Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 • 2004, s:25-27 25
Girifl
Ortopedide en korkulan komplikasyonlardan biri infeksi-yonlard›r. Bunun bafll›ca nedenleri, kemik doku ve implant in-feksiyonlar›n›n tedaviye dirençli olmas›, tekrarlama riskinin yüksek olmas›, yap›lan giriflimlerin sonucunu kötü yönde etki-lemesi, tedavi maliyetinin yükselmesi ve ölüme yol açabilme-sidir (1). ‹nfeksiyonlar, protezli eklemlerin s›k görülmeyen an-cak tedavisi güç komplikasyonlar›d›r. Total eklem replasman-lar›n›n yaklafl›k %1-2’si infekte olabilmektedir (2). Yafll› hasta-larda bu infeksiyonlar›n %8’i ölüm ile sonuçlanmaktad›r (3). ‹nfekte olmufl eklem protezlerinin tedavisinde en iyi sonucu alabilmek için ortopedist ve infeksiyon hastal›klar› uzman›n›n uyumlu bir tak›m halinde çal›flmas› gereklidir (4). ‹nfeksiyon oran› kalça cerrahisinde düflük, diz ve omuz cerrahisinde ise yüksektir. Bunun nedeni diz ve omuz cerrahisinde yerlefltirilen implantlar›n deri yüzeyine daha yak›n olmas›d›r (5). ‹nfeksiyon etkeni protez çevresine ya direkt yay›l›mla ya da hematojen yolla ulaflabilir. Ço¤u protez infeksiyonu direkt yay›l›m yolu ile oluflmaktad›r. Bu durum, protezin ameliyat s›ras›nda havada as›l› patojenlerle ya da hastan›n kendi cildi veya ameliyathane
Kemik ve Eklemlerdeki Protez ‹nfeksiyonlar›:
50 Olgunun Analizi
Ayten Kadanal›
1, Naci Ezirmek
2, Hayati Aygün
2, Ülkü Altoparlak
3, Serpil Erol
1(1) Atatürk Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Erzurum
(2) Atatürk Üniversitesi, T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Erzurum
(3) Atatürk Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Erzurum
personelinin cildindeki patojenlerle kontaminasyonu sonucu olabilir. Ortopedik cerrahi giriflimlerde d›fl ortama aç›lan ek-lemlerin aselüler yüzeyleri, periost ve yumuflak dokusu s›yr›l-m›fl kemik yüzeyleri ve kullan›lan implantlar›n cans›z yüzeyle-ri bakteyüzeyle-rileyüzeyle-rin kolonizasyonu için uygun bir zemin oluflturmak-tad›r. Bu koflullarda daha az say›da bakteri infeksiyon bafllat-maya yetebilece¤i gibi, patojen olbafllat-mayan veya f›rsatç› patojen-ler de infeksiyon oluflturabilmektedir. Travma veya protezin üzerindeki yumuflak dokularda ortaya ç›kan infeksiyonun di-rekt yolla yay›l›m› da eklem protezi infeksiyonuna yol açabilir. Ortopedik implant infeksiyonlar›n›n %80’inin direkt yolla %20’sinin ise hematojen yolla olufltu¤u bilinmektedir (1). Pro-tezli ekleme bakteriyel patojenlerin ulaflmas› birkaç anatomik bölgeden yay›l›mla olur. Solunum yolu infeksiyonlar›, üriner infeksiyonlar ve dental infeksiyonlar geçici bakteriyemiye yol açarak ekleme bakterinin ulaflmas›na neden olurlar (6). Prote-zin üzerinde ço¤alan bakteriler, fibröz ekzopolisakarid yap›s›n-da glikokaliks ad› verilen bir madde salg›lar. Bu madde içinde bakteriler fagositozdan korunur ve biyofilm tabakas› oluflturur. Glikokaliksin bariyer etksi antibiyotikleri etkisiz k›lar.
