~J
T. Oft. Gaz. 35; 258-264,2005
Seroz Retina Dekolmanmm Y aygmhgmm iyot-125 Plak Radyoterapi Uygulamasmi Takiben Arka Uvea Melanomunun Gerilemesi Uzerinde Olas1 Etkileri
Hayyam Ktratlt (* ), Sevgill Bilgiq (**),§ansa/ Gedik (***), Hande Taylan (****)
OZET
Ama~: Seroz retina dekolmam, iivea melanomu alan gozlerde s1k rastlamlan bir bulgudur.
Bu 9ah§mada, be§ ayn dekolman tipinde, retina dekolmammn yaygmhgmm, I-125 brakiterapi- sini takiben iivea melanomu gerilemesi iizerindeki olas1 etkileri incelenmi§tir.
Yontem: Uvea melanomu alan ve I-125 plak brakiterapi ile tedavi edilen 35 goz, tip 0: kli- nik olarak belirgin retina dekolmam yak, tip 1: 1 kadranda lokalize dekolman, tip 2: 2 kadranda dekolman, tip 3: tiimorii gevreleyen dekolman ve tip 4: total retina dekolmam olarak simflandi- nldL Y ere! tiimor kontrolii, ultrasonografik tiimor kalmhgi ol<;iimii ile degerlendirildi.
Sonu~lar: Ortalama takip siiresi 34.5 ayd1r. Postoperatif yakla§Ik 20. aya kadar, grup 2'de- ki tiimor gerilemesi, grup 0 ve l'e gore anlamh olarak daha yava§!Ir (p=0.031 ve p=0.044). Da- ha sonra tiim gruplarda benzer oranlarda anlamh gerileme gozlenmi§tir.
Tarh§ma: Sm1rh say1da basta i<;eren <;ah§mamiza gore, arka iivea melanomu ile birlikte seroz retina dekolmam, yaygmhgma bak!lmaksizm, tiimor yiiksekliginde azalma ile ifade edilen yerel tiimor kontroliinde belirleyici bir etken degildir.
Anahtar Kelimeler: Brakiterapi, koroidea melanomu, retina dekolmam, subretinal mayi
SUMMARY
Possible Effects of The Extent of Exudative Retinal Detachment on the Regression of Posterior Uveal Melanoma Following Iodine-125 Plaque Brachytherapy
Purpose: Serous retinal detachment is a common finding in eyes with uveal melanoma. In this study, possible effects of retinal detachment on the regression of uveal melanoma after 1- 125 brachytherapy are explored'by comparing five arbitrarily chosen patterns of detachment.
Methods: 35 eyes treated with brachytherapy for posterior uveal melanoma were classified as follows: type 0: no associated retinal detachment, type I: localized detachment in I quadrant, type 2: detachmant in 2 quadrants, type 3: detachment surrounds the tumour and type 4: total re- tinal detachment. The outcome of local tumour control was assessed by ultrasonographic tumor thickness measurements.
(*) Doc;. Dr., Hacettepe Dniversitesi, GOz Hast'!hklan A.B.D., Ankara (**) Prof. Dr., Hacettepe Dniversitesi, GOz Hastahklan A. B.D., Ankara (***) Uzm. Dr., Ba§kent Dniversitesi Hastanesi, GOz Hastahklar1 A.B.D., Ankara (****) Dr., Hacettepe Dniversitesi, GOz Hastahklan A.B.D., Ankara
Yazt§ma adresi: Do9. Dr. Hayyam Ktrath, Hacettepe Hastanesi GOz Anabilim Da!J, 06100 Sthhiye, Ankara E-posta: hkiratli@hacettepe.edu.tr
Mecmuaya Geli§ Tarihi: 23.06.2004 Duzeitmeden Geli§ Tarihi: 21.02.2005 Kabul Tarihi: 03.03.2005
Ser6z Retina Dekolmammn Yaygmhgmm iyot-125 Plak Radyoterapi Uygulamasmi Takiben Arka Uvea 259 Melanomunun Gerilemesi Dzerinde Olas1 Etkileri
Results: The mean follow-up was 34.5 months. Until approximately 20 months postopera- tively, tumour regression was significantly slower in group 2 compared to groups 0 and 1 (p=0.031 and p=0.044 respectively). After then, there ·was no difference between groups and all tumours regressed significantly and similarly.
