Eritrokeratoderma Variabilis:Rozet Tipi Lezyonlarla Seyreden Bir Olgu

Al›nd›¤› Tarih: 27.11.2001 - Kabul Tarihi: 28.01.2002

Yaz›flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Zeynep Demirçay, Çiçek sokak No: 4/5 81060 Caddebostan/‹stanbul Eritrokeratoderma variabilis (EKV) ilk olarak

1925’te Mendes da Costa taraf›ndan tan›m-lanm›fl, nadir rastlanan, otozomal dominant geçiflli bir genodermatozdur1,2

. Sabit, kahve-rengimsi eritemli hiperkeratotik plaklar ve ge-zici karakterde, figüre eritemli maküler lez-yonlar ile karakterizedir. Kronik seyir göste-ren EKV’nin tedavisinde etretinat, asitretin ve izotretinoin ile baflar›l› sonuçlar bildirilmekte-dir2,10,13_{. Bu yaz›da ilginç rozet tipi deri} lezyon-lar› bulunan ve isotretinoin tedavisine iyi yan›t veren bir EKV olgusu sunulmaktad›r.

Olgu

Onbefl yafl›nda kad›n hasta poliklini¤imize iki y›l önce ortaya ç›kan ve zaman içinde art›fl gösteren kahverengi ve k›rm›z› lekeler nedeni ile baflvurdu. Hastan›n öyküsünden k›rm›z› le-kelerin günler içerisinde çevreye do¤ru ge-niflledi¤i ve daha sonra iz b›rakmadan geridi¤i, kar›n, kol ve bacaklardaki kahverenkli le-kelerin ise kaybolmad›¤› ö¤renildi. Anne ve babas› ikinci derece akraba olan hasta, aile bireylerinde benzer deri yak›nmas› bulunma-d›¤›n› ifade etti. Hastan›n sistemik muayene-sinde herhangi bir patoloji saptanmad›.

Dermatolojik muayenede gövde ve bacak üst k›s›mlar›na yerleflim gösteren kahve-renkli hiperkeratotik plaklar vard› (fiekil 1). Bu plaklar aksilla, inguinal k›vr›m ve bacak iç k›s›mlar›nda daha belirgin hiperkeratoz göstermekteydi (fiekil 2). Ayr›ca gövde ve ekstremitelerde kimisi hiperkeratotik plaklar› çevreleyen eritemli harita benzeri anüler maküler lezyonlar vard› (fiekil 3). Hastan›n izleminde farkl› zamanlarda yap›lan fizik mu-ayenelerinde bu eritemli alanlar›n iç içe ge-çen halkalar oluflturdu¤u ve gezici karakter-de oldu¤u görüldü. Avuç içi, ayak taban›, t›rnaklar, saçlar, difller ve mukozalar normal görünümdeydi. Anne, baba ve kardefllerin dermatolojik muayenelerinde benzer deri lezyonlar›na ya da palmoplantar keratoder-maya rastlanmad›. Lezyonlardan yap›lan di-rekt mantar incelemesi negatif sonuçland›. Kan biyokimyas› normal s›n›rlarda bulundu. Biri hiperkeratotik di¤eri eritemli alandan ol-mak üzere iki adet “punch” biyopsi al›nd›. Hiperkeratotik alandan al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesinde epidermiste ortohiperkeratoz, akantoz, dermiste papillo-matoz ve yüzeydeki damarlar çevresinde

Eritrokeratoderma Variabilis:

Rozet Tipi Lezyonlarla Seyreden Bir Olgu

Sadiye Kufl*, Zeynep Demirçay*, Cuyan Demirkesen**

* Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›

Özet

Eritrokeratoderma variabilis nadir rastlanan ve otozomal dominant olarak geçifl gösteren bir genodermatozdur. Karakteristik deri lezyonlar› hiperkeratotik plaklar ve gezici eritemli alanlardan oluflmaktad›r. Lezyonlar genellikle hayat›n ilk y›llar›nda ortaya ç›k›p asemptomatik ve kronik seyirli olma e¤ilimindedir. Geç ortaya ç›k›fll›, rozet tipi lezyonlarla seyreden ve sistemik retinoik asid tedavisinden faydalanan bir olgu sunulmaktad›r.

