Läkemedelskommitté Läkemedel

Läkemedel

Linda Grahn

Ordförande Norrbottens Läkemedelskommitté

Norrbottens läkemedelskommitté

LÄKEMEDELSKOMMITTÉ

Norrbottens läkemedelskommitté

Lag om läkemedelskommittéer

• Enligt lagen om läkemedelskommittéer (SFS 1996:1157) ska det i varje landsting finnas en läkemedelskommitté. I lagen framgår att ett reglemente ska utfärdas för läkemedelskommitténs verksamhet och arbetsformer. Behovet av både

farmaceutisk och medicinsk kompetens lyfts fram och läkemedelskommittén ska genom rekommendationer verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelshantering.

Om brister förekommer i läkemedelsanvändningen ska läkemedelskommittén

påpeka det och erbjuda utbildning för att avhjälpa bristerna. Läkemedelskommittén ska även i den omfattning som behövs samverka med andra

läkemedelskommittéer, berörda myndigheter och universitet.

Läkemedelskommitténs hemsida

• Sökväg: Vårdens arbetssätt – Läkemedel – Norrbottens läkemedelskommitté

Även en sida om läkemedelskommittén

på NLL+

LK arbetar bland annat med ….

Norrbottens läkemedelskommitté

Läkemedelshantering Läkemedelsekonomi

Skriftlig information

Behandlingsbladet Hanteringsordningar Hjälpredor/Arbetsinstruktioner

Fortbildning

Norrländska läkemedelsdagarna ST-utbildning

mm

Ordnat införande

Muntlig information

Besök i primärvård och kliniker, allmänheten

Rekommenderade läkemedel

Läkemedel inom kommunal hälso- och sjukvård för äldre

Upphandling i slutenvård

Statistik

Läkemedelsfrågor

Norrbottens läkemedelskommitté

Terapirekommendationer

Nås via REK LK i janusfönster i VAS

Nytt upplägg på terapirekommendationerna:

Bakgrund Utredning Behandling Uppföljning

Patientinformation Källor

Norrbottens läkemedelskommitté

Hjälpredor/Arbetsinstruktioner…

EXEMPEL:

Receptfria läkemedel

–Egenvård – receptfria alternativ

• Vid sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär som beräknas gå över inom 1-2 månader med receptfri behandling bör recept inte utfärdas. Detta inkluderar exempelvis kortare

pollenallergi, kortvariga smärttillstånd, tillfälliga dyspeptiska besvär och tillfälliga förstoppningsbesvär.

• Egenvård med receptfria produkter kan även bli aktuellt vid tillstånd som beräknas sträcka sig över en längre period än 1-2 månader/år exempelvis vid torr hud eller torra ögon som inte har sjukdom som orsak. Torrhet som beror på naturligt åldrande anses inte vara

sjukdom. Vid sjukdomsrelaterade komplikationer/tillstånd kan receptförskrivning övervägas.

Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning

–Lista över läkemedel där det kan bli aktuellt att göra ett tillfälligt uppehåll i behandlingen ex vis vid magsjuka…

Frågor till Läkemedelsenheten

• Frågor om läkemedelsbehandling

• Ej akuta

• Maila: lakemedel@norrbotten.se

• Resurser: 5 apotekare + Läkemedelskommittén

• Om Läkemedelsenheten ej har möjlighet att svara slussas frågan vidare till Läkemedelsinformationscentral.

Norrbottens läkemedelskommitté

Uppföljningsparametrar 2017 Q3

KÄLLA: INSIKT/CONSICE

Neuroleptika till äldre

0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1 000,00 1 200,00

Halland - pat Värmland - pat Södermanland - pat Östergötland - pat Gävleborg - pat Skåne - pat Västmanland - pat Örebro - pat Gotland - pat Kalmar - pat Västernorrland - pat Blekinge - pat Kronoberg - pat Uppsala - pat Jämtland - pat Riket pat Stockholm - pat Dalarna - pat Jönköping - pat Västra Götaland - pat Västerbotten - pat Norrbotten - pat