Conclusion: Our data on a limited number of patients suggest that the presence of serous retinal detachment in association with posterior uveal melanoma and its extent and severity is not a determinant factor in the l9cal tumour control in terms of reduction in tumour height.
Key Words: Brachytherapy, choroidal melan"orha, retinal detachment, subretinal fluid
GiRi~
SerOz retina dekolmam, arka Uvea melanomu olan gozlerde s1k rastlamlan bir bulgudur. Muhtelif hasta se- rilerinde, klinik olarak serOz dekolmamn melanom ile birlikte bulunma·stkhgi %80 ile %89.4 arasmda degi§en oranlarda bildirilmektedir (I ,3). Mel an om nedeniyle eni.ikleasyon yapllmt§ gozler incelendiginde, histopato- lojik olarak olgulann %99 unda degi§ik oranda seroz re- tina dekolmam ve %88.7 sinde mikroskopik de olsa Bruch membram delinmesi belirlenmi§tir ( 4). Baz1 pato- fizyolojik mekanizmalann, eksudatif retina dekolmam olu§umuna katklda bulundugu di.i§i.ini.ilmektedir. Ti.imor iizerindeki koryokapillarisin obliterasyonu sonucunda retina pigment epitelinde (RPE) iskemi olu§abilmektedir (I). RPE nin bu iskemik ktsmt, dediferansiyasyona, me- taplaziye, proliferasyona ya da atrofiye ugrayarak kan- g6z bariyerinin ktnlmasma ve subretinal mayinin (SRM) birikmesine neden olmaktadtr (1,5). Ti.imor nek- razu, lenfasit infiltrasyonu ve hemaraji de aym zamanda kan-goz bariyerinin ytktlmasma katklda bulunmaktadtr (6). Diger taraftan ti.imor, bag dokusu desteginden yak- sun, aktif bir ic; dola§tm geli§tirmektedir (7). Bruch mernbranmm yutilmasi, ven6z stazm geli§mesine ve Sl- ki§ffil§ alan damarlann S1Zd1rmasma neden olmaktadu (7). Sonuc;ta, ti.imor vitreus ic;ine dogru bi.iyi.idi.ikc;e, reti- na da c;ekilmekte ve seroz dekolman artmaktadtr (7).
Arka Uvea melanomlanna stkhkla e§lik eden bir bulgu olan seroz retina dekolmanmm, ti.imori.in plak radyoterapiye olan yamtma clast etkileri, tamamen ay- dmlatllamamt§ttr. Bugi.ine kadar, bu konuyu inceleyen yaymlanmt§ tek bir c;ah§ma vardtr (2). Bizim c;ah§ma- mtzda, hastalanmtzdan elde edilen bulgular analiz edil- ml§ ve yaymlanmt§ diger benzer c;ah§malar ile kar§tla§- t.tnlmi§tir.
YONTEM ve GERE<;:
Okliler Onkoloji servisimizde izlenen ve Ocak 1996 ile Ocak 1998 y!llan arasmda I-125 plak brakiterapi ile tedavi edilen arka Uvea melanamu alan 35 hastamn veri- led incelenmi§tir. Siliyer cisim tutulumu da alan hasta-
lar c;ah§maya dahil edilmemi§tir. E§lik eden seroz retina dekolmam indirekt oftalmoskopideki ve B-mod oki.iler ultrasonagrafideki gOrUntimiine gOre stmflandinlmi§ttr.
Buna gore bir s1mflanduma §emast olu§turulmu§tur. Her g6zde, olas1 bir yut1kh retina dekalmamm kac;umamak ic;in skleral indentasyon da yap!lmt§ttr. Subretinal mayi- nin hareket edebilme ozelligi nedeniyle, ti.im muayene ve Olyi.imler hasta suti.isti.i yatar durumdayken yaptlmt§- hr. Hastalanmtzda ilk muayeneden itibaren var alan be§
tip ser6z retina dekolmam g6zlemlenmi§tir.
