T. Oft. Gaz. 38, 74-77, 2008
(*) T›pta Uzmanl›k Ögrencisi Dr., ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›
(**) Prof. Dr.,‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Göz Hastal›klar›
Anabilim Dal›
(***) Uzm. Dr. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Göz Hastal›klar›
Anabilim Dal›
Yaz›flma adresi: Abdullah Kürflat Cingü, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Millet Caddesi, 34390 Çapa, ‹stanbul
E-posta: [email protected]
Orbitada Kova Sap›
Abdullah Kürflat Cingü (*), Cahit Özgün (**), Bar›fl Yeniad (***)
ÖZET
Elli befl yafl›nda erkek hasta düflme sonucu sol gözüne kova sap› girmesi flikayeti ile klinigi- mize baflvurdu. Baflvuru an›nda hastan›n nörolojik ve cerrahi konsültasyonlar› ile hayati tehlike- sinin olmad›g› tespit edildi. Görme keskinligi sag gözde 1,0 sol gözde iki metreden parmak say- ma düzeyinde idi. Sol gözde kapak ödemi ve subkonjonktival hemoraji mevcut idi. Yabanc› ci- sim temporalde kapak aral›g›ndan sarkar tarzda yerleflmiflti. Göz dibi incelemesinde genifl bir preretinal hemoraji saptand›. Sag göz muayenesi ise normaldi. Direkt grafi ve kranial bilgisa- yarl› tomografide büyük yabanc› cismin uç k›sm›n›n globu ve kemik dokuyu zedelemeksizin glob arkas›na ulaflt›g› gözlendi. Hasta yabanc› cismin ç›kar›lmas› ve eksplorasyon için ameliyat- haneye al›nd›. Eksplorasyon s›ras›nda perforasyon aç›s›ndan sklera dikkatlice incelendi ve ya- banc› cisim baflar›yla ç›kar›ld›. Hastaya intravenöz sefazolin sodyum 1gr 2x1, intravenöz genta- misin 80 mg 2x1 ve tetanoz afl›s› uyguland›. Postoperatif beflinci günde preretinal kanama vitre- ye aç›ld› ve oluflan vitre içi kanama hastan›n görme keskinligini el hareketi ve ›fl›k projeksiyonu düzeyine düflürdü. Vitre içi kanama gerilemeyince hastaya pars plana vitrektomi operasyonu ya- p›ld›. Ameliyattan 3 ay sonra hastan›n düzeltilmifl en iyi görme keskinligi 0,3 idi ve bu düzeyde kald›.
Anahtar Kelimeler: Büyük yabanc› cisim, orbita, travma
SUMMARY
Buckle Handle in the Orbit
A 55 year old man admitted to our clinic with the complaint of penetration of a bucket handle to his left orbit. On examination he was conscious, cooperated and oriented. Neurologi- cal examination was normal. The ophthalmologic examination showed that his visual acuity was 20/20 in the right eye and counting fingers from 2 feet in the left eye. Biomicroscopic exa- mination was normal in the right eye. The left globe was normal other than edematous eyelids and subconjunctival hemorrhage. There was a large premacular hemorrhage left fundus exami- nation. X-ray examination of the cranium and orbital computerized tomography showed that the tip of the hook had entered into the retroorbital space without penetrating the globe or any bony tissue. The optic nerve was found to be unaffected. Intravenous cephazoline sodium 1000 mg two times daily and gentamycin 80 mg two times daily were started with tetanus vaccination.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 08.11.2006 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 15.10.2007 Kabul Tarihi: 07.03.2008
OLGU SUNUMLARI
75
G‹R‹fi
Literatürde farkl› ve ilginç orbital travma vakalar›
bildirilmifltir (1,2,3,4). Bu vakalar›n kimisi primer ola- rak oftalmologlar›, kimisi kulak burun bogaz hekimleri- ni, kimisi plastik cerrahiyi ilgilendiriyor görünse de hep- sinin ortak yan› öncelikli olarak birer kafa travmas› ol- malar›d›r.
Bu olgunun sunulmas›ndaki amaç ilginç bir orbita yaralanmas›n› bildirmek ve orbita yaralanmalar›nda has- taya tan› ve tedavi amaçl› yaklafl›m› tekrar gözden geçir- mektir.
