Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları
ve
Sağlık Sigortası
Genel Şartları
Sayın Sigortalımız,
Sağlık Sigortası alanındaki öncülüğümüzü sürdürerek sizlere en modern sağlık kuruluşlarında, en hızlı sağlık hizmetini, en ekonomik koşullarda alma olanağını Yapı Kredi Sigorta güvencesinde sunuyoruz.
Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri bilgilendireceğini umarak, şirketimizi seçtiğiniz için teşekkür eder, sağlıklı ve mutlu günler dileriz.
Saygılarımızla,
Yapı Kredi Sigorta A.Ş.
Bu kitapçık Can Sağlığı Sigortası Poliçesi’nin ayrılmaz bir parçasıdır. Yayın tarihi : 23.06.2010
İÇİNDEKİLER
CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Madde 1- Sigorta Konusu ... 1
Madde 2- Sigorta Teminatları... 1
A- Yatarak Tedavi Teminat Grubu... 1
1- Yurt İçi Hastane Hizmetleri ... 1
2- Yurt Dışı Hastane Hizmetleri ... 2
3- Aile Planlaması... 2
B- Ayakta Tedavi Teminat Grubu... 2
1- Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi ... 2
2- Doktor Muayene ... 3
3- İlaç ... 3
4- Teşhis Yöntemleri ... 3
5- Fizik Tedavi ... 3
6- Ayakta Tedavi Paketi ... 3
7- Diş Tedavi Teminatı ... 4
8- Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü ... 4
C- Kaza Sonucu Yaşam Kaybı ve Kaza sonucu Sürekli Sakatlık... 4
Madde 3- Teminat Yüzdesi ... 4
Madde 4- Sigorta Süresi ... 4
Madde 5- Sigortaya Kabul ... 4
Madde 6- Primlerin Ödenmemesi veya Sigortalının Talebi Sonucu İptal... 5
Madde 7- Kötü Niyet Sonucu İptal... 5
Madde 8- Sözleşmenin Yenilenmesi... 5
Madde 9- Telemed24 Hizmet Ağındaki Sağlık Kurumları ... 5
Madde 10- Sağlık Gideri Ödemeleri... 6
Madde 11- Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı) ... 7
Madde 12- Kontrol Yetkisi... 7
Madde 13- Sigorta Primi ... 7
Madde 14- Prim Ödemeleri ... 7
Madde 15- Teminat Kapsamı Dışındaki Durumlar ... 7
Madde 16- Yurt Dışındaki Sağlık Harcamaları... 9
Madde 17- Beyan Yükümlülüğü ... 9
Madde 18- Rücu Hakkı... 9
Madde 19- Sigortalının Vefatı... 9
Madde 20- Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler... 10
Madde 21- Tanımlar ... 10
Can Sağlığı Sigortası Plan ve Teminat Tablosu ... 12
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Madde 1- Teminat Kapsamı... 13
Madde 2- Teminat Dışı Kalan Haller... 13
Madde 3- Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller ... 13
Madde 4- Sigortanın Coğrafi Sınırı ... 13
Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu ... 13
Madde 6- Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü ... 13
Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü ... 13
Madde 8- Sigorta Ücretinin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ... 14
Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri... 14
Madde 10- Masrafların Tesbiti ... 14
Madde 11- Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı... 15
Madde 12- Müşterek Sigorta ... 15
Madde 13- Sırların Saklı Tutulması ... 15
Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar ... 15
Madde 15- Yetkili Mahkeme ... 15
Madde 16- Zaman Aşımı ... 15
Madde 17- Özel Şartlar ... 15
CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Bu özel şartlar 23.06.2010 tarihi itibariyle Başvuru Formları düzenlenen Can Sağlığı Sigortası poliçeleri için geçerlidir.
MADDE 1 SİGORTA KONUSU
Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Yapı Kredi Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve hastalık sonucu oluşabilecek sigortalıya ait giderleri Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu kitapçıkta düzenlenen Özel Şartlar doğrultusunda ve son durumu gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler dahilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki bilgiler esas alınır.
Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları, sadece poliçede yazılı ve adlarına Yapı Kredi Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup, bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettiremezler.
MADDE 2 SİGORTA TEMİNATLARI
Aşağıdaki teminatlar, Özel Şartların sonunda sunulan “Teminatlar Tablosu” çerçevesinde ve poliçede belirtilen plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidir. Bu poliçede yer alan planlar Standart, Eko, Multi ve Ekstra olarak tanımlanmıştır.
A. YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU 1- YURT İÇİ HASTANE HİZMETLERİ
Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; hastanede gerçekleşen yatarak tedavileri, ameliyatları, küçük müdahaleleri veya sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik işlemlerin giderlerini özel ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır.
Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik giderler %80’li olarak bu teminat kapsamındadır.
Hastanede yatarak tedavi sırasında gerçekleşen: hastane odası [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teşhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemşire (özel hemşire hariç), yoğun bakım, her türlü sarf edilen malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dahilindedir.
Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi toplam 180 gün olup, normal oda yatışları bir (1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki (2) gün üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür.
Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner angiografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır.
Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır.
Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına 15.000 TL’ye kadar bu teminat dahilinde karşılanır.
Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun bakım gerektiren tedaviden
sonra iki ay içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın yıllık 2.500 TL ile sınırlı olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır. Bu güvence sadece yurt içinde ve anlaşmalı olmayan kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir.
Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, bu teminat kapsamında değerlendirilir. Anlaşmalı sağlık kurumlarının dışında gerçekleşen diş tedavi giderleri Diş Hekimleri Birliği asgari ücret tarifesi ile sınırlıdır.
Sadece Standart Planda geçerli olmak üzere; “Ameliyat Öncesi Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve Tedavi İşlemleri” aşağıda belirtilen şartlarla kapsama alınmaktadır:
Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında karşılanan ameliyatlardan en fazla 60 gün önce aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan laboratuar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemler veya ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu olmasından en fazla 60 gün sonra aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan tedaviler ve teşhis işlemleri yıllık 750 TL limitle Hastane Hizmetleri Teminatı yüzdesiyle teminat altına alınır. Bu sağlık giderlerine ait gerekli belge ve faturaların ameliyat sonrasında Şirkete ulaştırılması durumunda, teminat kapsamındaki tutar sigortalının hesabına havale ile gönderilir.
Sigortacının TELEMED24 Hizmet Ağında (anlaşmalı sağlık kurumlarında) gerçekleşen, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamındaki giderler poliçede ve özel şartlarda tanımlı teminat yüzdesi ile limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 Hizmet Ağına dahil kurumlar A ve B olmak üzere iki kategoridedir.
TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti; Standart, Multi ve Ekstra planlarda, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesini aşamaz. Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler kapsam dışındadır.
Seçilen planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen giderler ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır.
Anlaşmalı sağlık kurumları dışında hastane yatak, yemek ve refakatçi giderleri ise günlük 100 TL ile sınırlı olmak üzere karşılanırken, diğer giderler Madde 10 Sağlık Gideri Ödemeleri’nde belirtilen makul giderler tanımı doğrultusunda karşılanır.
Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir.
Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir.
On beş günü aşan tüm yatışlarda, on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir.
İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden altı ay sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır)
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır.
Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır.
2- YURT DIŞI HASTANE HİZMETLERİ
Yurt Dışı Hastane Hizmetleri teminatı, sadece Multi ve Ekstra planları için geçerlidir.
Yurtdışında gerçekleşen ameliyat ve hastanede yatarak yapılması gereken tedaviler, poliçede yazılı yıllık limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de mevcut olmadığı yönünde Sağlık Kurulu kararı alındığında ise, yurt dışı hastane hizmetleri yıllık limiti 300.000 USD’ye yükselecektir.
Söz konusu tedavi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de bulunup bulunmadığı üç hekimden oluşan bir Sağlık Kurulu kararıyla belirlenir. Sağlık Kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ile bu iki hekimin onayı ile belirlenecek Üniversitede ilgili branşta öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur. Sağlık Kurulunun tedavinin Türkiye'de yapılamadığı konusunda çoğunluk oyuyla karar vermiş olması gereklidir. Bu durumda, yurt dışında gerçekleşen giderler 300.000 USD’ ye kadar %80'li teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Madde 15’in 21. bendi doğrultusunda Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler sigorta kapsamı dışındadır.
Madde 8’de ve Madde 15’in 9.bendinde açıklandığı şekilde doğuştan gelen rahatsızlıkları teminat altına alınan sigortalıların bu rahatsızlıklarına ilişkin yurt dışında gerçekleşen giderlerinde, gerekli tıbbi teknoloji ve bilgi Türkiye’de mevcut olmasa dahi 300.000 USD limit bu durumlar için kullanılamaz.
Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiyografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır.
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır.
Ameliyat için zorunlu protezler (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına 10.000 USD dahilinde karşılanır.
İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden bir yıl sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır)
3- AİLE PLANLAMASI
Aile Planlaması Teminatı, sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir.
