EHA Egzersizleri
Uzm. Fzt. Kağan Yücel
İmmobilizasyonun Olumsuz Etkileri
● İmmobilizasyon; travmatik ve bazı kronik hastalıkların akut dönemlerinde uygulanan bir tedavi şeklidir.
● Etkilenen vücut kısmında sıklıkla yararlı iken eğer süresi uzarsa istirahatin zararlı
etkileriyle karşılaşılır.
İmmobilizasyon Nedenleri
● Hastalığa veya nekahat dönemine bağlı yatak istirahati
● Paraliziler
● Vücudun bir kısmının korse, cihaz ve alçı kullanılarak immobilize edilmesi
● Eklem sertliği ve ağrıya bağlı hareket kısıtlılığı
● Mental hastalıklar
● Duyu hissinin kaybı (hasta rahatsızlık
duymadığı için pozisyon değiştirmez.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi
● İmmobilizasyonun en belirgin etkisi, kas gücü ve enduransındaki kayıptır.
● Kas gücü istirahat dönemi boyunca her hafta
% 10-15 arasında azalır.
● İmmobilizasyonun 3 ila 5. haftasında normal
gücün yaklaşık yarısı kaybedilir.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi
● En çok etkilenen kaslar alt ekstremite ve gövdenin yerçekimine karşı çalışan antigravite kaslarıdır.
● Kullanmamaya bağlı kas güçsüzlüğünün iyileşme hızı, kayıp hızına göre daha düşüktür.
● Kas güçsüzlüğünde submaksimal egzersizle
(maksimumun %65-75’i) haftada %6 oranında düzelme olur.
● Hergün birkaç dakikalık maksimum germe veya istemli
kas kontraksiyonu ile kas gücü kaybı engellenebilir.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi
● Kas güçsüzlüğü ve enduranstaki azalmaya kas kütlesindeki azalma eşlik eder.
● 3-5 haftalık istirahat, kas kütlesinde %69 azalmaya neden olur.
● Kas kütlesinin ATPaz içeriği ve oksidatif enzimleri belirgin olarak azalır.
● Mitokondri sayısı ve büyüklüğü azalır.
● Kasın kan akımında azalma azalma görülür.
● Kasta protein sentezi azalır, kollajen içeriği
artar.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları
Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri
● Kontraktür; eklem hareket açıklığı boyunca pasif hareketin tamamlanamamasıdır.
● İmmobilizasyonda kontraktür gelişimi sık
görülen komplikasyonlardan birisidir.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları
Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri
● Hareket azalınca bağ dokusundaki kollajen lifleri sertleşir. Liflerin boyu kısalır.
● Ligamanlar sertleşir.
● Periartiküler bağ dokusunda mevcut
kollajenin yeni bağlantılar yapması ve tip I kollajenin anormal birikimi nedeniyle
eklemlerde yapışıklıklar görülür.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları
Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri
● Denervasyon, spastisite, uygunsuz yatak pozisyonları, yanık, skleroderma gibi
hastalıklar, sedanter, bilişsel fonksiyonları bozuk olan yaşlılar da kontraktür gelişme riski artar.
● Kontraktürler hastalarda banyo ve
transferlerde zorluğa neden olurlar, bası
yarası riskini arttırır, yürürken enerji tüketimi
artar, ambulasyonun engellenmesi ve ağrı
nedeniyle hastanede kalış süresi uzar.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kullanmama Osteoporozu
● Kemiğin yapısı ve yoğunluğu, kemiğe etki eden kuvvetlere bağlıdır. Bu nedenle,
immobilizasyon ile hem kortikal hem de trabeküler kemikte kayıp olur.
● İlk dönemde hızlı kemik kaybı olmaktadır (ilk 12 hafta).
● İkinci dönemde kemik kaybı daha yavaştır.
● Üçüncü dönemde ise kemik kaybı durur.
Eski kemik kitlesinin %40-70’i arasında sabit kalır.
● Osteoporoz el bileği, kalça ve omurga
kırıklarına sebep olur.
Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Dejeneratif eklem hastalığı
● Yapışmış eklem kapsülünün ve eklemin sabit pozisyonda kalmasının, kıkırdak
dejenerasyonunu arttırdığına inanılmaktadır.
Kardiovaskuler Komplikasyonlar
● Kalp hızında artma, kalp rezervinde azalma, ortostatik hipotansiyon ve venöz
tromboemboli gelişebilir.
● İmmobilizasyonda sempatik sinir sistemi
aktivitesine bağlı olarak kalp atım hızı artar.
● Diastolik dolma zamanı azalır ve koroner kan akımı azalır. Kalp kasının oksijen
kullanılabilirliği azalır.
Kardiovaskuler Komplikasyonlar
● Kardiyak output, atım hacmi ve sol ventrikül fonksiyonu azalır.
