İSKENDER BAŞER

İkiz Gebelikler

Epidemiyoloji

ve

Klinik Değerlendirme

Prof.Dr.

İskender Başer

Ankara

İkizlik Tipleri



Dizigotik (Fraternal)

70 - 75 25

30



Monozigotik (İdentik)

Terminoloji mekanizmayı anlatabilir ama DOĞRU olmayabilir

 Farklı Genom ^ Özdeş Genom

Monozigotik (splitting) İkizlerde Mekanizma & Plasentasyon

Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Engl J Med 1973

İkizlik

Mekanizma & Plasentasyon Özeti

Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Engl J Med 1973

1 / 3 2/3

dizigotik

monozigotik

3

1

iyi

kötü

İkizler Frekans



1/90 doğum

Değişken: 1/ 85 Hellin,1895

ve insidansta



artış

 1980-1997 ikizlerde artış %52

 Dizigotiklerde çevresel ve etnik varyasyonların presentasyonu

 Zenci> Beyaz> İspanyol

 Monozigotiklerde sabit insidans

1 / 250

Wilson, Clin Perinatol 32 (2005) 315-328

Çoğul gebelikler Frekans Trendler



İkiz ler



1980 – 2004 %70 artış



2004 – 2006 stabil % 3.2



Üçüz ve üstü



1980 – 1998 %400 artış pik% 0.2



1998 sonrası % 20 -30 azalma ART Kısıtlamaları

Martin JA NCHS 2009

İnsidans

US Data 1973 - 1990

1 / 43

2,3

1 / 20

5

Luke B 1994

% 3,2 canlı dogum

Martin JA 2007 NCH Statistics

Perinatal Mortalitenin %15 ⁱ

İkizlerde

Artan İnsidans

1. İleri yaş gebelikleri 1 / 3

•  infertil olma riski

• YÜT kullanma riski

2. Gelişen fertilite terapileri 2 / 3

(Yardımci Üreme Teknikleri)

Van Voorhis, Obstet Gynecol vol 107 No1 2006

Monozigotik İkizlik Nedenleriyle İlgili Teoriler

1. Teratojenik olay

2. Gecikmiş İmplantasyon

3. Hücre AdezyonMolekülleri 4. Yardımcı Üreme Teknikleri

ART gebelikleri

Mono Koryonik

Gebelikler insidans

Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Engl J Med 1973

2/3

monozigotik

Prematür Dogum

Sonra

% Önce

%

Antenatal İzlemde Ultrason Kullanımı

Fetal Prognozu olumlu etkilemiştir

33 ¹⁰

0,6-3,9 12-14

Perinatal Mortalite

Nikolaides etal 2002, Goeschen 1980, Gonsolin 1990,Gottlicher 1977,Grennert 1978

Viviparous İnsan Reprodüksiyon

Doğal Yardımla

Sağlıklı TEK gebelik

Temel Bilgiler

ikiz gebelikler

Maternal ve Fetal

MORTALİTE ve MORBİDİTE

X 2 - 5 Yüksek Risklidir

Benirchke Springer1990, Benirchke ClinObGyn 1990, Benirchke 1998

“””

İkizlerde Komplikasyon Hızları

2 10

Abort (11-23 h)

1,5 3

Perinatal Ex (>23 h)

20 30

Fetal Gelişme Geriliği (<10 p)

