Kindler Sendromu: Olgu Sunumu

Kindler Sendromu: Olgu Sunumu

A Case of Kindler Syndrome

Mukaddes Kavala, Sibel Südo¤an, Burçe Can, Özlem Albayrak

Kindler sendromu herediter epidermolizis bülloza ve konjenital poikiloderma klinik bulgular›n›n birlikte görüldü¤ü nadir bir genodermatozdur. Bafll›ca bulgu-lar› konjenital veya travmaya ba¤l› akral büller, foto-sensitivite, jeneralize progresif poikiloderma ve belir-gin deri atrofisidir. Karakteristik histolojik bulgular›n-dan biri olan büller, epidermal bazal membran zonun-da oluflan ayr›flmaya ba¤l›d›r. Kindler sendromunzonun-da büller kaybolduktan sonra tan› konuldu¤undan, ayr›fl-man›n yeri konusunda farkl› görüfller vard›r1-3_.

Olgu

Yirmiyedi yafl›nda erkek hasta yüzde k›zar›kl›k, yanma, deride incelme ve renk de¤iflikli¤i, ellerde su toplayan yaralar, avuç içlerinde ve parmaklarda sertlik flikayetle-ri ile poliklini¤imize baflvurdu. Öyküsünden çocukluk-ta daha yo¤un olan el ve ayaklarda büller, fotosensiti-vite, t›rnaklarda k›r›lma, parmak uçlar›nda incelme,

a¤z›n› açmada zorluk, yutma güçlü¤ü ve difletlerinde kanama oldu¤u ö¤renildi. Anne ve babas› aras›nda ak-rabal›k olmayan hastan›n, birinci derece yak›nlar›nda da benzer flikayetler yoktu.

Dermatolojik muayenede, yüzde, boyun ve kulaklarda telenjiektaziler ve eritem, gövdede, ekstremitelerde, el ve ayak s›rtlar›nda daha belirgin atrofi, s›rtta hiper-hi-popigmente maküller, diz ve dirseklerde atrofik skatris-ler izlendi (Resim 1,2). Sa¤ el s›rt›nda 1 cm çap›nda he-morajik bül, avuç içlerinde hipotenar kaslarda atrofi, parmaklarda skleroz, parmak aralar›nda perdelenme, t›rnaklarda distrofik de¤ifliklikler, plantar bölgede sar› renkli kalluslar ve difüz hiperkeratoz izlendi (Resim 3). Oral mukozada ve alt dudakta erozyonlar, hemorajik jinjivit ve difl kay›plar› görüldü (Resim 4).

Laboratuvar tetkiklerinde periferik kan ve rutin biyo-kimya de¤erleri normal s›n›rlarda olup ANA negatif bulundu. Özefagus-mide-duodenum grafisinde pato-loji saptanmad›. Üreterosistografide darl›k saptand›

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Mukaddes Kavala, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye E-mail: mkavala2004@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 14.06.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 10.05.2006

Özet

Kindler sendromu herediter epidermolizis bülloza ve konjenital poikiloderma bulgular›n›n bir arada görüldü¤ü otozomal rese-sif nadir bir hastal›kd›r. Hayat›n ilk y›llar›nda görülen akral büller ve fotosensitiviteyi progrerese-sif poikiloderma ve deri atrofisinin izlemesi ile karakterizedir. Kindler sendromu hücre-matriks adezyonunda rol oynayan kindlin-1 proteinindeki mutasyonlar so-nucu geliflir. Burada ailesinde benzer lezyonlar olmayan parmaklarda kontraktür ve büller, jeneralize deri atrofisi, periodontit ve yutma güçlü¤ü olan 27 yafl›nda bir erkek olgu sunulmaktad›r. (Türkderm 2007; 41: 28-30)

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kindler sendromu, poikiloderma

Summary

Kindler syndrome is a rare, autosomal recessive disorder that combines clinical features of hereditary epidermolysis bullosa and poikiloderma congenitale. It is characterized by acral blistering and photosensitivity early in life, followed by progressive poiki-loderma and cutaneous atrophy. Kindler syndrome is caused by mutations in skin protein, named kindlin-1, which plays a role in cell-matrix adhesion. Here we report a 27-year-old man presented with acral blistering, contracture of the fingers, generali-zed cutaneous atrophy, periodontitis and difficulty in swallowing. None of the other members of the family are affected.