● Ortostatik hipotansiyon, kardiyovasküler sistemin dik durmaya adaptasyon
gösterememesi durumunda oluşur.
● 3 haftalık immobilizasyon sonucunda kanın
alt ekstremitede göllenmesiyle, dolaşan kan
hacminin azalması sonucu gelişir.
Kardiovaskuler Komplikasyonlar
● Venöz göllenme ve artan kan viskositesi nedeniyle venöz tromboemboli riski artar.
● İmmobilizasyonun süresi ile derin ven
trombozu görülme riski arasında direkt ilişki vardır.
● Derin ven trombozunun klinik bulgularına
güvenilmez. Ağrı, hassasiyet, şişlik, venöz
dolgunluk, kızarıklık görülebilir.
Solunum Sistemi Komplikasyonları
● Dakika solunum hacmi ve tidal hacim azalır.
● İmmobilizasyon süresince solunum
kaslarının gücünde azalma olur. Bu nedenle vital kapasite azalır, akciğerde restriktif tipte yetmezlik gelişir.
● Azalmış kapasiteyi kompanse edebilmek için solunum sayısı artar.
● İmmobilize hastalarda motor yetersizliğe bağlı olarak sekresyonların atılmasında zorluk oluşur.
● Atelektazi ve pnömoni riski artar.
Endokrin Sistem ve Renal Komplikasyonlar
● Bazal metabolik hız azalır.
● Antidiüretik hormon, aldesteron, kortizon gibi hormon seviyeleri yükselir.
● İnaktivite sonucu tüm vücutta nitrojen kaybı olur.
● Protein katabolizması artar.
● Glukoz intoleransı gelişir.
● İmmobilize hastalarda kalsiyum kaybı fazladır.
● Kemiklerden maksimum kalsiyum kaybı 4. ve 5.
haftalarda oluşur.
● Kemiklerden kalsiyum kaybı ile hiperkalsemi gelişir.
● Osteoporoz gelişme riski artar.
● Hiperkalsemi, üriner göllenme ve üriner enfeksiyonlar
nedeniyle böbrek ve mesanede taş riski artar.
Bası Yarası
● İmmobilize hastalarda kalsiyum kaybı fazladır.
● Kemiklerden maksimum kalsiyum kaybı 4.
ve 5. haftalarda oluşur.
● Kemiklerden kalsiyum kaybı ile hiperkalsemi gelişir.
● Osteoporoz gelişme riski artar.
● Hiperkalsemi, üriner göllenme ve üriner enfeksiyonlar nedeniyle böbrek ve
mesanede taş riski artar.
Bası Yarası
● Bası yaralarını önlemek basıncı azaltmaya bağlıdır.
● Hastaların pozisyonu 2 saatte bir
değiştirilmeli, derinin kızarık olup olmadığı gözlenmelidir.
● Vücudun yük taşıyan bölgelerine destek
konmalıdır. Hasta hergün 2-4 saat yüzüstü yatırılmalıdır.
● Hastalar yatak içinde kaldırılmalı, asla
sürüklenmemelidir.
Bası Yarası
● Varsa spastisite azaltılmalıdır.
● Cilt bakımına özen gösterilmelidir.
● Anemi ve protein kaybı düzeltilmelidir.
● Enfeksiyonlar kontrol altına alınmalıdır.
Terapötik Egzersizler
● Hareketliliği sağlamaya yönelik egzersizler (EHA egz)
● Kas gücünü arttırmaya yönelik egzersizler (Kuvvetlendirme egz)
● Kardiyopulmoner dayanıklılığı geliştirmeye yönelik egzersizler (Aerobik egz)
● Nöromüsküler kontrol ve uyumu geliştirmeye
yönelik egzersizler (Koordinasyon ve denge
egzersizleri)
Eklem hareketi: Bir kemiğin eklemleştiği diğer kemiğe göre pozisyonunun değişmesidir.
EHA’nı, kas, tendon, ligamanlar, eklem kapsülü gibi eklemi çevreleyen yumuşak dokular ve
eklemi oluşturan kemik yapılar belirler.
Uygun egzersizin belirlenebilmesi için eklemlerin ROM değerleri mutlaka
bilinmelidir.
Tüm vücut ROM tablosu için tıklayınız.
EHA'nı Azaltan Faktörler
● Eklem yüzeylerindeki patolojiler (hyalin kıkırdak, disk patolojileri)
● Eklem içi serbest cisimler
● Sinoviyal efüzyon, inflamasyon
● Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların patolojileri ve kontraktürleri
● Konnektif doku hastalıkları,
● Nöromusküler hastalıklar
● Sistemik, cerrahi, nörolojik veya travmatik nedenlerle uzun süreli immobilizasyon
● Konjenital ve edinsel deformiteler olabilir.