Bu çal›flmada kemik ve eklem protez infeksiyonu olan 50 vakan›n, infeksiyonun bafllang›ç semptomlar›, etken patojen-ler, laboratuvar bulgular› ve tedavi yönünden geriye dönük olarak incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
2000-2003 aras›nda Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Or-topedi ve Travmatoloji ile ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Özet: Bu çal›flmada kemik ve eklemlerdeki protez infeksiyonlar› nedeniyle izlenen, yafllar› 7 ile 73 (ortalamas› 45.7 ±19.2) aras›nda de¤iflen 14’ü kad›n (%28), 36’s› erkek (%72) 50 vaka, infeksiyonun bafllang›ç semptomlar› (eklem a¤r›s›, atefl, peri-artiküler flifllik, ak›nt›) daha önceden mevcut kronik hastal›k öyküsü, protez tak›lma yeri, tak›lma sebebi, protez ile flikayetle-rin iliflkisi, etken patojenler ve laboratuvar bulgular› yönünden geriye dönük olarak incelendi ve tedavileri ile birlikte de¤er-lendirildi. 50 vakan›n 35’inde eklem a¤r›s›, 33’ünde fistülden ak›nt›, 32’sinde atefl, 22’sinde periartiküler flifllik vard›. En s›k izole edilen etken Staphylococcus aureus idi. Olgular›n 14’ü d›fl›nda tümünde yabanc› cisim ç›kar›larak etkene yönelik anti-mikrobiyal tedavi ile klinik iyileflme sa¤land›. Protezleri ç›kar›lmayan hastalar›n kontrolleri sürmektedir.
Anahtar Sözcükler: Protez infeksiyonlar›, klinik bulgular.
Summary: Infections with prostheses in bones and joints. In this study 14 (28%) female and 36 (72%) male [(total 50 cases with a mean age of 45.7 ± 19.2 (7-73)] patients who were followed with the diagnosis of protheses infections in bones and jo-ints, were investigated retrospectively with respect to their presenting symptoms of infection (joint pain, fever, periarticular swel-ling, cutaneous sinus drainage), previous history of chronic disease, the site of implantation, reason of implantation, complaints due to protheses, isolated pathogens, laboratory findings and mode of therapies. Of the 50 patients 35 had joint pain, 33 had fis-tilous drainage, 32 had fever and 22 had periarticuler swellings. The most frequently isolated microorganism was S. aureus. Pa-tients were treated by removing of implants and specific antimicrobial therapy except 14 paPa-tients. Periodic controls of paPa-tients with protheses have been continued.
Mikrobiyoloji Anabilim Dallar› taraf›ndan izlenen 50 kemik ve eklem protez infeksiyonlu olgu, risk faktörleri, protezin ta-k›lma yeri ve sebebi, bafllang›ç semptomlar› (eklem a¤r›s›, atefl, periartiküler flifllik, ak›nt›), protezin tak›ld›¤› yer ile semptomlar›n›n iliflkisi, etken patojenler, laboratuvar bulgula-r›, tedavi yönünden geriye dönük olarak incelendi.
