ve önceden fark edilip ilerlemesinin önüne geçilmesini mümkün kılacak yeni yardımcı biyokimyasal markerler ve görüntüleme teknikleri ortaya çıkmıştır. Bunlar (29);

1. Homosistein düzeyi 2.Metabolik sendrom

(37)

4.Lipoprotein a seviyeleri

5.LDL-kol partikül boyutu (aterojenik dislipidemi) 6.CRP seviyesi

7.Epikardiyal yağ kalınlığı (EYK) sayılabilir.

Ancak EYK ve KIMK’nın KAH da risk faktörü olarak kullanımı konusunda henüz yeterli çalışma bulunmamaktadır.

2.9. EPİKARDİYAL YAĞ DOKUSU

2.9.1. Epikardiyal Yağ Dokusu Anatomisi ve Fizyolojisi

Orta mediastende yer alan kalp ve büyük damar yapıları çift katlı perikard ile çepeçevre sarılmıştır. Perikard seröz ve fibröz (pariyetal) olmak üzere iki tabakadan oluşur. Seröz (visseral) perikard, mezotelyal orjinli olup diğer adı epikarddır. Epikardiyal yağ doku (EYD) olarak tabir edilen doku ise visseral perikard ile myokardın arasında kalan bölgedir (53,54). Epikardiyum koroner arterleri ve venleri, otonomik sinirleri, lenfatik kanalları ve bir miktar da adipoz dokuyu içermektedir. Kahverengi yağ dokudan köken alan EYD, mezenterik ve omental yağ dokularının hepsi de splankoplörik mezoderm ile ilgili bölümden orijin almaktadır (55). Epikardiyal yağ dokusunun intraoperatif görünümü şekil 7‘de gösterilmiştir. Normal kişilerde EYD; interventriküler, atriyoventriküler oluklar, koroner arter yatakları ile sağ ventrikül serbest duvarı ve sol ventrikül apeksinde bulunmaktadır. Epikardiyal yağ dokusu ve miyokardı aynı koronerler beslerken parakardiyal yağ dokusu internal mammarian arter ve perikardiyofrenik arterlerin dalları tarafından beslenmektedir (53). EYD koroner arter dallarını destekler, parakardial yağ dokusu ise perikardiyofrenik arter, internal mamarian arter dalları gibi damarsal yapıları stabilize eder (56). Parakardiyal yağ dokusu pariyetal perikardın dışında yer alıp diğer adı mediyastinal yağ dokusudur. Şeki 8’de Transtorasik ekokardiyografi yöntemi ile EYD ve mediyastinel yağ dokusu gösterilmiştir. Kalbin temel enerji kaynağı sağlıklı bireyler için dolaşımdaki serbest yağ asitleridir (SYA) (57). Miyokard koroner arter dolaşımından elde ettiği SYA’yı metabolize eder. Kalbin endojen SYA ise koroner vene, buradan da koroner sinusa geçer (59,58). Dolaşıma salınan SYA‟nın kaynağının EYD’nun lipolizi, kardiyomiyositteki trigliserit hidrolizi veya koroner dolaşımdaki VLDL hidroliziyle olduğu sanılmaktadır (57). Marchington ve ark (59,60) tarafından EYD‟nin koroner arter dolaşımından fazla serbest yağ asitlerini (SYA) alarak

(38)

depoladığı ve miyositlerde acil enerji ihtiyacı durumunda bu SYA’ nın ATP kaynağı olarak kullanıldığını belirtilmişlerdir. Matur adiposit adacıkları sağ ventrikül subepikardiyal dokusu içinde sol ventrikülde olduğundan daha fazla bulunur ve gerektiğinde kardiyomiyositler için doğrudan SYA sağlar (53).

