COXARTHROS TEDAVİSİNDE PA UWELS
VARİSATİON AMELİYATI
DR. AYHAN ARITAMUR
S
on senelerde bilhassa coxarthros tedavisinde ortoped cerrahlarımeşgul eden ve her kongre, toplantıda konuşulan mevzuların önün ..
de gelen bir ameliyatı konumuz olarak seçmiş bulunuyc,ruz. Şüphesiz bu mevzuda hiç olmazsa 50 nin üzerinde bir vak'a mateı yeline dayanmak isterdim. Fakat mevzuun memleektimiz ortopedik cerrahi muhitine daha yeni yeni girmesi, dünya müelliflerinin de itiraf ettikleri gibi, hastayı
ameliyata ikna güçlüğü dolayısiyle ki malumunuz olquğu üzere hastayı
ameliyata karar verdirecek unsur ağrıdır; bu ameliyatın ise hastaların
çok ileri ağrılı devresi gelmeden yapılması icabettiğinden vak'a sayısı
.azalmaktadır. Geçen sene yanında çalıştığım Prof. Debeyre'nin 300, Prof.
Merle d'Aubigne'nin 200 vak'a üzerinde konuşup tartı~tıkları toplantılara iştirak fırsatını buldum. Pauwels'in 1936-1950 senefori arasındaki çalış
maları ile meydana gelen varisasion ameliyatı veya adc:luksion osteotomi- si 1950 den sonra ortopedik cerrahinin aktüel konusu haline gelerek kıy
metini herkese kabul ettirmiştir.
Eu ameliyatın tatbikine yol açan Pauwels'in çalışmalarını burada
kısaca gözden geçirelim. Bugünkü anlayış sekonder tipteki coxarthros'da esas sebebin kalça mafsalını teşkil eden unsurlardaki ncrmalden ayn bir
şekil bozukluğu olduğu merkezindedir. Bu, coxa valga, cc,xa vara, bir çatı yetmezliği, bir subluxation, bir anteversion, bir" retroversion fazlalığı, eski geçirilen ve kalça mafsalında deformite bırakan bir hastalığın sekeli ola.
bili.rı.
Pauwels'in oldukça karışık kat'ı matematik hesarlara dayanan kal-.
ça mekanigi izahını burada uzun boylu anlatmıyacağı.ı:. Fakat şu kadarını
söyliyelim ki, normalde kuvvetlerin tesirinde yürüme esnasında istinat
bacağının ehemmiyeti büyüktür . Çünkü caput femoris en büyük yüke bu devrede maruz kalır. iPauwels kemiklerin vücud ağırlığı ve adele kuvveti- nin birleşmesi neticesi yüklenmiye maruz kaldığını idaia etmektedir. Her iki ayak üzerindeki dengede duruşda gövdenin ağırlık merkezi, orta çizgi üzerinde bir noktadır. Her bir caput'a vücud ağırlığının üçte biri düşecek
şekilde ağırlık müsavi şekilde dağılmıştır. Bir bacak t2erinde dururken gövdenin ve serbest kalan bacağın ağırlıkları pelvisin üstünde durulan bacak caput femoris'inin hareket merkezi etrafında yürüme bacağı tara -
fına eğmiye çalışır. Kalça abductor adaleleri bu dönme momentine karşı
gelirler ve pelvisin aşağı düşmesine mani olurla11. Dönme momenti ve döndürücü kuvetin mekanik manası, manivela kolunun uzunluğu ile te-
(*) Ortopedi ve Travmatoloji Cemiyetinin Ekim 1\'.161 toplantısında tebliğ edilmiştir.
54 ARITAMUR.
sir eden kuvvetin çarpımı yekünudur. Buna yüklenme ağırlığı denir ve matematik olarak kuvvet x kuvvet kolu olarak fonnüle edilir. Muvaze. nede bu her iki tarafta aynı olmalıdır. Normal şartlarna yürürken vücud
ağırlığın manivela kolu adele kuvveti manivela kolundan üç defa daha uzundur. Bunun neticesi vücud ağırlığından dört misli mesela, 75 kg. lık
bir insanda 300 kg, lık bir yük fizyolojik olarak kalçaya yüklenir. Fakat bu caput•a geniş bir sahada yayılarak tesir eder.