Sonuçlar
Yafl ortalamas› 45.7 ±19.2 (7-73) olan 14’ü kad›n (% 28), 36’s› erkek (%72) 50 vakan›n 37’sine travma, 12’sine artroz, 1’ine tümör rezeksiyonu sonucu artrodez amaçl› protez tak›l-m›flt›. Eklem protezlerinin 17’si kalçaya, 8’i dize, kemik pro-tezlerinin ise 11’i femura, 8’i tibiaya, 2’si ayak bile¤ine, 2’si vertebraya, 1’i önkola, 1’i humerusa yerlefltirilmiflti. Baflvuru esnas›nda eklem protezi infeksiyonlu vakalar›n tamam›nda eklem a¤r›s› mevcut iken 20’sinde atefl, 17’sinde fistülden ak›nt›, 16’s›nda periartiküler flifllik mevcut idi. Kemik protezi infeksiyonu olan vakalar›n ise 16’s›nda fistülden ak›nt›, 10’un-da eklem a¤r›s›, 6’s›n10’un-da periartiküler flifllik, 2’sinde atefl vard›. Toplam 50 vakan›n 35’inde eklem a¤r›s›, 33’ünde fistülden ak›nt›, 32’sinde atefl, 22’sinde periartiküler flifllik vard› (Tablo 1). On iki eklem, 5 kemik protez infeksiyonlu toplam 17 hasta-da 4 semptom birlikte idi. Befl eklem 4 kemik protez infeksiyon-lu toplam 9 hastada bafllang›ç semptomu 3 iken, 8’i eklem 8’i mik protezi infeksiyonlu toplam 16 hastada 2, 1’i eklem 7’si
ke-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 26
Tablo 1. Kemik ve Eklem Protezi ‹nfeksiyonlar›nda Baflvuru Semptomlar› ve S›kl›¤›
Semptomlar Eklem Protez Kemik Protezi
‹nfeksiyonlar› (%) ‹nfeksiyonlar› (%) Toplam (%)
Eklem a¤r›s› 25 (50) 10 (20) 35 (70)
Fistülden ak›nt› 17 (34) 16 (32) 33 (66)
Atefl 20 (40) 12 (24) 32 (64)
Periartiküler flifllik 16 (32) 6 (12) 22 (44)
Tablo 2. Baflvuru Semptomlar›n›n S›kl›¤›
Semptomlar Eklem Protez Kemik Protezi
‹nfeksiyonlar› (%) ‹nfeksiyonlar› (%) Toplam (%)
Tek semptom 1 (2) 7 (14) 8 (16)
‹ki semptom 8 (16) 8 (16) 16 (32)
Üç semptom 5 (10) 4 (8) 9 (18)
Dört semptom 12 (24) 5 (10) 17 (34)
Tablo 3. Etken Patojenlerin S›kl›¤›
Etkenler Eklem Protez Kemik Protezi
‹nfeksiyonlar› (%) ‹nfeksiyonlar› (%) Toplam (%)
MRSA 10 (20) 9 (18) 19 (38) P. aeruginosa 7 (14) 8 (16) 15 (30) MSSA 4 (8) 5 (10) 9 (18) MRKNS 1 (2) 5 (10) 6 (12) Enterobacter spp. 5 (10) 3 (6) 8 (16) E. coli 1 (2) 0 – 1 (2)
mik protez infeksiyonlu toplam 8 hastada ise tek-ti. Hiçbir hastada tek ba-fl›na periartiküler flifllik saptanmad› (Tablo 2).
Hastalar›n 3’ünde diabetes mellitus (DM), 1’inde hiperparatiroidi ve romatoid artrid (RA) hikayesi vard›. Elli va-kan›n birinde üreme saptanmad›. En s›k izole edilen etken Staphylo-coccus aureus idi. Sekiz hastada kültürde iki bakteri izole edildi. On üç hastada metisiline di-rençli S. aureus (MRSA), 10 hastada Pseudomo-nas aeruginosa, 9 hasta-da metisiline duyarl› S. aureus (MSSA), 5 has-tada metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilo-kok (MRK NS), 4 hasta-da Enterobacter spp., 1 hastada Escherichia coli tek etken olarak izole edildi. ‹ki etken izole edilen 8 hastadaki et-kenler 2 hastada P. aeru-ginosa ve Enterobacter spp., 3’ünde MRSA ve P. aeruginosa, 1’inde MRSA ve MRKNS, 2’sinde MRSA ve Ente-robacter spp. idi. Etken patojenlerin protez tipine göre da¤›l›-m› P. aeruginosa 7 eklem 8 kemik protezi, MRSA 10 eklem 9 kemik protezi, MSSA 4 eklem 5 kemik protezi, MRKNS 1 ek-lem 5 kemik protezi, Enterobacter spp. 5 ekek-lem 3 kemik, E. coli 1 eklem protezi fleklinde idi (Tablo 3).