DK MK

1 0,5

5 Tek

%

5 10

Preterm Doğum (<32 h) 1

1 3

Majör Defektler 1

ikiz

%

Nikolaides etal 2002, Goeschen 1980, Gonsolin 1990,Gottlicher 1977,Grennert 1978

Koryonisite Tanısı Önemi

•

Vitaldir

•

İkiz tanısından çok

•

Koryonisite Tanısı

•

Fetal Prognozun Majör belirleyicisidir

•

1.Trimester Kolay ve Guvenilirdir

Koryonisite nin

Ultrasonla belirlenmesi

“Hekimin Anksietesi “

1. Plasenta Tek vs. İki

2. Membranların

değerlendirilmesi

3. Fetal Cinsiyet

Merz E, Thieme 2005

Koriyonisitenin Belirlenmesi 6 – 9 ncu Hafta

Koriyonisite 5 -6 nci hafta arasında belirlenebilir

Koriyonik sac sayısı

Parlak hiperekojenik kenarlı Yuvarlak sonolusent halka

DC MC

Koriyonisitenin Belirlenmesinde Plasenta Sayısının Rolü

Plasenta Sayısının Belirlenmesi

Ayrı plasenta DC

belirteci

•İkiz gebeliklerin yaklaşık 1/3 ünde ayrı plasenta mevcuttur. Bilobule plasenta ???

İnter Twin Membran Görülmesi Amniyonisite - Sınırlı Yarar

• Karşılaştırmalı Ultrason Anatomo - Patolojik

Çalışma

• + diamniotik %100

• - konfüzyon

%9 monoamniotik

Mahony B S 1985

Twin Placental Examination

MO k – Di a Di k – Di a

İkiz membranları Gözlemlenmesi

Non-Transparan

Transparan

Koriyonisite

Inter Twin Membran Kalınlığı

 MK-MA 2 kat ince

 DK-DA 4kat kalın

 DK %92 Kalın

 MK %88 İnce

Kesme Değer

 DK 2 ,2 (0,7-4.1) mm

 MK 0,9

(0,6-1,2) mm

 Yüksek

inter intraobserver

Değişkenlik Hertzberg 1997, Kurtz 1992,Towsend 1998 d Alton1989, Vayssiere 1996

 Lambda Sign



Ekojen Üçgen



Dikoryonik Plasenta



EN Önemli Belirteç

Bessis 1981, Finberg 1992, Sepulveda 1997, Sepulveda 1997

Koriyonisitenin Belirlenmesi

Amniotik Membran Çıkış Noktasının Değerlendirilmesi

Half Twin Peak



Dikoryonisite Belirteci



Düzensiz Üçgen Görünümü

Wood, 1996

Koriyonisitenin Belirlenmesi

Amniotik Membran Çıkış Noktasının Değerlendirilmesi

T Sign



MK – DA Belirteci



Saptanmazsa



MK – MA

Woodd 1996

Koriyonisitenin Belirlenmesi

Amniotik Membran Çıkış Noktasının Değerlendirilmesi

2. – 3. Trimester Koryon Amnion Zigot

Plasenta Adedi

Merz E, Thieme 2005

2

2

1

1

1

Membran Görülüyor

Fetal Sex EkÖzellik

DK MK DA DZ MZ Yorum

E FETSEX

AYNI

MA

E E E E

H FETSEX

FARKLI

Membran Görülmeyeblir

E E E

E FETSEX

FARKLI

E E E

E ^FETSEX

AYNI T Sign

E E E

E ^FETSEX

AYNI

1.HİDROPS 2.

IUGR

İİTS

E E E

Koryonisite Değerlendirilmesi 1nci-2nci Trimester Karşılaştırma

Stenhouse E et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2002

14 hsonrası

koriyonisite

Monokoryonik plasenta

 Her biri Tamamen Özel ve Farklı Vasküler kompozisyondadır

 Vasküler Problemler Progressif

yönetimi Güç

Ağırlık ve Zamanlaması farklı Çoğu kez 18 h kadar Tanınabilir

 Günlük OB pratik Prensiplerinin Üstünde Klinik Tecrübe ve

Donanım Gerektirir

 Kongenital Anomaliler Sıktır ve Yönetimi Problemlidir

Monokoryonik plasenta



Postnatal hayatta önemli olan MONOZİGOSITE icin



PATOGNOMONIKTIR



Gebelik Normal Seyretse Dahi



Yenidoğanların Uzun Donem Serebral ve veya Vital Organ

Handikap olasılığı Yüksektir

Monokoryonik plasenta

 Feto- Fetal Vasküler Anastomozlar

 % 90

 Arter-arter (a-a)

