Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu

(1)

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Oğuz KÖKTÜRK, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06510, Beşevler, ANKARA - TÜRKİYE

Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu

Oğuz KÖKTÜRK*, Selma FIRAT GÜVEN**

* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

ÖZET

Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS), uyku boyunca sık tekrarlayan, üst solunum yolu (ÜSY) rezistansı artışı sonucu ortaya çıkan arousalların neden olduğu, gündüz aşırı uyku hali ve kardiyovasküler problemlerle karşımıza çıkan bir sendromdur. Klasik polisomnografik inceleme ile tanısı konulamadığından sıklıkla gözden kaçan bu sendromun, görül- me sıklığı ve morbiditesi kesin olarak bilinmemektedir. UARS tanısı için altın standart yöntem, ÜSY rezistansı artışı sırasın- da artan solunum çabasının özefageal balonla gösterilmesidir. Tedavisi Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) ile ben- zerdir. Bu derlemede UARS’nin kliniği, tanı ve tedavi yöntemleri gözden geçirilmiştir.

Anahtar Kelimeler: UARS, arousal, gündüz aşırı uyku hali.

SUMMARY

Upper Airway Resistance Syndrome

Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) is characterized with daytime sleepiness and cardiovascular disturbances, be- cause of the repetitive increase of upper airway resistance leading to arousals. UARS, can easily be overlooked because the conventional polisomnographic measurements are not sensitive enough to diagnose this syndrome, therefore the prevalans and morbidity of this syndrome is not known. Measuring the increased inspiratory effort by an esophageal balloon during the rising upper airway resistance is the gold standard technique for the diagnosis. Treatment of UARS is similar with Obst- ructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). In this article the clinical picture, diagnosis, and management of the UARS is re- viewed.

Key Words: UARS, arousal, excessive daytime sleepiness.

(2)

Uykuda solunum bozuklukları; basit horlamadan obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar uza- nan bir dizi hastalık grubundan oluşmakta ve bunun devamlılık içeren patofizyolojik bir süreç olduğu ileri sürülmektedir. Yaş, kilo alımı gibi faktörlerle evreler arası geçiş olması mümkün- dür (1,2). Üst solunum yolu rezistansı sendromu [Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)], basit horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) arasındaki bir geçiş evresini tanımla- maktadır (Şekil 1).

Artmış üst solunum yolu (ÜSY) rezistansı sonucu oluşan uyku bozukluğu, 1980’li yıllarda ta- nımlanmış olsa da UARS terimi ilk kez 1992 yı- lında Guilleminault tarafından kullanılmıştır. Bu kavram bilinmeden önce pek çok hastaya yanlış olarak idiyopatik hipersomni tanısı konmuş ve çok sınırlı tedavi edilmişlerdir (3,4).

“American Sleep Disorders Association (ASDA)”, yeni adıyla “American Academy of Sleep Medi- cine (AASM)” tarafından Chicago’da düzenlenen konsensus toplantısında, UARS için tanı kriterleri belirlenmeye çalışılmış ve UARS’nin devamı- nın OSAS olduğu sonucuna varılmıştır. Aynı zamanda, UARS’nin sendrom olarak sınıflandırıl- ması için eldeki klinik ve patofizyolojik verilerin yeterli olmadığına karar verilmiştir. Sonuç olarak; UARS’nin OSAS’ın bir paterni olarak kabul edilmesi ve daha ileri çalışmalar sonuçlanıncaya kadar ayrı bir sınıflama yapılmaması gerektiği bildirilmiştir (3).

UARS, halen bir sendrom olarak uluslararası sı- nıflamalarda yer almasa da “borderline” OSAS olarak kabul edilmesi önerilse de, pek çok ülke- de olduğu gibi ülkemizde de ayrı bir sendrom olarak tanınmaktadır.

TANIM

Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, ÜSY’de rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali (GAUH) ile karakterize klinik durum- dur (3).

EPİDEMİYOLOJİ ve KLİNİK

Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yakınmaları ile başvuran hastaların

%10-15’inde UARS olduğu bildirilmektedir (5,6).

UARS’nin kadın ve erkekte dağılımı hemen hemen eşittir. Çocuklarda görülmesi daha sıktır (5). 1982 yılında UARS ilk olarak tanımlandığın- da, çocuklardaki en belirgin yakınmalar; horlama, uykuda huzursuzluk, terleme yanında, dav- ranış bozuklukları ve okulda başarısızlık olarak bildirilmiştir (5,7).