Anahtar Kelimeler: Eritrokeratoderma variabilis, isotretinoin

Kufl S, Demirçay Z, Demirkesen C. Eritrokeratoderma variabilis: rozet tipi lezyonlarla seyreden bir olgu. TÜRK-DERM 2003; 37: 206-208

Summary

Erythrokeratoderma variabilis (EKV) is a rare, autosomal dominantly inherited genodermatosis. The two distinct morphologic features of EKV are hyperkeratosis and transient erythema. Lesions appear during the first year of life and tend to follow a chronic course. We report a case of late onset EKV with rosette like skin lesions who responded well to the treatment with retinoids.

Key Words: Erythrokeratoderma variabilis, isotretinoin

Kufl S, Demirçay Z, Demirkesen C. Erythrokeratoderma variabilis: report of a case with rosette like lesions. TÜRKDERM 2003; 37: 206-208

T Ü R K D E R M

Olgu Bildirisi

Case Report

mononükleer hücre infiltrasyonu görüldü. Eritemli alan-dan al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesinde ise perivasküler alanda az say›da eozinofillerin de efllik etti-¤i mononükleer hücre infiltrasyonu görüldü.

Hastaya eritrokeratoderma variabilis tan›s› ile 30 mg/gün (0.6 mg/kg) isotretinoin baflland›. Hiperkerato-tik plaklar› 6 hafta içerisinde tamamen gerileyen (fiekil 4) hastan›n isotretinoin dozu 10 mg/gün’e düflüldü. Gezici eritemli alanlar›n ise tedavi alt›nda azalmakla bir-likte tamamen kaybolmad›¤› görüldü.

Tart›flma

Eritrokeratoderma klinik ve genetik olarak de¤iflkenlik gösteren bir grup genodermatozu içerir (Tablo I). EKV, eritrokeratoderman›n nadir görülen ve genellikle otozo-mal dominant kal›t›m gösteren bir alt tipidir2_{. Bilgimiz}

da-hilinde ülkemizde daha önceden bildirilen 8 olgu vard›r3-9_.

EKV’de iki farkl› tipte deri lezyonu görülür: Sabit hiperke-ratotik plaklar ve gezici eritemli alanlar2

. Her iki tip deri lezyonu da keskin s›n›rl› ve co¤rafik flekillidir. Hiperkerato-tik plaklar özellikle yüz, kalça ve ekstremitelerin ekstensör yüzlerine yerleflir. Baz› hastalarda olgumuzda oldu¤u gibi

hiperkeratotik plaklar›n aksilla, kas›k gibi k›vr›m alanlar›n-da likenifikasyon gösterdi¤i bildirilmifltir10,11

. Eritemli alan-lar›n çarp›c› özelli¤i ise dakika, saat ya da günler içerisin-de flekil içerisin-de¤ifltirebilmeleri veya kaybolabilmeleridir2_.

Lez-yonlar genellikle do¤umda ya da ilk bir y›l içinde ortaya ç›kmaktad›r. Ancak nadiren olgumuzda oldu¤u gibi, bafl-lang›c› çocuklu¤un daha geç dönemlerine ya da eriflkin ça¤a rastlayan olgular da bildirilmifltir6,7

.

“Eritrokeratoderma en cocardes” (EKC), EKV benzeri deri lezyonlar› ile karakterize, varl›¤› tart›flmal› bir geno-dermatozdur. Gezici eritemli alanlar›n anüler, hedef benzeri flekiller oluflturmas› EKC’ nin ay›rt edici özelli¤i

olarak tan›mlanm›flt›r2_{. Benzer flekilde olgumuzun}

izle-minde hiperkeratotik alanlar› çevreleyen halkalar ve çiz-gisel bantlar yan› s›ra rozet benzeri garip flekiller olufltu-ran eritemli alanlar›n görülmesi EKC tan›s›n› akla getir-mifltir (fiekil 3). Ancak, günümüzde EKC’nin ayr› bir ke-ratoderma tipi olmaktan çok EKV’nin bir alt grubu oldu-¤u, bu nedenle bu hastalar›n EKV bafll›¤› alt›nda

toplan-mas›n›n daha uygun olaca¤› düflünülmektedir2

.