Normal doğum, sezaryen, gebelik öncesi ve sırasında gerçekleşen takip ve tetkikler, (TORCH, amniosentez, NST, Down üçlü tarama vb.) gebelik dönemindeki periyodik doktor muayeneleri, gebeliğin sebep olduğu her türlü komplikasyonlar [hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb], loğusalıkla ilgili giderler, doğum ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede yazılı
Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitini aşmamak kaydıyla, özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.
Aile Planlaması teminatı kapsamındaki tüm giderler bu teminatın bir önceki yıl da seçilmesi kaydıyla geçerli olup, teminata ilişkin giderler, seçildiği ilk yıl kapsam dışındadır. Bu teminat poliçedeki çocuk kapsamındakiler için geçerli değildir. Yukarıdaki teminat kapsamında belirtilen her türlü sağlık giderleri, sadece bu teminat kapsamında değerlendirilir, hiçbir koşul altında diğer teminatlardan karşılanmaz.
Yapı Kredi Sigorta Bebeği :
Kesintisiz olarak Aile Planlaması Teminatı alınarak yenilenen poliçelerde, doğum giderleri Aile Planlaması teminatı kapsamında Sigortacı tarafından karşılanan yeni doğan bebekler, hastaneden çıkışı takip eden bir ay içerisinde sağlık bildiriminde bulunulması ve priminin ödenmesi kaydıyla poliçeye eklenirse “Yapı Kredi Sigorta Bebeği” olarak adlandırılır. Bu çocukların doğuştan gelen hastalık ve sakatlıkları teminat kapsamındadır. Madde 15’in 16.
bendinde belir tilen ilk yıl istisnaları bu çocuklar için uygulanmayacaktır. Ancak, annenin doğum için hastaneye yatışından, bebeğin taburcu oluşuna kadar gerçekleşen bebeğe ait tüm sağlık giderleri annenin Aile Planlaması teminatı limitlerine kadar ödenir. Hastaneden çıkışı takip eden bir aydan sonra poliçeye eklenmesi talep edilen çocuklar için ilk yıl sigortalılık şartları geçerli olacaktır ve doğuştan gelen hastalıkları teminat kapsamı dışında tutulacaktır.
Aile Planlaması Yöntemleri:
Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom vb.) aile planlanması yöntemleri teminat kapsamı dışındayken, sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri [kısırlaştırma (tüp ligasyonu ve vasektomi), spiral uygulaması (spiral ücreti dahil), implanon vb.] poliçede yazılı Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitinin % 20'sine kadar ve yıl içinde bir defaya mahsus olmak üzere karşılanır.
B. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATLARI GRUBU 1- TAMAMLAYICI LİMİTSİZ AYAKTA TEDAVİ
Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı, sadece Multi ve Ekstra (limitli ayakta tedavi paketi seçeneği) planlarında, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Paketine ek olarak verilmektedir.
Doktor Muayene, İlaç, Teşhis Yöntemleri ve Ayakta Tedavi Paketi Teminatları kapsamında sigorta yılı içinde gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede belirtilen Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı muafiyetini aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki tüm ayakta tedavi giderleri (fizik tedavi giderleri her durumda sadece bu özel şartlarda tanımlı teminat limitine kadar karşılanır) sigorta yılı sonuna kadar TELEMED24 hizmet ağına dahil kurumlarda %100’lü ve limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan hizmet kurumlarında gerçekleşen doktor muayenesi dışındaki giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz.
Poliçede belirtilen muafiyet tutarını aşan giderlerin Sigortacı tarafından ödenebilmesi için, bu tutardaki Sigortacıya daha önce ibraz edilmemiş olan sağlık giderlerine ait tüm faturaların ve bunlarla ilgili sonuç dokümanlarının (tahlil sonuçları vb.) sigortalı tarafından ibraz edilmesi gerekir.
Yurt İçi ve Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatları, Aile Planlaması, Fizik Tedavi ve Diş Tedavi Teminatları kapsamında olan tüm giderler, varsa sigortalının muaf tutulan hastalığı ile ilgili giderler ile 15. maddede tanımlanan teminat kapsamı dışında tutulan tüm giderler bu teminatın dahilinde değildir.
2- DOKTOR MUAYENE
Doktor Muayene Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak, ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler, poliçede yazılı beher muayene limiti ve yıllık muayene adedi dahilinde teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır.
Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır.
Poliçede tanımlanan beher muayene limiti isteğe bağlı olarak poliçenin yedinci ayından itibaren artmak üzere iki dönemli olarak belirlenebilir.
Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır.
Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100’lü;
anlaşmalı hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri %80’li olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır.