UARS’li olgularda en belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. Horlama tüm olgularda görülme- mektedir, olguların sadece %10-15’i düzenli hor- layıcılardır. Olguların %2-5’inin hiç horlamadıkla- rı gösterilmiştir (3,5,8,9). Sabahları baş ağrısı, insomni, bruksizim, iritabl bağırsak sendromu gibi somatik semptomlar UARS’lilerde sıktır (10).

OSAS’ın nöropsikiyatrik semptomlarının UARS’li olgularda sık görüldüğü bildirilmiştir. Özellikle gece boyunca sık tekrarlayan arousallar, derin uykunun yaşanamaması, uykunun çoğunun yü- zeyel uyku evresinde geçirilmesine bağlı olarak ortaya çıkan, sabahları baş ağrısı, yetersiz ve bö- lünmüş uyku, insomni, karar verme yeteneğinde azalma, hafıza zayıflaması, unutkanlık, kişilik ve karakter değişiklikleri, depresyon, anksiyete, psi- koz, çevreye uyum bozuklukları gibi nöropsiki- yatrik semptomlar sık görülmektedir (11).

Çocuklardaki klinik tablo erişkinlerle benzerlik- ler göstermekte, ancak çocuğun yaşına göre de- ğişebilmektedir. Küçük çocuklarda geceleri gü- rültülü nefes alma ve huzursuz uyku vardır. Okul çocuklarında gündüz yorgunluğu daha belirgin hal almaktadır. Ayrıca, çocuklarda davranış bo- zuklukları, dikkatsizlik, hiperaktivite ve öğrenme güçlükleri sıktır (3).

Şekil 1. Uykuda solunum bozuklukları spektrumu.

Horlama UARS

Obezite-hipoventilas- OSAS yon sendromu

(3)

UARS’li olgular OSAS’lılardan farklı olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulardır. Bir çalış- mada UARS’li olgularda beden kitle indeksi (BKİ) < 25 kg/m², ortalama yaş 37.5 olarak bil- dirilmiştir (3,9,10,12).

OSAS’da görülen ÜSY anomalileri UARS’lilerde de sıktır. Alçak bir yumuşak damak, uzun uvula, retrognati, yüksek ve sert damak sık görülmek- tedir (5,9,11).

TANI

UARS’nin kesin tanısı için polisomnografi (PSG) şarttır.

1. Polisomnografi (PSG)

Standart PSG’de, UARS’li olgularda solunumsal olaylarla ilişkili, kısa süreli, sık elektroensefalografi (EEG) arousalları saptanır. Ancak bu solunumsal olayların standart termistörlerle veya toraks ve abdomen kemerleri ile saptanması zordur. Bu nedenle artmış arousal indeksi olan olgularda UARS’den şüphelenilmelidir (3,4,5,9,12).

UARS’deki obstrüktif solunum klasik hipopne tanımına uymamakta, inspiratuvar akım kısıt- lanması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bu obst-

rüktif solunum, arousal ve uyku fragmantasyonu yaptığından klinik önemi büyüktür. Çoğu laboratuvarda hava akımı, ısıya duyarlı termistörlerle ve torakoabdominal kemerlerle saptanmaktadır.

Termistörler, apnenin tespitinde yeterli olsa bile hipopnelerin saptanmasında yetersiz kalmakta- dır. Hava akımındaki %50’lik bir azalma termis- törde sadece %18’lik azalma olarak kaydedil- mektedir. Bunun yanında, termistörlerin zaman yanıtı kötüdür ve hava akımı paterninin, aletin yerleştirildiği yerin burundan uzaklığına, burun deliklerinin çapına önemli oranda bağlı olması diğer dezavantajlarıdır. Bu nedenle, hava akımı- nın ölçülmesi için daha duyarlı yöntemlere baş- vurulmalıdır. Standart termistörle saptanama- yan obstrüktif solunumun gösterilmesinde, pnö- motakograf, nazal kanül gibi yöntemler daha doğru sonuçlar vermektedir. Termistörün, solunumsal olayın saptanmasında duyarlılığı %62 iken, nazal kanülde bu oran %96’dır. Ayrıca bu yöntemler, inspiratuvar hava akımı kontüründe- ki düzleşmenin gösterilmesine de olanak sağla- maktadır. Nazal kanülün dezavantajları; ağızdan olan hava akımını saptayamaması ve normal bi- reylerde uyku sırasında oluşabilecek fizyolojik hava akımı kısıtlanmasının da patolojik olarak

Şekil 2. Nazal kanülle ve termistörle saptanan hipopneler. Termistörde solunum olayı tam anlaşılamazken nazal kanülde hava akımı kısıtlanması belirgin olarak izleniyor (9). EOG: Elektrookülografi, EKG: Elektrokardiyografi, EMG: Elektromiyografi.