Tip 0: Subretinal mayi yak ya da tUmor apeksi i.ize- rinde gi.ig!Ukle saptanabilen stvl mevcut (Resim
lA): 10 hasta
Tip 1: Bir kadranda seroz elevasyon (Resim !B): 9 hasta
Tip 2: iki kadranda subretinal mayi (Resim !C): 5 hasta
Tip 3: Ti.imori.i c;evreleyen seroz dekolman (Resim
!D): 5 hasta
Tip 4: Total eksudatifretina dekolmam (Resim IE):
6 hasta
TUmor apeksine I OOOOcGy dozunda radyasyon ve- rilmi§tir. Radyasyon tedavisinin planlanmasmda ve rad- yoaktif plaklann yerinin belirlenmesinde, Giiney Kali- forniya Universitesi 1.50 bilgisayar yaztltmt kullaml- mt§tlr (8). Ti.imor bi.iyi.irken, kalmhgmda geni§ligine go- re daha belirgin ve bi.iyi.ik degi§iklikler gegirmektedir.
Bu nedenle tedavinin ba§ansi ic;in kalmhgm Olc;tilmesi ve esas•qlmmast daha uygun·bulunmaktadtr (9). Tedavi- yi takiben temel alman esas Olc;tit ttim6riin ultrasanagra- fi ile Olc;tilen yi.iksekligidir. Hastalar tedavi sonrasmdaki ilk alii ay iki ayda bir, daha soma 4 ayda bir gori.ilmi.i§- ti.ir.
Her gruptaki ti.imor gerilemesi Wilcoxon Signed Ranks testi ile istatistiksel olarak analiz edilmi§tir.
Gruplar arasmdaki kar§tla§tmnalar Kruskal-Wallis testi kullamlarak yaptlmt§tlr.
260 Hayyam KJrath, Sevgill Bilgi9, ~ansa! Gedik, Hande Taylan Resim 1. Uvea melanomu ile birlikte alan A: Tip 0, B: Tip 1
SONU<;LAR
---v'
A
---v' ./'-...
Tedavi oncesinde ve brakiterapj sonrasmdaki son muayenede elde edilen ttimor kalmhg1 degerleri tablo I uzerinde gosterilmi§tir. Sklera yuzeyi uzerindeki ortala- ma doz 293.2 cGy/saat (I64.3-487.2 cGy/saat) olarak hesaplanmJ§tJr. Ortalama takip suresi 34.5 ayd1r (17-55
"
lA
lB
ay). K.ruskal-Wallis testine gore, be~ grupta da preopera- tif ve postoperatif tumor yukseklikleri arasmda anlamh bir fark yoktur (p=0.223 ve p=0.08). Wilcoxon Signed Ranks testi ise, brakiterapiyi takiben her grup i~Yinde tu- mor kahnhgmda anlamh bir azalma oldugunu goster- mi§tir (Tablo I). Postoperatif 20 aya kadar, grup 0 ile grup 2 arasmda (p=0.031) ve grup I ile grup 2 arasmda
Seroz Retina Dekolmamnm Yaygmhgmm iyot-125 Plak Radyoterapi Uygulamastm Takiben Arka Uvea Melanomunun Gerilemesi Ozerinde Olast Etkileri
Resim I. Uvea melanomu ile birlikte olan C: Tip 2, D: Tip 3 E: Tip 4 seroz retina dekolman/anmn §ematik ve B-mod ultrasonografik goruniimleri
-v-
/'-- •
-v-
/'--
,,
IC
IJ)
IE 261
262 Hayyam Krratlt, Sevglil Bilgi~, ~ansal Gedik, Hande Taylan
(p=0.044), tiimor yiiksekliginde azalma a91smdan an- lamh bir fark bulunmu§tur. Gruplar arasmda tUmor yuk- sekliginde azalma miktan a91Smdan olan fark bu sure- den sonra anlamm1 kaybetmi§tir (p=0.687). Sonu9ta tU- mor yuksekliginde gerileme miktan anlamhd1r ve her grupta benzerdir.
