POSTPARTUM DÖNEMDE ERKEN TABURCULUK,
EVDE BAKIM HİZMETLERİ ve HEMŞİRELİK
Zehra GÖLBAŞI *
* Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Sivas ÖZET
Postpartum dönem, aile ünitesinde fiziksel, sosyal ve duygusal değişimlerin meydana geldiği önemli bir gelişimsel geçiş sürecidir. Son yıllarda postpartum dönemde hastanede yatış süresinin kısalmasına yönelik bir eğilim bulunmaktadır. Aynı zamanda, erken taburculuğun anne–bebek sağlığı açısın-dan sonuçları hakkında bazı endişeler yaşanmaktadır. Bu nedenle postpartum izlem programları geliştirilmiştir. Bunlar-dan biri de genellikle hemşireler tarafınBunlar-dan yürütülen postpartum evde bakım hizmetleridir. Evde bakım hizmetleri ile desteklenen erken taburculuk programlarının anne ve bebekler için güvenli olduğu bildirilmektedir.
Bu makalede postpartum erken taburculuk ve evde bakım hizmetlerinin tanımı, gelişimi, olumlu ve olumsuz yönleri ve postpartum evde bakım hizmetlerinde hemşirelerin rolüne ilişkin bilgiler sunulmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Postpartum dönemde erken
taburculuk, evde bakım, hemşirelik
SUMMARY
Early Postpartum Discharge Home Care Services and Nursing
Postpartum period is a time of significant developmental transition that physical, social emotional changes occurs in the unit of family. Recently, there has been a trend toward shorter hospital stays on postpartum period. At the same time, concerns have arisen about consequences of early postpartum discharge for mother and child health. As a result of this concern, postpartum follow-up programs have been developed. One of these programs is postpartum home care sevices usually given by nurses. It has been reported that early postpartum discharge supported with home care is saf efor the mothers and the babies.
In this paper, information related to definition, development, advantages, disadvantages of early postpartum discharge and home care and nurses’ role on postpartum home care has been presented.
Key Words: Early postpartum discharge,
postpartum home care, nursing
GİRİŞ
Günümüzde gebelik ve doğum olaylarına sağlık-lı yaşam olayları olarak bakılmakta ve bu bağlamda ailelere verilen sağlık bakımının odak noktasını “koruyu-cu sağlık hizmetleri” oluşturmaktadır. Doğum sonu dönemde hastanede yatış süresinin kısalmasının temel felsefesi içinde de bu anlayış yer almaktadır. Postpartum dönemde hastanede yatış süresi özellikle 1970’lerden itibaren hızla azalmaya başlamıştır (Phillips 1996). Bu değişim üzerinde, bireylerin ev ortamına benzer merkezlere yönelik taleplerinin artması, sağlık hizmetlerinin sunulmasında aile merkezli bakıma ilişkin deneyimlerin yaygınlaşması ve sağlık sigorta şirketleri-nin kaliteli, aynı zamanda maliyeti düşük sağlık bakımı-na yönelik baskıları gibi faktörler de etkili olmuştur (Shewen, Scoloveno and Weingorten 1995). Diğer taraftan postpartum dönemde erken taburculuk; evde
bakım hizmetleri gibi yeni sağlık bakım hizmetlerinin gelişmesine neden olmuştur. Bugün postpartum evde bakım hizmetleri özellikle hemşirelerin önemli rol oyna-dıkları bir hizmet alanı olarak gelişmeye devam etmek-tedir.
POSTPARTUM ERKEN TABURCULUK
Postpartum hastanede yatış süresi değerlendiri-lirken annenin hastaneye yattığı zaman değil, doğum yaptığı saatten taburcu olduğu saate kadar geçen za-man süresi dikkate alınmaktadır. Literatürde postpartum erken taburculuğu ifade eden değişik za-man sınırları bulunmaktadır. Genel olarak, doğumdan sonra 48 saat ya da daha az süre hastanede yatma erken taburculuk olarak ifade edilmektedir (Bobak and
Jensen 1993, SOGC Clinical Practice Guidelines 1996).Doğum şekline göre tanımlandığında ise; normal vajinal doğumdan sonra 6-24 saat ve sezeryan doğum-dan sonra 48-72 saat içinde olan taburculuklar erken taburculuk olarak nitelendirilmektedir (Phillips 1996).
Doğum normal fizyolojik bir süreç olarak ele a-lınmasına rağmen, ailenin bütün üyelerini etkileyen yeni stresli durumları da beraberinde getirebilmektedir. Bu açıdan bakıldığında postpartum dönem, aile ünitesinde yer alan tüm bireyler için bir değişim ve bu değişimlere uyum yapma dönemi olarak düşünülmektedir. Ancak erken taburculukla birlikte, doğum yapan kadın ve ailesine geleneksel olarak hastanede verilen bakım, eğitim ve danışmanlık hizmetleri için var olan süre kısalmıştır. Bu kısa zaman süreci içinde doğum yapan kadının yaşadığı fizyolojik ve psikolojik değişikliklere uyum sağlaması, annelik rolü ve bebeğini kabullenmesi ve eve gittiğinde kendine ve bebeğine bakabilmesi için
gerekli bilgi ve becerileri kazanması beklenir. Dolayısıy-la kadın ve ailesi için hastanede kaldıkDolayısıy-ları süre çok yoğun ve sıkıntılı geçebilir (Bobak ve Jensen 1993, Phillips 1996, Shewen, Scoloveno and Weingorten 1995). Bununla birlikte ailelere hastanede geçirilen bu kısa zaman süreci içinde kaliteli ve kapsamlı bir sağlık hizmeti sunmak her zaman mümkün değildir. Buna bağlı olarak aileler yaşadıkları fiziksel, psikolojik, sosyal, ve kişisel stresörlerle etkili bir şekilde baş edemedikle-rinde gebelik, doğum ve ebeveyn olma gibi olaylar çoğu zaman aile ünitesi için gelişimsel ve durumsal bir kriz niteliği taşıyabilmektedir Diğer taraftan postpartum erken taburculuk, bireysel ve ailesel özelliklere bağlı olarak bazı aileler için ek bir kriz olasılığını da gündeme getirebilir. Tablo 1’de bu özellikler sunulmuştur (Bobak and Jensen 1993).