EKV’de palmoplantar keratoderma görülebilir. Bu has-tal›kta saçlar, t›rnaklar ve müköz membranlar ise

olgu-muzda oldu¤u gibi sa¤lamd›r10

.

T Ü R K D E R M

2003; 37: (3)

fiekil 2: Aksilla bölgesinde hiperkeratotik plak.

fiekil 1: Bacak üst k›s›mlar›na yerleflim gösteren kahverenkli hiperkeratotik plaklar.

fiekil 4: ‹sotretinoin ile tedavinin 6. haftas›nda lezyonlar›n tam olarak geriledi¤i görülmektedir.

fiekil 3: Gövdede baz›lar› hiperkeratotik plaklar› çevreleyen eritemli harita benzeri anüler maküler lezyonlar.

EKV’de lezyonlar genellikle asemptomatik ve kronik se-yirlidir. Bazen yanma, kafl›nt› efllik edebilir. Mekanik trav-ma, ›s› de¤ifliklikleri, stres gibi faktörler lezyonlar› art›ra-bilir2

. Olgumuzun deri lezyonlar› say›lan faktörlerden ba-¤›ms›z bir seyir göstermekteydi.

EKV aile içi ve aileler aras› penetrans› de¤iflkenlik gös-teren bir genodermatozdur. Son y›llarda yap›lan çal›fl-malarda EKV’li ailelerin bir k›sm›nda “connexin 31” adl› proteini kodlayan “gap junction protein b-3” (GJPB3)’de mutasyonlar gösterilmifltir. Bu mutasyonla-r›n hücreler aras› iletiflimi ve epidermal diferansiyasyonu bozarak hastal›¤›n etyopatogenezinde rol oynad›¤› dü-flünülmektedir12_.

EKV’nin histopatolojik bulgular› özgün de¤ildir2

. Kompakt ya da sepetsi hiperkeratoz, akantoz, papillomatoz ve üst dermiste perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu görülebilir2_{. Olgumuzun sabit hiperkeratotik plaklar›ndan}

al›nan biyopsinin incelemesinde EKV’de tan›mlanan his-topatolojik de¤ifliklikler saptanm›flt›r. Eritemli alanlardan al›nan biyopsinin incelemesinde ise dermiste perivaskü-ler mononükleer hücre infiltrasyonunun ön planda oldu-¤u, hiperkeratoz, akantoz ve papillomatozun ise bulunma-d›¤› görülmüfltür. Elektron mikroskobik incelemelerde EKV’li olgular›n bir k›sm›nda granüler tabakada

keratino-zomlarda azalma saptanm›flt›r2

. ‹mmünhistokimyasal ça-l›flmalarda bazal sitokeratinde anormal boyanma ve sup-rabazal involukrinde art›fl oldu¤u gösterilmifltir2_.

EKV’de deri lezyonlar› kozmetik sorun oluflturabilir. Bu hastalarda tedavi hiperkeratozu azaltmaya yöneliktir. Lo-kal olarak üre, salisilik asid ve retinoid içeren preparat-lar kullan›labilir7

. Ayr›ca topikal kortikosteroidden fayda-lanan olgular raporlanm›flt›r7_{. Sistemik retinoidler yayg›n}

lezyonlar› olan hastalarda etkili bulunmufltur10,13,14_{. Bu}

nedenle topikal kortikosteroidden faydalanmayan ve kozmetik aç›dan tedaviye istekli olan olgumuza isotreti-noin 0.6 mg/kg/gün dozunda bafllanm›flt›r. Hastan›n hi-perkeratotik lezyonlar› bir ay içerisinde çarp›c› bir flekil-de gerilemifltir. Gezici eritemli alanlar ise azalm›fl fakat tamamen kaybolmam›flt›r. Literatürde olgumuza benzer flekilde hiperkeratotik lezyonlar›n retinoid tedavisine iyi

yan›t veren, ancak eritemli alanlar› daha dirençli olan

benzer olgular vard›r13_{. Hasta etkili en düflük doz (10}

mg/kg/gün) isotretinoin ile 4 ayd›r izlenmektedir. EKV’de sistemik retinoidler sadece kullan›ld›¤› dönem-de etkilidir14

. Dolay›s›yla, bu tedavi planlan›rken retinoid-lerin uzun dönem yan etkileri göz önünde bulundurul-mal›d›r. Bu ba¤lamda, lezyonlar› psikososyal morbidite-ye yol açan yayg›n ve fliddetli hastal›kta, sistemik retino-idlerin düflük dozlarda ve aral›kl› olarak kullan›lmas›, bu hastalar için uygun bir seçenek olabilir.

