GG Spontan Servikal Epidural Hematom: Olgu Sunumu

(1)

G G

enellikle servikal ve torakal bölgede gö- rülen spinal epidural hematomlar, spinal kord kompresyonuna sebep olan patolojiler içerisinde en seyrek görülenlerindendir

(1,9,20). Dural kesenin ön yüzünde duran›n pos-

terior longitudinal ligamanla olan s›k› komﬂulu-

¤undan dolay› epidural hematomlar, ço¤unlukla arka yüzde yerleﬂimlidirler ^(1,9,17). Servikal böl- gede görülen epidural hematomlarda klinik ya- k›nmalar akut veya kronik olarak karﬂ›m›za ç›k-

Spontan Servikal Epidural Hematom:

Olgu Sunumu

Deniz KONYA *, Selin TURAL **, Arzu GERÇEK ***, Serdar ÖZGEN *, M. Necmettin PAM‹R *

* Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroﬂirurji Anabilim Dal›, ** Academic Hospital,

*** Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü, ‹stanbul

4 Servikal epidural hematomlar, boyun a¤r›s›na neden olan patolojiler aras›nda en seyrek görü- lenlerindendir. Servikal epidural hematomlar, genellikle travma sonras› geliflir, nadiren spontan olarak ortaya ç›karlar. Ayr›nt›l› nörolojik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme ile olgula- r›n ço¤una tan› konulabilir. ‹leri derecede nörolojik defisiti olan olgularda en uygun tedavi acil cerrahi seçene¤iyken, hafif derecede nörolojik defisiti olan olgularda ise konservatif tedavi tercih edilmektedir. Bu olgu sunumunda ani geliflen boyun a¤r›s› ve vücudun sa¤ taraf›nda güçsüzlük ya- k›nmas›yla acil servise baflvuran ve yap›lan tetkiklerinde spontan servikal epidural hematom sap- tanan 65 yas›nda kad›n olgu tart›fl›lm›flt›r. Olgunun ileri derecede nörolojik defisitinin olmas› ve klinik tablonun 1 gün önce bafllay›p h›zla ilerleme göstermesi üzerine acil cerrahi tedavi uygulan- m›fl; postoperatif dönemde yak›nmalar› k›smen düzelmifltir. Olgunun, 6. haftadaki kontrolünde hiçbir yak›nmas› olmad›¤› ve nörolojik defisitinin tamamen düzeldi¤i tespit edilmifltir.

Manyetik rezonans görüntülemede spinal kord bas›s› görülen ve nörolojik defisiti tespit edilen olgularda erken dönemde uygulanan cerrahi tedaviyle al›nan sonuçlar memnuniyet vericidir.

Anahtar kelimeler: Boyun a¤r›s›, hemiparezi, spinal epidural hematom, cerrahi Spontaneous Cervical Epidural Hematoma: Case Report

4 Cervical epidural hematoma is one of the very rare conditions that cause severe cervical pain.

Generally cervical spinal epidural hematomas occur after traumas, but it rarely occurs spontaneously. Many cases can be diagnosed after a detailed neurological examination and magnetic resonance imaging. Urgent surgical treatment is the most appropriate treatment in patients with severe neurological deficit while conservative treatment should be the treatment of choice for patients with mild neurological deficit. In this case report we discussed a 65-year-old woman who pre- sented with for sudden-onset right hemiparesis and cervical pain. Physical examination and magnetic resonance imaging revealed a cervical epidural hematoma. This case was operated immedia- tely due to severe neurological deficit and rapid worsening in clinical symptoms in the same day.

The patient’s complaints partly improved in postoperative early period. After 6 weeks neurological deficit of patient resolved completely. This report suggests that surgical treatment in the early period may have to good results in patients with signs of spiral cord compression on MR imaging and neurological deficit.