Tablo 1: Postpartum Aile ve Erken Taburculukla İlgili Kriz Riski
Olayın Algılanması Başetme Yetenekleri Destek
Kriz Olasılığı Yok
• Sakin ve sağlıklı bir gebelik algısı
• Beklentilerin karşılandığı olumlu bir doğum deneyimi yaşama
• Tercih edilen ya da istenen bir erken taburculuk; eve gitmek için kendini hazır hissetme
• Etkili baş etme/ problem
çöz-me yeteneği çöz-mevcut • • Destekleyici ve yardımcı bir eşin olması 1-2 hafta için evde yardımcının olması • Gerekli kaynakların hazır olması
(para-sal, personel, kurumsal )
Yüksek Kriz Riski
• Gebelik ve doğumla ilgili çözümlenmemiş ve olumsuz duyguları kapsayan bir algı • Travmatik bir doğum deneyimi;
beklentile-rin karşılanmaması, başarısızlık ya da kont-rol kaybı duygusu
• Postpartum süreçte fiziksel yada duygusal rahatsızlık yaşanması
• Ebeveynlik yetenekleri ve becerileri, anne-nin iyileşme süreci, parasal ve aile ilişkile-rine yönelik endişe
• Çözümlenmemiş kayıp duygusu
• Tercih edilmeyen ya da istenmeyen erken taburculuk; eve gitmek için hazır olmama duygusu
• Etkisiz baş etme becerileri ya da bunaltı duygusunun bir so-nucu olarak başarısız baş etme
• Eş ya da diğer desteklerin fiziksel yada duygusal olarak yokluğu
• Ev işleri için yardımcı bireyin olmaması • Parasal kaynakların sınırlı olması
Postpartum Erken Taburculuk Ölçütleri
Literatürde postpartum erken taburculuğun gü-venli olabilmesi için, doğum sonu dönemde hem anne hem de bebeğin önceden belirlenen bazı ölçütleri taşı-ması gerektiğini belirtilmektedir (Gorrie, Mckinney and
Murray 1998, Malnory 1997, Jasson 1985, Phillips 1996, Shewan, Scoloveno and Weingorten 1995, SOGC Clinical Practice Guidelines 1996 ). AAP (American Academy of Pediatrics) ve ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) postpartum dönemde
erken taburcu edilebilecek anne ve bebeklerin taşıması gereken temel kriterleri belirlemişlerdir. Bu kriterleri taşıyan bireylerin erken taburcu edilebileceğini, ancak taburculuktan sonraki 24 saat içinde evlerinde ziyaret edilmelerini ve değerlendirilmeleri gerektiğini önermek-tedirler. Bu kriterler aşağıda açıklanmıştır (Bobak and Jensen 1993, Gorrie, Mckinney and Murray 1998, Phillip, 1996);
1. Anne normal ve termde bir gebeliği takiben komplikasyonsuz bir vajinal doğum yapmış olmalı ve postpartum dönemde de herhangi bir sorun yaşamamış olmalıdır. Örneğin; mesanesini boşal-tabilmeli, fundus doğumdan sonra geçen süreye göre normal yerinde ve sertlikte olmalı, loşia mik-tarı normal olmalı ve anne herhangi bir enfeksiyon belirtisi göstermemelidir,
2. Anne ve bebek için gerekli görülen laboratuar testlerinin değerleri normal sınırlarda olmalıdır, 3. Taburculuğu takip edecek ilk 1-2 gün anneye
destek olacak bir birey olmalıdır,
4. Anne olası komplikasyonların farkında olmalı ve gerektiğinde hekimi uyarmak için eğitilmiş olmalı-dır,
5. Taburculuk sonrası anne ve bebekte meydana gelebilecek sorunları saptayabilmek için sağlık ku-rumunun bazı olanakları olmalıdır (örneğin; evde bakım hizmetleri, telefon destek hizmetleri vb.), 6. Sezeryanla doğum yapan anneler için yukarıdaki
ölçütlere ek olarak ; yenidoğanın vital bulguları stabil olmalı, ısı dengesi sağlanmış olmalı,güçlü bir şekilde emebilmeli, güçlü bir şekilde ağlayabilmeli, emme, arama, yakalama gibi refleksleri olmalı ve boşaltımını yapmış olmalıdır.