TARTII;!MA
Oveanm melanositik lezyonlanyla birlikte subreti- nal mayi varhg1 Sikhkla hastahk aktivitesinin ya da ma- lin donu§umun bir i§areti olarak kabul edilmi§tir. Yirtik- h retina dekolmamndaki subretinal mayi ile kar§Ila§tml- digmda, uvea melanomunda e§lik eden eksudasyon daha kalmd1r ve daha fazla protein ic;erir (7). Bu mayi, sabre- tina! presipitatlar1 olu§turan, lipid damlac1klan fagosite etmi§, melanin ve lipofuskin de ic;eren 90k say1da mak- rofaj ic;ermektedir (10). Yiiksek besleyici ozellige sahip olan bu eksuda, stroma ya da damarsal destege gerek kalmadan ttim6r hiicrelerinin yogalmas1 iyin miikemmel bir kiiltur ortam1 olu§turmaktadJr (II). Subretinal mayi miktar1 arttikc;a, pigment yiiklli makrofajlar ve pigmente hi.icrelerin say1smda Vf? g6z i~inde, retinanm i9 tabakala- nnda uzak bolgelere dogru migrasyonunda da paralel bir arti§ olmaktad1r (I). Ancak, subretinal mayinin, metas- taz kapasitesine sahip ya§ayan melanom hi.icreleri i9in hipotetik depo fonksiyonu oldugunu destekleyen inandi- nci bir kamt yoktur. Bu bilgi c;eli§kili kalsa da, istatistik- sel analizler iiveal melanomlann diger Ozelliklerinin re- tina dekolmam tarafmdan etkilendigini gostermektedir.
E§lik eden retina dekolmam, radyoterapi sonrasmda ru- beozis geli§imi ic;in kayda deger bir risk fakt6ru olu§tur- maktadir (12). Retina dekolmam varhg1 aynca, melano- sitik koroidal lezyonun geni§lemesini onceden saptaya- bilmek ic;in onemli bir klinik parametredir (13). Anlamh olmasa da , retina dekolmam Uveal melanomun mortali- tesinin degerlendirilmesinde klinik prognostik faktor olarak degerlendirilmektedir (14).
Brakiterapi sonrasmda tUmOr gerilemesi, tiim5r si- tolojisi, lezyonun boyutu ve yeri, ttim6r iyinde iskemi seviyesi ve doz gibi pek c;ok faktore bagh gozukmekte- dir. Plak brakiterapi sonras1 yerel ba§arisJzhk oram
%10-15 arasmdad1r (15). Regresyon ic;in ortalama bir cevap ve sure olmadigi; yiikseklikte degi§me miktan ve y6niiniin ise her tUmOr iyin ortak oldugu g6sterilmi§tir (16). Arka uvea melanomlarmm 9ogu duz bir skara do- nu§mez (17). Abramson ve ark. (18) dart tip degi§me paterni tammlami§lardir: tedavi sonrasmda h1zla kU~til
me (tip D), tumor yuksekliginde %15 den az kuc;iilme (tipS), buyumeye devam eden kitle (tip I) ve durduktan sora yeniden buyiimeye ba~layan melanom (tip RG).
Tiimor yiiksekliginde yuzde o1arak azalma Siklikla geni~
ttimorler it;in kullamhr ve kii9lilme genelde 48 ayda du- rur (16,18). Onyedi olguluk bir >•II§mada, radyasyon sonras1 tUmOr kU~tilme h1zmm tedavi Oncesi tUmOr bti- yume h1z1 ile kuvvetli bir §ekilde ili§kili oldugu gosteril- mi§tir (17). Cruess ve ark. (17) ttimor kalmhgmdaki de- gi§ikligin 6. ayda ortalama %20, 12. ayda ortalama %30 ve 54. ayda ortalama %50 oldugunu bulmu§tur. Tiimo- rlin bazal maksimum ve minimum~ Ol~timleri arasuida fark yoktur ( 17). Bruch membramm de1erek man tar §ek- lini a1mi§ tumorlerin 1-125 brakiterapisini takiben gerile- me paterni farkhd1r (20). Esas kitle kuc;iilmekte ancak mantann list kism1 koyula§an rengiyle varhgm1 surdur- mektedir (20). Bizim olgulanmiZda da benzer bir patern goz1enmi§tir. Yu~arda atifta bulunulan c;ah§malann hic;- birinde ser6z reti~a dekolmam Uvea melanomunun reg- resyonunu etkileyen bir faktOr olarak ele ahnmami§tir.