Bir deformite mesela bir coxa valga hali mevcut sa, bu yüklenme ca- put•un üst kısmında gayet küçük bir sahaya inhisar e.der. Ve bu anormal yüklenme coxarthros•un sebebini teşkil eder, coxarthr m:'un arazları baş
lar. işte Pauwels'in hareket noktasını teşkil eden esas fikirler bunlardır.
Büyük bir rağbet görmüş olan ameliyatın tekniği basit fakat iyi endikas - yon konduğunda neticeleri fevkaladedir.
Ameliyatın esası intertrochanterien sahadan kaidesi içeride bir kü- ney form parça çıkarmaktır. Ve bunun neticesinde cefalo cervico diafizer·
açıyı daraltmaktadır. Vagus hali azalır veya muayyen bir dereceye kadar · indirerek vara hali meydana getirir. Femur başını acetabulumun dibine
doğru eğmekle merkeziyeti sağlar ve kuvvet dağılım muvazenesini temin eder. Ameliyat tekniğinde hasta yüzükoyun olarak ortopedik masada ya.
tar, postero-ekstern şakla girerek entertrohanterien saha meydana ko- nur. Ameliyata başlamadan evvel abduksiyon veya rotasyon enternde bir- filim almayı ihmal etmemelidir. Acetabulumun caputu kavrama vaziyetini tayin etmek ehemmiyeti haizdir. Ameliyatın intertrochanterien sahada
yapılmasının bir faydası da bu sahanın spongioza'dan teşekkül etmesin- den dolayı osseuse konsolidasyon her zaman için iyi tel?ekkül etmek şan
sına maliktir . İntertrochanterien sahadan çıkarılacak üçgen büyük bir titizlikle ölçülerek çıkarılmalıdır. Bundan sonra bacak adduksiyona alı
narak fragmanlar karşılıklı getirilir ve osteotomi , Pauwelsin köşeli çivisi ile intramedullar olarak tespit edilir. Bazan bu tespiti dışardan agraflar- la takviye etmek ihtiyacı olabilir.
. Bu ameliyatın bir hususiyeti de, mafsalda büyük bir tesir doğurduğu·
halde, ameliyatın mafsal dışında kalmasıdır. Bu ,ameliyatta muvaffaki- yet, büyük titizliğin ve tekniğin iyi olmasına bağlıdır. Ameliyat esnasın
da çekilen grafinin işin kontrolu bakımından ehemmiyeti çoktur. Bazı
müellifler bir anteversion fazlalığı varsa ki kalçalar 30° ab- düksiyonda, femur 90° fleksionda , dizler aynı seviyede ve curiris'ler pa- ralel dilr olduğu halde çekilen grafilerle evvelce tetkik edilir, bir der:J- tasyon ve bir çatı yetmezliği varsa bir tavan plastiği yahut karşı tarafta
kısaltıcı bir reseksiyonu bu ameliyata eklemektedirler. Double fonde halin- de görülen kıkırdak altı osteofitleri ihtiva eden vak'alarda aynı zamanda mafsalda bir temizlik ameliyesi yapılması düşünülmüşse de bu sertliğe
sebep olmaktadır. Bu ameliyat daima iyi tolore edilmektedir. Ölüm, infek- sion ve pseudoarthros'a rastlanmaktadır. Fakat bazı müellifler antikoa gülanlarla iyileşen trombofilebitler bildirmişlerdir.