Bunlar, erken taburcu olacak anne ve bebeklerin taşıması gereken temel ölçütlerdir. Bununla birlikte gerektiğinde, kurumun amacı ve felsefesine göre geniş-letilebilir ya da değiştirilebilir. Phillips (1996) postpartum erken taburculukla ilgili yapılan çalışmalar-da bazı ortak sonuçların dikkati çektiğini belirtmektedir. Bunlar; erken taburcu edilecek anne ve bebekler önce-den belirlenen ölçütlere göre belirlendiğinde programın tıbbi olarak daha güvenli olduğu, hastane maliyetini azalttığı ve müşteri memnuniyetini yükselttiğidir.
Diğer taraftan anne ve bebekler postpartum dö-nemde belirli ölçütleri taşıyarak taburcu edilseler bile, özellikle taburculuğu takip eden ilk haftada birçok prob-lem açısından risk altında olabilmektedir. Grullon ve
Grimes (1997)’in bildirdiğine göre Yanover ve arkadaş-larının bir çalışmasında, kadınların %20’sinden daha az bir kısmının önceden belirlenen ölçütleri taşıdığı bulun-muştur. Reever, Lyok , Mokhtarian ve arkadaşları (1998)’nın prenatal sınıflara devam eden 197 gebe kadını kapsayan çalışmalarında ise, kadınların %25’inden daha az bir kısmının doğumdan sonra erken taburcu olmak istediği ve kadınların çoğunluğunun 24 saatten daha kısa sürede hastaneden taburcu olmak için kendilerini hazır hissetmedikleri saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada, erken taburcu olmayı seçen kadınların aile bağları güçlü, rahat bir ev ortamına sahip, gerekli eğitim sınıflarına katılmış ve sağlık kurumlarına ilişkin bazı rahatsızlıklar yaşayan bireyler olduğu belirtilmek-tedir.
Diğer taraftan birçok çalışma, postpartum dö-nemde annelerin sıklıkla epizyotomi, meme dolgunluğu, sezeryan ya da hemoroide bağlı ağrı, konstipasyon, yorgunluk, psikolojik problemler ve destek sistemi eksikliği gibi sorunlar yaşadıklarını ortaya koymaktadır. Bebeklerde ise etkisiz emme, aşırı ağlama, sarılık ve enfeksiyon (göz, göbek, ağız enfeksiyonu vb.) gibi problemlere sık olarak rastlanmaktır. (Brodsky 1998, Brown and Johnson 1998, Jasson 1985, Vural ve Akan 1995, Williams and Cooper 1993). Örneğin Malkin ve arkadaşları (2000) 1989 ve 1990 yıllarında Washington eyaletinde meydana gelen 47 879 canlı doğuma ait kayıtları inceledikleri çalışmalarında, 30 saatten daha erken taburcu edilen yenidoğanların yaşamın ilk bir yılındaki ölüm risklerinin arttığını bulmuşlardır. Başka bir çalışmada ise (Frank-Hanssen, Hanson and Anderson 1999) erken taburcu olan bebeklerin postpartum dönemde tekrar hastaneye yatış oranlarının daha uzun süre hastanede kalan bebeklere oranla yüksek olduğu bildirilmektedir.
Lane, Kauls, Ickovics ve arkadaşları (2000)’nın yaptığı araştırmada, postpartum dönemde, bir gece hastanede kalan annelerin iki gece kalanlara göre daha fazla yorgunluk bildirdikleri ve yenidoğanla ilgili sorun-lardan dolayı daha çok pediatri polikliniklerine başvur-dukları saptanmıştır. Buna göre araştırmacılar ideal olarak hastanede kalış süresinin kadından kadına deği-şebileceğini, bazı kadınların erken dönemde eve gitme-ye hazır ve gönüllü olabilirken, bazılarının erken tabur-culuk için hazır olamayacaklarını belirtmektedirler. Bundan dolayı doğum yapan kadınların en az iki gün hastanede kalmalarını, ancak daha erken taburcu ol-mak isteyen ailelere anne ve bebeğin durumu uygun ise izin verilebileceğini önermektedirler. Benzer şekilde,
Klingner, Solberg, Knudson-Schumacher ve arkadaşları (1999) tarafından yapılan bir çalışmada da doğumdan sonra bir gün hastanede kalanların iki gün hastanede kalanlara göre daha az memnuniyet belirttikleri ve sonraki doğumlarında daha uzun süre hastanede kal-mayı tercih edeceklerini ifade ettikleri saptanırken, yatış uzunluğu ile sağlık sonuçları arasında bir ilişki olmadığı bulunmuştur. Thompson, Roberts, Currie ve diğer yazarlar (2000) ise, erken taburculuğun postpartum 6 aylık süre içinde depresyon gelişimi üzerindeki etkisini incelemişler, ancak depresyon belirtileri açısından erken ve geç taburcu olan anneler arasında önemli bir fark olmadığını bulmuşlardır.
Literatürde, erken taburculuk programları postpartum evde bakım hizmetleri ile desteklenmedi-ğinde bazı riskler ortaya çıkabileceği belirtilmektedir. Bunlar aşağıda özetlenmiştir (British Reproductive Care Program 1997);
• Anneye postpartum dönemde kendisi ve bebeğinin bakımına yönelik eğitim vermek için var olan za-manın kısalması,
• Emzirmeyle ilgili sorunların sıklığının artması, • Sarılık ve sepsis gibi neonatal problemlerin tanı ve
tedavinin geçikmesi,
• Annede postnatal dönemde oluşabilecek problem-lerin tanı ve tedavisinin gecikmesi
• Taburculuktan sonra tekrar hastaneye yatma sıklığının artması.
