A¤r›, 18:1, 2006 33
Uygulama esnas›nda kopan Racz kateter (olgu sunumu)
Haktan Karaman *, Hatice Öztürkmen Akay **, Selim Turhano¤lu *
SUMMARY
Broken Racz catheter during application (Case report)
The most important complication of lumber disc hernia operations is Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), which goes with fibrotic adhesions at the surgical site. The primary treatment applied to the cases that develop FBSS is the placement of Racz catheter under floroscopy and application of epidural neuroplasty which is a three-day procedure. However, this intervention, from which patients benefit a great deal, has some important complications during and after the application. One of these complications is that some pieces of Racz catheter may be broken out and retain at some levels of epidural space and subcutaneous tissue during placement and removal. General approach is to remove the retaining piece surgically. However, there is a less common view that, instead of removing the retaining piece, the patient should be followed up strictly and regularly in terms of neurologic complications. In our case, we decided to perform epidural neuroplasty to the patient diagnosed as FBSS. However, during the placement of the catheter, it was trapped in the left side of L5-S1foramen by accident due to dense fibrotic tissues, and the
subcutaneus part retained in the epidural space. Monthly follow-ups for 12 month were proposed to the patient, while surgery was not recommended. At the end of this period, no sign of infection was observed and neurologic and radiologic findings of the patient did not worsen. It is also interesting that a remarkable recovery was observed in the patient’s clinical situation.
Key words: Epidural neuroplasty, low-back pain, complications
ÖZET
Lomber disk hernisi operasyonlar›n›n en önemli komplikasyonu cerrahi alanda fibrotik yap›fl›kl›klarla giden baflar›s›z bel cerrahisi sendromu (failed back surgery syndrome; FBSS)’dur. FBSS geliflen olgulara uygulanan bafll›ca tedavi ise Racz kateterin floroskopi eflli¤inde yerlefltirilerek üç günlük bir prosedürü bulunan epidural nöroplasti uygulamas›d›r. Fakat, hastalar›n yarar gördü¤ü bu giriflimin, uygulama esnas›nda ve sonras›nda literatürlerde bildirilen bir çok önemli komplikasyonu bulunmaktad›r. Bu komplikasyonlardan biri de Racz kateterin yerlefltirilmesi veya ç›kar›lmas› esnas›nda bu kateterin parçalar›ndan bir k›sm›n›n koparak çeflitli seviyelerde epidural alanda ve cilt alt›nda kalmas›d›r. Genel yaklafl›m kalan parçan›n cerrahi olarak ç›kar›lmas›d›r. Giderek artan görüfl parçan›n cerrahi olarak ç›kar›lmay›p, hastan›n s›k› ve düzenli olarak nörolojik komplikasyonlar aç›s›ndan izlenmesidir. Bizim olgumuzda, hastaya FBSS tan›s› konarak epidural nöroplasti uygulanmas›na karar verildi. Ancak kateterin yerlefltirilmesi esnas›nda yo¤un fibrotik dokular nedeniyle kazara kateter sol L5-S1foramenine s›k›flarak cilt alt›na kadar olan k›sm› epidural
bölgede kald›. Hastaya cerrahi önerilmeyip, 12 ay boyunca ayl›k takip önerildi. Bu süre sonunda, hastan›n nörolojik ve radyolojik bulgular›nda kötüleflme olmad›¤› gibi, enfeksiyona dair bir ize rastlanmad›. ‹lginçtir; bu süre zarf›nda hastan›n mevcut klini¤inde belirgin iyileflme gözlendi.