Hastayı ameliyatı müteakip :ı:-elvi pedal alçıya alıyoruz 45. gün alçıyı değiştiriyor ve bu. arada kontrol .grafisi çektirerek Jizı serbest bırakan
bir pelvi pedal alçı yaparak hastayi diz hareketlerine başlatıyoruz ve·
:PAUWELS VARISATİON AMELİYATI
·ameliyattan iki buçuk ay sonra alçıyı tam çıkarıp kuvvetli bir reeduca- tion faaliyeti ile adeleleri çalıştırıp ilk önce koltuk değneği sonra değ
.neksiz hastayı yürütmeye başlıyoruz. Bazı müellifler 4j'i inci gün hastayı ayağa kaldırılarlarsa da bir çokları üç aydan evvel kn.!dırtmamayı tercih
·ederler. Ameliyatın faydaları karşısında endikasyon kcymakta titiz dav-
ranmanın ehemmiyeti rrieydandadır. Daha ziyade coxarthros'da koruyucu bir ameliyat vasfını taşımakla beraber , bir tedavi ame,liyatı olarak da ehemmiyeti büyüktür. Endikasyon bilhassa mafsal mesafesinin üst ku- tupta azaldığı sklerotik üçgenin ilium ve · caput'da meydana çıktığı
·vak'alarda tamdır. Bu çeşit coxaarthros ekseriya uzun senelerdenberi co.
xa valga halinde olan kalçalarda görülür. Bu hastalarda coxa valga ha- linin bir acetabulum derinliğinin az olması haliyle buaber bulunması
·mümkündür. Acetabulum derinliğinin az olması Pauwels varisasyon ame-
liyatının yapılmasına bir mani teşkil eder. Fakat ameliyatın yapılmama
sını da muhakkak icabettirmez. Bazı müellifler bu du".ilffida olan kalça- lara yaptıkları Pauwels osteotomisinden iyi netice aldıklarını bildirmiş
lerdir. Fakat acetabulumun aplazisi çok ileri derecede ise kötü bir ne- ceden korkulmalıdır. Bu gibi vak'alarda osteoplastik bi.itelerin dahi fay·
·dası şüphelidir. Femur başı ile acetabulum arasındak~ uygunsuzluk. çok bariz şekilde ise bu da Pauwels varisasyonu ameliyatını bir kontrendi- kasyon teşkil eder. Bu uygunsuzluk. caputun acetabulıurn girmesine mil.ni
•olur. Ve varisasyonu tesirsiz kılar. Bu uygunsuzluk m,teofitlerin çokluğu
veya bir double fonde durumundan çok caput'un anormal büyüklüğünden dolayı meydana , gelmektedir. Önden arkaya çekilen g•·afilerde alt tarafta damla şeklinde osteofitler olmasına rağmen caputun büyük bir uygun-
·suzluğu· yoksa .Pauwels .ameliyatı yapılabilir.
Ameliyat endikasyonunun büyük bir kısmını da hastalığın evolüs- yon durumu teşkil eder. Kalçanın tamamen harap '.>L"'l1ası beklenilmiş ise bu ameliyat yapılamaz. Bu yeni görüş tarzı romatolojiye hakim olmuştur.
Çünkü eskiden coxarthrosun cerraha teslimi son çare olarak görülüyor·
du.
Bazı. müellifler varisasyonu yalnız hastalığın başlangıcında değil da- ha çok evvel anatomik bozuk d"!ll'um tesbit edildiğinde hemen yapmayı
tavsiye ediyorlar. Fakat böyle klinik ve radyolojik bulguları teessüs et-
memiş bir hastada koruyucu tedbir olarak Pauwels ameliyatını kabul et- tirmenin zorluğu aşikardır. Hasta ancak ağrıları dolayıı:iyle ameliyat ma--
·sasına gider. İlerlemiş arthroslarda sertleşme ve abdükslyon mahdudiyeti
olması Pauwels ameliyatı yapılmasına müsaade etmez. Bu gibi hallerde Pauwels ameliyatı. neticesi bir iyileşme görülmez . Bilakis fonksiyonel du- rum ağırlaşır ve uzun adduksiyon durumunda bozuk bir vaziyet alır.
