Kolorektal endometriozisin robotik tedavisi: teknik, fizibilite ve kısa dönem sonuçlar
Derin infilte endometriozis (DIE) yaşam kalitesini bozan ve infertilite nedeni olan ciddi bir hastalıktır. Medikal tedavi yetersiz kabul edilir ve minimal invazif yaklaşım tam eksizyon için altın standarttır. Robotik cerrahi yaklaşımın geleneksel cerrahi ile kıyaslamasını yapmayı amaçladık.
Kolorektal endometrioizis endometriozisler içinde %3-36 aralığında sıklıkla izlenir ve rektum ve rektosigmoid tutulum barsak lezyonları içinde %70-93 ile en sık raslanan tutulumdur.
Genelde dismenore, disparenü, dissizi, disüri, tenesmus, ağrılı defekasyon yada oklüzyon şikayetleri yaşam kalitesini bozan semptomlardır. Eğer sigmoidrektum bölgesinde DIE görülürse serozadan mukozaya kadar tutulum vardır ve medikal tedaviler başarısız olur ki komplet eksizyon ile iyi sonuçlar alınır. Komplet eksizyon segmental rezeksiyon olsun veya olmasınyanıtsızlık mevcuttu. semptomlarda iyileşme ve rekürenste azalma sağlar. DIE tedavisinde komplet eksizyonda altın standart tedavi minimal invaziv cerrahidir ve urolojist ve kolorektal cerrah şle birlikte multidisipliner yaklaşım gereklidir. Geleneksel laparoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında robotik cerrahi ile minimal cerrahi yaklaşım , yüksek çözünürlüklü 3D sistem ve özel aletler ile mükümmel sonuçlar veriyor görünmektedir.
Robotik cerahi ile yeterli debulking işlemine fırsat vererek laparotomiye geçişi azaltmaktadır.
Materyal ve metod: mart2010 ve mayıs 2011 arası ‘policlinico Abano Trema’ hastanesi obstetri ve jinekoloji bölümünde 22 robot-asiste laparoskopik DIE endometriozisisn komple eksizyon sonuçalrını inceledik. Cerrahi öncesi hastalar pelvik ve abdominal muayene, transvajinal pelvik USG, abdominal MRI, baryum enema, rektokononoskopi muayenelerinden geçtiler. Tüm kilinik datalar ve dismenore, dişsizi, disparenü, disür, semptomları 0-10 arası skorlandılar. Hormonal tedvai en az 1 ay önce kesildi. Tüm hastalarda en az 2 semptom ve medikal tedaviye yanıtzıslık vardı. Rektosigmidozkopide mukozal tutulum olan hastalara rezeksiyon planlandı.
Tüm hastalar 3 gün lifsiz diyet verildi. Bir gün önce mekanik barsak temizliği yapıldı. Proflaktik antibiyotik(cefazolin 2 mg) tüm hastalara verilirken rezeksiyon planlara metranidazolde verildi ve postop 5*-7 gün antibioterapiye devam edildi. Operasyon zamanı ve kan kaybı kaydedildi.
Barsak rezeksiyonu yapılan gruba dren kateter yerleştirildi ve barsak drenajı tesbit edilir edilmez çekildi. Barsak rezeksiyonu yapılmayan hastalar postop 12. Saatte sıvı gıdaya 24.
Saate yemeye başladılar. Yalnızca 1 hasta 4 gün total paranteral nitrusyona devam etti. Barsak rezeksiyonu yapılan grup 5 gün total parenteral nitrusyona devam etti . hastalar 3 ve 6. Ayada muayene edildi.
Cerrahi teknik: robotik cerrahi prosedur tüm hastalarda aynı şekilde başlandı. Bir umblikal , 2 robotik ve 2 asistan trokar yerleştirildi. Monopolar makas bipolar forseps, monopolar hook, bir iğne tutucu forseps kullanıldı. Tüm işlemler sinir ayırıcı yaklaşım ile yapıldı.
Tüm vakalarda, diseksiyon ve gerekli ise komlet, bilatreal salpingoovarşolizis, endometrioma eksizyone , sigmoid mobilizasyonu, retroperitoneum alanının görülmesi, presakralfasia,
üreter, uterin arterler ve hipogastrik sinir tanımlaması yapıldı. İntestinal rezeksiyon planlananlarda, inen kolan mobilizasyonu ve süperior rektal arter ayrımı yapıldı. Tam ureterolizis ve parametral rezeksiyon yapıldı. Eğer barsak rezeksiyonu planlanmıyorsa
‘traşlama’ tekniği ile nodul barsaktan ayrıldı. Rektal duvarın kas kısmının onarımı 3/0 absorbabl monofilaman sutur ile transvers doğtultuda lümeni daraltmadan yapıldı. Barsak rezeksiyonu planlanıyor ise, traşlama tekniği ile nodül alınırken barsak segmentide enblok çıkarıldı. Barsak rezeksiyonu ile vajşna rezeksiyonuda yapılacak ise, nodul 1/3 ü çıkarıldı ve 1/3 kısmı barsak , kalan 1/3 kısmı vagina ile enblok çıkarıldı. Sonrasında vajiana onarımı yapıldı. Eğer barsak segmetini kapsayan nodül var ise enblok lezyon barsak cerrahları ile çıkarılarak uçuca anastomoz yapıldı.
Sonuçlar: 22 hastanın yaş ortalaması 38 ve BMI ortalaması 21 idi. 12(%55) tanesi önceden pelvik cerrahi geçirmiş ve 9 ‘u (%41) infertil idi. 12 vakada barsak rezeksiyonu ve bulardan 7 tanesi vajen rezeksiyonu geçirirken , 10 vaka yalnızca traşlama geçirirken bulardan 6 tanesi vajen rezeksiyonu geçirdi. Hastalardan hiç birine iliostomi veya kolostomi yapılmadı. Barsak rezeksiyonu yapılan vakalar ortalam 370 dk sürdü ve 100 ml kankaybı oldu. Reseksiyon yapılmayan grupta ise bu 280 dk ve 200 ml idi. Hastalara kan nakli yapılmadı hiç barsak perforasyonu vs gibi intraoperatif komplikasyon izlenmedi. Tüm hastalaradaki robot girişi ve trokarların girişi ortalama 20 dk sürerken ,nodül çıkarımı 35ve 30 dk sürdü.
Postop komplikasyon olarak segmental barsak rezeksiyonu geçiren 1 hastada 14. Günde incebarsak tıkanması olduve 3 günde medikal tedavi ile düzeldi. Major postop komplikasyonlar olan idrar retansiyonu, geç perforasyon, anastomotik veya rektovaginal fistül hiçbir hastada izlenmedi.
Semptomlarda dismenore, disparenü, dişsizi ve disüri de postop 3 ve 6. Ay değerlendirmeleri bekirgin ve istatistiksel olarak anlamlı düzelme izlendi.
Sonuç: bu çalışma robotik cerrahinin ağır DIE tedavisinde başarılı sonuçlar ve az komlikasyonla gelenekdel laparoskopiye veya açık cerrahiye alternatif olabileceğini göstermektedir. Kesin sonuçlar için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