EOG EOG C4-A1 C3-A2 O-A EMG-Çene Horlama EKG Nazal kanül Termistör Toraks Abdomen Toplam Vücut pozisyonu EMG bacak SaO₂

(4)

algılanmasıdır (9). Şekil 2 ve 3’te hava akımı kı- sıtlanmasının termistörle ve nazal kanülle sap- tanması görülüyor. Termistör hava akımı kısıt- lanmasının saptanmasında yetersiz kalmaktadır.

AASM, UARS’deki anormal solunum olayını solunumsal çabaya bağlı arousal [Respiratory Ef- fort-Related Arousal (RERA)] olarak tanımla- mıştır. Arousal tanımı için, EEG’de üç saniyeden fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçiş, mik- roarousal tanımı için ise bu sürenin 0.5-3 saniye olması kriter alınmaktadır. RERA tanımı için aşa- ğıdaki iki özelliğin bir arada bulunması gereklidir.

Solunum çabasındaki artışın göstergesi olarak progresif şekilde giderek daha negatifleşen öze- fageal basınç (Pes), aniden daha az negatif hale geçer ve arousal gelişir. Bu olay en az 10 saniye sürmelidir (6). Şekil 4’te artmış solunumsal ça- baya bağlı EEG arousalı görülmektedir.

UARS tanısı için; PSG’de Apne-Hipopne İndeksi (AHİ)’nin beşin altında olması ve EEG arousalla- rının (RERA’nın) saatte 10’dan fazla olması gereklidir (3,5,6). PSG’de arousal öncesi, desatü- rasyon olmaksızın kreşendo tarzında horlama ol- ması UARS olasılığını arttırmaktadır (5) (Şekil 4).

UARS’li olgularda tipik olarak yavaş dalga uyku- su azalmıştır. Bir çalışmada, UARS’lilerin, uyku sürelerinin sadece %1-2’sini derin uykuda geçir- dikleri, REM uykusunun ise etkilenmediği göste- rilmiştir (3,5,12).

Multipl uyku latansı testi (MSLT)’nde uyku latan- sının 10 dakikanın altında olduğu saptanır. Yapı- lan bir çalışmada, MSLT’de uyku latansının 5.3 ± 1.5 dakika olduğu saptanmıştır (13).

“Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)”

tedavisi ile bu bulguların tümünün normale dön- düğü saptanır. N-REM evre 3-4 artar, EEG aro- usalları belirgin olarak azalır (5,13).

2. Özefagus Basıncının Ölçümü

UARS’nin kesin tanısı için altın standart teknik, Pes’in gece boyunca izlenmesidir. Azalan Pes, artmış ÜSY direncinin neden olduğu, solunumsal arousalın en erken göstergesidir. Ancak uyku kalitesini bozması, invaziv bir işlem olması ve özefageal guide konulmasını gerektirmesi nedeniyle pek çok laboratuvarda kullanılmamaktadır (5,13,14).

Pes ölçümü; ucunda basınç ölçerli bir alıcı bulu- nan balonun takıldığı, polietilen kateter aracılığı Şekil 3. Nazal kanülle ve termistörle saptanan hava akımı kısıtlanması. Nazal kanülle hava akımındaki kısıtlan- ma çok belirgin. Hava akımını ölçmede sadece termistör kullanılsaydı, solunumsal olay kolaylıkla gözden kaça- caktı (9). EOG: Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi.

EOG EOG FZ-A2 C4-A1 O-A2 EMG-Çene Horlama EKG

Abdomen Toplam EMG SaO₂ Termistör Nazal kanül Toraks

(5)

ile yapılır. Kateter önce inspirasyonda pozitif ba- sıncın kaydedildiği nokta olan mideye ilerletil- mekte ve ardından 10 cm kadar geri çekilerek midözefagusa yerleştirilmektedir. Böylece kateter burundan yaklaşık 36-40 cm ilerletilmiş olur.

Kateterin kontrolü radyolojik olarak yapılmakta- dır (5,6). Pes ölçümü için, günümüzde daha in- ce piezoelektrik transduserli kateterler kullanıl- makta, bunların toleransının daha iyi olduğu bildirilmektedir (14).