Arter-Ven (a-v) Ven-Ven (v-v)

Merz E, Thieme 2005

1. Ağır Gelişme Eşitsizliği (AGE)

2. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (IITS)

3. Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP)

4. Vasküler instabilite

1. Flow tip Konjenital Sag Kalb Hastalıgı

2. Beyin Lezyonları

5. Neonatal Pediatrik Morbidite

1. Beyin Kalb Bobrek Problemleri

6. Monoamniotik İkiz Kord Düğümü

7. Hematolojik-Kokenli Konkordans

Anomalik -Diskordans

Monokoryonik plasenta

Klinik Problemler

İkiz gebelik 2. – 3. trimester Klinik problemler

•Anomaliler

•Büyüme-Gelişme Eşitsizliği

•İntrauterin fetal Ölüm

•iiTS

Merz E, Thieme 2005

Kongenital Anomaliler

• Artmış anomali Riski X2

• 260 000 ikiz RR 1,25 Mastroiacovo P 2008

• 2009 Population-Based England study İkiz Anomali RR 1.7 (sinleton) Koryonisite: RR MK: 1.8 (DK)

GlinianiaSV 2008

• Taiwan 844 ikiz 4573 Kontrol Singleton Population-Based ikizlerde major malformation X2

Zigosite : singleton: 0.6 DZ: %1 MZ: %2.7

RR: DZ:1.7 MZ: 4.6

• Concordance: MZ: %18 DZ: %0 ChenCJ 1992

Monozigotik İkizlerde Anomaliler

•

Discordant Anomaliler

• Asimetri Bölünme

• Sitoplasmik Eşitsizlikler

• İnUtero DiferansiasyonRekabet

•

Orta hat defektleri symmelia X100

Cloak Ekstrofisi

•

NTD

İkizlerde Discordant Anomaliler Yönetim

1.

Ekspektan

2.

Terminasyon

3.

Selektif terminasyon

4.

Normal fetusta Artmış Risk

• Preterm dogum

• Düşük Doğum Ağırlığı

• Yüksek Perinatal Mortalite Morbidite

Büyüme Gelişme Eşitsizliği

Büyüme Gelişme Eşitsizliği



Büyüme gelişme 1-2 . Trim.tekiz gebelik ile aynı

3.trim.yavaşlar



polihidramnios

Fountain 1995, Reece 1991, Merz 1996

Gottlicher 1977,Hata 1991, Mordel 1993,

Rodis 1990 , Schwalbe 1907 Wallenburg 1977

Büyüme-Gelişme Eşitsizliği

 Normal variant

 Erken Patoloji ?

 İU eksitus riski

bpd fark 7 mm < %20 küçük eks

Etyoloji

Bölgesel Plasenta Yetmezliği Fetal Anomali

İİTS

 Özel Olgularda DOPPLER

Denbow 2000, Harrison 1993, Landy 1998, Von

Verschuer 1932

İkiz Eşinde

İntrauterin fetal Ölüm



0,5-7 % 20.haft. Dan sonra



MK ikizler x 3



İİTS majör sebep



MK-MA kordon düğüm

1. 2. trimester Fetus Papyraceus

Enbon 1985, Litshgi 1980, Landy 1998 , Ottow 1945

Fetus Papyraceus

İkiz eşinde İntrauterin fetal Ölüm komplikasyonlar



MK plasenta

Nörolojik Hasar

% 18

akut anemi

serebral nekroz beyin hasarı fetal ölüm

Dissemine İntravaskuler koagulasyon

İkiz 1

ikiz 2

plasenta

Benirschke 1998, Benirschke 1961, Okamura

1994

İkiz Eşinde

İntrauterin Fetal Ölüm

 Yaşayan fetusta nörolojik morbidite insidansı % 12-50 dir.

 Fetal ölüm 2-3 trimester da olanlarda, fetal etkilenme oranı 7 kat fazladır.

Yaşayan fetusun riski,

•İntrauterin fetal ölümün zamanına

•Gestasyonel yaşa bağlıdır.