3- İLAÇ
İlaç Teminatı sadece Multi plan için, seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen ilaçlar (Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır) poliçede yazılı ilaç teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Türkiye’de muadili olmayan ve yurtdışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır.
Poliçe dönemi ile uyumlu doza tekabül eden ilaç giderleri bu teminat kapsamında karşılanır.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaçlara ait giderler ile reçete aslı, küpür, barkod, fatura / kasa fişi olmadan talep edilen harcamalar karşılanmaz.
Aşılar :
Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır.
4- TEŞHİS YÖNTEMLERİ
Teşhis Yöntemleri Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir.
Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak
gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın poliçede yazılı teşhis yöntemleri teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Tahlil faturalarına, yapılan tahlillerin sonucunu gösteren raporun bir kopyası, röntgen vb. tetkiklerin faturalarına da yapılan tetkiklerin yazılı sonuç raporu eklenmelidir.
TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan sağlık kurumlarında gerçekleşen giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır.
TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.
Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.
5- FİZİK TEDAVİ
Bu teminat sadece seçilmiş olması kaydıyla Multi Planda geçerlidir.
Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın, tüm fizik tedavi giderleri, planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında herhangi bir sağlık kurumunda gerçekleşmiş ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve poliçede yazılı yıllık limit dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Ameliyat veya yoğun bakım sonrası gereken fizik tedaviler Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatında tanımlandığı şekilde Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatından karşılanmaktadır.
6- AYAKTA TEDAVİ PAKETİ
Ayakta tedavi paketi Eko ve Ekstra planları için geçerlidir.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır) yapılacak ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler, ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesinde belirtilen ilaç, (Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır).
Türkiye’de muadili olmayan ve yurt dışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır.
Poliçe dönemi ile uyumlu doza tekabül eden ilaç giderleri bu teminat kapsamında karşılanır.
Aşılar :
Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır.
Ekstra Planda teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır.
Sadece Eko Planda geçerli olmak üzere; Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği her türlü kan ve/veya idrar tahlili gibi tetkikler ile her türlü yöntemle çekilen röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ve işitme testi ile ilgili giderleri toplam yıllık 600 TL ile sınırlı olmak üzere Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Bunun dışındaki ileri tanı yöntemleri olan anjiografi (koroner anjiografi hariç), eforlu EKG, tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır.
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır.
Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100’lü olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır.
Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın tüm fizik tedavi giderleri Eko planda 900 TL; Ekstra planda 1.400 TL ile sınırlı olmak üzere, belirlenmiş teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.
Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.
Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler, kapsam dışındadır. Planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile, Ekstra planda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katı ile sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağı dışındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen Ayakta Tedavi kapsamındaki teşhis ve fizik tedavi ile ilgili giderler her iki plan için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Eko Planda doktor muayene giderleri de planın geçerli olduğu TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşirse TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve belirlenmiş teminat limiti ve yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
7- DİŞ TEDAVİ
Diş Tedavi teminatı seçilmiş olması şartıyla sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir.
T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş hekimlerince yapılacak diş ve çene ile ilgili tedavi giderleri, poliçede yazılı Diş Tedavi Teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Diş hekimlerinin yaptıkları muayene ve reçete giderleri ile her türlü diş kökenli diş ve çene ameliyatı bu teminat içinde değerlendirilir.
Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız
kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, tedavinin gerçekleştiği yere bağlı olarak Yurt içi veya Yurt dışı Hastane Hizmetleri teminatları içinde değerlendirilir.
Sigortalıdan gerekli durumlarda, gideri teminat yıllık limiti dahilinde karşılanmak üzere, yapılan tedavi ile ilgili röntgen istenebilir (Bu tetkik sırasındaki diş hekimlerinin muayene ücretleri de bu teminat kapsamında değerlendirilir).
8- AİLE HEKİMLİĞİ VE GENEL SAĞLIK KONTROLÜ
Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı tüm planlarda mevcuttur. Bu teminat Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe bilirtilen Yapı Kredi Sigorta’nın tüm anlaşmalı aile hekimliği merkezlerinde geçerlidir.
Yapı Kredi Sigortanın anlaşmalı oldukları dışındaki Aile Hekimlerinden gelen muayene ve tetkik giderleri bu teminattan ödenmez.
Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı, koruyucu sağlık hizmetini amaçlayan, yaş ve cinsiyete göre değişen anlaşmalı aile hekimi muayene ve tetkik giderlerini, tanımlı işlemlerle sınırlı olmak üzere %100’lü kapsamaktadır. Yaş ve cinsiyete göre farklılaşan işlemler:
Aile Hekimi Muayenesi :
Tüm yaş gruplarında yılda üç defa ile sınırlıdır.