Key words: Neck pain, hemiparesis, spinal epidural hematoma, surgery

(2)

makla birlikte en s›k görülen flikayet boyun a¤- r›s› veya kök a¤r›s›d›r. Spinal kord üzerindeki bas›yla orant›l› olarak da motor ve/veya duyusal defisitler klinik tabloya efllik ederler ^(1,4,16). Servikal epidural hematomlar büyük ço¤unlukla travma sonras› görülüp, nadiren spontan olarak da geliflebilirler. Spontan servikal epidural hematomlar (SSEH); hipertansiyon, vasküler malformasyonlar, kan hastal›klar›, tümörler, gebelik, vaskülitler, vertebral k›r›klar, cerrahi ve epidural anestezi sonras› görülebilirler (8,9,13,17,20).

Bu çal›flmada cerrahi olarak tedavi edilen ve tedavi sonras› nörolojik defisiti düzelen bir SSEH olgusu, literatürdeki tan› ve tedavi yöntemleriy- le karfl›laflt›r›larak sunulmaktad›r.

OLGU SUNUMU

Altm›flbefl yafl›nda kad›n olgunun öyküsünden;

1 gün önce ani geliflen boyun a¤r›s›, sa¤ kol ve bacakta güçsüzlük yak›nmas› oldu¤u ve flikayet- lerinin ilerleme göstermesi üzerine acil servise baflvurdu¤u ö¤renildi. Olgunun fizik muayenesinde patolojik bulgu tespit edilmedi. Hipertan- siyon hikayesi olmayan olgunun acil servise ka-

bülünde tansiyon arteriyeli 140/90 mmHg olarak bulundu. Laboratuvar tetkiklerinde, kanda beyaz küre: 7400/mm³, trombosit: 180.000/mm³, sedimantasyon: 12 mm/saat, CRP (-) olarak bulundu. Nörolojik muayenede sa¤da hemiparezi (3/5 Kuvvet kayb›) d›ﬂ›nda bir patoloji saptan- mad›.

Olgunun servikal manyetik rezonans görüntüle- mesinde (MRG) servikal 3-5 vertebralar› sevi- yesinde arka-epidural bölgede spinal korda bas›

yapan, T1 a¤›rl›kl› incelemelerde spinal kordla isointens (fiekil 1a), T2 a¤›rl›kl› incelemelerde heterojen hipointens (fiekil 1b) ve kontrast mad- de enjeksiyonu sonras› kontrast tutulumu göz- lenmeyen solid lezyon saptand› (fiekil 1c). T1 a¤›rl›kl› aksiyel incelemelerde spinal kord üze- rindeki bas›n›n sa¤da daha belirgin oldu¤u gö- rüldü (fiekil 2a). Olgunun servikal bilgisayarl›

tomografisinde (BT) solid lezyonun spinal korda göre hiperdens, akut evrede hematomla uyumlu, oldu¤u saptand› (ﬁekil 2b). Bu bulgularla SSEH ön tan›s›yla operasyona al›nan olgu- ya servikal 3-4-5 laminektomi yap›ld›. Lami- nektomi sonras›nda epidural mesafenin tamamen hematomla kapland›¤›, spinal kordun he-

Resim 1a (sol): T1 a¤›rl›kl› sajital MRG: Servikal 3-5 vertebra seviyelerinde isointens epidural hematom. 1b (orta): T2 a¤›rl›kl› sajital MRG: Servikal 3-5 vertebra seviyelerinde heterojen hipointens epidural hematom. 1c (sa¤): T1 a¤›rl›kl› kontrastl› sajital MRG:

Servikal 3-5 vertebra seviyelerindeki lezyonda belirgin contrast tutulumu gözlenmedi.

(3)

matom taraf›ndan bas› alt›nda oldu¤u ve pulsasyonunun olmad›¤› görüldü (ﬁekil 3a). Hematom dokusu total olarak eksize edildikten sonra spinal kord pulsasyonunun geri geldi¤i gözlendi (ﬁekil 3b). Hemostaz› takiben epidural mesafe- ye 1 adet hemovak dren b›rak›ld› ve katlar ana- tomiye uygun olarak kapat›ld›. Postoperatif 1.

günde olgunun boyun a¤r›s› ve hemiparezisinde belirgin düzelme saptand›. Servisteki izleminde belirgin sorunu olmayan ve yap›lan tetkiklerde SSEH’ye neden olan herhangi bir patoloji saptanmayan olgu; fizik tedavisi düzenlenerek hafif hemipareziyle (1/5 Kuvvet Kayb›) postoperatif 4. günde taburcu edildi.