Şekil 7: Epikardiyal yağ dokusunun intraoperatif görünümü 2.9.2. Epikardial Yağ Dokusu Patofizyolojisi

EYD ve myokardı birbirinden ayıran herhangi bir fasiya olmaması nedeniyle bu iki doku ortak mikrosirkülasyona sahiptir (61). EYK daha küçük boyutlu olmasına rağmen serbest yağ asiti depo edebilme ve sekresyon özelliği diğer bölgelerdeki visseral yağ depolarına göre daha fazladır. Fizyolojik koşullarda EYD; serbest yağ asitlerini depolayarak kalbi yüksek SYA düzeylerine karşı koruyan bir tampon gibi davranır. Ayrıca miyokardın enerji ihtiyacı arttığında bir enerji kaynağı rolünü de üstlenir (59). Yine kahverengi yağ dokudan köken alması sayesinde hipotermiye karşı da kalbi koruyucu fonksiyonu vardır (63). EYD bir yandan miyokardı dolaşımdaki yüksek SYA düzeylerinin olası toksik etkilerden korurken diğer yandan koroner arterlere ve miyokardiyal hücrelere zararlı olabilecek faktörler de üretebilir (62). Yapılmış çalışmalar EYD’nun biyoaktif bir organ olduğu ve çeşitli adipokinler salgılama özelliği olduğunu göstermektedir. EYD bir taraftan proinflamatuar ve proaterojenik sitokinler salgılamakla beraber adiponektin ve adrenomedullin gibi antiinflamatuar ve

(39)

antiaterojenik adipokinler de salgılar (64-66). Bütün bu verilere rağmen EYD’nun proinflamatuar ve antiinflamatuar etkileri arasındaki dengenin nasıl korunduğu açıklığa kavuşmuş değildir. EYD, proinflamatuar adipokinlerin parakrin ya da vasokrin sekresyonu yoluyla koroner arterde çeşitli değişikliklere neden olur (53). Yine plakların altında yatan aterojenik inflamasyon nedeni ile EYD’nun inflamatuar sinyaller verdiği kabul edilmektedir. Lokal iskemi, komşu EYD’yi oksidan ve inflamatuar sinyallere karşı aktive edebilir. Epikardiyal yağ dokudaki inflamatuar hücreler plak rüptürüne karşı gelişen cevabı yansıtabilir ve yine bu hücreler plak inflamasyonunun artışına ve plak instabilitesine sebep oluyor görünmektedir (64). Periadventisiyal EYD’dan salgılanan sitokinler, koronerlere difüzyon yolu ile geçerek, koroner arterin tabakaları arasındaki hücrelere etki eder. İnflamatuar sitokinler EYD’dan direkt olarak da vasa vasorumlar salgılanarak vasokrin sinyalizasyon mekanizmaları ile arter duvarıyla etkileşebilir (54). Stabil olmayan, ağır koroner arter hastalığında EYD’den lokal olarak sentezlenen proinflamatuar medyatörler, adiponektin ve adrenomedullin gibi anti-inflamatuar ve protektif etkili sitokin sentezini suprese edebilirler. İnsülin direncini azaltan Adiponektinin anti-inflamatuar ve antiaterojenik etkileri de mevcuttur (65,66).

(40)