Tetkikler:
1) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, 0-18 yaş arasındaki çocuk kapsamındaki sigortalılara yılda bir defa yapılır.
2) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, EKG, PA AC Grafi; 19-40 yaş arasındaki kadın ve erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır.
3) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, EKG, PA AC Grafi, Mammografi; 41 yaş üzerindeki kadın sigortalılara yılda bir defa yapılır.
4) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, PSA, EKG, PA AC Grafi ; 41 yaş üzerindeki erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır.
C. KAZA SONUCU YAŞAM KAYBI VE KAZA SONUCU SÜREKLİ SAKATLIK
Bu teminat tüm planlarda mevcuttur. Sigortalı'nın kaza sonucu yaşamını kaybetmesi veya kaza sonucu sürekli sakat kalması halinde poliçenin ekinde verilen Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde ve poliçede belirtilen limitler dahilinde geçerli olacaktır.
Bu teminat poliçede çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir.
MADDE 3 TEMİNAT YÜZDESİ
% 100'lü seçenekte poliçede yazılı teminat limiti dahilindeki giderler (muafiyet tutarı dışında) Sigortacı tarafından karşılanacaktır. % 80'li seçenekte, Doktor Muayene Teminatı için, teminat limitine kadar olan her bir giderin % 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı ödeyecektir. Diğer teminatlarda ise, teminat kapsamında gerçekleşen giderlerin yıllık limiti ya da olay veya hastalık başına limiti aşmaması kaydıyla, varsa muafiyet tutarı düşüldükten sonra, her bir giderin
% 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı karşılayacaktır. Muafiyet tutarları ve sigortalı tarafından karşılanan % 20'lik tutarlar, Sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir.
Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.) toplam harcama tutarı üzerinden düzenlenmelidir. Faturalar böldürülemez.
MADDE 4 SİGORTA SÜRESİ
Sigorta süresi bir yıldır ve sigorta sözleşmesi, poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ile yürürlüğe girer.
MADDE 5 SİGORTAYA KABUL
Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, aşağıda belirtilen sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, T.C. sınırları dahilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilirler.
Bu sigorta, 18 yaşından büyük ve 60 yaşından küçük kişileri teminat altına alır. 15 günlükten büyük 18 yaşından küçük çocuklar ise, aile kapsamında sigorta teminatına dahil edilirler. Talep edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler.
Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak kabul etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir.
Sürekli ikamet edilen ülke;
Sigorta teminatlarının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi halinde en geç bir ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde, sigortalının sürekli ya da kesintili olarak üç aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar.
MADDE 6 PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL
Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunun 107. maddesinin 3. bendi uyarınca herhangi bir mehile gerek kalmaksızın poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar yürürlüğe alınmaz.
Sigortalının/ sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır;
* 1 gün - 31 gün primin %20’si
* 31 gün - 2 ay arası primin %30’u
* 2 - 3 ay arası primin % 50'si
* 3 - 6 ay arası primin % 80'i
* 6 - 12 ay arası ise primin tamamı
İptal nedeniyle sigortalı/sigorta ettirene iade edilecek tutar, Sigortacının
hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigortalının ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigortalının ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.
Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve sigortalının ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.
Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, Sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.
MADDE 7 KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması veya aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi gibi, kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, Sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.
MADDE 8 SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile Sigortacı’nın Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca bu yönetmelikte belirlenen yaş sınırına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken kullanım yüksekliği ve Yapı Kredi Sigorta’da kesintisiz olarak devam eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler haricinde sigortalılık döneminde ortaya çıkan riskler için ek prim veya muafiyet uygulamaz. Ancak sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteme, gerekli gördüğü hallerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutma, teminatlarda kısıtlamaya gitme, sigorta özel şartlarında ve prim tarifesinde değişiklik yapma hakları saklıdır. Sigortacı tarafından sigorta özel şartlarında yapılan değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için muafiyet uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, muafiyet devam edecektir. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 6. Maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
Sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca sigortaya devam etmesi, 61 yaş ve üzerinde olmaması şartıyla, aşağıdaki tanım doğrultusunda yenileme garantisi hakkına sahip olabilir.
YENİLEME GARANTİSİ
Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca Can Sağlığı Sigortasını devam ettirmesi ve toplam sigortalılık dönemine veya son üç yılına ait ortalama sağlık gideri/prim oranının yüzde 60'ın altında olması durumunda, sigortalının sağlık riski ve Sigortacı'nın talep edebileceği tetkikleri değerlendirerek, Sigortacı'nın yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda, sigortalının poliçesini yaşam boyu (sigortaya giriş yaşının 50'nin üzerinde olması durumunda ise 75 yaşına kadar) her yıl yeniler.