Solunum çabasında artışla birlikte, Pes’te progresif olarak negatifleşen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma aniden başlangıç düzeyine yükselerek sonlanır. Özefageal negatif basıncın anormal olarak değerlendirileceği belli bir değer olmamakla birlikte, genel olarak -10 cmH₂O’dan daha negatif basınçlar patolojik olarak kabul edilmektedir. Pes’in uyku evresi, pozisyon ve obezite ile etkilendiği bilinmektedir (3,14,15).

Şekil 5’te hava akımı kısıtlanması ile beraber Pes negatifliğindeki artış ve ardından EEG aro- usalı görülüyor.

Apne-hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral basınç dalgalanmalarının sayısının saatte 10’un üzerinde olması ve EEG’de sık arousal saptanması UARS delili olarak kabul edilmektedir (14).

3. Diğer Tanı Yöntemleri

UARS tanısında invaziv olmayan bazı tetkiklere de başvurulmaktadır.

a. Solunumsal kas yüzey elektromiyografi (EMG)’si: Solunumsal çabanın gösterilmesinde kullanılan semikantitatif zor bir tetkiktir. Göğüs ön duvarı sağ kısmında interkostal aralığa iğne elektrotlar yapıştırılarak ölçüm yapılır. Standar- dizasyonu henüz olmayan bu tekniğin UARS’deki güvenilirliği kanıtlanmamış ve onaylanma- mıştır (13,14).

b. Torasik ve abdominal çabanın ölçümü: Solu- numsal olayın neden olduğu arousalı saptamak- tansa, obstrüksiyonun sensitif ölçümü yapılabi- lir. Hipopne sırasında, abdominal ve torakal ha- Şekil 4. UARS’li bir olguda ÜSY rezistansı artışı örneği. Trasenin başlangıcında her inspirasyonda kreşendo tarzında horlama oluyor. Trasenin sonuna doğru sağ (RAT) ve sol tibialis anterior (LAT) kası EMG’sindeki aktivite ve EEG/EOG’lerdeki hareket artefaktı ile arousal görülmekte. Arousalla beraber hava akımı yeniden artıyor (1).

EOG: Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi, EEG: Elektroensefalografi.

C3-A2 C4-A2 OZ-A2 R-EOG L-EOG EMG RAT LAT SaO₂ EKG

Horlama Nazal Oral Toraks Abdomen

10:08:40 AM 10:08:45 AM 10:08:50 AM 10:08:55 AM 10:09:00 AM 10:09:05 AM 10:09:10 AM

(6)

reketlerde %50 azalmanın arousalla ilişkisi, hava akımında azalma ya da oskijen desatürasyonu ile ilişkisinden daha fazladır. Buradan hareketle hava akımının ölçümü yerine, efor sinyallerinin saptanmasının daha sensitif olabileceği düşünül- müştür. Bu varsayım, OSAS’lı hastalarda doğru- lanmış, ancak UARS’li hastalarda artmış hareket arousalı saptanmasına rağmen, bunun torakoabdominal hareketlerde azalma ya da solunumsal olayla ilişkisi gösterilememiştir. Bu nedenle torakoabdominal çabanın ölçümü UARS tanısın- da önerilmemektedir (13).

c. İnspiratuvar akım kontürü: Horlayan ya da hipopnesi olan olgularda ÜSY’de kısmi kollaps meydana gelmektedir. ÜSY bir “Starling” rezis- törü gibi hareket eder, akım sadece belli bir dü- zeye kadar yükselebilir. Artmış solunum çabası- na bağlı olarak basınç arttığında daha yüksek akım oluşamaz. Parsiyel kollapsta inspiratuvar akım, ancak ÜSY’nin izin verdiği kritik düzeye kadar çıkabilir. Horlama ya da hipopnesi olan- larda inspiratuvar akım eğrisi buna bağlı olarak plato çizer. Bu plato, daralmış ÜSY’de artmış re- zistansa karşı nefes almanın göstergesidir ve obstrüksiyonun erken bulgusudur. CPAP cihazı- Şekil 5. UARS’de özefageal basınç. Pes’in arousal öncesi en yüksek değerinde olduğu dikkat çekiyor (14).

ROC: Sağ göz, LOC: Sol göz.