OLGU SUNUMU
55 yafl›nda erkek hasta düflme sonucu sol gözüne kova sap› girmesi flikâyeti ile klinigimize baflvurdu (Re- sim 1).
Fizik muayenede daha önce supraglottik larenks karsinomu nedeni ile aç›lm›fl trakeostomisi mevcut idi.
Hastan›n hayati tehlikesi olabilecegi düflünülerek nöro- loji ve cerrahi konsültasyonu istendi. Konsültasyonlar sonucu hastan›n hayati tehlikesi olmad›g› ifade edildi.
Hastan›n oftalmolojik muayenesinde görme keskinligi sag gözde1.0 sol gözde 2 metreden parmak sayma düze- yinde idi. Sol gözde kapak ödemi ve subkonjonktival hemoraji mevcut idi. Kornea ve sklera normaldi. Yaban- c› cisim orbita temporalinde kapak aral›g›ndan sarkar tarzda yerleflmiflti. Göz dibi incelemesinde genifl bir preretinal hemoraji saptand› (Resim 2).
Sag gözün muayenesi normaldi. Direkt grafi ve kranyal bilgisayarl› tomografide yabanc› cismin globu veya kemik dokuyu zedelemeksizin globun arkas›na dogru uzand›g› görüldü (Resim 3).
Yabanc› cisim optik sinirle iliflkili degildi. Kranyal BT'nin orbitay› içeren kesitlerinde optik sinir normal ol- dugu gözlendi. Hasta yabanc› cismin ç›kar›lmas› ve eks- plorasyon için ameliyathaneye al›nd›. Eksplorasyon s›ra- s›nda yabanc› cismin üst kapak alt›ndan üst forniksi de- lerek sklera üzerinden globa penetre olmaks›z›n globun arkas›na ulaflt›g› gözlemlendi (Resim 4).
Üst rektus ve üst oblik adeleleri normal idi. Perfo- rasyon aç›s›ndan sklera dikkatlice incelendi ve intakt ol-
dugu görüldü. Yabanc› cisim, flekli ve orbita kurvatürü ile iliflkisi dikkate al›narak globa traksiyon uygulanma- dan baflar›yla ç›kar›ld›. Hastaya intravenöz sefazoline sodyum 1000 mg 2x1, intravenöz gentamisin 80 mg 2x1 tedavisi baflland› ve Tetanoz afl›s› uyguland›. Postopera- tif 5.günde preretinal kanama vitreye aç›ld› ve oluflan vitre içi kanama hastan›n görme keskinligini el hareketi ve ›fl›k projeksiyonu düzeyine düflürdü. Vitre içi kanama gerilemeyince hastaya pars plana vitrektomi operasyonu önerildi. Hastaya sosyal nedenlerden dolay› baflka bir klinikte 3 ay sonra sol pars plana vitrektomi operasyonu yap›ld›. Hastan›n ilk baflvurusundan 10 ay sonraki oftal- molojik muayenesinde sol görme keskinligi 0,3 idi ve tashihle artm›yordu. Biyomikroskopla muayenesinde sol ön segment tamamen normal olup fundus muayenesinde papillan›n üst nazalinde 1 papilla çap›nda ve üst tempo- ralinde yar›m papilla çap›nda koryoretinal atrofi alanlar›
gözlemlendi (Resim 5).