(Turk-derm 2007; 41: 28-30)

K

Keeyy WWoorrddss:: Kindler syndrome, poikiloderma

Olgu Sunumu

Case Report

28

ancak sistoskopik inceleme üretral mukozan›n afl›r› frajilitesi nedeniyle tamamlanamad›. Difl hekimli¤i konsültasyonu sonu-cu periodontit tan›s› konuldu. S›rttan al›nan biyopsi örne¤inin histopatolojik incelemesinde epidermal atrofi, bazal tabaka-da vakuoler de¤ifliklikler ve yer yer küçük ayr›flmalar; üst der-miste ödem, damar ektazileri ve neovaskülarizasyon izlendi (Resim 5). Oral mukozadan al›nan biyopside iltihabi infiltras-yon dokusu ile uyumlu görünüm saptand›.

Bu klinik ve histopatolojik bulgulara dayanarak olguya Kind-ler sendromu tan›s› konuldu.

Tart›flma

Kindler sendromu büllöz poikiloderma ile karakterize otozo-mal resesif bir deri hastal›¤›d›r ancak otozootozo-mal dominant ge-çifl de bildirilmifltir3_{. Erken bulgusu konjenital veya erken}

be-beklik döneminde oluflan akral büller ve fotosensitivitedir. Yaflla birlikte, travmaya ba¤l› büller ve fotosensitivitenin dere-cesi azal›rken, genellikle 5 yafl civar›nda bafllayan, günefl gö-ren ve görmeyen yerleri tutan, progresif poikiloderma hayat

R

Reessiimm 11.. Yüzde, yayg›n eritem ve telenjiektaziler

R

Reessiimm 22.. Dirsekte sigara ka¤›d› görünümünde atrofi ve krut R

Reessiimm 44.. Dudakta erozyon, hemorajik jinjivit ve difl bozuklu¤u

R

Reessiimm 55.. Epidermiste hafif atrofi, yüzeyel dermiste fibrozis ve

kollajen homojenizasyonu, neovaskülarizasyon(HEx100)

R

Reessiimm 33.. Sklerotik parmaklar aras›nda perdelenme

Kavala ve ark. Kindler Sendromu Türkderm

2007; 41: 28-30

29

boyu devam eder1-4_{. Günefle maruz kalmayan yerlede}

poikilo-derman›n görülmesi, sadece ultraviyole hasar›n›n rol oynama-d›¤›n› göstermektedir5_{. Belirgin klinik bulgulardan olan}

siga-ra ka¤›d› benzeri difüz deri atrofisi ileri yafllarda, s›kl›kla el ve ayaklarda görülür. Deri bulgular› ço¤unlukla kronik inflamas-yon sonucu geliflir. Avuç içi ve ayak taban›nda hiperkeratoz, parmak aralar›nda perdelenmeler, özofageal ve üretral ste-noz ile ektropion tarz›nda mukozal tutulumlar, jinjivada frali-jite, periodontal hastal›klar, difl kay›plar›, t›rnak distrofileri, parmaklarda sklerodaktili sendromun di¤er bulgular›n› olufl-turur3,5,6_.

Elektron mikroskopide en belirgin bulgu lamina lusida içinde, lamina densa ile keratinosit hücre membran› aras›nda ayr›flma ve lamina densa yap›s›nda reduplikasyon, immünfloresan tet-kiklerde tip IV ve tip VII kollajene karfl› antikorlarla dermoepi-dermal bileflkede retiküler boyanm›fl genifl bantlar görülür5-7_.

Histolojik olarak olgular›n ço¤unda poikilodermada görülen epidermal atrofi, bazal tabakada vakuolizasyon, kapiller dila-tasyon ve baz› olgularda görülen dermo-epidermal bileflkede ayr›flmalar bizim olgumuzda da izlendi1-3_.

Kindler sendromunda, fonksiyon kayb›na yol açan mutasyon-lar FLJ20116 lokusunda, 48.5 kb ve 677 aminoasit proteinin kodlad›¤›, 77.3 kDa moleküler a¤›rl›¤›nda saptanm›fl ve KIND1 geni olarak isimlendirilmifltir. KIND1 geni ile kodlanan Kind-lin-1 proteininde çeflitli etnik gruplarda 17 fonksiyon kaybet-tirici mutasyon bulunmufltur6,8,9_{. Kindlin-1 proteini en yüksek}

keratinositler, kolon, böbrek ve plasentada eksprese olur. Ke-ratinositler içinde aktin hücre iskeletinin fokal de¤inmelerle plazma membran›na çapalanmas›nda gereklidir. Fokal kon-taktlar ekstasellüler matriks ve aktin hücre iskeletinin trans-membran ba¤lant›lar›d›r ve hücre migrasyonunun yönetilme-si, adezyonu, morfojenezi, farkl›laflmas› ve iletifliminde kritik rol oynar3,6,7_.