Uzun süreli immobilizasyon, hastalık veya travma sonucu ortaya çıkan inflamasyon, ödem, spastisite, ağrı, paralizi ve atel gibi
cihazların uygulanması ile eklem hareketlerinin kısıtlanması gibi durumlarda fibrotik
değişikliklerin gelişmesi ile bağ dokusu boyunda kısalma olabilir.
Sonuçta kontraktür ve eklem hareketlerinde
kısıtlılık gelişir.
1 haftalık immobilizasyon sonrası ; -bağ doku yoğunluğu artar
-kollajen lif içeriği artar
-kollajenin su ve glikozaminoglikan kapsamı azalır -kollajen fibrillerin lubrikasyonu azalır
-fibriller arası çapraz bağlar oluşur, yapışıklıklar meydana gelir
-kollajen liflerinde kayma ve boylarında kısalma olur.
-kas içerisindeki bağ dokuda kısalma ve sarkomer
sayısında azalma meydana gelir.
Amaç
● Eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizlerinin amacı, eklem hareketinin kısıtlanmasını
önlemek veya oluşmuş bir kısıtlılığı açmaktır.
● Hastanın kas kuvvetine, paralizi olup
olmamasına, varolan kontrendikasyonlara
göre EHA egzersizleri aktif, pasif veya aktif
yardımlı olarak yapılabilir.
EHA Egzersizleri
1. Aktif: Hasta kendisi hareketi yapabilir.
2. Aktif yardımlı: Hasta hareketi başlatabilir, kısmen yapabilir, fakat hareketi
tamamlayabilmesi için yardıma ihtiyacı vardır.
3. Pasif: Hasta hareketi paralizi veya
kontraktür nedeniyle başlatamaz. Hareketin
tamamını yardımcı kişi yaptırır.
Pasif EHA Egzersizleri
● Hasta vücut segmentlerini hareket
ettiremeyecek durumda ise (koma, paralizi) ya da hareket ettirmesi istenmiyorsa
(inflamasyon, akut travma, ağrı varlığında) EHA egzersizleri pasif olarak uygulanır.
● Amaç; eklem ve yumuşak doku hareketliliğini sağlamak, kontraktür oluşumunu
engellemek, kasın mekanik elastisitesini korumak, dolaşıma yardımcı olmak, EHA
sınırlarını saptamak, eklem stabilitesi ile kas
ve yumuşak doku elastisitesini belirlemektir.
Pasif EHA Egzersizleri
● Pasif EHA egzersizleri kas atrofisini
önlemez, kas kuvveti ve dayanıklılığını arttırmaz.
● Hareket ettirilecek bölge iyi kavranmalı, sabit kalacak bölgeler yeterli şekilde
desteklenmelidir.
● Genellikle hareket venöz ve lenfatik dönüşe yardımcı olmak için distalden proksimale
doğru yapılmalıdır. Ancak nörolojik hastalıklarda klasik iyileşme paterni
doğrultusunda yani proksimalden distale
doğru yapılmalıdır.
Pasif EHA Egzersizleri
Pasif EHA Egzersizleri
Pasif EHA Egzersizleri
Aktif-Aktif yardımlı EHA egzesizleri
● Hasta aktif olarak kısmen veya tamamen hareket edebiliyorsa ve kontrendikasyon yoksa pasif EHA ile aynı amaçlarla uygulanır.
● Aktif uygulanan EHA egzersizleri kuvvet ve dayanıklılığı da arttırır.
● EHA egzersizlerini hastanın kendisinin yapabilmesi için mümkün olduğu kadar kısa sürede hastaya
egzersizler öğretilmelidir.
● Bağ dokusu değişikliklerinin oluşmaması için
eklemlerin günde 5-10 defa yavaş ve kontrollü bir şekilde hareket ettirilmesi yeterlidir. Hastanın
durumuna ve tedaviye yanıta göre tekrar sayıları
değiştirilebilir.
Hasta pasif olarak diğer ekstremitesini kullanarak da EHA egzersizlerini
yapabilir.
Codman’ın pandüler omuz egzersizleri
EHA egzersizlerine örnektir.
Omuz çarkı veya değişik askı mekanizmaları yine EHA
egzersizlerinin hastanın kendisi tarafından yapılmasına
yardımcı olur.
Germe? Egzersizleri
● EHA kaybı oluşmuş ve kontraktür gelişmişse
EHA’nın kazanılması ve kontraktürün açılması için germe egzersizlerinin tedaviye eklenmesi gerekir.
● Eklem fonksiyonunu bozan kontraktür, yapışıklık,
skar dokusu oluşumu yapısal deformitelere yol
açıyorsa, kontraktürler günlük yaşam aktivitelerini
veya hemşire bakımını engelliyorsa uygulanmalıdır.