TARTIfiMA
Tüm kranyofasiyal travmalarda hastalar ilk olarak hayati tehlike aç›s›ndan degerlendirilmeli ve ayr›nt›l› bir nörolojik muayeneye tabi tutulmal›d›rlar. ‹lk degerlen- dirmede hayat› tehdit edici bir durum ortaya ç›karsa bu durum öncelikli olarak tedavi edilmelidir. Servikal omurga yaralanmalar›n›n bu tarz travmalarla birlikte olabilecegi göz ard› edilmemelidir. Direkt ve yan grafi- ler ile flartlar uygunsa kranyal BT incelemesi yap›lmal›- d›r. Hasta bu incelemelerin ard›ndan gerekli görülürse ilgili hekimlere yönlendirilmelidir. Yabanc› cisim varl›- g›nda travma ister penetran, ister nonpenetran olsun has- ta mutlaka olas› bir enfeksiyon aç›s›ndan degerlendiril- melidir. Orbita sellüliti gerek septumu geçen bir yabanc›
cisim nedeni ile gerekse sinus travmas› sonucu oluflabi- lir (5). Orbital sellülitten flüpheleniliyorsa sefotaxim ve- ya yüksekdoz sefuroksim ve metronidazol gibi antibiyo- tikler ile tedavi bafllanmal›d›r (6). Göz hekimi bunlar›n yan› s›ra muhtemel göz travmas›n› da araflt›rmal›d›r.
Travman›n fleklini belirlemek önemlidir (7,8). Afferent pupilla defekti retina veya optik sinir disfonksiyonunu gösterir. Bununla beraber vitre hemorajileri gibi koyu opasiteler de afferent pupilla defektine sebep olabilirler.
Künt travmaya pupilla ilk olarak spastik miyozis ile ce- Orbitada Kova Sap›
The patient was taken to the operation room for removal of the foreign body and detection of any associated penetrating injury. During operation, the left globe was found totally intact.
On the postoperative fifth day, the preretinal hemorrhage opened into the vitreous cavity and the patient's visual acuity decreased to hand movement and light perception level. The intravit- real hemorrhage persisted in his follow-up, so pars plana vitrectomy was performed. 3 months after the operation his left eye the best corrected visual acuity was 20/60 and remained in this level.
Key Words: Buckle handle, orbit, trauma.
76
vap verir. Sonra spazm çözülür ve travmatik midriyazis geliflir. Belirgin iris prolapsusu varsa veya pupilla mer- kezde degilse ya da yukar› dogru yer degifltirmiflse kor- nea veya skleran›n bütünlügü bozulmufl olabilir ve per- forasyon söz konusu olabilir. Bu durumda göz muaye- nesi anestezi alt›nda yap›lmal›d›r. Konjonktiva laseras- yonu veya yabanc› cisim, subkonjonktival hemoraji, konjonktival kemozis, kornea laserasyonu olmaks›z›n dar ön kamara varl›g› ve yumuflak göz sklera laserasyo- nu ihtimalini akla getirmelidir. Tüfek saçmas› veya di- ger kapak yaralanmalar› d›flardan küçük ve önemsiz gö- rünebilirler fakat penetran bir yaralanmaya yol açm›fl olabilirler. Skleral laserasyonlar›n› gözden kaç›rmamak Abdullah Kürflat Cingü, Cahit Özgün, Bar›fl Yeniad
Resim 4. Yabanc› cismin girifl yönüne uygun flekilde çekilerek ç›kar›lmas›
Resim 5. ‹lk baflvurudan 10 ay sonraki fundus foto.
Yabanc› cismin yapt›g› travmaya bagl› papilla üst nazalinde skar mevcut. Arka kutup ve papilla dogal
görünümde
Resim 3. Yabanc› cismin düz grafide orbita ve glob ile iliflkisi
Resim 2. Fundus muayenesinde saptanan ve tüm arka kutbu kaplayan genifl preretinal hemoraji Resim 1. Hastan›n baflvuru an›ndaki fotograf›
77
için olaya son derece flüpheli yaklafl›lmal›d›r. USG ve BT yararl› yard›mc› tetkiklerdir. Eger sklera laserasyonu hakk›ndaki flüphe hala giderilemediyse dikkatli bir cer- rahi eksplorasyon zorunlu hale gelir. Perforasyon flüphe- si varsa ileri hasara yol açabilecegi için manipülasyon- dan kaç›n›lmal›d›r. Cerrahi müdehaleye kadar göz bas›ya yol açmayacak bir bandajla kapat›lmal›d›r. Antibiyotik tedavisi gerekiyorsa, göz içine yüksek ve toksik dozda antibiyotik ulaflmamas› için topikal yerine intravenöz yol tercih edilmelidir. Anestezi solüsyonunu göze enjek- te etmekten kaç›nmak ve göz içerigini bas›nca maruz b›- rakmamak için lokal yerine genel anestezi tercih edilme- lidir. Genel anestezi sonras› kas kontraksiyonlar› azal›r ve göz içeriginin s›k›flma ihtimali de azal›r. Mümkünse indirek oftalmoskopi, kanama görüntüyü iyice bulan›k- laflt›rmadan olabildigince erken yap›lmal›d›r. Perforas- yon flüphesi sürdükçe skleral depresyondan kaç›n›lmal›- d›r. Muayene için pupilla geniflletilmelidir fakat bu du- rum daha sonra nörolojik bir hadise ile kar›flmas›n diye hastan›n dosyas›na kaydedilmelidir. Optik sinir avulsi- yonu ile birlikte damarlanmada da bir problem oluflmufl- sa iskemiye bagl› disk ve retina ödemli görünecektir (9).