N05A - neuroleptika till patienter 75 år och äldre, DDD/TIN, 2017 Q3

Norrbottens läkemedelskommitté

PPI

0,00 1 000,00 2 000,00 3 000,00 4 000,00 5 000,00 6 000,00 7 000,00 8 000,00

Stockholm - pat Uppsala - pat Örebro - pat Gotland - pat Västerbotten - pat Riket pat Västra Götaland - pat Jönköping - pat Halland - pat Västernorrland - pat Skåne - pat Dalarna - pat Värmland - pat Jämtland - pat Västmanland - pat Kronoberg - pat Östergötland - pat Norrbotten - pat Blekinge - pat Gävleborg - pat Södermanland - pat Kalmar - pat

A02BC - protonpumpshämmare, DDD/TIN, 2017 Q3

OAK – orala antikoagulantia

0,00 500,00 1 000,00 1 500,00 2 000,00 2 500,00 3 000,00

Riket pat Stockholm - pat Uppsala - pat Södermanland - pat Östergötland - pat Jönköping - pat Kronoberg - pat Kalmar - pat Gotland - pat Blekinge - pat Skåne - pat Halland - pat Västra Götaland - pat Värmland - pat Örebro - pat Västmanland - pat Dalarna - pat Gävleborg - pat Västernorrland - pat Jämtland - pat Västerbotten - pat Norrbotten - pat

OAK - orala antikoagulantia (warfarin + NOAK)

NOAK = apixaban (Eliquis) + rivaroxaban (Xarelto) + dabigatran (Pradaxa) + B01AF03 - edoxaban (Lixiana)

DDD/TIN, 2017 Q3

OAK NOAK warfarin

Norrbottens läkemedelskommitté

Antibiotika 250-målet

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Gotland Skåne Stockholm Kronoberg Riket Kalmar Halland Västmanland Uppsala Blekinge Östergötland Södermanland Västra Götaland Norrbotten Örebro Värmland Västernorrlan d Jönköping Gävleborg Dalarna Jämtland Västerbotten

Recept/1000 invånare

Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (okt 2016-sept 2017)

Källa: eHälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare

1 okt 2014 - 30 sept 2015 1 okt 2015 - 30 sept 2016 1 okt 2016 - 30 sept 2017

REGELVERK

Norrbottens läkemedelskommitté

Norrbottens läkemedelskommitté

Läkemedel

• Originalläkemedel

• Generiskt läkemedel (lag om generikautbyte 1 okt 2002)

• Parallellimporterat läkemedel

• Biosimilarer (till biologiska läkemedel)

• Naturläkemedel, växtbaserade läkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel

• VUM – vissa utvärtes medel

• Homeopatika

• Läkemedel till djur

https://www.bmeia.gv.at/sv/ambassad-i-stockholm/reisen-nach-oesterreich/laekemedel/

LÄKEMEDEL = en produkt som är till för att förebygga, behandla eller diagnostisera

sjukdomar hos människor och djur.

Läkemedelsförmånerna

• Lag om läkemedelsförmåner (2002:160)

• Skydd mot höga kostnader vid inköp av läkemedel och vissa andra varor på recept

• TLV beslutar

– Förutsättning – har inköps- och försäljningspris fastställt av TLV

• Läkemedelsförmånerna omfattar

– Receptbelagda och vissa receptfria läkemedel på recept – Födelsekontrollerande läkemedel

– Förbrukningsartiklar för stomiopererade

– Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering

– Livsmedel till barn under 16 år

Norrbottens läkemedelskommitté

Högkostnadsskyddet från januari 2012

• Maxkostnad 2 200 kr för en 12-månadersperiod

Norrbottens läkemedelskommitté

Subvention eller ej?

• Förmån – F

– Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet

• Ej förmån – EF

– kostnaden ingår inte i högkostnadsskyddet utan patienten betalar hela kostnaden vid receptförskrivning

• Begränsad subvention – (F)

– Begränsad subvention – vissa villkor ska vara uppfyllda för att patienten ska få läkemedlet med förmån

– Exempel:

• Betmiga - Subventioneras endast till patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.

