ALT GÖZ KAPAĞININ TAM KAT GENİŞ
KAYIPLARINDA KOMPOZE ADA FLEBİ İLE ÜÇ KATLI ONARIM*
Oğuz Ç EltN K A LE, N uri BATTAL
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tip Fakültesi, Plastik ve, Rekonslrüklif Cerrahi Analıilim Dalı, İstanbul, Kagauıa Medical SchoolDtp!, of Plast. & Reconst. Surgtry Küagun Kagamaken, JAPAN
Ö ZE T
A lt göz kapağının üç katlı anatomik yapısını esas alan çeşitli rekonslrüksiyon yöntemleri hala üç katlı onarım için ideal bir çözüm getirememiştir. A lt göz kapağı ka y ıplarında tarsus ve k o n ju n k tiv a onarım ı için g en e llikle ko n d ro m u k o za l serbest greftler veya tarsokonjunktival flep kullanılırken, cilt onarımı için ise cilt greftleri ya da çeşitli lokal plepler kullanılmaktadır.
Burada takdim edilen iki olguda tam kat alt göz kapağı onarımı için burun lateral bölgesinden hazırlanan ters angular arter saplı kompoze ada flebi kullanılm ıştır.
B urun lateral bölgesinden kaldırılan bu flebe lateral nazal kıkırdağın bir bölümü ve kılsız burun mukozası da d a h il e d ilm iş tir . K om p o ze d o k u ile, y a n i
"mukoza-kıkırdak-cilt" içeren ada flebi ile alt kapağın tek bir fleple toplam üç katlı onarımı bir seansta yapılmıştır.
Olgular yaklaşık bir y ıl takip edilmiştir Kabul edilebilir kozmetik ve fonksiyonel uyumu nedeniyle, uygun olgularda veya diğer yöntemlerin kullanılam adığı durumlarda, bu flep, onarım seçeneklerinden biri olarak kullanılabilir.
A n a h ta r Kelimeler: Alt göz kapağı onarımı, kompoze ada flebi
GİRİŞ
R ek o n strü k tif cerrahideki en zor anatom ik b ö lg e le rd e n b iri d e göz k ap a k la rın a ait olan girişim lerdir. İn c e yapısı ve b u yapının içinde, başlıca konjunktiva, tars ve cilt gibi üç değişik anatom ik dokuyu ihtiva etm esi ve fonksiyonel özellik leri dolayısıyla h a la g e rç e k y ap ısın a u y g u n id e a l b i r r e k o n s t r ü k t i f y ö n te m g e liştirle m e m iştir. Bu a n a to m ik ö zellik lerin yanı sıra, d o n ö r alan kısıtlılığı ve yetersiz doku kom pozisyonları gibi zorluklar n ed e n i ile hala
SU M M A R Y
Different reconstructive procedures includİng three layered repair have not yet brought ideal result fo r large fu ll thickness loıoer eyelid repair. I n general, free chondromucosal grafts or tarsoconjonctival flaps have been used for lining, and several pedicled flaps orfree skin grafts fo r skin defects of the eye lid.
In this paper, a different fla p model "reverse angular artery based composite rnuco-ch on dr o-cutane o us fla p " from lateral nasal area has been used in these two presented patients.
The fla p was raised from lateral side of the nose, and a small part o f the upper lateral cartilage and lateral hairless mucosa was ineluded in the island fla p . Three layered closure was obtained in one stage ıvith muco-chondro-cütaneous fla p . Both p a tie n ts ıvere followed-up fo r about one year luithout any comfdication.
In conclusion, this fla p has som,e aesthetic and functional advantages över others, and can be preferred as an alternatıve fla p to the other local fla p s where they could no be used.
Key Words : Lozver eyelid reconstnıction, composite island fla p
yeni flep arayışları devam etm ek ted ir. Ü st göz kapağına g öre d ah a az hareketli ya d a onarılm ış alt k ap a ğ ın h a re k e tsiz o lu şu avantaj o lara k g örülse bile, o n arım ı y ap ılan alt k ap ağ ın y er çe k im in d en ve oluşacak n e d b e d o k u la rın d a n e tk ile n m e d e n y e r in d e fo n k s iy o n e l o la ra k kalm ası b u ra d a k i en ön em li g ü çlü k lerd en d ir.