Laboratuvar bulgular›nda lökositoz (lökosit say›s›>10 000/ mm3) saptanan hasta say›s› 21 idi. C-reaktif protein (CRP) 45
hastada pozitifti. Olgular›n 14’ü d›fl›nda tümünde yabanc› ci-sim ç›kar›larak etkene yönelik antimikrobiyal tedavi ile klinik iyileflme sa¤land›.
‹rdeleme
‹nfekte eklem protezinin klini¤i infeksiyonun kayna¤›, gelifl-me h›z› ve etken mikroorganizman›n virülans›na göre farkl›l›k gösterir. Klasik görüntü genellikle toksik tabloda olmayan bir has-tada, üzerindeki yumuflak dokuda flifllik, ›s› art›fl› ve eritem bulu-nan a¤r›l› bir eklem fleklindedir. E¤er bu tablo ameliyattan hemen sonra ortaya ç›karsa eklem infeksiyonu ile eklemin üzerindeki yu-muflak dokulara ait infeksiyon durumunu ay›rt etmek güç olacak-t›r. Genelde cilt ve cilt alt› dokuyu ilgilendiren s›n›rl› bir infeksi-yon tablosu uygun antibiyotik tedavisi ile kolayca tedavi edilir, a¤-r› ve di¤er infeksiyon bulgulaa¤-r› ortadan kalkar. Yine ameliyattan hemen sonraki dönemde yarada oluflan hematomu protez infeksi-yonundan ay›rmak güç olabilir (4). Protezi olan ve hastaneye atefl flikayeti ile baflvuran kiflide eklem a¤r›s›, flifllik, eritem, s›cakl›k
ar-t›fl› gibi inflamasyon bulgular› olmasa da protez infeksiyonu akla gelmelidir (7). ‹nfeksiyonun hemartroz, protez gevflemesi, dislo-kasyon gibi aseptik ve mekanik problemlerden ay›rt atmek gerekir. Hareket ve yük verme ile oluflan a¤r› dislokasyonu düflündürmeli-dir. Sürekli a¤r› infeksiyon lehinedüflündürmeli-dir. Eklem protezi infeksiyonla-r›nda hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda olmak üzere en s›k baflvuru nedeninin a¤r› oldu¤u iddia edilmektedir (2,8,9). Akhan ve arka-dafllar› (7), ortopedik yabanc› cisim ve protez infeksiyonlar› üzeri-ne yapt›klar› çal›flmalar›nda bafllang›ç semptomu olarak %72 fis-tülden ak›nt›, %46 eklem a¤r›s›, %20 periartiküler flifllik ve %10 atefl saptam›fllard›r. Bizim çal›flmam›zda eklem a¤r›s› %70 ile en s›k bafllang›ç semptomu iken fistülden ak›nt› %66, atefl %64, pe-riartiküler flifllik %44 oran›nda görüldü. Eklem protez infeksiyon-lu olgular›m›z›n tamam›nda a¤r› mevcuttu.
RA, DM, fliflmanl›k, immün yetmezlik, psoryazis, ileri yafl, infeksiyonlu veya infeksiyonsuz geçirilmifl eklem replasman› öy-küsü protez infeksiyonlar› için predispozan faktörlerdir. Bizim olgular›m›z›n 3’ünde DM, 1’inde de RA mevcuttu. Protez infek-siyonlar›nda klinik seyri üç faktör belirler; [1] infeksiyonun al›n-ma flekli, [2] patojenin virülans›, [3] kona¤›n durumu (10). Kül-türde üretilen bakterinin standard duyarl›l›k testleri ile klinik iyi-leflme aras›ndaki korelasyon yabanc› cisim infeksiyonlar›nda çok zay›ft›r. Kullan›lan antibiyoti¤in minimum inhibitör konsantras-yonu etken bakteri için yeterli olmas›na karfl›n patojenin hücre içinde persiste olmas›, yo¤unlu¤unun fazla, üremesinin yavafl ol-mas›, biyofilm oluflturarak korunol-mas›, yüzeye yap›flmas› ve apse-lerdeki istenmeyen koflullar, ilaç etkinli¤indeki in vivo ve in vit-ro farkl›l›klardan sorumludur. Bakterinin biyofilm oluflturmas› bakteriyel direnç mekanizmalar›n› da indükler (7,11).