Yakm tarihte yay1mlanan bir c;ah§mada retina dekolma- nmda azalmanm p1ak tedavisine olumlu cevapta ilk bul- gu sayilabilecegi ve dekolmanda azalma yoksa tedaviye de cevap olmadigi yonunde yorumlanabilecegi belirtil- mektedir (15). Ba§lang1c;ta seroz retina dekolmam olan tumorler daha buyuk c;aph ve daha kahn olmakta ve bti- ytik ttim6rlerde subretinal mayi daha uzun stirede emil- mektedir (15). Tedavi oncesi eksudatif retina dekolmam varsa yerel ba~ariSizhk oram daha ytiksek olmaktad1r ve buna bagh olarak 9-12 ay sonra tumor ve retina dekol- manmda geri1eme yoksa ek tedavi uygulamamn geregi vurgulanmaktad1r (15). Sozii edilen l<ah§mada hastalann
%90 mda ser6z retine dekolmanmm 6. ay sonunda en az
%25 oramnda azaldigi ve 1. y11m sonunda ise %90 has- tada tamamen geriledigi bulunmu§tur (15).
Brieden ve ark.(2) Ruthenium-106 plaklanyla tecta- vi edilen 28 hastada, seroz retina deko1manmm melano- mun cevab1 lizerine etkilerini bildirmi§tir. Ortalama sklera1 doz 9.12 Gy/saattir. Postoperatif 3. ayda, hastala- nn %65'inde eksudatif retina dekolmam ku9ullirken, tu- mor %40.9 unda gerilemektedir. Birinci yilda, bu kuc;til- me %61.13 li bulmu§tur. Ara§tirmacilar, dozun retina dekolmamn g6ztilmesine etki etmedigini ve tedavi 6nce- si ser6z dekolmanm yi.iksekliginin tedavi sonucununda belirleyici bir faktor olmad1gmi bulmu§lardir. Eksudatif retina dekolmanmm brakiterapi sonras1 3. ayda %50 gibi h1zh regresyonu, ttim6r regresyonu igin iyi bir prognos- tik faktqr o1dugu sonucuna varmi§lardir (2).
Her alt grupta hasta say1smm az olmasi, ttim6r ntik- slintin veya tedaviye yamt vermeyen ttim6rlerin oldugu alt gruplann bulunmamas1 c;ah§mamizm eksik yonlerini olu§turmaktadir. Ancak, ula§Ilan sonu>lar, Brieden ve ark.(2)'mn sonuc;larmi tamamlar niteliktedir. Bizim goz- lemlerimize gOre, boyut ve yay1hmma bakmaks1zm arka Uvea melanomu alan bir gOzde serOz retina dekolmam varhg1, tiimoriin 1-125 brakiterapisine verdigi yamti be-
SerOz Retina Dekolmammn Yaygmhgmm iyot-125 Plak Radyoterapi Uygulamasrm Takiben Arka Uvea Melanomunun Gerilemesi Dzerinde Olas1 Etkileri
263
Tablo 1. Ultrasonografik olarak tumor yiiksekliklerinin 1-125 brakiterapi oncesi ve sonrasmdaki seroz retina dekolmam tiplerine gore gruplanml§ hastalardaki olqiimleri
Grup Minimum Maksimum
(mm) (mm)
0 Once* 3.1 8.9
SonraA 0 5.1
1 Once* 3.7 11.5
SonraA 1.7 6.6
2 Once* 6.9 12.7
SonraA 3.0 11.8
3 Once* 4.8 12.0
SonraA 1.9 7.1
4 Once* 4.5 12.5
SonraA 4.0 9.6
*
Tedaviden Once ATedaviden sonralirleyen bir fakti:ir degildir. Total dekolmanla birlikte olan llimi:irler bile anlamh gerileme gi:isterebilmektedir.
Bundan sonraki a§amada subretinal mayi i10indeki mik- rol'evreyi odak alarak, i:izellikle tedaviyi takiben btiyti- meyi aktive ve inhibe eden fakti:irler arasmdaki dengeyi inceleyecek yeni l'•h§malara ihtiyal' vard1r.