C3A2

L-EOG

Arousal

Evre 2 EMG-Çene

R-EOG

EKG Sol tibialis anterior Sağ tibialis anterior Horlama

SaO₂

%-100

%-50

Özefageal basınç

Özefageal basınç skalası (cmH₂O)

––– 0 ––– -10 ––– -20 ––– -30

Toraks

Abdomen

(7)

na ilave edilen bilgisayar programı aracılığı ile saptanan bu akım paterni, aynı zamanda hasta- ların CPAP titrasyonunda da kullanılmaktadır.

Azalmış hava akımı, ÜSY obstrüksiyonu sonucu oluşan arousalın hemen öncesinde saptanır. An- cak bu düzleşmenin tanısal değeri hala tartışma- lıdır. Her obstrüksiyonda bu düzleşme görülme- yebilir. Ayrıca, görsel olarak platonun saptan- ması her zaman mümkün olmayabilir ve ÜSY re- zistansı artışı ile plato arasındaki ilişki genellikle çok iyi değildir (1,9,13,16,17). Şekil 6a ve 6b’de inspiratuvar akım kısıtlanmasının göstergesi olan kontürdeki düzleşme izleniyor.

d. Üst solunum yolu impedansı: Zorlu osilasyon tekniği ile ölçülen ÜSY impedansı, hava yolu obstrüksiyonunu saptamak ve ölçmek için kul- lanılan noninvaziv bir yöntemdir. Bronşiyal du- yarlılığın saptanmasında, pasif kooperasyon gerektirmesi ve obstrüksiyon boyunca devamlı gözleme olanak vermesi nedeni ile sık kullanıl- maktadır. Fakat konforsuz olması ve kullanılan maskenin ölü boşluk solunumunu çok arttırma-

sı sebebi ile uyku sırasında birkaç saat impedan- sın ölçümü imkansızdır. Bu amaçla modifiye teknik kullanılmakta, spontan solunum sırasında nazal maske aracılığı ile düşük bir basınçla osilasyon uygulanmaktadır. Solunumsal impedans, nazal maskedeki akım ve basınç sinyalleri ile saptanmaktadır. Bir çalışmada, CPAP maskesi aracılığı ile 2 L/dakika oda havası ve rezistans tüpü kullanılarak 20 Hz’lik osilasyonlu akım bu- runa iletilmiş, OSAS’lı hastalarda ÜSY obstrük- siyonu boyunca eforla beraber, Pes’in yanında impedansın da arttığı gösterilmiştir. UARS’de Pes ölçümü yanında bu teknik de önerilebilmek- tedir (9,13). Şekil 7 ve 8’de ÜSY rezistansındaki artışla beraber impedans artışı görülüyor.

e. Nabız geçiş süresi [Pulse transit time (PTT)]:

Uyku laboratuvarlarında kısmen yeni kullanıl- maya başlanan bu teknik, inspiratuvar çabanın gösterilmesini sağlayan noninvaziv bir tekniktir.

PTT, aortik kapaktan çıkan nabız basıncı dalga- sının, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir. Bunun için, genellikle elektrokardiyografi (EKG)’deki R dalgası başlangıç noktası olarak kabul edilmekte ve nabız dalgası- nın perifere ulaştığı an parmak fotopletismogra- fisi ile saptanmaktadır. PTT, kan basıncı ile ters korelasyon göstermekte, böylece negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu kan ba- sıncı değişikliklerinin saptanması yoluyla solunum çabasındaki değişiklikleri belirlemektedir.

PTT’de inspiratuvar akım kısıtlanmasındaki artı- şın süresi, inspiratuvar eforla tam koreledir.

PTT’de azalma arousalın iyi bir göstergesidir.

PTT normalde 7-14 msn iken, solunum yolu obstrüksiyonunda 14-39 msn’ye kadar çıkmak- tadır. Solunum çabası arttıkça PTT giderek uza- makta, arousalla beraber PTT ani olarak azal- maktadır. PTT uzaması Pes’in artan negatifliği ile koreledir. Arousalla beraber Pes’te negatiflik azalırken, PTT de ani olarak kısalarak normale döner. PTT aynı zamanda obstrüktif ve santral apnelerin ayrımında da spesifik ve sensitif bir teknik olarak kabul edilmektedir. Bir çalışmada, artmış solunum çabasının tayininde Pes’in altın standart olarak alınması durumunda, obstrüktif nonapneik solunum olayının saptanmasında, PTT’nin sensitivitesi %79.9, pozitif beklenen de- ğeri ise %91.2 olarak bildirilmiştir. UARS tanısın- Şekil 6a, 6b. Normal hava akımı ile UARS’li olguda-

ki inspiratuvar akım kontürünün karşılaştırılması (1,13).