• Lantus - Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan

insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

– Information om villkor för begränsad subvention finns t ex på www.tlv.se och i FASS

Norrbottens läkemedelskommitté

Norrbottens läkemedelskommitté

Patientfall

Calle, 6 år, har varit till läkaren som konstaterat förstoppning.

Läkaren ska förskriva ett av nedanstående tarmreglerande medel…

Vad kan vara bra att tänka vid förskrivningen gällande dessa läkemedel?

1) Forlax junior 2) Movicol junior

Fria läkemedel till barn under 18 år

• Nyhet från och med 1 januari 2016

• Fria läkemedel till barn

– läkemedel inom förmånen – upp till18 år

Norrbottens läkemedelskommitté

Patientfall

Frida, 19 år, vänder sig till hälsocentralen för att få förskrivet ett preventivmedel.

Hon har tidigare använt Cerazette, vilket hon tycker fungerar bra.

Vad ska förskrivaren tänka vid förskrivning av preventivmedel till denna patient?

Hur påverkar preparatvalet?

Fria preventivmedel till patienter under 21 år - vad gäller?

• Lagen om läkemedelsförmåner

– Nyhet från och med 1 januari 2017

– Patient till och med 20 år har rätt till kostnadsfria preventivmedel inom förmånen.

• Subvention inom Region Norrbotten

– Ändrade regler för subvention från 1 september 2017 – Omfattar preventivmedel inom förmånen + fyra undantag

• Undantag utan förmån som omfattas av subventionen = NuvaRing, Evra, Zoely, Qlaira

– Gäller patienter till och med 25 år

• från den dag patienten fyllt 26 år gäller inte längre subventionen

– Märkning på recept – ”prev norrbotten”

– Patient 21-25 år + preventivmedel med förmån

• Förskrivs EJ FÖRMÅN - EF

Hur ofta får ett recept expedieras?

• 90-dagars regeln

• Läkemedel för max 3 månaders förbrukning/uttag

• Nytt uttag med förmån när 2/3 av tiden har gått

– Undantag – expeditionsintervall

– Förbrukningen baseras på totala doseringen/dygn

• Vill patienten ha ut mer än för tre månaders förbrukning får patienten betala resterande delen själv

– Undantag: Vid längre utlandsresa kan förmån ges – ska kunna styrkas

• Expeditionsintervall – ett sätt för förskrivaren att styra hur snabbt patienten kan hämta ut mer läkemedel

Norrbottens läkemedelskommitté

Begränsad förskrivningsrätt

• För vissa läkemedel är förskrivningsrätten begränsad till läkare med en viss specialistbehörighet:

– Narkotikaklassade läkemedel för behandling av opiatberoende

• Läkare med specialistkompetens i psykiatri som arbetar med beroendevård – Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD

• Läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering;

barn- och ungdomspsykiatri; psykiatri och rättspsykiatri samt läkare med dispens från Läkemedelsverket

– Läkemedlet isotretionin vid acne som är fosterskadande

• Läkare med specialistkompetens i dermatologi samt läkare med dispens från Läkemedelsverket.

Norrbottens läkemedelskommitté

Off label förskrivning

• Exempelvis när läkemedel används

– utanför godkänd indikation – med avvikande dosering

• Skriv

OBS!

– Markering = signal från förskrivaren att avvikelsen från den godkända indikationen är avsiktlig.

– Vad avses?

• Dosering? Indikation?

Norrbottens läkemedelskommitté

Patientfall

• Gerda har sedan tidigare ett recept på Panodil 500 mg med

doseringen 2x3, men det hjälper inte alltid mot värken. Vid senaste läkarbesöket fick hon förskrivet Panocod att ta vid behov med

doseringen 1 tablett vid behov.

• Vad är viktigt att notera när det gäller doseringen?

• Ange maxdos om vid behovsbehandling för att undvika överdosering.