B u g ü n e k a d a r ku llan ılan değişik y ö n tem lerd e daim a b u güçlüğü çözm eye yönelik girişim ler yapılm ıştır. T o tal alt göz kapağı o n a rım ın d a yaygın olarak k u llan ılan lokal flep le r sırasıyla,
* Bu çalışma XVII. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde (20 - 25 Eylül 1995, Kıbrıs. Girne) bildiri olarak sunulmuştur.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
yanak flebi, kaş ü z e rin d e n s u p ra o rb ita l flep, nazo lab ial flep, ve g lab ellar a d a fleb i veya b en z eri lokal H e p le rd ir1’2,3. A lt göz kap ağ ın a g etirilen H eplerin iç yüz astarlam ası için ya üst kapaktan tarsokonjonktival flepler kaydırılm akta y a d a k ık ır d a k - m u k o z a g r e f t l e r i ile d e stek le n m e k te ve a sta rla n m a k ta d ır4’5. Lokal fle p le rin k u llan ılam ad ığ ı d u ru m la rd a b e n z e r anato m ik yapı o lu ştu ru la ra k çeşitli uzak saplı veya serbest flepler kullanılm aktadır. T em p o ral f a s y a f l e b i b u n l a r ı n e n p o p ü l e r o la n la rm d a n d ır6.
B u ru n lateralinden anguler arteri içine alan ters akımlı nazojugal kıvrım dan hazırlanan ada flebi ilk olarak F urnas ta ra fın d a n 1983 yılında ta rif edilm iştir. B u rad a iç astar olarak m ukoza greftleri kullanılm ıştır’7. B u ru n lateralin d en cilt ile birlikte, b u ru n kıkırdağı ve m ukozasını da içine alan flep, ilk olarak 1990'da M icali G.
tarafın d an ta rif edilm iştir8. Bu yeni yaklaşım da k o n j u n k t i v a v e t a r s o n a r ı m ı n d a , k o n d ro -m u k o z a l g re ft veya ü s t k a p a k ta n in d irile n b a şk a b ir ta rso k o n ju n k tiv a l flep k u lla n ılm a m a k ta d ır. A lte r n a tif b ir y ö n te m o larak bu flep m o d eli, to ta l alt göz kapağı defekti o lan iki o lg u d a kullanıldı. Y ö n tem in ayrıntılı olarak ta rif edildiği b u m akalede h e r iki o lg u n u n b ir yıllık geç s o n u ç la rı d a tak d im edilm ektedir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Biri kad ın diğeri erkek iki hastad a tam kat alt göz kapağı rekonstrüksiyonu yapıldı. Kapak d efek ti b ir o lg u d a to ta l kayıp o lu p tra fik kazasın d a genel yüz yaralan m ası ile b irlik te oluşan doku kaybı sonucu, diğerinde ise alt göz kapağının geniş bir b ö lü m ü n ü işgal ed en Bazal H ücreli K arsinom eksizyonu sonucu oluşm uştu.
H e r iki olguda da alt kapağa ait lakrim al yapı bozulm uştu. T ü m ö r eksizyonu yapılan o lguda aynı se a n sta , d iğ e rin d e ise ik in ci s e a n s ta nazolateral ters akım lı kom poze flep ile alt göz kapağı o n an ın ı yapıldı.