Normal a

b

Hava akımı kısıtlanması

Zaman

Normal 1

0

0 10

1

Düzleşme

Zaman (saniye)

AkımAkım L/snAkım L/sn

(8)

Şekil 7. Oronazal hava akımı, torasik ve abdominal efor ile beraber zorlu osilasyon tekniği ile ölçülen impedansın karşılaştırılması. Hava akımı ve eforda belirgin değişiklik olmazken impedanstaki artış görülmekte. EEG:

Elektroensefalografi, EOG: Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EMG Tib: Tibialis anterior kası elektro- miyografi, EKG: Elektrokardiyografi (13).

Şekil 8. Üç dakikalık standart polisomnografi kaydı ile beraber impedans [Z] görülmekte. İmpedansın arousal boyunca düşük değerde olduğu ve apne periyodu boyunca arttığı izleniyor (9). EOG: Elektrookülografi.

EEG EOG EOG EMG-Çene EMG Tib

SaO₂ Abdomen Toraks

EKG Nabız

İmpedans

EOG EOG C4-A1 C3-A2 EMG-Çene Hava akımı Toraks Abdomen Toplam Vücut pozisyonu SaO₂

[Z]

(9)

da da kullanılabilen bu ölçümün, ev ortamında- ki hastalarda da kullanılabilme avantajı vardır (3,9,13,18). Şekil 9’da hipopne sırasında Pes negatifliğindeki artışla beraber PTT uzaması gö- rülüyor.

f. Faz açısı: ÜSY obstrüksiyonu boyunca torasik ve abdominal hareketler arası faz açısı artar. Faz açısının azalması arousal için sensitif bir belirle- yicidir. Çünkü ÜSY kas tonüsü artışı ile torakoabdominal paradoks kaybolur. Saatte 10’dan fazla faz açısı artışı-azalışı saptanması arousal için spesifik olmamakla beraber sensitiftir (13).

g. Sistolik kan basıncı profili: Horlama boyunca kan basıncı değişikliği arousalın indirekt belirti- sidir. İnspiratuvar çabanın artışı ile kan basıncı giderek azalmakta ve arousalla yeniden yüksel- mektedir. Hemodinamik değişiklikler sonucu ortaya çıkan hipertansiyon, arousalın neden oldu- ğu sempatik aktivite artışı sonucu meydana ge- lir (5,13). ÜSY rezistansı artışı kısa süreli oldu- ğunda kan basıncı artışı daha hafif olurken, uzun süreli arousallar daha ağır kan basıncı artışına

sebep olmaktadır. Çalışmalarda, arousalın gös- terilememesi durumunda da kan basıncı yük- sekliği saptanabildiği, bunun da ÜSY obstrüksi- yonunun bir bulgusu olarak değerlendirilebilece- ği bildirilmektedir. Bir çalışmada, arousalla iliş- kili olarak kan basıncının 18 mmHg yükselebil- diği ve sonrasında dört saniyeden uzun süre 4 mmHg kadar düşüş gösterdiği saptanmıştır.

Arousalla beraber kan basıncının %20 artabile- ceği, bu artışın 60 saniyeden uzun süren aro- usallarda daha belirgin olduğu gösterilmiştir (5,9,13,19,20).

Sonuç olarak; bugüne kadar yapılan yayınlarda, UARS tanısı için üçü majör, üçü minör altı tanı kriteri önerilmektedir (3) (Tablo 1).

SONUÇLAR

UARS’nin en önemli sonuçları; GAUH, hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler hastalıklardır (5,9,13,20). GAUH, UARS’nin en belirgin sonu- cudur. OSAS’lılardaki kadar ağır dereceli GAUH olabilir. UARS’lilerde, arousalın neden olduğu sempatik aktivite artışının diurnal hipertansiyo- Şekil 9. Üç dakikalık PSG kaydında obstrüktif hipopne örnekleri. Her epizodda hava akımında azalma ile birlikte, Pes ve PTT ile gösterilen inspiratuvar çabada artış izlenmekte. Oklar EEG arousallarını gösteriyor (18).

EEG: Elektroensefalografi, Pes: Özefageal basınç, PTT: Nabız geçiş süresi.