Olgunun postoperatif 6. haftada yap›lan kontrol muayenesinde, boyun a¤r›s›n›n olmad›¤› ve nö- rolojik defisitinin de tamamen düzeldi¤i saptand›.

TARTIﬁMA

Spontan servikal epidural hematomlar, boyun a¤r›s›na neden olan patolojiler içerisinde en seyrek görülenlerinden birisidir ⁽¹²⁾. Genellikle yafll›, kontrol alt›na al›namayan hipertansiyonu olan veya antikoagülan tedavi alan olgular, SSEH aç›s›ndan normal populasyona oranla daha fazla risk alt›ndad›rlar ^(2,20,22). Literatürde, gebelikte SSEH tespit edilen olgular bulunmak- la birlikte gebelik ve SSEH aras›nda anlaml› bir iliflki kurulamam›flt›r ⁽¹³⁾. Epidural bölge lokali- zasyonlu vasküler malformasyonlar ya da tü- mörlerin kanamas›na ba¤l› da SSEH görülmek- tedir ⁽¹⁴⁾. Bizim olgumuzda oldu¤u gibi baz› olgularda da SSEH’ye neden olabilecek bir patoloji saptanamamaktad›r ⁽¹⁾.

Resim 2a (üst): T1 a¤›rl›kl› aksiyel MRG: hipointens, spinal korda sa¤da belirgin bas› yapan hematom. 2b (alt): Aksiyel BT: spinal korda sa¤da belirgin bas› yapan hiperdens akut evrede hematom.

(4)

Olgular›n ço¤u akut myelopati ya da radikülo- pati bulgular›yla ortaya ç›karken, kronik dö- nemdeki SSEH olgular›na rastlan›lmaktad›r

(4,15). Klinik prezentasyon genellikle aniden ortaya ç›kan boyun a¤r›s›, ona eﬂlik eden motor veya duyusal defisit ﬂeklindedir ^(5,21). Olgular›n baz›lar›nda sfinker disfonksiyonu veya Brown- Sequard sendromu bulgular›na da rastlan›labil- mektedir ⁽¹⁶⁾. Bu klinik bulgular, birçok farkl›

patolojiden dolay› karﬂ›m›za ç›kt›¤› için SSEH’ye spesifik de¤ildir; dolay›s›yla SSEH olgular›na sadece klinik bulgularla tan› konulama- maktad›r⁽¹⁸⁾.

Kanaman›n zaman›yla ilgili olarak, MRG’de T1 ve T₂a¤›rl›kl› incelemelerde, farkl› intensiteler- le karfl›lafl›lmaktad›r. Akut dönemdeki hematomlar T₁ a¤›rl›kl› incelemelerde spinal korda göre izointens, T₂a¤›rl›kl› incelemelerde ise hiperintens görülmektedir. Subakut dönemde (>30 saat), T₁ve T₂a¤›rl›kl› incelemelerde, heterojen hiperintensite görülebilir ^(1,7,10). Aksi- yel kesitlerde epidural ya¤l› planlar›n silen, duran›n yer de¤ifltirmesine neden olan ve T₂a¤›r- l›kl› incelemelerde spinal korda göre heterojen hiperintens lezyonlar, epidural hematomu dü- flündürmelidir^(7,19). Diffüzyon a¤›rl›kl› MRG’de akut dönemdeki kan›n hiperintens görüldü¤ü de göz önüne al›nd›¤›nda sadece MRG’yle olgula-

r›n tamam›na yak›n›nda SSEH tan›s› konulabil- mektedir ⁽⁶⁾. Tan› koymada MRG’nin üstünlü¤ü her ne kadar tart›ﬂ›lmaz olsa da BT de, kanama- y› göstermesi aç›s›ndan, en az MRG kadar fay- dal›d›r. Bizim de olgumuzda saptad›¤›m›z gibi akut dönemdeki kan BT’de spinal korda göre hiperdens görülür. Direkt grafi incelemesinin SSEH’de tan›sal de¤eri yoktur.

