SPONTAN PNÖMOTORAKSTA AKS‹LLER TORAKOTOM‹
DENEY‹MLER‹M‹Z
AXILLARY THORACOTOMY EXPERIMENTS IN SPONTANEOUS
PNEUMOTHORAX
Ahmet ÜÇVET Soner GÜRSOY Cemil KUL Halil TÖZÜM A ta ÖZTÜRK Sinan ANAR Serdar fi‹RZA‹ fiener YILDIRIM Oktay BAfiOK Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
1. Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Spontan pnömotoraks, cerrahi, aksiller torakotomi Key words: Spontaneous pneumothorax, surgery, axillary thoracotomy
SUMMARY
Pneumothorax is the common and life threate-ning problem of thoracic surgery, needs urgent intervention. It is commonly treated tube thora-costomy and other less invasive interventions. Surgical operation may be undervent elective patients. The patients who were operated for spontaneous pneumothorax between June 2005 and December 2006, included in this study. The patients were evaluated according to clinical characteristics, indications, surgical procedures and results, retrospectively. There is concordance with the result of axillary thoracotomy and other surgical procedures. Axillary thoracotomy may be preferred because of its cost effectiveness and less recurrence rates.
As a result, we tought that pneumonectomy cannot be prefered in benign lung lesions because of high mortality and morbidity ratios but, it can be used in obligatory situations as a treatment method. ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXI, Say› 2, 2007
ÖZET
Pnömotoraks, gö¤üs cerrahisinin s›k gözlenen ve hayati tehlike arz eden acil müdahale gerektiren hastal›¤›d›r. S›kl›kla tüp torakostomi ve minimal invaziv giriflimlerle tedavi edilir. Operasyon seçil-mifl olgularda uygulanabilir. Ocak 2005 - Aral›k 2006 tarihleri aras›nda spontan pnömotoraks nedeniyle opere edilen vakalar çal›flmaya al›nd›. Hastalar klinik özellikleri, endikasyon, uygulanan cerrahi ifllemler ve sonuçlar› yönünden retro-spektif olarak incelendi. Çal›flmada, spontan pnömotoraks nedeniyle uygulanan cerrahi teda-vinin etkinli¤i ve sonuçlar›n›n incelenmesi amaç-land›. Aksiller torakotomi ile yap›lan operasyon-lar›n di¤er yöntemlerle benzer sonuçlar verdi¤i saptand›. Düflük maliyeti ve düflük nüks oran› nedeniyle tercih edilebilir bir yöntem oldu¤u sonucuna var›ld›.
G‹R‹fi
Pnömotoraks, gö¤üs cerrahisinin s›k gözle-nen ve hayati tehlike arz eden acil bir hasta-l›¤›d›r. Ço¤unlukla tüp torakostomi ve daha az invaziv giriflimlerle tedavi edilebilirken
daha az s›kl›kla cerrahi tedavi gerekir. Bu çal›flmada spontan pnömotoraks nedeniyle uygulanan cerrahi tedavide aksiler torako-tominin etkinli¤i ve sonuçlar›n›n incelen-mesi amaçland›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Spontan pnömotoraks nedeniyle opere edi-len olgular çal›flmaya al›nd›. Cerrahi ifllem olarak olgulara video yard›ml› torakoskopik cerrahi (VATS), aksiler torakotomi veya s›n›rl› posterolateral torakotomiyle bül rezeksiyonu + apikal plörektomi (insizyon hatt›n›n üze-rinde kalan gö¤üs duvar›na komflu parietal plevran›n ç›kart›lmas›) veya kuru gazla plev-ral abrazyon uyguland›. ‹leri plevplev-ral kal›nlafl-mas› olan olgularda total plörektomi tercih edildi.
Aksiller torakotomi teknik olarak; orta aksil-ler hattan ön aksillaya do¤ru, oblik bir kesi ile genellikle 3. interkostal aral›ktan, adale korunarak uygulanmaktad›r (Resim 1). Olgu-lar›n tümüne epidural kateter uygulan›p ortalama üç gün süre ile narkotik analjezik verildi.
Olgular; klinik özellikleri, endikasyon, yafl, cins, pnömotoraks›n primer veya sekonder olmas› uygulanan cerrahi ifllemler ve sonuç-lar› yönünden retrospektif olarak incelendi.