Abdomen

Toraks

Hava akımı

PTT

Pes

EEG 350 msn

150 msn +30 cmH₂O

-30 cmH₂O

1 2 3 4 5

(10)

na neden olduğu gösterilmiştir. Uykuda solunum bozukluğu olan olgularda artmış ÜSY rezistansı- na bağlı olarak esansiyel hipertansiyonun sık görüldüğü, hipertansif hastalarda OSAS insidan- sının %30-40, nonapneik horlama insidansının ise %30-70 olduğu bildirilmiştir (5,13). Guillemi- nault ve arkadaşlarının bir çalışmasında, UARS’li hastalarda mevcut olan “borderline” hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir (13,20).

Henüz uzun süreli sonuçları bilinmeyen bu has- talık tablosunun OSAS’a benzer sonuçlarının ol- ması muhtemeldir. Ancak ayrı bir hastalık tablo- su olarak kabul edilmemesi ve tanısındaki güç- lükler sonuçları açısından tehlikenin boyutunu daha da arttırmaktadır.

TEDAVİ

Tedavide amaç; artmış ÜSY rezistansını normale döndürerek semptomları düzeltmek, yaşam kalitesini arttırmak ve hastalığın morbidite ve morta- litesini azaltmaktır. OSAS tedavisinde uygulanan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir (5,9,13,21).

Genel Önlemler

Tedavide ilk basamak, kilo verme ve uyku po- zisyonunun düzeltilmesidir. Her ne kadar UARS’li olgular genelllikle nonobez olsalar da horlama ve ÜSY kollapsibilitesinin azaltılmasın- da kilo vermenin önemli etkisi olduğu bilinmektedir (5,9). OSAS tedavisinde olduğu gibi diğer risk faktörleri de giderilmeli, eşlik eden hastalık- lar tedavi edilmeli ve GAUH nedeniyle hastalar trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmalıdır.

Ağız İçi Araçlar (AİA)

Dental maloklüzyonlar UARS’li olgularda sıktır.

Bu nedenle, OSAS tedavisinde kullanılan AİA’lar UARS tedavisinde de denenmektedir. Özellikle mandibulayı öne ilerleten AİA’lar artmış ÜSY re- zistansını azaltmada önemli etkinliğe sahiptir.

AİA’ların hasta akseptansı iyi ve morbiditesi dü- şüktür. Ancak daha geniş gruplarda ve karşılaş- tırmalı çalışmalar yapılması gereklidir (5,9).

CPAP Tedavisi

OSAS’da olduğu gibi UARS’nin tedavisi de CPAP’la olmaktadır. CPAP tedavisi ile UARS semptomlarının kısa sürede gerilediği, bunun da tanıda yardımcı bir bulgu olduğu bildirilmektedir.

UARS’li olgularda etkili CPAP basıncı, ciddi obstrüktif paternde gereken basınca oranla çok daha düşüktür (3,5,9).

CPAP tedavisi ile GAUH tamamen gerilemekte- dir. Yapılan bir çalışmada bir aylık CPAP tedavisi sonrasında, MSLT’de saptanan uyku latansının 5.3 dakikadan 13.5 dakikaya çıktığı, PSG’de ya- vaş dalga uykusunun %1.2’den %9.7’ye yüksel- diği gösterilmiştir. Aynı çalışmada EEG arousal- larının 31’den 7’ye indiği saptanmıştır. Başka bir çalışmada, UARS’li hastalarda mevcut olan “borderline” hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Titrasyon sırasın- da uyku fragmantasyonu ve GAUH düzelmişse Pes ölçümüne gerek yoktur (3,5,12,13,20).

UARS’li hastaların CPAP akseptansı ve kompli- yansına yönelik yeterince çalışma bulunma- maktadır. Ancak hafif OSAS’lılarda olduğu gibi, bu hasta grubunda da kompliyansın düşük oldu- ğu bildirilmektedir. Bir çalışmada 25 UARS’li ol- gunun sekizinin CPAP tedavisini reddettiği bildi- rilmiştir (17).

Cerrahi Tedavi

Düzeltici cerrahiler yanında, uvulopalatofaringop- lasti (UPPP) ve lazer eşliğinde uvuloplasti (LAUP) UARS tedavisinde kullanılmaktadır. Bir çalışmada LAUP operasyonu sonrasında, UARS’li ve hafif OSAS’lılarda gündüz uyku kalitesinde belirgin dü- zelmenin %28 olguda, GAUH’de belirgin düzel- menin %24 olguda, uyku kalitesinde hafif düzel- menin %46 olguda, GAUH’de hafif düzelmenin Tablo 1. UARS tanı kriterleri.