Servikal bölgeye yönelik yap›lan tetkiklerde, olgular›n nörolojik defisitini aç›klayacak patoloji bulunamad›¤›nda bu klinik bulgulara intrakraniyal bir kitle, inme veya infeksiyonun sebep ola- bilece¤i hat›rda tutulmal›; flüphelenilen olgularda mutlaka intrakraniyal bölgeye yönelik nöro- radyolojik inceleme yap›lmal›d›r ⁽¹⁾. Olgumuz- da yap›lan fizik ve nörolojik muayene sonras›n- da herhangi bir intrakranyal patolojiden flüphe- lenilmemesi; servikal MRG-BT incelemelerin- de epidural hematom saptanmas› üzerine, ek olarak intrakranial bölgeye yönelik bir nörorad- yolojik inceleme yap›lmam›flt›r.

Servikal epidural hematomlu olgular›n tedavi- siyle ilgili tart›flmalar halen sürmekle birlikte, yazarlar›n ço¤u, akut geliflen nörolojik defisitli olgularda cerrahi tedavinin gerekli oldu¤unu be- lirtmifllerdir (1,4,9,10,15). Chang ve ark. ⁽³⁾, MRG’de kontrast tutulumunun oldu¤u olgularda lezyonun aktif oldu¤unu ve agresif cerrahi tedavinin uygulanmas› gerekti¤ini belirtmiflleri- dir. Olgular›n ço¤unda hematomun arka epidural bölgede oldu¤u göz önünde tutuldu¤unda, bizim de olgumuzda uygulad›¤›m›z laminekto- miyle hematom boflalt›lmas›n›n en uygun cerrahi tedavi seçene¤i oldu¤u sonucuna var›labilir

(1,9,17). Ön epidural bölge yerleflimli olgulardaysa, anterior yaklafl›mla hematom boflalt›larak spinal kord üzerindeki bas› kald›r›lmal›d›r

(11,15). Nörolojik defisitin düzelme flans›, kanaman›n oldu¤u zamanla, cerrahi dekompresyon aras›nda geçen süreyle direkt iliflkili oldu¤undan, cerrahi mümkün olan en erken zamanda ya- p›lmal›d›r ^(2,9). Belirgin nörolojik defisitin olmad›¤›, klinik ve radyolojik olarak kötüleflme

Resim 3a (sol): Epidural hematomun peroperatuar görüntü- sü. 3b (sa¤): Epidural hematom boﬂalt›ld›ktan sonra duran›n görüntüsü.

(5)

göstermeyen olgularda; sadece metilprednizo- lon ve istirahatle iyi sonuç elde edilip, hematomun da kendili¤inden kayboldu¤u gösterilmiﬂtir

(4,10,12). Olgumuzun acil servisteki muayenesinde nörolojik defisit saptanmas› ve klinik bulgular›n›n 1 gün önce bafllay›p h›zla ilerleme gös- termesi üzerine tan› konulduktan hemen sonra operasyona al›nm›fl, hematomu boflalt›lm›fl ve cerrahi tedavi sonras›nda da nörolojik defisitinin tamamen düzeldi¤i saptanm›flt›r. Bu da erken dönemde cerrahi tedavi uygulanan olgular›n nö- rolojik iyileflme flans›n›n çok yüksek oldu¤u gö- rüflünü desteklemektedir.

Literatürdeki olgu say›lar›n›n henüz yeterli ol- mamas› nedeniyle SSEH’nin tan› ve tedavisine yönelik tart›flmalar sürmektedir. Günümüzde yayg›nlaflan MRG ve BT incelemeleriyle olgular›n büyük bir ço¤unlu¤una tan› konulabilmek- tedir. SSEH tan›s› konulan ve ani geliflen nöro- lojik defisitli olgularda, acil cerrahi tedavinin ilk seçenek olmas› gerekti¤i; belirgin nörolojik defisitin olmad›¤› ve radyolojik takiplerinde ilerleme saptanmayan olgulardaysa, medikal tedavinin tercih edilebilece¤i sonucuna var›labilinir.

KAYNAKLAR

1. Adamson DC, Bulsara K, Bronec PR.Spontaneous cervical epidural hematoma: case report and literature review. Surg Neurol 2004; 62:156-60.