Kindler sendromunda yenido¤an döneminde görülen büller nedeniyle distrofik epidermolizis bülloza ile, ileri yafllarda ise di¤er poikilodermalar ile seyreden hastal›klarla ay›r›c› tan›ya gidilmelidir. Distrofik epidermolizis büllozada lamina densa alt›nda ayr›flma ve çapa atan fibrillerde morfolojik bozukluk-lar görülürken Kindler sendromunda hastal›¤›n patognomo-nik bulgular› olan bazal keratinositler aras›nda ve/veya lami-na lusidada çok say›da ayr›flmalar ve lamilami-na densada afl›r› re-duplikasyon görülür. Bu bulgular Kindler sendromunu distro-fik epidermolizis bülloza ve di¤er genodermatozlardan ay›r-maktad›r1,3,7_{. Kindler sendromu herediter akrokeratotik}

poiki-loderma ile de kar›flabilir. Kindler sendromunda belirgin foto-sensitivite, t›rnak distrofisi, parmaklarda perdelenme

görülür-ken, otozomal dominant geçifl gösteren ve el s›rt›nda, diz ile dirseklerde keratotik papüllerle seyreden akrokeratotik poiki-lodermada fotosensitivite nadir olup, mukoza ve t›rnak tutu-lumu görülmez10_{. Kindler sendromunda dudakta ve}

mesane-de geliflen maliniteler bildirilmifltir11_{. Ancak fotosensitivite ve}

poikiloderman›n nedeni gibi mukokutane malinite riskinin ar-t›fl nedeni de henüz bilinmemektedir6_{. Tedavisi semptomatik}

olan sendromda stenozla sonlanan komplikasyonlarda cerra-hi giriflim gerekebilir12_.

Kindler sendromunda altta yatan defekt, fotosensitivite ve si-katris oluflumu ile birlikte deride ve oral mukozada inflamas-yona neden oldu¤undan, hastalar›n ileri yafllarda oluflabilecek malinite ve stenoz gibi klinik de¤ifliklikler aç›s›ndan gözlem alt›nda tutulmalar› gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Hovnanian A, Blanchet-Bardon C, de Prost Y: Poikiloderma of Theresa Kindler: report of a case with ultrastructural study, and review of the literature. Pediatr Dermatol 1989; 6:82-90. 2. Forman AB, Prendiville JS, Esterly NB, Hebert AA et al: Kindler

syndrome: report of two cases and review of the literature. Pedi-atr Dermatol 1989;6: 91-101.

3. Patrizi A, Paulizzi P, Neri I ,et al: Kindler syndrome: report of a ca-se with ultrastructural study and review of the literature. Pediatr Dermatol 1996;13:397-402.

4. Haber RM, Hana WM: Kindler syndrome, clinical and ultrastruc-tural findings. Arch Dermatol 1996;132:1487-90.

5. Penagos H, Jaen M, Sandho MT et al: Kindler syndrome in Native- Americans from Panama: report of 26 cases. Arch Der-matol 2004;140:939-44.

6. Ashton G.H.S: Kindler syndrome. Clin Exp Dermatol 2004;29:116-21.

7. Shimizu H, Sato M, Ban M et al: ‹mmunohistochemical ultrastruc-tural, and molecular features of Kindler syndrome distinguish it from dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1997;133:1111-7.

8. Jobar F, Bouadjar B, Caux F et al: Identification of mutations in a new gene encoding a FERM family protein with a pleckstrin homology domain in Kindler syndrome. Hum Mol Genet 2003;12:925-35.

9. Siegel DH, Ashton GH, Penagos HG et al: Loss of kindlin-1, a human homolog of the Caenorhab abditis elegans actin-ext-racellular-matrix linker protein VNC-II2, causes Kindler syn-drome. Am J Hum Genet 2003;73:174-87.

10. Weary PE,Manley WF,Graham GF: Hereditary acrokeratotic poikiloderma. Arch Dermatol 1971;103:409-22.

11. Alper JC, Baden HP, Goldsmith LA: Kindler's syndrome. Arch Der-matol 1978;114:457-9.

12. Aboud KA, Hawsawi KA, Aboud DA, Githami AA: Kindler syn-drome in a Saudi kindred. Clin Exp Dermatol 2002;27:673-6. Kavala ve ark. Kindler Sendromu Türkderm 2007; 41: 28-30

30