Disk üzerinde kan da bulunabilir. Avulsiyon bölgesinde delik veya bir krater göze çarpabilir. Herhangi bir tipteki optik sinir yaralanmas›, göreceli olarak seyrektir. Optik sinir, sfenoidden kopan bir kemik parças› ile veya daha s›k olarak ödem veya kanama sonucu s›k›flabilir. Baflta BT olmak üzere görüntüleme tetkikleri dogru tan› için gereklidir. Optik sinir yaralanmalar›n›n tedavisi tart›fl- mal›d›r. Erken verildiginde iv steroidler faydal›d›r. ‹v steroidler klinik durumu iyilefltirmezse s›k›flm›fl sinirin dekompresyonu akla gelmelidir (10,11,12,13).
‹lk bak›flta çok kötü gibi görünen yaralanmalar dog- ru müdahale sonras› gayet yüz güldürücü neticeler vere- bilmektedir. Ayr›ca bu vakada oldugu gibi bir k›sm› or- bita içinde, geri kalan k›sm› d›flar›da olan yabanc› cisim- ler cerrahi müdahaleye kadar globu ve çevre dokular›
tekrarlayan travmaya maruz b›rakmamas› için dikkatlice sabitlenmelidirler.
KAYNAKLAR
1. Hilford DJ, Lee LR. Here's egg in your eye: an unusual penetrating eye injury. A rch Ophthalmol 2002;120:666- 667.
2. Ng JD, Payner TD, Holck DE, Martin RT, N unery WT.
Orbital trauma caused by bicycle hand breaks. Ophthal- mol Plast Reconst Surg 2004;20:60-63.
3. Lindner D, Winkler D, Meixenberger J. Unusual penetra- ting cranio-orbital injury by a cut-off wheel. J Craniofaci- al Surg 2004;15:226-228.
4. Tranfa F, Di Matteo G, Di Salle F, Strianese D, and Bonavolontà G. Traumatic displacement of the globe into the ethmoid sinus. Am J Ophthalmol 2000; 130:253-254.
5. Smelt GJC, Migdal CS. Acute blinding sinusitis. BMJ 1983; 287: 1051.
6. Hughes DS, Lane CM. Menagement of orbital cellulitis.
Eye 1992; 6: 536-537.
7. Khun F, Morris R, Witherspoon D, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996;
103: 240-243.
8. Duman M, Akkan F, Umurhan J C, Eltutar K. Künt Göz Travmalar›n›n Klinik Degerlendirilmesi. ‹stanbul T›p Der- gisi 2004; 1‹ 22-26.
9. Öz Ö, Teke M Y, Taflk› ntuna ‹, F›rat E. Optik Sinir Avul- siyonu. Ret-Vit 2004; 12: 136-138.
10. Alfaro DV, Liggett PE, eds. Vitreoretinal surgery of the injured eye. Philedelphia: Lippincott, Williams and Wil- kins, 1998.
11. Kylstra JA, Lamkin JC, Runyan DK, Clinical predictors of scleral rupture after blunt ocular trauma. Am J Oph- thalmol 1993; 115:530-535.
12. MacCumber MW. Menagement of ocular injuries and emergencies. Philedelphia: Lippincott-Raven, 1998.
13. Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR. Eye trauma. St Louis: Mosby, 1991.
Orbitada Kova Sap›