Anahtar Kelimeler: Epidural nöroplasti, bel a¤r›s›, komplikasyonlar
(*) Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Algoloji Ünitesi (**) Dicle Üniversitesi Radyodiyagnostik AD
(*) Dicle University Faculty of Medicine, Algology Unit
(**) Dicle University Faculty of Medicine, Department of Radiology
Baflvuru adresi:
Dr. Haktan Karaman, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji AD, 21280 Diyarbak›r e-posta: haktan72@yahoo.com Tel: (0 412) 248 80 01 - 4369
Correspondence to:
Haktan Karaman, M.D., Dicle University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology, 21280 Diyarbakir, TURKEY e-mail: haktan72@yahoo.com Tel: (+90 412) 248 80 01 - 4369
34 A¤r›, 18:1, 2006
Girifl
R
ejyonal anestezi ve a¤r› tedavisi amac›ylaepidural bölgeye çeflitli tiplerde kateterler yerlefltirilmektedir (Perkins ve ark. 2003). Bunlardan biri de epidural bölgedeki yap›fl›kl›kla-r› çözmek için uygulanan perkütan nöroplasti için gelifltirilen Racz kateterdir (Talu ve Erdine 2003, Erdine ve Talu 2002, Racz ve Heavner 2002). Racz kateterin standart epidural kateterden farkl› bir ya-p›s› vard›r. En büyük farkl›l›¤› hem kateterin ken-disinde güçlendirilmifl çelik alafl›m bulunmas›, hem de içinde çelikten özel bir k›lavuz telin olma-s›d›r (Perkins ve ark. 2003, Talu ve Erdine 2003, Erdine ve Talu 2002, Racz ve Heavner 2002). R-K i¤nesi de, kateter i¤nenin içindeyken hareketi es-nas›nda kopmamas› için özel tasarlanm›flt›r. Epi-dural bölgedeki yap›fl›kl›klar kabaca iki nedenden dolay› oluflabilir; biri bölgenin cerrahisinin sonu-cu, di¤eri ise intervertebral diskin anulusunun y›r-t›lmas› sonras› disk materyalinin epidural bölgeye s›zmas› sonucudur (Racz ve Heavner 2002) . Lom-ber disk hernisi (LDH) operasyonlar›n›n en s›k gö-rülen komplikasyonlar›ndan biri, epidural bölge-nin fibrotik yap›fl›kl›klar›yla karakterize “baflar›s›z bel cerrahisi sendromu” (failed back surgery syndrome; FBSS)’dur. FBSS’nin etkili giriflimsel te-davilerinden biri perkutan epidural nöroplastidir. 1981 y›l›nda Racz ve arkadafllar› taraf›ndan tan›t›-lan bu kateterin uygutan›t›-lanmas› esnas›nda ve sonra-s›nda literatürlerde birçok komplikasyon bildiril-mifltir (Talu ve Erdine 2003, Erdine ve Talu 2002, Racz ve Haevner 2002). Bu ifllem esnas›nda rast-lan›lan komplikasyonlardan biri de kateterin veya parçalar›ndan birinin kopup epidural bölgede kal-mas›d›r (Perkins ve ark. 2003, Talu ve Erdine 2003, Erdine ve Talu 2002, Hsin ve ark. 2001).Olgu
61 yafl›nda, 20 y›ll›k bel a¤r›s› öyküsü bulunan er-kek hastan›n anamnezinde bunun d›fl›nda hiper-tansiyon, diyabet, kalp hastal›¤› ve koagülasyon bozuklu¤u gibi ciddi sistemik bir hastal›¤› bulun-mamaktayd›. Hastaya LDH tan›s› konarak 2 y›l ön-ce sa¤ laminektomi+diskektomi uygulanm›flt›. An-cak hastan›n a¤r›lar›n›n geçmeyip daha da artma-s› üzerine hasta, Ocak 2004’te klini¤imize baflvur-du. Belden sa¤ baca¤a do¤ru yay›lan a¤r› yak›n-mas› olan hastan›n muayenesinde alt ekstremitele-rinde motor güç sa¤ ve sol tarafta 5/5 idi ve duyu kusuru yoktu. Sol bacak “düz bacak kald›rma tes-ti” (DBKT) (-) iken sa¤ bacak DBKT 60 derecede (+) idi. Lasegue sa¤da (+) iken, el-yer mesafesi 35 cm idi. Sa¤ ve sol bacakta derin tendon