Uppgifter som ska finnas på ett recept

• Patientens personnummer och namn

• Läkemedlets hela namn, läkemedelsform, styrka + enhet

– Ex) simvastatin Arrow tabl 20 mg

• Mängd eller behandlingstid (pappersrecept)

– Max 90 dagars behandling för att ingå i läkemedelsförmånen

– Anpassa recepten efter doseringen – ex om dosering 1x2 förskriv 2x100 st

• Dosering, användning och ändamål

– Ex 1 tablett dagligen mot höga blodfetter

– OBS om indikation/dosering avviker (off label-förskrivning)

• Maximal dygnsdos ska anges om doseringen är ”vid behov”

• Arbetsplats- och förskrivarkod

Norrbottens läkemedelskommitté

Samlad läkemedelslista – publikfråga

diskutera några minuter med din granne

Med en samlad läkemedelslista uppkommer frågor som t ex:

• Vem bär ansvaret för en samlad läkemedelslista?

• Kan jag sätta ut en ordination som gjorts av någon annan?

• Om jag itererar ett recept ursprungligen utfärdat av någon annan, har jag då tagit över ansvaret för ordinationen?

• Om patienten efterfrågar en utskriven läkemedelslista, och jag ser eller tror att den samlade läkemedelslistan i datorn är ”inaktuell” och

innehåller läkemedel som patienten inte längre tar, eller tar i annan dos, hur skall jag då bete mig?

Gemensam läkemedelslista – gemensamt ansvar

• Vid begränsad behandlingstid – sätt utsättningsdatum

• Ha koll på ALL medicinering innan ny ordination

• Vid ändring av dosering eller utsättning av läkemedel – gör ändring i läkemedelsmodulen

• Vid förnyelse av förskrivning som tidigare gjorts av annan förskrivare tas ansvaret över för ordinationen

– Aktuell förskrivare finns i läkemedelslistan och ansvarar för att

• Indikationen kvarstår och

• Ordinationen är fortsatt lämplig med hänsyn till övrig medicinering och övriga kända förhållande

• Gör läkemedelsavstämning - dvs städa i läkemedelslistan

– Ge patienten en uppdaterad läkemedelslista!

– Betona att patienten inte ska dosera utifrån ”mina sparade recept” som fås från apoteken

Norrbottens läkemedelskommitté

Handbok för

läkemedelshantering

• Kap 4 Ordination

• läkemedelsgenomgång,

• lm-berättelse,

• recept eller rekvisition av lm i öppenvård

- Ordination via VAS

• Kap 5 Inskrivning och utskrivning av patient

• Handboken nås även externt via nll+

• Maila synpunkter till redaktören

GENERISKT UTBYTE

Varför byts läkemedel ut?

Läkemedel byts ut för att ingen ska behöva betala mer än nödvändigt för läkemedel, varken patienten eller samhället.

Apoteken måste erbjuda det likvärdiga läkemedel som har lägst pris. Om vi betalade samma pris idag som när läkemedlen saknade generisk konkurrens, skulle kostnaden vara 8 miljarder högre per år. Det motsvarar den årliga

kostnaden för att driva nästan 300 hälsocentraler.

Källa: TLV

Norrbottens läkemedelskommitté

Norrbottens läkemedelskommitté

Förskrivarens roll

Föra en dialog med patienten om att utbyte av läkemedel på apotek innebär att:

• patienten får tillgång till ett billigare men medicinskt likvärdigt läkemedel som innehåller samma verksamma ämne,

• skillnader kan förekomma vad gäller produktnamn, hjälpämnen t.ex.

färgämnen, förpackningstyp och information i bipacksedeln,

• samtliga läkemedel har granskats och godkänts av Läkemedelsverket vad gäller kvalitet, säkerhet, effekt och utbytbarhet.