Karşı taraf kalçada da bir coxarthros'un başlaması ameliyat endikasyo- nunu sür'atle koyduran bir durumdur . İcabında öbür tarafa da bir Pau . wels ameliyatı yapılır. B:.ı şekilde iki tarafı ameliyat , dilmiş ve iyi netice
alınmış vak'alar çoktur. Bazıları bu iki ameliyat arasını bir seneden az
olmamasını tavsiye ederler. Bunların yanında bir tara:t Pauwels varisas- yonu ve diğer tarafı arthrodese veya bir arthroplasti tatbik edilen vak'a.
1ar da çoktur. Fakat bunlarda yürüme daha güç olmaktadır. Ameliyat
ARITAMUR edilen tarafın karşı tarafında bir kısalık mevzubahis olduğunda o taraf- taki trochanterler arası kısalığı telafi edici bir reseksiyon tatbik edilebi- lir. Pauwels varisasyon ameliyatının faydası aşikardı;·. Osteotomiden ev - vel eklem kıkırdaklarının bir santimetre karesine 130 kg. ağırlık.ta bir ba-
sınç düştüğü ve bunun ameliyattan sonra 1'9 kg. a kadar azaldığı mate- matik olarak hesaplanmıştır. Pauwels ameliyatının diğer bir hususiyeti de caput femoris ile büyük trochanter arasındaki mesafenin ameliyattan sonra uzamasıdır. Dolayısiyle adalelerin kasılma kuvveti neticesi eklem
kıkırdağına intikal eden basınç azalmış olur. Görünüşte ayni gayeye yö- nelmiş 1936 da Mc Murray'ın tarif ettiği osteotomi statik şeraiti Pauwels gibi düzeltmez. Pauwels osteotomisinin diğer başka bir hususiyeti de coxarthros'un ilerlemesinde mühim bir tesiri olan kapsül büzüş,mesine
ve adale kasılmasına mani olmasıdır. McMuıTay'de adduktör adaleler
gevşemiş olmasına rağmen gluteüsler gerginliğini muhafaza eder. Son senelerin gözde bir ameliyat şekli olan woss ameliyatının gayesi de bu adale gerginliğini kaldırmaya yönelmiştir. Geçen seneki Fransız Or- topedi Kongresinde Prof. Merle d'Aubigne'nin tarif et".,iği ·Cochin Hasta- nesindeki modern Ollier Pavyonunun antresinde reklamını yaptığı troc- hanterler arası oblik bir osteotomi ile parça çıkarmadan hem varisasyonu temin hem de antversionu düzeltme tekniğinin güçlüğünden dolayı da. ha pek yayılmamıştır.
Pauwels varisasyon ameliyatını klinik ve radyolojik neticelerini şu şekilde ayırabiliriz:
Çok iyi : Ağrı kaybolmakta, normal hareket genişfoyip geri gelmek- te ve hasta işine avdet etmektedir.
İyi : Ağrı kalkar, hareektte hafif mahdudiyet, radyografik olarak iyi netice.
vasat netice : Radyografik netice iyi değil, ağrı kalkmış hasta mem- nun.
Muvaffakiyetsizlik : Grafile kötü netice, fonksiyon vasat, hasta te- selli (?lmamış durumdadır.
Radyografik neticeler : Umumiyetle varisasyon ile statiği düzel-
miş ·kalçada artüküler mesafenin düzelmesi, skleroze .sahanın azalması, kaybolması; geotların gerilemesi ve kaybolması görülür. Bu gerileme 4 ile. 6 aydan başlar, fakat bir iki sene geçmeden tamam olmaz. Varisasyon
ameliyatından sonra 1,5 ile 3 cm. lik bir kısalma olur. Bunu hastaya da ha evvel söylemek icabeder. Diğer tarafta zaten bir kısalık mevcutsa bu
faydalı bir rol oynar . İki tarafa varisasyon ameliyatı yapılan vak'alarda iki tarafa müsavi reseksiyon yapıldığında bu kısalık farkı görülmez.