% 57 Sağlıklı

% 20

Perinatal Ölüm

% 24 Ciddi Sekel

İİTS



1882 Schatz

Plasental Anastomozlar

‘third Circulation’

• Akut Peripartum

• Kronik İntrauterin Fetal-Dönem

• Sadece % 10 -15 MK İkiz de Görülür

• Mk ikizlerin çoğunda

‘ Dengeli Sirkülasyon’ olmaktadır

İkizden İkize Transfüzyon Sendromu

•Hipervolemi,

•Poliüri,

•polihidramnios

•Organomegali

•An. venöz Dopp.

•Kardiomegali

•Kardiak Yetm.

•Hidrops

•Anemi

•Hipovolemi

•Anüri

•Oligohidramnios

•Büyüme kısıtlılığı

•Dolaşım bozukluğu

İİT Sendromu

23. hafta

TRAP

ACARDİA Sendromu

Staging

Twin-Twin transfusion syndrome.

Quintero RA - J Perinatol 01-DEC-1999

+ +

+ +

+ V

− +

+ +

+ IV

−

− +

+ +

III

−

−

− +

+ II

−

−

−

− +

I

Death Hydrops

Critically abnormal Doppler studies Absent

bladder in donor Polyhydramnio

s/oligohydramn ios Stage

İİTS Yönetim Seçenekler

1. Ekspektan

2. Seri Amniosentez 3. Septostomi

4. Lazer Ablasyon

5. Selektif fetosid

İİTS

Ekspektan Yönetim

24 ncü gebelik hf dan önce tanı konulanlarda, girişimde bulunulmaz ise

Trevet T et al, Clinical in perinatology, 2005

İİTS Sonuçlar

%

SağKalım Beyin Handikap 2Kayıp İki Bir

• Amnioredüksiyon ve septostomi 48 70 20 30

• Laser fotokoagülasyon 54 80 6 20

• COCHRANE 2008 2 trial 57- 87 13-17

• Selektif redüksiyon 0 75 ? 20

İİTS Lazer vs AmnioR Sonuçlar

2004 Senat Multicenter Trial

15 – 26 h arası 142.hasta çalışma stop

%

Lazer AmnioR p

Quint. 2-3 90 91

Survival 28.gun 76 56 ^0.009

DoğumHafta(median) 33.3 29 ^0.004

Perivent. LökoMalasi 31 52 0.003

İİTS

Laser vs. Seri AmnioR

• Cochrane 2008 Roberts D etal 2008

• PNM, NNM azalma OR : 0.59 Nörolojik handikap azalma (6. ay) OR1.66

• Quintero I ve II de sıkıntı

• Rossi AC 2008

• OR

• Survival 2,04

• NNM 0.24

• NÖROLOJİK Morbidite 0.2

İİTS

Laser Nörolojik Handikap

• Banek 1995 – 1997 #

89 %

•

Nor AbNor

• 21ay 78 22 (11 haf 11 agır)

• Lopriore 2000 – 2005 #278

• 24 ay 82 18 (12haf 6 agır)

26 h dan once Quintero II – IV İİTS

LAZER

Multi Fetal Gebelik Reduksiyon (MFPR) Kayıp Oranları

11 – 13 hafta

Kayıp %

Genel 9.4

Deneyim eğrisinden sonra 4.7

3 -2 MFPR

Tartışmalı

NNT ( <32 h Dogum) 7

NNH ( <24h Kayıp) 26

3 -2 MFPR

2006 Papageorghiu Metaanaliz

Ekspektan MFPR p

411 482

<24h Kayıp

4.4 8.1 0.03

24 - 32 h pretermD

26.7 10.4

Toplam

31 18.5

İkiz gebelikler

Doğum Zamanlama

Populasyon orijinli çalışmalar

Perinatal komplikasyonların minimizasyonu hedef alınırsa

Term Postterm

Tek 40 42<

İkiz 36-37 38-39

Sairam2002

NICHD&SMFM Max. 38. hafta Elektif Doğum

Teşekkürler