EYD ilk kez 2003 yılında Iacobellis tarafından ekokardiyografik olarak değerlendirildi (67). Iacobellis ve ark.(68) kendi çalışmalarında EYK’nın 1mm-23mm arasında değiştiğini saptadılar. Yapılan ölçümlerde beyaz ırkta EYD ortalama kalınlığı erkekler için 7 mm, kadınlarda ise 6,3 mm olarak saptanmıştır (69). Son yıllarda yapılan birçok çalışmada EYK ile abdominal obezite ve aterskleroz arasındaki yakın ilişki gösterildi (67). EYD, Viseral yağlanmayı bel çevresi kalınlığına göre daha doğru olarak göstermektedir. Çünki bel çevresi ölçümü deri ve kas katmanlarından etkilenmekte buna karşın EYD ise etkilenmemektedir (53). EYD miktarı ile sol ventrikül kitlesi ve fonksiyonları, viseral obezite, metabolik sendrom ve koroner arter hastalığı arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarla irdelenmiş ve EYDK ile bu parametreler arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (70,71). Ortak orjinli olmaları nedeniyle EYD, visseral obezitenin bir göstergesi olarak kullanılabilir. Bu da klinik pratikte kolaylık sağlar. Çeşitli çalışmalarda EYD kalınlığı metabolik sendromlu hastalarda, metabolik sendromu olmayanlara göre artmış olarak bulunmuştur. Bu nedenle EYD kalınlığının, kardiyometabolik risk faktörleri ile anlamlı bir ilişkisi olduğu belirtilmiştir (68). Kadınlarda epikardiyal yağ doku kalınlığının 4,5mm üzerindeki değerleri düşük koroner akım rezervleri ile ilişkili iken erkek hasta grubuyla ilgili yeterli çalışma yoktur (72). Yine EYD kalınlığının kadınlarda 7mm’ den büyük olması subklinik aterosklerozla ilişkili bulunmuştur (73). Birçok çalışmada EYD’nin aktif endokrin bir organ gibi adipokin salgılaması yönüyle normal yağ dokusundan ayıran özellikleri ortaya konulmuştur. EYD’nin diğer yağ dokularından ayrılan özellikleri aşağıda belirtilmiştir:

1. EYD’de yer alan adipositler vücudun diğer yerindeki adipositlere göre daha küçüktür (74).

2. EYD miktarı diğer yağ dokularına nazaran daha yavaş küçülmektedir. Otopsi çalışmalarında çok zayıf bazı kimselerde diğer yağ dokuları erimiş bulunurken EYD miktarının önemli derecede korunması bunun desteklemektedir (75).

3. EYD’daki protein içeriği diğer yağ dokularına göre çok daha fazladır (60). 4. Yağ asiti sentezi diğer yağ dokularına göre daha hızlı olmaktadır (59,60). 5. İnsülinle uyarılan lipogenez hızı daha yüksektir (59).

6. Yağ asiti inkorporasyonu diğer yağ dokularına göre çok daha hızlı olması nedeniyle yağ asitlerini koroner dolaşımdan hızla uzaklaştırıp depolayabilir (59)

Şekil

Şekil 6:  Hipotiroidinin kardiyovasküler etkileri(32) 2.8. ATEROSKLEROZ
Tablo 6: Subklinik hipotiroidili hastaların kinik ve laboratuar verileri
Tablo 8: Tüm çalışma olgularına ait klinik ve laboratuvar verileri
Tablo 10: AH ve kontrol gruplarına ait klinik ve laboratuvar verileri
+3

Referanslar

Benzer Belgeler

Taze olarak çalışılan reyhanlarda sisorik asit miktarına bakıldığında Thai reyhanında 885 mg/kg bitki, diğer reyhan örneğinde ise 518 mg/kg bitki olduğu

Appendicular mass imitating a malignant cecal tumor on f18-FDG PET/CT study: a case report.. Ömer Günal 1 *, Semih Dog˘an 2 and Emin

İzmit, 19 (Hususî surette gön­ derdiğimiz arkadaşımızdan telefon­ la) — Ulu Önder Atatürkün aziz naaşlarım hâmil bulunan Yavuz harp kruvazörümüz saat

Ama özellik­ le edebiyat tarihinde kal - İmiş kişiler için harcanan Şayialar, aylık dergilerin başka görevleri yerine g e ­ tirm elerini engellemekte - dir. Nitekim

H afız Behram ağa bu notala­ rı tasnif etmek, muhtelif teren­ nümlerin en doğru ve güzel eda­ larını toplayıp en mükemmel nüshalar vücuda getirmek için

Yoğun bakım ünitelerinde anestetik, analjezik ve kas gevşetici ilaçların kullanımı, şuur kaybı ve ventilasyon bozuklukları gibi nedenlerden dolayı, yoğun

Induction of colitis in saline- treated rats caused a significant increase in colonic levels of MPO activity, a marker of neutrophil infiltration into the tissue, compared

Therefore, this study is to construct the data warehouse for the integration of databases in biomedical informatics through the on-line analysis tools for further decision making