Ayrıca postpartum döneme ilişkin yapılan bazı araştırmalar doğum yapan kadınların postpartum ilk 24 saat içinde fiziksel ihtiyaçlarından dolayı daha çok ken-dilerine dönük ve öğrenme için motivasyonlarının en alt düzeyde olduğunu ortaya koymaktadır (Malnory 1997, Olds and Kitzman 1994, Phillips 1996).
Yukarıda sayılan faktörlere bağlı olarak gebelik, doğum ve doğum sonu dönemlerin daha güvenli ve sağlıklı bir şekilde yaşanması için özellikle postpartum dönemde aileye verilecek sağlık hizmetinin hastane dışında da devam etmesine yönelik bir gereksinim ortaya çıkmaktadır. Hemşirelerin önemli roller üstlendi-ği postpartum evde bakım hizmetleri, bu ihtiyacı karşı-lamaya yönelik olarak son yıllarda geliştirilen ve erken taburculuk programlarının başarısını artıran bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır.
POSTPARTUM EVDE BAKIM HİZMETLERİ VE HEMŞİRELİK
Evde Bakım Kavramı
Evde bakım hizmetleri; sağlığı yükseltme, sür-dürme, hastalık anında iyileştirme ve sakatlık/ hastalık-ların etkisini azaltarak bağımsızlık seviyesini yükselteme amacı ile bireylere ve ailelere yaşadıkları ortamda veri-len sürekli ve geniş kapsamlı sağlık bakımının bir parça-sıdır (Stanhope and Loncaster 1996). Evde bakım hiz-metleri; birey ve ailenin fiziksel, duygusal, sosyal, eko-nomik ve çevresel tüm boyutları ile bütüncül olarak dikkate alınmasını gerektirdiğinden multidisipliner ekip çalışmasını zorunlu kılmaktadır (Aksayan ve Cimete 1998). Çağdaş hemşirelik anlayışında; bakım verme, eğiticilik, danışmanlık, liderlik, hasta savunuculuğu gibi bir çok role sahip olan hemşireler bu ekibin önemli bir üyesidir.
Amerikan Hemşireler Birliğine göre ev sağlığı hemşireliği; toplum sağlığı hemşireliği ve diğer hemşi-relik uzmanlıklarından seçilen teknik becerilerin bir sentezidir. Örneğin; perinatal evde bakım hizmetleri, toplum sağlığı hemşireliği ve ana-çocuk sağlığı hemşire-liğine ait bir takım bilgi ve becerilerin birlikte kullanıl-masını gerektirecektir (Stanhope and Loncaster 1996).
Perinatal Evde Bakım Hizmetleri
Perinatal evde bakım hizmetleri; antepartum, postpartum ve yenidoğanın evde bakım hizmetlerini kapsamaktadır. Amacı; kadının gebelik, doğum ve doğum sonu süreçlerini aile ünitesindeki en az değişik-likle sağlıklı ve güvenli bir şekilde geçirmesi ve maliyet-le ilgili olarak, hem kendisi hem de bebeği açısından en iyi sonuçlara ulaşmasının sağlanmasıdır (Gorrie, Mckinney and Murray 1998, Phillips 1996). 1990’lardan itibaren perinatal evde bakım hizmetlerinde önemli gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler üzerinde etkili olan faktörlerin başlıcaları şunlardır (Grohar 1994, Heamen, Robinson, Tompson ve ark. 1994, Maloni 1994, Shewan, Scoloveno and Weingorten, 1995);
• Elektronik fetal monitör, intravenöz ve subkütan infüzyon pompaları gibi portabl teknolojideki iler-lemeler,
• Perinatal evde bakım hizmetlerinin maliyet yararını ortaya koyan araştırmalardaki artış,
• Bireylerin, kendi bakımlarına katılma talepleri ve hastane bakımına bir alternatif olarak evde bakımı tercih etmeleri,
• Perinatal evde bakım hizmeti sunan kurumların sayısındaki artış,
• Sağlık sigorta kurumlarının evde bakım hizmetleri-nin maliyetini karşılamaya başlamalarıdır.
Perinatal evde bakım hemşireliğinin ortaya koy-duğu ürün; bilgili, teknik olarak yeterli, duyarlı ve des-tekleyici bir hemşirelik bakımıdır. Bu bakım temel olarak toplum sağlığı hemşireliği ve ana çocuk sağlığı hemşire-liği uygulamalarının sentezinden oluşmakla birlikte, evde bakım birçok yönüyle hastane bakımından farklı-dır. Hemşirelerin hem düşük hem de yüksek riskli du-rumlarda anne ve bebeklere kaliteli bir bakım sunabil-meleri için, hemşirelikte yeni bir hizmet alanı olan evde bakım alanına hazırlanmaları gerekmektedir (Fiest Dahlberg and Koloroutis 1994, Goodwin 1994).