Şimdi birkaç ay içinde yapmak fırsatını bulduğum iki vak'anın
grafilerinde :
Netice olarak şunu diyebiliriz ki anatomik bir bczukluğa bağlı ola· rak husule gelen coxarthros'larda bunu düzeltmek eJze,mdir ve PauweL'>
varisasyon ameliyatı iyi endikasyon ve iyi bir teknikle hastalığı durdu -
ran, · gerileten ve hastayı rahata kavuşturan bir ameliyat olarak büyük
rağbet görmüş ve görecektir.
PAUWELS VARİSATİON AMELIYATI
Vak'a 1-A Vak'a 1-B
Vak'a l'in grafileri
Sol kalçasındaki ağrılardan şikayetçi birnci hastarr.ız 26 yaşında 140 derecelik servico-diafizer açı 120 dereceye indirilmiştir. Netice: şimdiki
durumda iyidir.
!kinci hastamız 40 yaşında sağ kalça ağrılarında şikayetçi, 155 de- recelik service diafizer 120 dereceye indirilmiş şimdiki şikayetleri kay- bolmuş, hareketleri iyi reeducation'a devam etı'rıektediı.
Vak'a 2-A
~ 1
· . I
• 1
Vak'a 2'nin gra!ileri HÜL.ASA
·ıak'a 2-B
Bugi•n.kü Coxarthrosis tedavisinde önemli bir yer işgal eden Pau- wels varizasyon ameliyatının fayda ve neticeleri bu yazıda etraflıca izah
58 ARITAMUR edilmiş ve şahsı vak'alar eklell!lliştir. Coxa valga haline bağlı sekonde.r coxarthrose'larda vara · durumuna sokarak hastalığı dvrduran ve gerile- ten bu ameliyat her bakımdan faydalı neticeler doi;urmaktadır. Fakat endikasyonun iyi konması elzemdir.
SUMMARY
P A UWELS V ARISA TION OPERA TION IN THE TREATMENT OF COXARTHRIA
The results and advantages of the Pauwels osteotomy that takes an important place in today's treatment of coxarthroses were discussed in detail in this article and personal cases were added.
The procedure which stops the illness by changing the valgus posi- tion of the upper end of femur to varus position in secondary coxarthroses that are connected with coxa valga status gives good results in well se.
lected cases.
RESUME
L'OPERATION VARISATION DE PAUWELS DANS LE TRAITEMENT DE COXARTHROSE
L'utilite et les resultats de l'operation de la varisation de Pauwels qui occupe une grande place dans le traitement de· la coxarthrose ac- tuelle ont ete expliques en detail dans et article au quel on a apoute les cas personnels.
Dans les coxarthroses secondaire en rapport avec la coxa valga, l'operation de varisation qui arrete la maladie en cha.ngeant la position de valgus donne bons resultats
a
tout point de vuea
c0ndition que l'in- dication soit bien posee.·,
BİBLİOGRAPHİE
BERTRAND P., . GULA·S H. - İndicatious et resultats de l'osteotomis d'adduction de Pauwels. Rev. de chir. orthop. 1956.
DEBEY.RE J. - indication act'uelles dans le traitement de la coxarthrose La Presse Medicale 1959 67. No: 8 ·298. 300.
GUİLEMIN M. - Osteotomis d'adduction pour arthrose sur coxa valg Lyone churur. 1957.
LAPRES A. - Indications et resultatş de l'osteotomi.e varrisation de la hanche. (Operation de F. Pauwels) 1958 These Lyone.
PAUWELS F. - Des affection de la hanche d'origine mecanique et Ieur traitement par l'osteotomie d'adduction. Rev. de chir. orthop. 1951 37. No: 1 22 - 30.
PAUWELS F. - Uber eine kausele Behendlung der coxe valga. Zschr.
Orthop. 1950. 79, 305, 315.