Kaynaklar

1. Mendes da Costa S: Erythro-et keratodermia variabilis in a mother and daughter. Acta Derm Venereol 1925;6:255-261. 2. Paige DG: The erythrokeratodermas. Pediatric

Dermato-logy’de Ed. Harper J, Oranje A, Prose N. Oxford, Blackwell Science 2000; 1148-1152.

3. Erboz S, Uygur F: Eritrokeratoderma variabilis (Mendes da Cos-ta sendromu). Ulusal Dermatoloji Kongresi 1980;325-331. 4. K›nac›gil RT, Çoruh G, Ertan N, Sand›kç›o¤lu H:

Erythroke-ratodermia variabilis (Mendes da Costa syndrome). Ulusal Dermatoloji Kongresi 1982;797-798.

5. Soyuer Ü, Ifl›ksal E: Bir erythrokeratodermia variabilis olgu-su dolay›s› ile nadir ihtiyosiform dermatozlar. Lepr Mecm 1984;15:12-14.

6. Candan ‹, Derin T, Y›ld›z K: Eritrokeratoderma variabilis (Mendes da Costa). TÜRKDERM 1994;28:31-34. 7. Baykal C, Singer R: Eritrokeratoderma variabilis.

TÜRK-DERM 1996;30:215-217.

8. Durusoy Ç, Ermifl O, Gelen T, Karpuzo¤lu G, Y›lmaz E, Alp-soy E, Ye¤in O. Sporadik Bir Eritrokeratoderma Variabilis Olgusu. 17. Ulusal Dermatoloji Kongresi Kitab›’nda. Ed. Er-boz S, Alper S, Özdemir S, Ünal ‹. Kufladas›, Kardelen Of-set, 1998; 143.

9. Bilgin ‹. Z, Karaman A, K›r›fl E. Eritrokeratoderma Variabilis 18. Ulusal Dermatoloji Kongresi. Antalya 2000.

10. Van Der Wateren AR, Cormane RH: Oral retinoic acid as therapy for erythrokeratoderma variabilis. Br J Dermatol 1977; 97:83.

11. Belaich S, Homareau S, Blanchet-Bardon C, Bendelac A: Erythrokératodermie variable (Mendes da Costa) Etude ult-rastructurale. Ann Dermatol Venereol 1988;115:1121-1123. 12. Wilgoss A, Leigh IM, Barnes MR: Identification of a novel

mutation R42P in the gap junction protein b-3 associated with autosomal dominant erythrokeratoderma variabilis. J Invest Dermatol 1999;113:1119-1122.

13. Rappaport IP, Goldes JA, Goltz RW: Erythrokeratodermia variabilis treated wirh isotretinoin – a clinical, histologic and ultrastructural study. Arch Dermatol 1986;122:441-445. 14. Knipe RC, Flowers FP, Johnson FR, DeBusk FL,

Ramos-Caro FA: Erythrokeratoderma variabilis case report and re-view of the literature. Pediatr Dermatol 1995;12:21-23. 15. Giroux JM, Barbeau A: Erythrokeratodermia with ataxia.

Arch Dermatol 1972;106:183-188.

T Ü R K D E R M

Tablo I: Eritrokeratoderma tipleri2

• Eritrokeratoderma variabilis (Mendes da Costa sendromu) Eritrokeratoderma en cocardes (Degos sendromu) • Progresif simetrik eritrokeratoderma (Gottron sendromu) • Eritrokeratodermanin efllik etti¤i sendromlar*

*Eritrokeratodermaya nörolojik bulgular›n (ataksi, spastisite, sensorinöral sa¤›rl›k, periferik nöropati) efllik etti¤i sendromlar bildirilmifltir2,15

.