Yenileme garantisi alındıktan sonra, ortaya çıkan hastalık durumları ve kullanım nedeni ile ek prim uygulanmaz. Yenileme garantisi alındıktan sonra, sigortalının yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği döneme veya öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda veya sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği taktirde, Sigortacı yenileme taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6. uyarınca işlem yapabilir. Yenileme garantisi verilmiş sigortalının deviasyon ve konka ameliyat giderleri kapsam dahilindedir.
Aynı zamanda beş yıllık sigortalılık süresini de tamamlamış sigortalının tanısı sigortalılık süresi içinde konulması şartıyla doğuştan gelen hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dahilindedir.
Sigortacı'nın yenileme taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, her poliçenin yenilendiği tarihte yürürlükte olan Genel ve Özel Şartlara tabidir. Yenileme garantisi kişiye özel olarak, bu hakkı kazanmış sigortalıya/sigortalılara aittir.
MADDE 9 TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI
Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş Yapı Kredi Sigorta Kartı verilir. TELEMED24 hizmet ağındaki anlaşmalı hekim muayenehaneleri dışındaki sağlık kurumları A ve B olmak üzere 2 kategoride tanımlanmıştır. A grubu kurumlar tüm anlaşmalı sağlık kurumlarını kapsamaktadır. Standart, Multi, Ekstra planları A grubu kurumlarda, Eko plan B grubu kurumlarda geçerlidir.
TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Yapı Kredi Sigorta Kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların Sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur. Yapı Kredi Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında, Yapı Kredi Sigorta Kartının kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar poliçe teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak katılım payı düşüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler.
Sigortalının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın doğrudan ödenebilmesi için, yatış öncesi Sigortacıya sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim Formu’nun yatıştan en geç 24 saat sonrasına kadar iletilerek, Sigortacıdan onay alınması gerekmektedir. Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun Sigortacıya Bildirim Formu'nu fakslamasını sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder.
Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24 hizmet ağına dahil bir sağlık kurumu ile Sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarına özel uygulamalar (Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatı kapsamında yurt içinde gerçekleşen giderlerin limitsiz karşılanması, faturaların doğrudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacaktır.
TELEMED24 hizmet ağına dahil A ve B kategorilerindeki sağlık kurumlarının listesi poliçe ekinde gönderilmektedir. Ayrıca bilgi alınmak istendiğinde -www.yksigorta.com.tr- internet adresine başvurulabilir.
Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağında gerçekleşmiş ancak Sigortacı tarafından onaylanmamış sağlık giderleri ile TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Müşteri Hizmetleri’ne veya Bölge Müdürlükleri'ne başvurur.
MADDE 10 SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ
TELEMED24 hizmet ağında Sigortacı tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca Şirket kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Ödemeler Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü veya Bölge Müdürlükleri'nde bulunan Sağlık Müşteri Hizmetleri tarafından sigortalının banka hesap numarasına havale edilir. Sigortalının yazılı olarak banka hesap numarasını bildirmesi ve ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla Sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10’un (a) fıkrası gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra “sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan” olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dahilinde karşılanır.
Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.
Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için, aşağıdaki belgelerin Sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacıya iletilmelidir.
A. HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortacıya iletilecektir.
1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları,
2. Dökümlü hastane faturaları,
3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu,
4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları, gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü, 5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin
raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti,
6. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi,
7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve /veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya yönelik doktor raporu,
8. Malzeme ve protezlerin proforma faturaları.
Not: Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatında ek olarak, pasaport ve ödeme belgeleri ile gerekli olabilecek tüm evraklar istenebilecektir.
B. DOKTOR MUAYENELERİNDE
1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu, (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir) klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu,
2. Doktor ücretinin Özel Muayenehanelerde kredi kartı ile ödenmesi halinde; POS slibi ve ilgili hekim tarafından doldurulmuş ''Kredi
Kartı ile Yapılan Ödemelerde Doktor Muayene Tazminat Talep Formu” (İlgili formu poliçe dosyanızda bulabilirsiniz ) 3. Gerektiğinde tıbbi kayıt
C. İLAÇ GİDERLERİNDE 1. İlgili doktor reçetesi aslı
2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura
3. İlgili ilaç kupürleri ve barkodları (Kupürlerin, ilaç isimleri ve fiyatları okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir) 4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu
5. Gerekli görüldüğünde doktor raporu D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE
1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor
2. İlgili giderleri gösterir faturalar 3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar
4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendiğine dair) ve tıbbi kayıt
E. FİZİK TEDAVİLERDE
1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.)