2. Aitken EM, Lock BA, Sharr MM.Spontaneous cervical epidural haematoma. Int J Clin Pract 1997;

51:478-9.

3. Chang FC, Lirng JF, Chen SS, Luo CB, Guo WY, Teng MM, Chang CY. Contrast Enhancement Pat- terns of Acute Spinal Epidural Hematomas: A Report of Two Cases. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24:366- 9.

4. de Melo PM, Kadri PA, de Oliveira JG, Suriano IC, Cavalheiro S, Braga FM.Cervical epidural haematoma with clivus fracture: case report. Arq Neuropsiqui- atr 2003; 61:499-502.

5. Dinsmore AJ, Leonard RB, Manthey D.Spontaneo- us spinal epidural hematoma: a case report. J Emerg Med 2005; 28:423-6.

6. Fujiwara H, Oki K, Momoshima S, Kuribayashi S.

PROPELLER diffusion-weighted magnetic resonance imaging of acute spinal epidural hematoma. Acta Ra-

diol 2005; 46:539-42.

7. Fukui MB, Swarnkar AS, Williams RL.Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Ne- uroradiol 1999; 20:1365-72.

8. Jankowski R, Zukiel R, Nowak S.Acute cervical epidural hematoma as a complication of anterior cervical C5-C6 diskectomy. A case report. Neurol Neurochir Pol 2003; 37:955-62.

9. Kimiwada T, Takahashi T, Shimizu H, Tominaga T. Clinical feature and surgical treatment of spontaneous spinal epidural hematoma. No Shinkei Geka 2004; 32:333-8.

10. Lefranc F, David P, Brotchi J, De Witte O.Trauma- tic epidural hematoma of the cervical spine: magnetic resonance imaging diagnosis and spontaneous resoluti- on: case report. Neurosurgery 1999; 44:408-11.

11. Mangione P, Moussellard H, Lesprit E, Rocha J, Senegas J.Anterior evacuation of a spontaneous cervical epidural hematoma. Eur Spine J 1995; 4:257-9.

12. Marinella MA, Barsan WG.Spontaneously resolving cervical epidural hematoma presenting with hemiparesis. Ann Emerg Med 1996; 27:514-7.

13. Masski G, Housni B, Ibahiouin K, Miguil M.Spon- taneous cervical epidural haematoma during preg- nancy. Int J Obstet Anesth 2004; 13:103-6.

14. Miyagi Y, Miyazono M, Kamikaseda K.Spinal epidural vascular malformation presenting in association with a spontaneously resolved acute epidural hematoma. Case report. J Neurosurg 1998; 88:909-11.

15. Muthukumar N.Chronic spontaneous spinal epidural hematoma- a rare cause of cervical myelopathy. Eur Spine J 2003; 12:100-3.

16. Narberhaus B, Rivas I, Vilalta J, Abos J, Ugarte A.

Transient Brown-Sequard syndrome due to spontaneous spinal epidural hematoma. Neurologia 2002;

17:384-7.

17. Saxler G, Barden B.Extensive spinal epidural hematoma-an uncommon entity following cervical chirop- ractic manipulation. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004;

142:79-82.

18. Shima H, Ohashi K, Hoshikawa Y, Ashida H.MR imaging of spontaneous spinal epidural hematoma.

Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1997; 57:165- 9.

19. Sklar EM, Post JM, Falcone S.MRI of acute spinal epidural hematomas. J Comput Assist Tomogr 23:238- 243, 1999.

20. Spengos K, Sameli S, Tsivgoulis G, Vassilopoulou S, Vemmos K, Zakopoulos N.Spontaneous spinal epidural hematoma in an untreated hypertensive patient.

Eur J Intern Med 2005; 16:451-3.

21. Tender GC, Awasthi D.Spontaneous cervical spinal epidural hematoma in a 12-year-old girl: case report and review of the literature. J La State Med Soc 2004;

156:196-8.

22. Vaya A, Resureccion M, Ricart JM, Ortuno C, Ri- poll F, Mira Y, Aznar J.Spontaneous cervical epidural hematoma associated with oral anticoagulant the- rapy. Clin Appl Thromb Hemost 2001; 7:166-8.