Flep hazırlığına geçm eden önce D op p ler ile tam ir yapılacak tarafta angular a rte r trasesi takip edilerek işaretlen d i. A da fleb in in (15x45 m m ) çizimi yapıldıktan (Şekil 1) sonra, h e r iki olguda d a lokal anestezi a ltın d a ilk önce alt rim deki y u m u şa k d o k u la r h a z ırla n d ı. K o n ju n k tiv a!
k e n a rla r serbestleştirildi. D aha so n ra ad a flebi
h az ırlan d ı. A n g u la r p e d ik ü l s u b k u ta n tü n e l içinde e tra fın d a b ir m ik ta r yum uşak doku ile birlikte serbestleştirildi. T am kalınlıkta ad a flebi h a z ırla n ırk e n b u r u n la te ra l k ık ırd a ğ ın ın b ir b ö lü m ü ve kılsız b ö lü m d e n başlam ak ü zere nazal kem iğin iç yanına k ad a r u zanan m ukoza bölüm ü flebe dahil edildi (yaklaşık 10x20 mm).
A lın a n m u k o z a n ın e b a tl a r ı f le b in c ilt k o m p o n e n tin d e n o ld u k ç a k ü ç ü k o lm a sın a r a ğ m e n , d e f e k t e a d a p t e e d i l d i ğ i n d e serb estleştirilen konjunktival k e n a rla rla yeterli b ü t ü n l ü k s a ğ la d ı. F le p d e f e k t b ö lg e y e g e tir ilm e d e n ö n c e fle b in ü s t k e n a rın d a , m u k o zan ın d ışa eversiyonu am acıyla cilt ile m ukoza arasındaki dok u lar eksize edilerek flep k en arı inceltildi ve kapağın üst k en arı oluşacak ş e k ild e m u k o z a ile c ilt b ir b ir in e d ikildi.
K onju n k tiv a ile m ukoza, la te ra l kık ırd ak ile o rb ik u la ris oküli ad alesi a rtık la rı ayrı ayrı dikildi. D aha so n ra da cilt dikişleri kondu. Flep d o n ö r a l a n ı n d a c ilt p r i m e r k a p a tıld ı.
M ukozanın defekt kısmı sek o n d er epitelizasyona b ırak ıld ı. B u ru n b o ş lu ğ u n a 48 saa t sü re li tam p o n konuldu.
H e r iki h astad a fle p te dolaşım bozukluğu olm adı ve yaralar kom plikasyonsuz iyileşti.
BULGULAR
H e r iki h a sta d a d a göz fo n k siy o n ların ın
Şekil 1: Angular arterden ters olarak beslenen kompoze ada flebini şematize edilmiş çizimi. Flebe dahil edilen cilt adası, kıkırdak ve mukoza ayrı ayrı işaret edilmektedir.
b ü tü n lü ğ ü b o z u lm a d a n tam k a t alt k ap ak onarım ı yapıldı. Yüz yaralanm ası sonucu kapak defekti o lan h a s ta n ın dış k an tu stak i açıklığa ra ğ m e n k o n ju n k tiv itise a it y ak ın m aları kısa sü re d e so n a erdi. H e r iki h astad a d a kapaklar arasın d a y eterli açıklık ve geceleri de uykuda y e te rli k a p a n m a e ld e e d ild i. F lep d o n ö r bölgesine ait b u ru n 1 at er alin de, b u ru n boyunca uzanan b ir n e d b e dokusu kaldı. B u ru n içinde, m u k o za s e k o n d e r ep itelizasy o n la iy ileştikten s o n ra h e rh a n g i b ir kom p lik asy o n ya d a b ir d arlık o lu şu m u gözlenm edi. Şekil 2~A,B,C de k ad ın o lg u m u zd a, tü m ö r eksizyonu so n u cu o lu şa n d e fe k t b u fle p le o n a rılm ıştır. Şekil 3-a,b,c de travm atik kayıp sonucu total alt kapak defekti oluşan ve kapağı kom poze ada flebi ile o n arıla n erkek h asta izlenm ektedir. O lgularda daha so n ra ikincil b ir girişim yapılm am ıştır.