Majör kriterler

Gündüz aşırı uyku hali

Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksi (RERA)’nde artma

Apne-hipopne indeksi (AHİ) < 5 Minör kriterler

Horlama

EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik dü- zelmenin olması

(11)

ise %49 olguda saptandığı bildirilmiştir. Ancak bu sonuçlar subjektif kriterlerle belirlenmiştir (5,9,22).

Diğer Tedaviler

Oksimetazolin nazal sprey, nazal strip kullanımı gibi tedaviler diğer tedavileri kabul etmeyen olgularda denenebilir. Nazal striple eksternal nazal dilatasyonun UARS tedavisinde etkin olabilece- ğini gösteren çalışmalar vardır (5,23).

KAYNAKLAR

1. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndro- mes. In: Fishman AP (ed). Fihsman’s Pulmonary Dise- ases and Disorders. New York: McGraw-Hill Companies, 1998: 1617-37.

2. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, ta- nımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve To- raks 1998; 46: 187-92.

3. Wheatley JR. Definition and diagnosis of upper airway resistance syndrome. Sleep 2000; 23(Suppl 4): 193-6.

4. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. From obstruc- tive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: Consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15(Suppl 6): 13-16.

5. Exar EN, Collop NA. The upper airway resistance syndrome. Chest 1999; 115: 1127-39.

6. Loube DI, Andrada TF. Comparison of respiratory poly- somnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndro- me patients. Chest 1999; 115: 1519-24.

7. Guilleminault C, Winkle R, Korobkin R, et al. Children and nocturnal snoring: Evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functi- oning. Eur J Pediatr 1982; 139: 165-71.

8. Downey R, Perkin RM, MacQuarrie J. Upper airway re- sistance syndrome: Sick, symptomatic but underrecog- nized. Sleep 1993; 16: 620-3.

9. Montserrat JM, Badia JR. Upper airway resistance syndrome. Sleep Medicine Reviews 1999; 3: 5-21.

10. Gold AR, Dipalo F, Gold MS, O’Hearn D. The symptoms and signs of upper airway resistance syndrome. A link to the functional somatic syndromes. Chest 2003; 123:

87-95.

11. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özel- likler. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47: 117-26.

12. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. A cause of day- time sleepiness: The upper airway resistance syndrome.

Chest 1993; 104: 781-7.

13. Rühle KH, Sclenker E, Randerath W. Upper airway resis- tance syndrome. Respiration 1997; 64(Suppl 1): 29-34.

14. Kryger MH. Monitoring respiratory and cardiac function.

In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. 3^rded. Philadelphia: WB Sa- unders Company, 2000: 1217-30.

15. Douglas NJ. Upper airway resistance syndrome is not a distinct syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

1413-15.

16. Gold AR, Marcus CL, Dipalo F, Gold MS. Upper airway collabsibility during sleep in upper airway resistance syndrome. Chest 2002; 121: 1531-40.

17. Epstein MD, Chicoine SA, Hanumara RC. Detection of upper airway resistance syndrome using a nasal cannu- la/pressure transducer. Chest 2000; 117: 1073-77.

18. Argod J, Pépin JL, Smith RP, Levy P. Comparison of esop- hageal pressure with pulse transit time as a measure of respiratory effort for scoring obstructive nonapneic respi- ratory events Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 87-93.

19. Davies RJO, Vardi-Visy, Clarke M, Stradling JR. Identifi- cation of sleep disruption and sleep disordered breathing for the systolic blood pressure profile. Thorax 1993; 48:

1242-47.

20. Guilleminault C, Stoohs R, Shiomi T, et al. Upper airway resistance syndrome, nokcturnal blood pressure monito- ring and borderline hypertension. Chest 1996; 109: 901-8.

21. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromunda genel önlemler ve medikal tedavi. Tüber- küloz ve Toraks 2002; 50: 119-24.

22. Krespi YP, Keidar A, Khosh MM, et al. The efficacy of la- ser-assisted uvulopalatoplasty in the management of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. Otolaryngol Head and Neck Surg 1994; 6:

235-43.

23. Bahammam AS, Tate R, Manfreda J, Kryger MH. Upper airway resistance syndrome: Effect of nasal dilatation, sleep stage, and sleep position. Sleep 1999; 22: 592-8.