Eklem s›v›s› aspirat›nda veya cerrahi bir kültür örne¤inde bakterinin gösterilmesi protezli eklem infeksiyonlar›n›n tan›-s›nda alt›n standard› teflkil eder. Eklem aspirasyonlar› bakteri-nin glikokaliks tabakas› içinde yap›fl›k olmas› sebebi ile yalan-c› negatif sonuç verebilir (4). Protez infeksiyonlar›nda en s›k izole edilen etken Staphylococcus spp.’dir (1,4,7). Bizim çal›fl-mam›zda %68 s›kl›l›kla Staphylococcus spp. en s›k saptanan etken olmufltur. Cerrahi kemoprofilakside sefazolin veya oksa-silin önerilmektedir. Hill ve arkadafllar› (12), total kalça protez ameliyatlar›nda sefazolin ile profilaksinin infeksiyonu azaltt›-¤›n› göstermifllerdir. MRSA infeksiyon oranlar›n›n yüksek ol-du¤u yerlerde tek doz, bir gram vankomisin verilebilir. Lami-ner hava ak›ml› ameliyathanelerin kullan›lmas›n›n da infeksi-yonlar› azaltt›¤› bildirilmektedir. Ancak 8000 total kalça ve diz protez ameliyat›n› kapsayan çok merkezli bir çal›flmada Lid-well ve arkadafllar› (13), yaln›zca temiz hava, yaln›zca anti-mikrobik profilaksi veya hem temiz hava hem antianti-mikrobik profilaksinin infeksiyon üzerindeki etkilerini araflt›rm›fllard›r. Yaln›zca temiz hava kullan›lan ameliyatlarda infeksiyon oran› %3’ten %1.6’ya düflerken, yaln›zca antimikrobik profilaksi kullananlarda infeksiyon oran›n›n %3.4’ten %0.8’e düfltü¤ü gözlenmifltir. Her iki önlemin de al›nd›¤› ameliyatlarda siyon oran› %3.4’ten %0.7’ye düflmüfltür. Dentogingival infek-siyonlar ve manipülasyonlar viridans streptokoklar ve anaerop-larla infeksiyonlara sebep olmaktad›r (10).
Total eklem protezlerinin baflar›l› tedavisi cerrahi debrid-man ve etkili antimikrobiyal tedaviye ba¤l›d›r. Basit cerrahi drenaj ve takiben antibiyotik tedavisi olgular›n yaln›zca %20’sinde baflar›l› sonuç vermektedir. Erken dönemdeki in-feksiyonlarda (implantasyon sonras› 1 ay) protez yerinde b›ra-k›l›p antibiyotiklerle tedavi denenebilir (14). Tedavide iki yak-lafl›m söz konusudur. Birincisi infekte dokular›n cerrahi
deb-ridman ile temizlenerek protezin ç›kar›l›p antibiyotikli sement ile birlikte yenisinin hemen ayn› seansta tak›lmas›d›r (exchan-ge operation). ‹kincisi ise yabanc› cisimlerin cerrahi giriflim ile ç›kar›lmas›, yumuflak doku ve kemi¤in debridman› ve mini-mum 4 hafta parenteral antibiyotik tedavisi verilerek tedavi bittikten minimum 3 ay sonra yeni protezin tak›lmas›d›r (7,10). Protez infeksiyonlar›n›n medikal tedavisinde etkenlerin direnç profilleri göz önünde tutularak rifampisin ile birlikte fusidik asid veya fluorokinolon kombinasyonunun oral uzun süreli uy-gulan›m› ile baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r (15,16). ‹ntramedüller fiksasyon çivilerinde ise infeksiyon geliflse dahi bu çivilerin ç›-kar›lmas› yerine infeksiyon parenteral antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve e¤er gerekiyorsa drenaj için lokal cerrahi giriflim yap›lmal›d›r. Birleflme gerçekleflti¤inde ise çiviler ç›kar›lmal›d›r.