Evde bakım, hastane bakımına göre daha ba-ğımsız bir uygulamadır. Bu durum güçlü bir bilgi temeli ve kendine güveni, aynı zamanda karar verme, kritik düşünme gibi yetenekleri gerektirmektedir. Hem-şirenin uzmanlık düzeyi bakım verdiği bireylerin ihtiyaç duyduğu hizmet türüne uygun olmalıdır. Ayrıca hemşire gerektiğinde uygun yardımı da isteyebilmelidir. (Stringer, Spatz and Donehue 1994, Phillips 1996).
Perinatal evde bakım hemşireliğinde bakım; aile, toplum ve sağlık kurumları arasındaki işbirliği ve rey/ailenin ihtiyaçlarında odaklanır. Hemşirenin bi-rey/aile için en iyi bakımın nasıl sağlanacağını belirle-mesi için; sağlığı yükseltme, bakımı yönetme, epidemiyoloji, görüşme, danışmanlık gibi alanlarda bilgili olması beklenir. Bu bilgiler öncelikle hemşirenin toplum ve aileyi tanımasına olanak sağlayacaktır. Bun-ların dışında evde bakım alanında çalışan hemşireler, aile sistemleri, sağlık eğitimi, çocuk yetiştirme, yetişkin öğrenme ilkeleri, insan hayatının dönemleri gibi konu-larda da bilgiye ihtiyaç duyarlar. Aile-toplum-sağlık kurumu üçgeninde işbirliğini sağlayabilmesi için de, hemşirenin güçlü bir iletişim becerisi ve liderlik yeteneği olmalıdır. Bu, aynı zamanda sağlık ekibinin diğer üyele-riyle bakımı koordine etmesi için de gereklidir. Hemşire-liğin diğer alanlarında olduğu gibi evde bakımda da kayıt önemli bir noktadır. Bu alanda çalışan hemşireler bilgisayar dahil kullanılan tüm kayıt araçları ve dokü-manlar konusunda bilgilendirilmelidir. (Bailey 1994, Fiest Dahlberg and Koloroutis 1994, Phillips 1996, Shewan, Scoloveno and Weingorten 1995)
Yukarıda yer alan bilgilerden de anlaşılacağı gibi hemşirelerin, perinatal evde bakım hizmetlerinde etkili ve güvenli bir uygulama yapabilmeleri için bu alanda klinik deneyime sahip olmalarının yanı sıra, evde bakım konusunda gerekli bilgi ve becerileri kazanmaları için iyi organize edilmiş eğitim ve oryantasyon programların-dan geçmeleri gerekmektedir.
Postpartum Evde Bakım
Doğum sonu dönemde erken taburcu olacak ai-lelerin, antepartum dönemde uygun bir aday olup olmadıklarının belirlenmesi ve erken taburculuğa hazır-lanması gerektiği belirtilmektedir. Bunun için postpartum evde bakım hizmetlerinin doğum öncesi dönemde başlatılması ve ailenin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Böylece aileler kendi ortamlarında daha gerçekçi olarak değer-lendirilecek, verilen bakım ve eğitimler daha etkili olabi-lecek ve ailede var olan risk faktörleri ve problemler belirlenip, müdahaleler erken dönemde başlatılabilecek-tir. Belki de en önemlisi doğum ve doğum sonu dö-nemde bakım verecek sağlık personeli ile iletişimin başlaması aileye güven sağlayacaktır. Bu güven ilişkisi sağlık personeli ve aile arasındaki uyum ve işbirliği için gereklidir (Phillips 1996, Stringer, Spatz and Donehue 1994). Yapılacak diğer önemli bir hizmet, ailenin kendi bakım sorumluluklarını artıracak olan prenatal eğitim-lerdir. Bu eğitimlerin bir amacı da, aileyi postpartum erken taburculuk ve evde bakıma hazırlamaktır. Böyle-likle ailenin programa katılımı artabilecektir. Halk sağlığı hemşireleri tarafından sunulan postpartum ev ziyaretle-ri ile ilgili çalışmalarda da, bu ziyaretleziyaretle-rin doğum öncesi dönemde başlatıldığında sağlık sonuçları üzerinde daha pozitif bir etkiye sahip olduğu dikkati çekmektedir. (Barkauskas 1983, Larson 1980, Olds and Kitzman 1990, Phillips 1996, Rice 1996)
Postpartum evde bakım hizmetleri ile destekle-nen erken taburculuğun anne, bebek, aile ve sağlık kurumları açısından bazı avantajlar taşıdığı belirtilmek-tedir. Bunlar aşağıda kısaca özetlenmiştir (Bobak and Jensen 1995, British Reproductive Care Program 1997, Harrison 1990);
• Anne ve bebeğinin hastane ortamındaki patojen mikroorganizmalara gereksiz yere maruz kalması önlenir,
• Hastanedeki yataklar daha etkin bir şekilde kulla-nılmış olur,
• Ev çevresi yeni ailenin stresini azaltmada yardımcı olur,
• Doğum olayını normal fizyolojik bir olay olarak ele alan bakış açısını pekiştirir,
• Aile ve bebek arasındaki bağlanma süreci daha kısa sürede oluşmaya başlar,
• Ailenin günlük yaşamı daha kısa sürede normale döner,
• Anne ve ailenin diğer üyeleri arasındaki ayrılık kısa sürer .