Från Läkemedelsverkets ”förskrivarens roll vid utbyte”

Kriterier för utbytbarhet

• Läkemedelsverket bedömer utbytbarhet

• Godkända som läkemedel

• Samma aktiva substans

• Samma mängd (styrka)

• Samma läkemedelsform

• Bedömda som bioekvivalenta/terapeutiskt ekvivalenta samt

• Ingå i läkemedelsförmånen enligt TLV´s beslut

Norrbottens läkemedelskommitté

Periodens vara =

den vara som apoteken ska ha på lager och erbjuda till varje patient

• Utses av TLV varje månad

– Lägst försäljningspris/enhet + tillgängligt

• TLV förhandlar priser med läkemedelsföretagen

• Priserna omförhandlas varje månad

• Läkemedel som blir periodens varor (en vara + 2 reserver) ska bl a:

– Läkemedel beslutade utbytbara av Läkemedelsverket – Ingå i läkemedelsförmånerna

– Ha det lägsta försäljningspriset per enhet – Ha tillräcklig hållbarhet

– Kunna levereras till alla apotek under hela prisperioden

Norrbottens läkemedelskommitté

Apoteken är skyldiga att erbjuda byte av det förskrivna läkemedlet mot det billigaste likvärdiga generiska läkemedlet som finns tillgängligt.

Patientfall

Katarina, 56 år, har artros och behandlas med paracetamol 1gx4.

Hon har fått förskrivet Paracetamol Alternova 1g, 100 st, men vill istället få Panodil 1g då hon tycker bättre om

den. Periodens vara är Alvedon 1g.

Vad gäller?

Norrbottens läkemedelskommitté

Generisk substitution på apotek

Förutsatt att det förskriva läkemedlet är utbytbart så har patienten tre alternativ:

1. Välja det som är periodens vara 2. Välja det som läkaren har förskrivet 3. Välja ett helt annat generika

Norrbottens läkemedelskommitté

Utbyte på apotek – läkarens val har betydelse

Hantering på apotek Kostnad för patient

1) Byte från förskrivet till periodens vara all kostnad ingår i lm-förmånen (normalfallet)

2) Förskrivaren bedömer att utbyte av all kostnad ingår i lm-förmånen medicinska skäl inte skall ske

(markeras ”får ej bytas” rutan)

3) Patienten vill inte byta utan ha förskrivet lm merkostnaden (mellanskillnaden mellan förskrivet läkemedel och periodens vara) ingår inte i lm-förmånen

4) Patienten vill varken ha förskrivet eller

periodens vara utan annat utbytbart läkemedel patienten betalar hela kostnaden för läkemedlet, kostnaden ingår inte i l m- förmånen

Norrbottens läkemedelskommitté

Förskrivaren kan motsätta sig byte

• Förskrivaren har möjlighet att motsätta sig byte på medicinska grunder

• Förskrivaren anger då ”nej” vid ”får ersättas” i receptet

• Medicinsk grund – ex)

– Allergi mot ett hjälpämne

– Patienter med särskilt behov av kontinuitet där det bedöms att patienten inte kan hantera läkemedel med olika namn och utseende.

• Patienten betalar då inget extra, även om förskriven vara inte är periodens vara (förutsatt att varan är förmånsberättigad)

Norrbottens läkemedelskommitté

Patientfall

Sara, 37 år, får då och då migrän. Då brukar det fungera bra att behandla med sumatriptan. Hon har tidigare köpt receptfria

förpackningar (2 tabletter/förpackning), men nu sökt läkare med förhoppningen om att få en större förpackning förskrivet….

Läkaren har förskrivet Imigran tabletter 50 mg 6 st

Denna förpackning kostar 180:-, men eftersom Frida har frikort undrar hon varför hon ska betala för läkemedlet….?

Kan hon byta till en variant som hon får gratis?

Norrbottens läkemedelskommitté

Läkemedel utan förmån

• Endast läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna (högkostnadsskyddet) är utbytbara!

– Även om substansen finns i förmånsberättigade varianter, så är en förpackning utanför förmånen inte utbytbar

• Omfattas inte av högkostnadsskyddet

– En vara som inte ingår i läkemedelsförmånerna kan inte på något sätt expedieras inom förmånen, oavsett vad förskrivare eller farmaceut gör.

• Patienten får betala hela kostnaden utan möjlighet att byta till ett generiskt läkemedel inom förmånen

• Exempel) - Atacand är INTE utbytbar till kandesartan - Cipralex är INTE utbytbar till escitalopram

- Spektramox är INTE utbytbar till amoxicillin/klavulansyra

Norrbottens läkemedelskommitté

Läkemedel utanför förmånen - VAS

Om det står EF under rubriken ”Förmån” så är läkemedelet INTE utbytbart på apotek!