refleksle-ri (DTR) (++/++) olarak al›nd›. Hastaya FBSS tan›-s› konarak perkütan epidural nöroplasti karar› al›nd›. Hasta, operasyon masas›na pron pozisyo-nunda yat›r›ld›. Lomber lordozu düzlefltirmek için kar›n bölgesine bir yast›k kondu. Sakral bölge, asepsi kurallar›na uygun olarak antiseptik solüs-yonla geniflçe silinerek steril olarak örtüldü. Flo-roskopi ile önce kaudal bölgenin lateral görüntü-sü al›nd›. Girifl bölgesine cilt ve ciltalt›n› kapsaya-cak flekilde lidokain ile lokal anestezi uyguland›k-tan sonra, R-K i¤nesi ile floroskopi eflli¤inde sak-ral hiatustan geçilerek kaudal epidusak-ral bölgeye ulafl›ld›. Negatif aspirasyondan sonra bölge opak madde verilerek do¤ruland›. AP görüntülemede Omnipaque‚ 300/100 solüsyonundan 10 ml enjek-te edilerek epidurogram yap›ld›. Epidurogramda sa¤ L5-S1 hizas›nda orta k›sm› da içine alacak fle-kilde epidural bölgede yo¤un dolum defekti gö-rüldü. Arkas›ndan % 0.25 bupivakain içinde 80mg triamsinolon, 10 ml olarak uyguland›. Sonra Racz Tun-L-Kath‚ kateter o bölgeye yönlendirildi. Fib-rotik alana yerlefltirilme esnas›nda bölgeyi kapla-yan yo¤un yap›fl›kl›k nedeniyle büyük direnç ile karfl›lafl›ld›. ‹fllem birkaç kez denendi, ancak kate-ter sol L5-S1 inkate-tervertebral foramenden d›flar› ç›ka-rak orada s›k›flt›. Ç›kar›lmaya çal›fl›l›rken kateterin ve k›lavuz telin cilde kadar olan k›sm› koptu ve içerde kald› (Resim 1). Hastaya oluflan komplikas-yon anlat›ld›. Kateterin cerrahi olarak ç›kart›lmas›-n› istemeyen hasta ifllemin ertesi günü taburcu edilip, ayl›k kontrollere ça¤r›ld›. Her kontrolde hastan›n hem mevcut bulgular› de¤erlendirildi hem de kopan katetere ba¤l› geliflebilecek nöro-lojik komplikasyonlar aç›s›ndan hasta muayene edildi. 12 ayl›k izlem sonras›nda hastada kateter ve k›lavuz tele ait hiçbir klinik nörolojik kötülefl-me görülkötülefl-medi¤i gibi hastan›n kötülefl-mevcut
A¤r›, 18:1, 2006 35
de de belirgin iyileflme gözlendi. 12 ay sonras›nda yap›lan BT incelemesinde kateterin anterior epi-dural alandan sol L5-S1 foramene yönlenifli görül-mektedir. Bu incelemede katetere ba¤l› ek bir ha-sar gözlenmedi (Resim 2).
Tart›flma
Racz kateter özel yap›l› ve oldukça sa¤lam olma-s›na ra¤men literatürlerde k›r›lma, kopma, soyul-ma gibi çeflitli komplikasyonlar bildirilmifltir (Talu ve Erdine 2003, Erdine ve Talu 2002). Bizim vaka-m›zda da kateter, epidural bölgede fibrotik bölge-ye bölge-yerlefltirilme esnas›nda koparak k›lavuz tel ile birlikte epidural bölgede kald›.
Gerek nöroaksiyel anestezi uygulamalar› s›ras›n-da, gerekse giriflimsel a¤r› tedavisi uygulamalar› esnas›nda kopan parçan›n yerinde b›rak›lmas› ya da ç›kar›lmas› tart›flma yaratm›flt›r. Eski görüfl ç›ka-r›lmadan yanayken (Dam-Hieu ve ark. 2002, Re-nehan ve ark. 2000, Manchikanti ve Bakhit 1997, Boey ve Carrie 1994, Browne ve Politi 1979, Chun ve Karp 1966), literatürlerde giderek artan bir fle-kilde, kopan kateter parças›n›n cerrahi olarak ç›-kar›lmay›p -nörolojik defisit ya da baflka kompli-kasyon yaratm›yorsa- yerinde b›rak›lmas› öneril-mektedir (Perkins ve ark. 2003, Nishio ve ark. 2001, Bridenbaugh ve Wedel 1998, Lenox ve ark. 1995, Staats ve ark. 1995, Bromage 1978). Epidu-ral alanda koparak kalan parçan›n cerrahi olarak ç›kar›lmas›n›n, yerinde b›rak›lmas›ndan daha teh-likeli sonuçlara yol açabilece¤i söylenmektedir (DeVera ve Ries 1991). Talu ve Erdine (2003), epi-dural nöroplasti uygulad›klar› bir hastada kopan kateteri yerinde b›rakarak izlemifller ve izlem
son-ras›nda hiçbir komplikasyonla karfl›laflmam›fllar-d›r. Bizim olgumuzda da oluflan komplikasyon hastaya anlat›ld› ve hastan›n tercihi göz önüne al›-narak kopan parça yerinde b›rak›ld›. 12 ayl›k s›k› izlem sonras›nda hastada nörolojik, klinik ve rad-yolojik gözle görülebilir hiçbir patoloji saptanma-d›.
Nishio ve arkadafllar›lar› (2001) ortopedik cerrahi uygulanacak hastaya epidural anestezi amac›yla tak›lan epidural kateterin kopmas›yla karfl›laflm›fl-lar, hastan›n istemesi üzerine epidural bölgede kopup kalan kateteri, hiçbir semptom olmad›¤› halde cerrahi yolla ç›karm›fllard›r.