TARTIŞMA
Alt göz kapağının onarım ı üst göz kapağının o n a r m a n d a n fa rk lıd ır. Ü st göz k a p a ğ ın ın işlevsel ve an a to m ik o n arım ı alt göz kapağına oranla daha fazla ayrıcalıklar taşır. H e r ikisinde te m e l p r e n s ip üç k a tlı a n a to m ik y a p ın ın rekonstrüksiyonu olm asına rağm en, üst kapakta m u tla k a fo n k siy o n e l b ü tü n lü ğ ü n ta m irid e am açlan ır. H a tta b u am açla ço ğ u n lu k la ü st kapak onarm am da alt k ap ak tan y ararlanılır ve alt k apak y en id en onarılır. A lt k apağın bizzat k e n d i s i n i n h a s a r ı ya d a ü s t k a p a k re k o n s tr ü k s iy o n u n d a k u lla n ılm a s ın a b a ğ lı sek o n d e r o lu şan alt kapak d efek tlerin d e ideal o n a r ım y ö n te m i a r a y ış la r ı h a la d ev a m etm ektedir.
A lt göz kapağı to tal re k o n strü k siy o n u n d a ilk e le r k ısaca şöyle sıra la n a b ilir: N o rm a l bakışta pupillayı açıkta bırakacak k ad a r aşağı s ın ırd a o lm alı, k o rn e a y ı ta h riş e tm ey e cek şekilde y um uşak m ukoz b ir iç astarı olm alı, k en d in i tu taca k ve ko ru y acak ölçü d e sertliği olm alıdır. B u n lara ilav eten id eal olarak göz k apağını h a re k e t e ttireb ilec ek y eterli b ir kas g ü cüne de sahip olm alıdır. E ğer üst kapakta da lak rim al sistem b o zu lm u şsa lak rim al d re n aj sistem i o lu ştu ru lm a lıd ır2.
Ü st k ap a k ta uygulanan o n arım yöntem leri genellikle alt k apağın onarm am da kullanılam az.
K apağın üçte b irin e k ad a r olan defektlerde h e r iki k ap ak ta d a p rim e r k ap am a yapılır. Alt göz
Şekil 2-A: Alt gö2 kapağını geniş olarak tutan Bazal Hücreli Karsinom'lu kadın olgumuzun ameliyat öncesi resmi. B: Flebin hazırlanıp kaldırıldıktan sonraki alttan görünümü. Burun mukozası kılsız alandan alınan mukoza, flep altında orta bölümde izlenmektedir. C: Olgumuzun ameliyattan 11 ay sonraki görünümü.
kapağındaki d efek t k ap ağ ın tü m ü n ü tutm adığı zam an o n a rım p e k z o r d eğ ild ir. D a h a geniş d e fe k tle rd e ise genellikle la te ra ld e n ilerletm e flebi veya daha geniş olan yanak flebi ile tam ir yapılır. Bu y ö n tem d e flebin iç yüzüne kıkırdak ve m ukoza greftleri konur. Bu y öntem in başarısı flebin zigom aya y e te rin c e yukarıya ve sağlam
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekil 3-A: Travma sonucu total alt göz kapağı defekti olan erkek hastanın ameliyat öncesi resmi. B: Flebin hazırlanıp kaldırıldıktan sonraki görünümü. C: Olgumuzun ameliyattan 11 ay sonraki durumu.