Germe? Egzersizleri
● Bağ dokusuna bir yüklenme uygulandığı zaman dokunun
boyunda uzama meydana gelir. Yüklenme kaldırıldığında doku eski boyuna döner. Yüklenme uzun süre olursa dokuda plastik deformasyon gelişir ve yük ortadan kalksa bile eski boyuna dönemez. Kontraktür gelişmiş bir dokuda bu prensipten faydalanarak germe yardımı ile normal EHA sağlanmaya çalışılır.
● Kontraktür; yumuşak doku uzunluğunda EHA kaybına neden olacak şekilde belirgin bir kısalıktır.
● Bu değişiklikler kas liflerinin uzun bir süre kısalmış durumda kalması ile ortaya çıkar.
● Ör: Uzun süre fleksiyonda tutulan ekstremitenin fleksör kaslarında oluşan kontraktür gibi.
Germe ile ilgili özellikler
● Germenin amacı fonksiyonu arttırmaya yönelik olmalıdır.
● Germe uzun süreli düşük bir kuvvetle yapılmalıdır, kuvvet yavaş yavaş arttırılmalıdır.
● Hastada hafif rahatsızlık uyandıracak derecede ve ağrı sınırında, ancak 24 saatten uzun süren ağrı oluşturmayacak şiddette, kuvveti sürekli
uygulayarak germe yapılmalıdır.
● Germe sırasında hasta hafif bir çekme veya sıkıştırma hissetmeli, ağrı olmamalıdır.
● Germe uygulanan eklem, eklem hareket açıklığının
sonunda tutulmalı, sonra yavaşça serbest bırakılmalıdır.
● Eklem proksimal ve distalinden iyice kavranmalı,
proksimal bölüm iyice stabilize edilirken distal bölüm hareket boyunca kısıtlılığın olduğu noktaya kadar hareket ettirilmelidir.
● Uygulanacak kuvvet yine varolan patolojiye göre farklılık gösterir, inflamasyonlu dokuda ağrıya ve doku hasarına yol açmamak için germe sırasında çok az kuvvet
uygulanmalıdır.
● Sonuca ulaşmak haftalar sürebilir.
Germe ile ilgili özellikler
Uygulama
● Uygulanan güç dokuyu yırtmadan uzama sağlayabilen ve diğer yandan hasta tarafından tolere edilebilen güçtür.
● Germe 15-30 sn uygulanır ve yavaşça bırakılır.
● Germe egzersizleri öncesi genel ısınma egzersizleri, gevşeme yöntemleri, ağrıya yönelik elektroterapi, sıcak uygulama,
hidroterapi, spastisite varsa soğuk uygulama, antispastisite ilaçları gibi uygulamalar germenin etkinliğini arttırır.
● Hastanın kendisi tarafından askı, lastik bantlar yardımıyla da germe egzersizi yapılabilir.
Sık kullanılan germe
egzersizlerine örnek omuz EHA’nı arttırmak için duvar yürüme egzersizi (parmak merdiveni) ve kalça germe egzersizidir.
Vücut ağırlığıyla yapılan germe egzersizleri (öne doğru bir adım atıp vücut ağırlığı ile
yüklenildiğinde aşil tendonuna germe uygulanır).
Germe egzersizlerinin yanı sıra kısıtlılığın olduğu ekleme
ağırlıkla traksiyon, makara ve splintlerin kullanımı ile uzun süreli germe uygulanabilir.
Germe egzersizlerinin kontrendikasyonları
● Eklem hareketini engelleyen kemik doku varlığı
● Yeni kırık
● Çevre dokuda akut inflamasyon veya infeksiyon
● Eklem hareketi ve kas uzatma ile belirgin ağrı olması
● Cilt veya damar patolojisi
● Yeni doku travması ve akut hemoraji
● Kontraktür, eklem veya doku stabilitesini sağlıyorsa
Germe Egzersizlerinin Komplikasyonları
● Doku hasarı
○ Doku hasarı aşırı yüklenme uygulandığında ve hastada ağrıyı algılamasını engelleyecek duyu kaybı varlığında olabilir. Germe ile doku hasarı oluşursa gelişen ödem ve inflamasyon kontraktürü daha da arttırır. Ayrıca inflamasyon ve ödemin olduğu dokuda germe ile hasar olma riski de
fazladır.
○ Germe ile ağrı oluşuyorsa ve ağrı 24 saatten fazla
sürüyorsa doku hasarı konusunda dikkatli olunmalıdır.
● Eklemde subluksasyon
İyileşmekte olan tendon, ligaman gibi dokulara uygulanan aşırı
germe laksiteye yol açabilir, hatta eklemde subluksasyon gelişebilir.