Anne ve bebeklerin hastaneden taburcu olduk-tan sonra ne zaman ve ne sıklıkta ziyaret edileceklerine dair farklı uygulamalar bulunmaktadır. SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada), doğum yapan kadınlara 48 saatten daha az bir süre hastane kaldıklarında taburculuğu takiben ilk 24-48 saat içinde en az bir ev ziyareti yapılması gerektiğini önermektedir (SOGC Clinical Practice Guidelines 1996).
Brown ve Jonhson (1998)’ın çalışmasında anne-ler taburculuktan 24 saat sonra telefonla aranarak ilk değerlendirmeleri yapılmıştır. Taburculuk sonrası 72 saat içinde ilk ev ziyareti, 3.haftada ise ikinci ev ziyareti planlanmıştır. Ancak bu çalışmanın sonuçlarına göre; ikinci ev ziyaretinde ailenin problemlerinin çoğunluğu-nun çözüldüğü ve ikinci ziyaretin gerekli olmadığı belir-tilmektedir. Williams ve Cooper (1993) ise annenin yatış süresine göre ziyaretleri planlamışlardır. 24 saat içinde taburcu edilen annelerin, ilki taburculuktan 24 saat içinde, ikincisi taburculuktan 2-3 gün sonra olmak üzere iki kez ziyaret edilmesini önermişlerdir. Doğum sonu 48 saat hastanede kalanları ise taburculuktan 2-3 gün sonra bir kez ziyaret etmişlerdir. Malnory (1997) ise programlarının, erken taburcu edilen anneleri tabur-culuk sonrası ilk 3 günde ya iki kez telefonla ya da 1 kez telefon bir kez ev ziyareti ile takip ettiğini belirt-mektedir.
Bu çalışmalardan çıkarılabilecek ortak bir sonuç, doğum yapan annelerin taburcu edildikten sonra ilk 24 saat içinde mutlaka değerlendirilmeleri ve ilk 72 saat içinde evde ziyaret edilmeleri gerektiği olabilir. Nitekim doğum sonu 3.gün, besleme problemlerinin, hiperbilirubineminin, yeni doğan dehidratasyonunun ve annede postpartum blue’ya ait belirtilerin ortaya çıkabi-leceği kritik bir gündür. Bundan dolayı doğumdan sonra 72 saat içinde yapılan ev ziyareti erken tanı ve tedavi açısından önemlidir.
Postpartum ev ziyaretinin özünü anne ve yenidoğanın sağlığını değerlendirme, aileye rehberlik ve eğitim oluşturmaktadır. Bir ev ziyareti yaklaşık 1-1,5 saat sürmektedir. Bu ziyaretlerin ana noktaları aşağıda kısaca açıklanmıştır (Shewan, Scoloveno and Weingorten, 1995);
• Hemşirelik ziyaretinin amacını aileye açıklama • Aile ile birlikte ziyaret programını belirleme • Verilecek hemşirelik bakımı için yazılı izin alma
• Anne ve bebeğin sağlık öyküsünü alma
• Vital bulgular, meme muayenesi, fundus, loşia ve epizyotomiyi değerlendirme, varsa abdominal insizyonu değerlendirme
• Eğer istenmişse bebekten Fenilketonüri için kan alma
• Ev çevresinin güvenliğini değerlendirme
• Meme pompası gibi annenin kullandığı araçları değerlendirme
• Anne ve yeni doğan için önerilen tedavilerin uygun şekilde takip edilip edilmediğini belirleme
• Annenin uygun rutin ve acil sağlık bakımına ulaş-ma durumunu değerlendirme
• Hastanede başlayan eğitimin sonucunu ve kadının bilgi düzeyini değerlendirme
• Sonraki ziyaret için plan yapma • Diğer aile problemlerini değerlendirme
• Aileye toplum kaynakları ve telefonlarının bir liste-sini sunma
Postpartum Evde Bakım Hizmetlerinin Değerlendirilmesi
Postpartum evde bakım hizmetlerinin etkinliği genel olarak; müşteri memnuniyeti, aileler tarafından yaşanan problemlerin sıklığı, anne ve bebeklerin tekrar hastaneye yatış oranları ve rutin sağlık bakımı dışında acil ünitelerine başvuru oranlarını ortaya koyan araş-tırmalarla değerlendirilmiştir.
Brodsty (1998), öğrenci hemşirelerin yürüttüğü postpartum evde bakım programına ilişkin müşteri memnuniyetinin oldukça yüksek olduğunu saptamıştır. Bu çalışmada yer alan öğrenci hemşireler de güven duygularının arttığını ifade etmişlerdir. Postpartum evde bakım hizmetleri hemşirelerin büyük oranda bağımsız fonksiyonlarını kullanarak yürüttükleri bir hizmet alanı-dır. Dolayısıyla böyle bir alanın gelişmesi ve aynı za-manda öğrenci eğitiminin bir parçası olarak kullanılma-sının, bağımsız çalışabilen ve öz güvenleri yüksek hem-şirelerin yetişmesine de katkı vereceği düşünülebilir.