olarak tesp it edilm esine bağlıdır9. A ncak b u n a ra ğ m e n yine d e y er çe k im in e bağlı o la ra k ilerid e alt k ap a k ta yetm ezlik veya ek tro p iy o n gelişebilir. Bazı tekniklerde ü stten alta çevirilen cilt ve adele flep leri k u lla n ılm a k ta d ır5. T am olm ayan d efek ü erd e kullanılan çeşitli subk u tan p ediküllü flep le r ya d a ü st k ap ak tan g etirilen fle p le r to ta l d e fe k t o n a r ım ın d a k u lla n ış lı d eğ ild ir5. A ngular a rte r saplı flep, su p raorbital
flep veya glabellar flep ayrı b ir kondrom ukozal g r e f t i l e b e r a b e r c e u y g u l a n a r a k k u llan ılm a k ta d ır. E ğ e r p e r io r b ita l d o k u la rd a travm a, m ultipl am eliyatlar ya da radyoterapiye bağlı cilt ve yum uşak d o k u la rd a yaygın hasar varsa b u tü r lokal flepler kullanılam az. İşte bu f l e p l e r e a l t e r n a t i f o l a r a k a y r ıc a b i r kondro m u k o zal g refte gerek duyulm aksızm h e r üç k o m p o n e n ti de içeren kom poze nazolateral a d a flebi b u ra d a ta k d im e d ile n iki o lg u d a kullan ılm ıştır. Biz o lg u larım ızd a yaklaşık b ir yıllık tak ip lerin d e ö d em in gerilediğini ve flep şişkinliğinin kabul edilebilir d erece d e azaldığım tesp it ettik. Böylece flep şişkinliği veya ikincil b ir in c e ltm e iş le m i g ib i d e z a v a n ta jla r la karşılaşm adık. B u rad a s u n u la n o lg u lard a çok b e l i r g i n o lm a m a s ın a r a ğ m e n , b u t ü r d e z a v a n ta jla r ın o lu ş a b ile c e ğ i göz ö n ü n e alınarak b u flep S cuderi ta ra fın d a n m odifıye edilm iş ve alt kapak defekti olan olgularda cilt alınm aksızın sadece subkutan doku, kıkırdak ve m ukoza flebi ile k apak tam iri am açlanm ış ve flebin üzerine serbest cilt grefti uygulanm ıştır8.
H e n ü z çok az say ıd a u y g u lam ası o lan kom poze flep m odeli, alt göz k ap a ğ ın d a geniş d e fe k ti o la n iki o lg u d a k u lla n ıld ı. B u ra d a su n u lan h e r iki olguda d a yeterli kozm etik ve fonksiyonel sonuç elde edildi.
S O N U Ç
Geniş defektli alt göz kapağının onarım ında kom p o ze ad a fle b in in u y g u n o lg u la rd a veya d iğ e r fle p s e ç e n e k le r in in u y g u la n a m a d ığ ı d u r u m la r d a a l t e r n a t if b ir y ö n te m o la ra k kullanılabileceğini öneriyoruz.
Dr. Oğuz Ç ETİN K ALE Ümran Sok. No. 15 Yeşilköy 34800 İstanbul
K AY NAKLAR
1. Achuer, B.M., Menick, F.J.: Salvage of seeing eyes af ter avulsion of upper and lower lids. Plast.
Reconst, Surg. 75; 11,1985
2. Jelks, G.W., Smith, B.C.: Reconstruction of the eyelids and associated stmctures. ed: McCarthy, in Plastic Surgery, Philadelphia, WB Saunders Company, 1671, 1990.
3. Moschella, F., Cordova, A., Di Gregorio, C.:
Lower eyeîid reconstruction by m ultiple
subcutaneous pedicle flaps: A new method. Br. J.
Plast. Surg. 45; 55, 1992.
4. Matsuo, K., Hirose, T., Takahashi, N., et al.;
Lower eyelid reconstruction with conchal cartilage graft. Plast. Reconst. Surg. 80; 547,
1987. '
5. Papadopoulos, O., Gamatsi, I.: Lower lid reconstruction with a chondromucosal alar graft and upper lid musculocutaneous flap. Ann. Plast.
Surg. 33; 481, 1994.
6. Toth, B.A., Stewart, W.B.: Temporoparietal fascial flap for orbital and eyelid reconstruction. Plast.
Reconstr. Surg. 89; 606, 1992-
7. Furnak, DAV. and Furnas, H.: Angular artery flap for total reconstruction of the lower lid. Ann.
Plast. Surg. 10:322, 1983.
8. Scuderi, N., Rubino. C.: Island chondro-mucosal flap and skin graft: A new technique in eyelid reconstruction. Br, J. Plast. Surg. 47:57, 1994.
9. Güzel, M.Z., Yıldırım, I., Aygıt ,A.C., Aydın, Y., Bayramiçli, M.: Reconstruction of the total lower eyelid defect-useful modifications. Eur. J. Plast.
Surg. 18:171,1995.