KAYNAKLAR
1. Lahav M, Gutman I: Subretinal pigment cells in malig- . nant melanoma of the choroid. Am J Ophthalmol 1978;
86: 239-244
2. Brieden SR, Schimidt J, Kroll P: SerOse Begleitablatio Ein parameter flir das Ansprechen des malignen Mela- noms auf Brachytherapie? Ophthalmologe 1999; 96: 1-5 3. Peyster RG, Augsburger JJ, Shields JA, et al: Choroidal
melanoma: Comparison of CT, fundoscopy, and US. Ra- diology 1985; 156: 675-680
4. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Histopat- hologic characteristics of uveal melanomas in eyes enuc- leated from the collaborative ocular melanoma study.
.- COMS Report no. 6. Am J Ophthalmol 1998; 125: 745- 766.
5. Damato BE, Foulds WS: Tumour-associated retinal pig- ment epitheliopathy. Eye 1990; 4: 382-387
6. Ktichle M, Nguyen NX, Naumann GO: Quantitative as- sessment of the blood-aqueous barrier in human eyes with malignant or benign uveal tumours. Am J Ophthalmol
1994; 117:521-528
7. Zimmerman LE: Malignant melanoma of the uveal tract.
In: Spencer WH. ed: Ophthalmic pathology. An atlas and
Ortalama Ortalama P degeri
(mm) kii~iilme ±
standart sapma (mm)
6.4 2.80 ± 1.27 0.005
3.6
7.5 3.99 ± 3.25 0.008
3.6
9.1 1.9 ± 1.9 0.046
7.2
8.4 3.34 ± 2.8 0.043
5.1
8.5 2.66 ± 1.71 0.043
5.9
textbook. Philadelphia, W.B Saunders Company, 1986;
2072-2139.
8. Astrahan MA, Luxton G, Jozsef G, et al: An interactive treatment planning system for ophthalmic plaque radiot- herapy. Jnt J Radial Oncol Bioi Phys 1990; 18: 679-687 9. Char DH, Heilborn DC, Juster RP; Stone DR: Choroidal
melanoma growth patterns. Br J Ophthalmol 1988; 67:
575-578
10. Tagaki T, Tsuda N, Watanabe F, Nogushi S: Subretinal precipitates of retinal detachments associated with intrao- cular tumors. Ophthalmo1ogica 1988; 197: 120-126 11. Wolter JR: Fluid state of malignant choroidal melanoma
growth presenting as exudative retinal detachment. Oph- thalmologica 1989; 199: 34-40
12. Foss AJE, Whelehan I, Hungerford JL, et al: Predictive
fa~tprs for the developmentofrubeosis following proton beam radiotherapy for the uveal melanoma. Br J Ophthal- mol 1997; 81: 748-754
13. Augsburger JJ, Schroeder RP, Territo C, Gamel JW, Shi- elds JA: Clinical parameters predictive of enlargement of melanocytic choroidal lesions. Br J Ophthalmol1989; 73:
911-917
14. Augsburger JJ, Gamel JW: Prognostic factors in patients with posterior uveal malignant melanoma. Cancer 1990;
66: 1596-1600
15. Harbour WJ, Ahmad S, El-Bash M: Rate of resolution of exudative retinal detachment after plaque radiotherapy for uveal melanoma. Arch Ophtha1mol2002; 120: 1463-1469 16. Servodidio CA, Abramson DH, McCormick B, Foss D:
Choroidal melanoma responses after brachytherapy treat- ment. Acta Ophthalmol Scand 1992; 70: 687-689
264 Hayyam Klfath, Sevgtil Bilgi,, ~ansa! Gedik, Hande Taylan
17. Cruess AF, Augsburger JJ, Shields JA, Brady LW, Mar- kee AM, Day JL: Regression of posterior uveal melano- mas following cobalt-60 plaque radiotherapy. Ophthal- mology 1984; 91: 1716-1719
18. Abramson DH, Servodidio CA, McCormick B, Pass D, Zang E: Changes in height of choroidal melanomas after plaque therapy. Br J Ophthalmo11990; 74: 359-362
19. Augsburger JJ, McNeary BT, von Below H, Gamel JW, Shields JA, Brady LW, Markee AM, Day JL: Regression of posterior uveal melanomas after cobalt plaque radiot- herapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1986; 224:
397-400
20. Robertson DM: Choroidal melanomas with collar-button configuration Response pattern after 1-125 brachytherapy.
Arch Ophthalmo11999; 117:771-775