Jansson (1985), Brown ve Johnson (1998), Williams ve Cooper (1993) ve Malnory (1997) tarafın-dan yapılan çalışmalarda ise postpartum erken taburcu-luktan sonra evde bakım alan anne ve bebeklerde tekrar hastaneye yatış oranının, almayanlara göre dü-şük olduğu gösterilmektedir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuç, postpartum evde bakım programlarının sağlık bakım maliyetini azaltabileceği düşüncesini
des-teklemektedir. Bu durumun, sağlık bakım maliyetlerinin giderek arttığı günümüz koşullarında önemli bir katkı olduğu söylenebilir. Brown ve Johnson (1998) ve Malnory (1997)’nin çalışmalarında yer alan ortak diğer bulgular ise; evde bakım alan anne ve bebeklerin alma-yanlara göre daha düşük oranda acil departmana baş-vurmaları ve evde bakım alan ailelerin bu programdan oldukça memnun olmalarıdır.
Gagnon, Edgar, Kramer ve arkadaşları (1997) yaptıkları bir çalışmada, postpartum erken taburculuk programlarının, prenatal ve postnatal dönemde hemşi-relerin yürüttüğü ev ziyaretleri ile desteklendiğinde, anne ve bebekler için herhangi dezavantaj ortaya koy-madığını bulmuşlarıdır. Bu araştırmada anneler gebeli-ğin 34 ve 38. haftalarında ve postpartum 3, 5, ve 10. günlerde evlerinde ziyaret edilmişlerdir.
Diğer taraftan, Grullon ve Grimes (1997)’in 1966-1997 yılları arasında yayınlanan erken taburculuk-la ilgili literatürü inceledikleri çalışmataburculuk-larının sonucuna göre, erken taburculukla ilgili yapılan çalışmalar genel-likle yöntemle ilgili bazı yanlışlıklar içermektedir. Araş-tırmacılara göre en önemli yanlışlık bireylerin seçim aşamasında yapılan yan tutmadır. Araştırmalarda ço-ğunlukla erken taburcu olmaya istekli ve sağlıklı birey-ler seçilmekte ve buna bağlı olarak sonuçlar genellikle olumlu olmaktadır. Ancak araştırmacılar bu bireyler üzerinde yapılan araştırma sonuçlarının toplumun bütü-nüne genellenmesinin yanıltıcı olabileceğini belirtilmek-tedir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Görüldüğü gibi postpartum erken taburculuk ve evde bakım hizmetleriyle ilgili farklı araştırma sonuçları bulunmaktadır. Erken taburculuğun anne ve bebekler açısından güvenliğini ve evde bakım hizmetlerinin erken taburculuğun olumsuz yönleri üzerindeki etkisini ortaya koyacak özellikle yöntem açısından bilimsel ilkelere uygun ve güvenilir araştırma sonuçlarına ihtiyaç duyul-maktadır. Buna karşın evde bakımın; perinatal sağlık hizmetlerinde yeni ve etkili bir alan olarak yerini aldığı ve giderek gelişmeye devam edeceği söylenebilir. An-cak evde bakım hizmetleri pek çok açıdan yararlı olma-sının yanı sıra, bir o kadar da etkili bir planlama ve organizasyon gerektiren karmaşık bir hizmettir. Örne-ğin, ülkelerin sağlık anlayışlarında, sağlık hizmeti sunma modellerinde, sağlık sigorta sistemlerinde ve daha bir çok alanda önemli değişimler yapılmasını gerektirebil-mektedir.
Ülkemizde ana-çocuk sağlığı problemleri genel sağlık sorunları arasındaki önceliğini sürdürmektedir. Doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası hizmetler giderek gelişmesine karşın henüz istenilen düzeyde değildir. Özellikle doğum sonu dönemde an-ne/bebeklerin hastanede yatış süreleri ve taburcu ol-duktan sonra aldıkları bakıma ilişkin ülke geneline ait veriler bulunmamaktadır. Ancak gözlemler ve yerel istatistikler, postpartum hastanede yatış süresinin ku-rumlar arasında değişim gösterdiğini ve özellikle üni-versite hastaneleri dışında kalan sağlık kurumlarında bu sürenin 24 saat ya da daha kısa olabildiğini ortaya koymaktadır. Örneğin Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastenesi doğum bölümünde 2000 yılı ortalama yatış süresi 2.1 – 2.3 gün olarak bildiril-mektedir (www.ztb.gov.tr). Bu sürenin, annenin doğum için hastaneye geldiği andan taburcu olduğu zamana karar geçen süreci kapsadığı dikkate alındığında, ülke-mizde de kadınların postpartum dönemde erken tabur-cu edildikleri söylenebilir. Ayrıca taburtabur-cu olduktan sonra evde annenin/bebeğin bakım ve izleminden sorumlu olan birinci basamak sağlık hizmetlerinin de yeterli olmadığı bilinmektedir. Oysa değişik ülkelerde yapılan araştırmalar postpartum dönemde hastanede yatış süresi ve taburculuk sonrası bu ailelere sunulan bakı-mın ana-çocuk sağlığı göstergelerini etkileyen iki önemli faktör olduğunu ortaya koymaktadır.
Bu bilgilerden yola çıkarak, öncelikle ülkemizde postpartum dönemde hastanede yatış süresini ve bunu etkileyen faktörleri değerlendiren araştırmalara gerek-sinim olduğu söylenebilir. Ayrıca yatış süresinin ve ev ziyaretlerinin, postpartum anne/bebek sağlığı üzerinde-ki etüzerinde-kilerini inceleyen araştırma sonuçları da müdahale-leri planlama aşamasında yararlı olacaktır. Postpartum dönemde hastanede başlayan bakımın evde sürdürül-mesine yönelik ise, var olan sistem içinde birinci basa-mak sağlık hizmeti sunan sağlık ocakları ve sağlık evle-rini işler hale getirmek bir adım olabilecektir.