BULGULAR
Ocak 2005-Aral›k 2006 y›llar› aras›nda toplam 340 olguya pnömotoraks tan›s›yla tedavi uyguland›. Olgular›n 204’ü erkekti. ‹ki yüz
k›rk sekiz olgu spontan pnömotoraks olarak de¤erlendirildi. Bu olgular›n 194'ü primer (E/K;103/91), 54'ü sekonder (E/K; 34/20) idi. Sekonder pnömotoraks tan›l› hastalar›n 42’si kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, 3’ü interstisyel akci¤er hastal›¤›, 7’si tüberküloz ve 2’si perfore kist hidatik idi. Tüp tora-kostomi olgular›n büyük ço¤unlu¤unda ye-terli iken (n:221), 27 olguya operatif tedavi gerekti.
Operasyon uygulanan 27 olgunun 24’ü erkek olup yafl ortalamas› 29.4 (15-63 aras›) idi. Yirmi bir olgu primer olarak de¤erlendirildi. Operasyon endikasyonu; 12 olguda nüks (7’si 3.atak 4’ü 2.atak, 1’i 4.atak), 15 olguda ise uzam›fl hava kaça¤› idi. Drenaj›n›n takip süresi 7 günü geçmifl olan hastalar uzam›fl hava kaça¤› olarak kabul edildi. Yirmi yedi olguya toplam 28 cerrahi giriflim uyguland›. Bu olgular›n 21’ine (%77.7) sa¤, 5’ine (%18.6) sol ve 1’ine (%3.7) bilateral giriflim olmak üzere, 20 aksiller torakotomi, 5 VATS ve 3 s›n›rl› posterolateral torakotomi uyguland›. Olgular›m›zda, VATS ile ortalama hastanede kal›fl süresi 4.6 gün iken aksiller torakotomi uygulananlarda 5.1 gün olarak saptanm›flt›r. Komplikasyon olarak olgular›m›z›n 3' ünde uzam›fl hava kaça¤›, 1’inde ampiyem ve 1 olguda ise yara yeri enfeksiyonu izlendi. Ortalama 13.5 ayl›k takip süresinde nüks ve mortalite saptanmad›.
TARTIfiMA
Spontan pnömotorakslarda tedavi planlama-s› genellikle az invazivden, invazive do¤ru planlan›r. Tedavi yaklafl›m›; oksijen tedavi-siyle gözlem, tüp torakostomi ve operasyon algoritmas›d›r. Operasyonun yap›lamad›¤› ve özellikle, yafl› ileri sekonder spontan pnömotoraksl› olgularda otolog kan, tetra-siklin veya talk kullan›larak yap›lan plörodez ile rekürrens riskini az altma, tüp torakosto-SPONTAN PNÖMOTORAKSTA AKS‹LLER TORAKOTOM‹
Resim 1. Aksiller torakotomi.
miye eklenebilen seçenek ler aras›nda bildi-rilmektedir (1,2).
Operasyon için de¤iflik uygulama yollar› önerilmifltir. Bunlar içinde son y›llarda VATS ön plana ç›kmaktad›r. VATS uygulanan olgu-larda, postoperatif a¤r›n›n az olmas›, hasta iyileflme periyodunun k›sal›¤› ve solunum fonksiyonlar›n›n daha iyi korunmas›, bu giriflimin tercih edilmesine neden olmakta-d›r (3-6). VATS sonras› hastal›¤›n nüks olas›-l›¤› %2-14, torakotomi sonras› ise %0-7 ara-s›nda bildirilmektedir. Ayr›ca VATS niyetiyle operasyona al›nan primer spontan pnömo-toraksl› olgular›n %2-10’unda sekonder spon-tan pnömotoraksl› olgular›n ise %29’ unda teknik zorluklar nedeniyle torakotomiye geçme olas›l›¤›n›n oldu¤u da bildirilmekte-dir (7,8). Ancak standart torakotomilerin yaratt›¤› morbidite, bu yöntemin daha mini-mal ve az destrüktif modifikasyonlar›n›n kul-lan›lmas› ihtiyac›n› do¤urmufltur. Kas koru-yucu yap›lmas›, insizyonun minimal olmas› ve kostalar›n az miktarda ayr›lmas› yoluyla yap›lan aksiler torakotomiler iyi bir alternatif oluflturmaktad›r. Standart torakotomilere göre daha az a¤r›l›, iyi bir görüfl alan› ve daha genifl plörektomi sahas› elde edilmesi nede-niyle spontan pnömotorakslar›n cerrahi te-davisinde etkili ve iyi bir giriflim yolu olarak ortaya ç›kmaktad›r (8,9). Bunun yan›nda düflük maliyeti ve hastanede kal›fl süreleri-nin benzer olmas› nedeniyle aksiller tora-kotomi klini¤imizde öncelikle tercih edilen bir yöntemdir.