2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) F. DİŞ TEDAVİLERİNDE
1. Diş doktorunun ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (Doktorun kaşesinin mutlaka bulunması gerekir) 2. Ağzın grafik şeması
3. İlgili diş doktor raporu
4. Gerektiğinde, yapılan tedavi ile ilgili röntgen G. AİLE PLANLAMASI GİDERLERLERİNDE
1. Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait diğer faturalar
2. İlgili doktor ve doğum raporu
3. Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonucu gösterir rapor 4. Zorunlu kürtajda jinekolojik USG raporu ve fotoğraf çıktısı aslı,
patoloji sonucu ve/veya Beta HCG sonuçları 5. Müşahede dosyası (gerektiğinde)
MADDE 11 ALARM MERKEZİ(TELEMED24 HATTI)
Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 saat hizmet veren Yapı Kredi Sigorta Alarm Merkezine aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede ücretsiz ambulans hizmetinden yararlanabilir.
Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı'nı arayarak, 24 saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir.
Alarm Merkezi aynı zamanda, hafta içi 18.00'den sonra ve tatil günlerinde, sigortalıların TELEMED24 Anlaşmalı Kurumlarında provizyon işlemlerini de takip etmektedir.
TELEMED24 Hattı 0212 336 09 11
MADDE 12 KONTROL YETKİSİ
Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi
öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek Sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir.
MADDE 13 SİGORTA PRİMİ
Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sağlık riski, sağlık enflasyonu ve Sigortacının yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca seçilen teminatlar dikkate alınarak ve Sigortalı adayının ikametgah adresine bağlı olarak hesaplanır. İkametgah adresine göre belirlenen primler sigortalının acil durumlar dışında sadece ikamet ettiği ildeki hastanelerin kullanılacağı varsayılarak oluşturulmaktadır.
Eğer sigortalılar acil durumlar dışında fiyatlandırma yapılan il dışındaki sağlık kurumlarını kullanırsa, oluşan fiyat farkı yenileme sırasında prime yansıtılacak olup yenileme işlemi ise gerçek kullanım ili dikkate alınarak yapılacaktır.
Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamında eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep edildiğinde, Sigortacının ilgili talebi kabul etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler alınır.
MADDE 14 PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri aşağıda belirtilen tahsilat araçları ile ödenebilir.
Kredi Kartı İle Yapılan Ödemeler :
Poliçe üzerinde yazılı vadelerde, primler, sigortalı veya varsa sigorta ettirenin kredi kartı hesabından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için, poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili hesapların uygun olmasına dikkat edilmelidir.
Banka Hesabından Sigorta Primi Tahsilatı (SPT) Sistemi İle Yapılan Ödemeler :
Sigortalı veya varsa sigorta ettirenin Yapı ve Kredi Bankası A.Ş.'deki vadesiz tasarruf hesabından, sigorta primlerinin alınması için bankaya talimat verilmesi durumunda, primler bu hesaptan poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde tahsil edilir. Bu tarihlerde hesabın uygun olmaması durumunda Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır.
Çek İle Yapılan Ödemeler :
Sigortalı veya varsa sigorta ettiren poliçede yazılı ödeme tarihlerindeki prim tutarları için çek verebilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8.Maddesi hükümleri uygulanır.
Havale ile Yapılan Ödemeler:
Başvuru aşamasında talep edilirse, Sigortacı tarafından poliçe ile birlikte gönderilen belge ile Sigortacının Yapı ve Kredi Bankası A.Ş.’deki hesabına, prim ödemeleri havale edilebilir. Havale işlemi yapılırken sigortalı adı ve poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır.
MADDE 15 TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDAKİ DURUMLAR
Aşağıda sayılan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve Sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez.
1- Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2/a, b, c, d, e, f, g, h’de belirtilen haller teminat kapsamı dışındadır. Madde 3/a’da istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise 1.000 TL muafiyetle poliçe teminatları dahilinde ödenecektir.
2- Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina.
3- Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve aile planlaması teminatı kapsamı dışındaki tüm aile planlaması yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri.
4- AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri.
5- Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis).
6- Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), nazal valv ile ilgili girişimler, allerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb.
konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezleri, ağrı tedavi merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri.
7- Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler.
8- Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların, kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar, kazalar ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler.
9- Sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa bile poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları.
Sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler.