Olgular›m›z›n 14’ü d›fl›nda tümünde implant ç›kar›lm›fl ve etkene yönelik antimikrobiyal tedavi ile klinik ve laboratuvar bulgular›nda düzelme olmufltur. ‹mplant ç›kar›lmayan hastala-r›n kontrolleri sürmektedir. Sonuç olarak yabanc› cisim infek-siyonlar›nda protezi ç›kar›lmadan infeksiyonla bafla ç›kmak mümkün olamamaktad›r.
Kaynaklar
1. Göksan SB, Taflköprü ‹Y, Göksan G. Ortopedide nozokomiyal in-feksiyonlar ve kontrolü. Aktüel T›p Derg 2002; 2: 61-5
2. Powers KA, Terpenning MS, Voice RA, Kauffman CA. Prostetic joint infections in the elderly. Am J Med 1990; 88: 9-13
3. Saccante M. Periprosthetic joint infections: a review for clinicians.
Infect Dis Clin Pract 1998; 7: 431-41
4. Aykut ÜS, Tokgözo¤lu M. Protezli eklemde infeksiyon I. Hastane ‹nfeks Derg 2002; 6: 125-30
5. Quenzer RW. Osteoarticular infections. In: Brillman JC, Qenzer RW, eds. Infectious Disease in Emergency Medicine. Boston: Litt-le Brown and Co, 1992: 841
6. Lindqvist C, Slatist P. Dental bacteremia: a neglected cause of arth-roplasty infections. Acta Orthop Scand 1985; 56: 506-8
7. Akhan SÇ, Özsüt H, Eraksoy H, Hamzao¤lu A, Dilmener M, Çalan-gu S. Ortopedik yabanc› cisim ve protez infeksiyonlar›. Klimik Derg 2000; 13: 88-90
8. Windsor RE. Management of total knee arthroplasty infection. Ort-hop Clin North Am 1991; 22: 531-8
9. Windsor RE, Insall JN, Urs WK, et al. Two-stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection. Further follow-up and refinemendt of indications. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72: 272-8
10. Brause BD. Infections with protheses in bones and joints. In: Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1196-2000
11. Selan L, Berlutti F, Passariello C, Comodi-Ballanti MR, Thaller MC. Proteolytic enzymes: a new treatment strategy for prosthetic infec-tions? Antimicrob Agents Chemother1993; 37: 2618-21
12. Hill C, Mazas F, Flamont R, Eorard J. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement. Lancet 1981; 1(8224): 795-6 13. Lidwell Om, Elson RA, Lowbury EJ, Whyte W, Blowers R,
Stan-ley SJ. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. A multicenter study of 8052 joint replacement operations. Acta Orthop Scand 1987; 58: 4-13
14. Widmer AF, Frei F, Rajacic Z, et al. Correlation between in vivo and in vitro efficacy of antimicrobial agents against foreign body in-fections. J Infect Dis 1990; 162: 96-102
15. Drancourt M, Stein A, Argenson JN, Zannier A, Curvale G, Raoult D. Oral rifampin plus ofloxacin for treatment of Staphylococcus in-fected orthopedic implants. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1214-8
16. Drancourt M, Stein A, Argenson JN, Roiron R, Groulier P, Raoult D. Oral treatment of Staphylococcus spp. infected orthopaedic imp-lants with fusidic acid or ofloxacin in combination with rifampicin. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 235-40
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 27