OBS!!

OBS!!

= Ej utbytbart

Läkemedel utanför förmånen - VAS

Norrbottens läkemedelskommitté

Varför ej förmån?

• TLV har inte beviljat subvention

– Ex alltför högt pris

• Läkemedlet har uteslutits ur förmånen efter omprövning av kostnadseffektiviteten

– Saknas evidens för att läkemedlet gör någon nytta – Används vid lindriga tillstånd

– För högt pris i relation till andra medel för samma indikation

• Läkemedlet har tagits ut ur förmånen på begäran av läkemedelsföretaget

– Undvika priskonkurrens genom generikautbyte?

– Används endast i slutenvården – ingen receptförskrivning

• Receptfria läkemedel

– Många receptfria styrkor och förpackningar ingår inte i läkemedelsförmånen

Norrbottens läkemedelskommitté

Problem med läkemedel utan förmån

1. Priset anges inte i FASS eller på TLV´s hemsida

2. Priset för samma läkemedel kan variera mellan olika apotek

3. Svårt att jämföra priser mellan olika apotek pga fri prissättning

4. Priserna tenderar att öka – företagen kan sätta vilket pris de vill och apoteken beslutar själva om sin handelsmarginal för läkemedel utan förmån

5. Läkemedel utan förmån får enligt lagen inte bytas mot billigare

generika. Om generiska alternativ finns måste förskrivaren tillfrågas om byte.

Patientfall

Erik, 41 år, behandlas med gabapentin för neuropatisk smärta.

Läkaren har förskrivet Neurontin 800mg, med doseringen 1x3.

Förpackningen med 800mg och 100 tabletter kostar 1008 kr.

Erik undrar om det finns något likvärdigt, men billigare alternativ….?

Vad gäller?

Norrbottens läkemedelskommitté

Ej utbyte

EXEMPEL

• aktiva substansen - snävt terapeutiskt intervall

– relativt små förändringar av halten av den aktiva substansen i blodet hos en enskild individ kan ha stor klinisk betydelse.

– t ex läkemedel med indikation epilepsi och läkemedel som ges efter en transplantation för att förhindra avstötning.

• bioekvivalens har inte visats mellan läkemedlen

• stora och viktiga skillnader i hanterbarhet,

– t ex läkemedel som kräver viss andningsteknik (Symbicort Turbuhaler vs Bufomix Easyhaler), läkemedel i injektionspennor eller andra läkemedel där hjälpmedel ingår

• läkemedel för utvärtes bruk, särskilt salvor och krämer, där de ingående hjälpämnena skiljer sig mycket åt,

– t ex med avseende på fett- och vatteninnehåll

• läkemedel som speciellt riktar sig till barn och som har olika smak.

– t ex mintsmak är inte utbytbart mot fruktsmak men smaken behöver inte vara helt identisk, en hallonsmak kan vara utbytbar med en annan hallonsmak.

• biologiska läkemedel är aldrig utbytbara.

- t ex Lantus vs Abasaglar eller Enbrel vs Benepali

• läkemedel utan förmån – inget utbyte

– Ex Atacand, Cipramil

Norrbottens läkemedelskommitté

http://www.tlv.se/Upload/Apotek/Utbytesm aterial/Folder_patienter_A5.pdf

Tips på bra patientbroschyr!

Norrbottens läkemedelskommitté

Information om priser och utbytbarhet?

• PRISER

– Med förmån

• www.tlv.se priser för enskilda läkemedel eller prisjämförelse mellan olika läkemedel med samma ATC-kod

• www.fass.se

– Utan förmån

• På respektive apotekskedjas hemsida?

– www.medicinpriser.se

• Priser för samma vara kan variera mellan olika apoteksföretag

• UTBYTBARHET

– www.lakemedelsverket.se

• välj Hälso- och sjukvård – förskrivning – utbytbara läkemedel – i högra spalten finns en lista över utbytbara läkemedel

– www.fass.se

TACK

för upp-

märksamheten!