Madde 2’nin 3.bendinde Aile Planlaması Teminatı’nda tanımlandığı şekilde poliçeye eklenmiş ve doğum giderleri
Sigortacı tarafından karşılanmış çocuklara ve Madde 8’de tanımlandığı şekilde Yenileme Garantisi verilmiş, kesintisiz olarak 5 yıllık sigortalılık süresini tamamlamış olan sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında, ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar.
Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler.
10- Madde 2A Yurt içi ve Yurt dışı Hastane Hizmetleri Teminatı'nda belirtilen durumlar dışındaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dahil) vb.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler.
11- Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri.
12- Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü giderler.
13- Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri, suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler.
14- Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolları, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT.
15- Diş tedavi teminatı alınmış veya trafik kazası sonucu oluşmuş olsa bile, diş implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve sonrasındaki ilgili giderler, ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler, kıymetli madenlerden yapılan kaplamalar ile ilgili giderler.
16- Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya tıbbi (medikal) tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler, poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir:
Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları, her türlü tümör, lipom, verrü, nevüs vb. gibi deriye yönelik yapılan işlemler, kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), polip ve nodüllerin alınması, anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs vb), GIS Kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar, sfinkterotomi, her türlü fıtıklar, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb.), rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriosis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve taşları (ESWL), mesane rahatsızlıkları, hidrosel, meme rahatsızlıkları ve ameliyatları, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, genizeti, işitme cerrahisi (timpanoplasti, kulağa tüp takılması, stapedektomi vb) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları, safra kesesi, safra taşları ve safra kanalları rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, karaciğer biyopsisi,
29- Yapı Kredi Sigortada 01/07/2003 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ile ilgili tüm giderleri.
30- Sigorta yılı içinde 180 günü geçen hastanede yatış ve bu süre içinde 90 günü geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler.
31- Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri.
32- Eko Planda, planın geçerli olduğu Telemed24 hizmet ağındaki kadrolu öğretim üyelerinin uzman doktor ücretinin fark ücretleri.
33- Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler.
34- Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.
35- Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan yaygınlaşmamış ve/veya tedavinin başarısını arttırdığı kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri.
Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler.
MADDE 16 YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI
Yurt Dışı Hastane Hizmetleri ve Aile Planlaması teminatları kapsamında yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının, Sigortacı tarafından ödendiği tarihteki T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının T.C.M.B karşılığının olmaması halinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler ve özel şartlar dahilinde Yeni Türk Lirası olarak ödenir.
Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta teminatlarından yararlanabilir.
MADDE 17 BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/ sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 6. Maddesi hükümleri uygulanır. Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez.
Sigortacı prime hak kazanır.
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6'ya ek olarak, Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere, Sigorta ettiren / Sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ekprim alarak teminat kapsamına alabilir.
MADDE 18 RÜCU HAKKI
Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.
MADDE 19 SİGORTA ETTİREN VE/VEYA SİGORTALININ VEFATI
a. Sigorta Ettirenin vefatı :
Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır.
kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastalıkları (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastalık [hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn), KOAH, astım, şeker, epilepsi, multipl skleroz, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları vb.], tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio, ERCP vb), artroskopik ve laparoskopik girişimler, kemoterapi, radyoterapi ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler ve aile planlaması giderleri.
17- Yapı Kredi Sigortada 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak bu sigortalılara yenileme garantisi verilmiş olması durumunda, tanısı sigortalılık döneminde konan deviasyon ve konka ameliyatları poliçe teminatları doğrultusunda ödenir.
18- Sigortacının Acil Hizmeti dışında yapılan ambulans ve her türlü hava ambulansı taşıma giderleri.
19- Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler.
20- Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık, motosiklet ve otomobil vb. tehlikeli sporlar, tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler.
21- Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging Merkezlerinde yapılan tüm işlemler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler.
22- Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler.
23- Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler.
24- Yurt dışında gerçekleşen tamamlayıcı limitsiz ayakta tedavi, doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri, küçük müdahaleler, fizik tedavi, ayakta tedavi paketi ve diş tedavi teminatları kapsamındaki giderler.
25- Bir yıllık poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışı hastane hizmetleri teminatı olsa bile yurt dışında gerçekleşen giderler.
26- Sigortacının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu’nun iletilmediği durumlardaki ve on beş günü geçen hastaneye yatışlarda on beşinci günden sonra Sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler.
27- T.C.Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaç giderleri.
28- Poliçede çocuk kapsamında sigortalananların, Standart ve Eko Planlarını seçenlerin ve bir önceki yıl da, Aile Planlaması teminatının yer aldığı planlarla sigortalanmamış olanların, Madde 2 de Aile Planlaması teminatı kapsamında yer alan tüm sağlık giderleri.