Blanchard ve arkadafllar› (1997), gebelik nedeniy-le epidural kateter tak›lmaya çal›fl›l›rken kateterin kopmas› sonucu epidural alanda kalan parçan›n 11 ayl›k izlemi sonras›nda, hastada progresif nöro-lojik kötüleflmeye neden oldu¤unu ve kopan par-çan›n cerrahi olarak ç›kar›lmas›ndan sonra hasta-n›n bulgular›hasta-n›n düzeldi¤ini bildirmifllerdir. Bu ol-guya dayanarak kalan parçan›n klinik sorunlara neden olaca¤›n› belirtip cerrahi olarak ç›kart›lma-s›n› tavsiye etmektedirler.
Sonuç olarak, uygulama s›ras›nda kopan Racz ka-teter parçalar›n›n epidural alanda b›rak›larak takip edildi¤i bu olgumuzda nörolojik durumun kötü-leflmedi¤ini ve kalan parçan›n enfeksiyona neden olmad›¤›n› gözlemledik. Ancak bu tip bir kompli-kasyon olufltu¤unda tedavi tart›flmal› oldu¤undan, hastaya konunun ayr›nt›l› olarak anlat›lmas› ve tercihin hastaya b›rak›lmas› gerekti¤ini, ayr›ca bu olgulara MR çekilmemesi ve nörolojik durumlar›-n›n yak›ndan takip edilmesi gibi önlemler al›nma-s› gerekti¤ini düflünüyoruz.
Kaynaklar
Blanchard N, Clabeau JJ, Ossart M, Dekens J, Legars D, Tchaoussoff J: Radicular pain due to a retained fragment of epidural catheter. Anesthesiology 1997; 87(6): 1567-1569.
Boey SK, Carrie LS: Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters. Br J Anaesh 1994; 73: 833-835.
Bridenbaugh PO, Wedel DJ: Complications of local anesthetic neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. pp. 639–661.
Bromage PR: Epidural analgesia. Philadelphia: WB Saunders Co., 1978. pp. 664-665.
Browne RA, Politi VL: Knotting of an epidural catheter: a case report. Can J Anaesth 1979; 26: 142-144.
Chun L, Karp M: Unusual complications from placement of catheters in caudal canal in obstetrical anesthesia. Anesthesiology 1966; 27: 96-97.
36 A¤r›, 18:1, 2006
Dam-Hieu P, Rodrigeuz V, Cazes Y, Quinio B: Computed tomography images of entrapped epidural catheter. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(5): 517-519.
DeVera H, Ries M: Complications of continuous spinal microcatheters: should we seek their removal if sheared? Anesthesiology 1991; 74: 794.
Erdine S, Talu GK: Precautions during epidural neuroplasty. Pain Practice 2002; 2(4): 308-314.
Hsin ST, Chang FC, Tsou MY, Liao WW, Lee TY, Lui PW, Luk HN: ‹nadvertent knotting of a throcic epidural catheter. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 255-257.
Lenox WC, Kost-Byerly S, Shipley R, Yaster M: Pediatric caudal epidural catheter sequestration: an unusual complication. Anesthesiology 1995; 83: 1112-1114.
Manchikanti L, Bakhit CE: Removal of a torn Racz catheter from lumbar epidural space. Reg Anesth1997; 22: 579-581.
Nishio I, Sekiguchi M, Aoyama Y, Asano S, Ono A: Decreased tensile strength of an epidural catheter during its removal by grasping with a hemostat. Anesth Analg 2001; 93(1): 210-212.
Perkins WJ; Davis DH, Huntoon MA, Horlocker TT: A retained Racz catheter fragment after epidural neurolysis: implications during magnetic resonance imaging. Anesth Analg 2003; 96(6): 1717-1719.
Racz GB, Heavner JE: Epidural lizis. In: Erdine S., editor. A¤r›. Istanbul: Nobel T›p Kitabevi, 2002. pp. 603-610.
Renehan EM, Peterson RA, Penning JP, Rosaeg OP, Chow D: Visualization of a looped and knotted epidural catheter with a guidewire. Can J Anaesth 2000; 47: 329-333
Staats PS, Stinson S, Lee RR: Lumbar stenosis complicating retained epidural catheter tip. Anesthesiology 1995; 83: 1115-1118. Talu GK, Erdine S: Complications of epidural neuroplasty: A