Spontan pnömotoraks cerrahisinde; genel kabul gören operatif teknik, plörektomi
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹ veya kuru g az abrazyonu ile plörodezli veya plörodezsiz apikal bül-blep rezeksiyonundan ibarettir (3,6,10). Olgular›m›zda, benzer fle-kilde bül-blep içeren alanlara "Wedge re-zeksiyon", apikal plörektomi ve abrazyon uygulanm›flt›r.
Olgular›m›zda hastanede kal›fl süresi VATS için ortalama 4.6 gün, aksiler torakotomi için ortalama 5.1 gün olarak hesaplan-m›flt›r. Horio çal›flmas›nda VATS’›n ortalama hastanede kal›fl süresinin anlaml› derecede daha k›sa oldu¤unu bildirmifltir (8). Çal›fl-mam›zda ise her iki yöntemin hastanede kal›fl süreleri birbirine yak›nd›.
En s›k izlenen komplikasyonlar›n kanama, uzam›fl hava kaça¤›, ampiyem, pulmoner ödem ve yara yeri enfeksiyonu oldu¤u bildi-rilmektedir (2,7,10). Çal›flmam›zda uzam›fl hava kaça¤› en s›k izlenen komplikasyondu ve VATS uygulanan olgularda bu oran daha yüksekti. Bunun d›fl›nda ciddi bir komplikas-yon ve nüks görülmedi. Operatif mortalite oranlar›n›n ise çok düflük oldu¤u bildiril-mektedir (8-10). Serimizde mortalite izlen-medi.
Sonuç olarak; spontan pnömotoraks›n cer-rahi tedavisinde, di¤er yöntemlerle benzer sonuçlar vermesi yan›nda, aksiler torakoto-minin en büyük avantaj› ekstratorasik ade-lelerin kesilmemesi, genifl bir plörektomi sahas›na olanak tan›mas›, manüplasyon ko-layl›¤›, düflük maliyeti ve nüks oran›, kabul edilebilir hastanede kal›fl süresi nedeniyle aksiler torakotominin tercih edilebilir bir cerrahi yöntem oldu¤u kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR 1. Bilgin M, Kahraman C, Akçal› Y, O¤uzkaya F.
Tekrarlayan primer spontan pnömotoraks tedavisinde otolog kan ile plöredezis. Erciyes medikal Journal 2002; 24: 82-5.
2. Mansuro¤lu Z, Demir A, Akp›nar M, Gayaf M, Tafldö¤en N, Çelikten E. Spontan pnömo-toraksl› olgularda etyolojik faktörler klinik ve radyolojik bulgular. Akci¤er arflivi. 2003; 4: 36-40.
3. Bertrand PC, Spaggiari JF, Levi JF. Immediate and long-term results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1641-5. 4. Akashi A, Ohashi S, Yoden Y, Kano H. Clinical
assessment of video-assisted thoracoscopic surgery in 50 patients with spontaneous pneumothorax. J Jpn Assoc Chest Surg 1993, 7: 798–802.
5. Bozkurt A. Pnömotraks. Solunum 2002; 4: 206-9.
6. Inderbitzi R, Leiser A, Furrer M. Three years’ experience in video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1410-5.
7. Hac›ibrahimo¤lu G, Çelik M, fienol C, Örki A, Arman B. Büllöz akci¤er hastal›klar›n›n tedavisinde video yard›ml› torakoskopik cerrahi ve torakotominin karfl›laflt›r›lmas›. Solunum 2002; 4: 23-5.
8. Horio H, Nomori H, Fuyuno G, Koboyashi R, Suemasu K. Limited axillary thoracotomy vs
video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998; 12: 1155-8.
9. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, Ragni J, Morati N, Ottomani R, et al. Video assisted minithoracotomy verus muscle sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surgery 1994; 58: 712-8.
10. Hayashida R, Hattori R. Postoperative recur-rence of pneumothorax after thoracoscopic surgery: a clinical review. Jpn J Chest Dis 1996; 55: 352-7.
Yaz›flma Adresi: Dr. Sinan ANAR
237. Sokak No: 1 Hatay - Konak / ‹ZM‹R GSM: +90 505 484 00 69
e-posta: anar_sinan@hotmail.com
SPONTAN PNÖMOTORAKSTA AKS‹LLER TORAKOTOM‹