KAYNAKLAR
Aksayan S, Cimete G (1998) Evde bakım, Sürekli Tıp Eğitimi
Dergisi, 7 (6): 202-204.
Bailey C (1994) Education for home-care provider, JOGNN,
33 (8): 714-718.
Barkauskas VH (1983) Effectivenes of public health nurse
home visits to primarous mothers and their infants, American Journal of Public Health, 73 (5):573-80.
British Columbia Reproductive Care Program (1997)
Planned Maternity Discharge Following Term Birth. İnternet adresi: www.rcp.gov.bc.ca/List_of Güidelines.html.
Brodsky PL (1998) A postpartum home follow up project by
student nurses using marker model standarts, Journal of Nursing Education, 37 (8): 373-75.
Brown SG, Johnson BT (1998) Enhancing early discharge
with home follow-up: a pilot project, JOGNN, 27 (1): 33-38.
Fiest Dahlberg NL, Koloroutis M (1994) Hospital-based
perinatal home-care program, JOGNN 23(8): 682-86.
Frank-Hanssen MA, Hanson KS, Anderson MA (1999)
Postpartum home visits: Infant outcomes. Journal of Commu-nity Health Nursing, 16(1):17-28.
Gagnon AJ, Edgar L, Kramer MS et al. (1997) A
random-ized trial of a program of early postpartum discharge with nurse visitation. Am. J Obstet Gynnecol, 176(1): 205-211
Goodwin L (1994) Essential program components for
perina-tal home care, JOGNN, 23(8):667-73.
Gorrie TM, Mckinney ES, Murray SS (1998) Foundations
of Maternal-Newborn Nursing 2 nd Edition, Philadelphia: W. B. Sounders Company, s.12-13,458-59.
Grohar, J (1994) Nursing protocols for anteportum
home-care, JOGNN, 23(8):687-93.
Harrison LL (1990) Patient education in early postpartum
discharge programs. MCN, 15 : 39
Heaman M, Robinson MA, Thompson L et al. (1994)
Patient satisfaction with an antepartum home, core program, JOGNN, 23 (8): 707-13.
Jansson P (1985) Early postportum discharge, AJN, May:
547-50.
Jensen MD, Bobak IM (1993) Maternity and
Gynecologic-Care. 5. Ed. St.Louis, The Mosby Company.
Kligner JM, Solberg LI, Knudson-Schumacher S et al.
(1999) How satisfied are mothers with 1-day hospital stays for routine delivery, Effective Clinical Practice, 2:253-257.
Lane DA, Kauls LS, Ickovics JR et al. (1999) Early
post-partum discharge: Impact on distress and outpatient prob-lems, Arch Fam Med, 8:237-242.
Larson CP (1980) Efficacy of prenatal and postportum home
visits on child health and development, Pediatrics, 66 (2): 191-97.
Malkin JD, Garber S, Broder MS et al. (2000) Infant
mortality and early postpartum discharge, Obstet-ric&Gynecology, 96:183-188.
Malnory M (1997) Mother-infant home care drives quality in
a managed core environment, J Nurs Qual, 11 (4): 9-26.
Maloni J.A (1994) Home-care of the high- risk pregnant
woman reguiring bed rest, JOGNN, 23 (8): 696-706.
Olds DL, Kitzman H (1990) Can home visitotion improve the
health of women and children at environmental risk?, Pediat-rics, 86: 108-116.
Phillips CR (1996) Family-Centered Maternity and Newborn
Care, 4nd Edition, St. Louis Missouri Mosby Year Book
Reever MM, Lyok DS, Mokhtarian PI et al. (1998) Early
postpartum discharge versus traditional length of stay: Patient preferences, Southern Medical Journal, 91(29):138-143.
Rice R (1996) Home Health Nursing Practice. Mosby Year
Book,
Shewan LM, Scoloveno MA, Weingorten CT (1995)
Nursing Care of the Childbearing Family, Norwalk, Appleton- Longe, s.1132-1137.
SOGC Clinical Practice Guidelines (1996) Early discharge
and length of stay for term birth. İnternet adresi: www.socg.org Erişim tarihi: 10 Nisan 2003.
Stanhope M, Loncaster J (1996) Community Health
Nurs-ing, 4nd Edition, Mosby, s.906-7
Stringer M, Spatz D, Donehue D (1994) Maternal-fetal
physical assessment in the home setting: role of the advanced practice nurse, JOGNN, 23(8): 726-25.
Thompson JF, Roberts CL, Currie MJ et al. (2000) Early
discharge and postnatal depression: A prospective cohort study. MJA, 172: 532-536.
Vural G, Akan N (1995) Annelerin doğum sonu dönemde ev
ortamında kendi bakımları ve bebek bakımı ile ilgili karşılaştık-ları sorunlar ve bu sorunlara yönelik uygulamalar, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2(1):37-49.
Williams LR, Cooper MK (1993) Nurse managed
postpor-tum home care, JOGNN, 22(1) : 25-31.
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastenesi (2003) 2000 Yılı Hastaların Hastanede Ortalama
Kalış Gün Sayıları. İnternet adresi: www.ztb.gov.tr Erişim Tarihi: 12 Haziran 2003.
