Derleme Akut Hepatit C Tan› ve Tedavisi: Literatüre Bak›ﬂ

(1)

Akut Hepatit C Tan› ve Tedavisi:

Literatüre Bak›ﬂ

Aliye TANRICI BAﬁTU⁄, Hürrem BODUR

Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ANKARA

ÖZET

Akut hepatit C, akut viral hepatitler içerisinde tedavi önerilen bir hastal›kt›r. S›kl›kla asemptomatik seyretmesi ne- deni ile tan›nmas› genellikle zordur. Risk gruplar›n›n belli aralarla taranmas› ile akut infeksiyon yakalanabilir.

Akut hepatit semptomu olan (veya olmayan) hastalarda transaminazlar›n normalin 8-10 kat yüksekli¤i yan›nda anti-HCV pozitifli¤i tan› için yeterlidir. infeksiyonun erken döneminde veya immünsüprese hastalarda anti-HCV po- zitifli¤i olmayabilir. Bu durumda HCV-RNA bak›lmal›d›r. Tedaviye, spontan iyileflme için hastal›k bafllang›c›ndan 8-12 hafta geçtikten sonra bafllanmas› önerilir. Tedavide 24 hafta süreyle yaln›z bafl›na interferon-a kullan›l›r.

Anahtar Kelimeler: Akut hepatit C, tedavi

SUMMARY

Diagnosis and Treatment of Acute Hepatitis C: Review of The Literature

Acute hepatitis C is the one that is recomended to be treated among acute viral hepatitis. Being seen asymptoma- ticly, it is hard to be identified. If the risk groups are screened periodically acute infections can be detected. 8-10 fold high normal values of transaminase and anti-HCV positiveness are enough for the diagnosis in the patients who have acute hepatitis symptoms. In the earlier terms of the illness or in immunosupressed patients anti-HCV may not be positive. In this case HCV-RNA should be tested. Starting treatment, in which only interferon-a is used during 24 weeks, 8-12 weeks after the beginning of the illness is recommended.

Key Words: Acute hepatitis C, treatment ETKEN, EP‹DEM‹YOLOJ‹ ve BULAfi Hepatit C, Flaviviridae ailesinden Hepacivirus ge- nusunda yer alan 40-50 nm büyüklü¤ünde, lipid zarf tafl›yan tek zincirli RNA virüsüdür. Hepatit C virüsü (HCV) ilk olarak 1974 y›l›nda hepatit B (HBV) ve hepatit A virüsü (HAV) için serolojik testlerin kullan›lmas› ile fark edilmifl, daha önce- den non-A non-B hepatit etkenleri aras›nda yer alan virüsün 1989 y›l›nda genomu klonlanarak ta- n›mlanm›flt›r (1).

Dünyada 170 milyon, ülkemizde ise yaklafl›k 700 bin-1 milyon kiflinin HCV ile infekte oldu¤u tah- min edilmektedir. Sadece Amerika Birleflik Dev- letleri’nde y›lda 36 bin yeni vaka görülmekte ve bunlar›n büyük ço¤unlu¤unu intravenöz (IV) ilaç kullananlar oluflturmaktad›r (2).

Ülkemizde yap›lan seroprevalans çal›ﬂmalar› anti- HCV pozitifli¤inin kan donörlerinde ortalama

%0.12-1.7, sa¤l›k çal›ﬂanlar›nda %0.0-3.2 ve gebe- lerde %1.3 oran›nda oldu¤unu göstermektedir (3).

Ülkemizdeki HCV infeksiyonlar›n›n yaklafl›k %84’ü genotip 1 virüslerle olmaktad›r. Anti-HCV pozitif saptanan olgular›n yaklafl›k %20’sinde geçirilmifl infeksiyon, %80’inde de kronik hepatit C geliflti¤i bilinmektedir. Akut hepatit C geçirip iyileflen olgularda yaklafl›k 10 y›l sonra anti-HCV kaybolur (4).

Bu da HCV’nin saptanandan daha yayg›n bir infeksiyon oldu¤unu düﬂündürmektedir.

HCV esas olarak kan ve kan ürünlerinin transfüz- yonu ve kontamine i¤nelerin kullan›lmas› ile pa-

renteral yolla bulafl›r. Geliflmifl ülkelerde günü- müzde en önemli bulafl yolu, IV ilaç kullan›m›d›r.

Perinatal bulafl ve cinsel yolla bulafl daha nadir olarak görülen bulafl flekilleridir (4). Toplumda HCV’nin rutin olarak taranmamas›, bunun yan›n- da; IV ilaç ba¤›ml›lar›, HIV ve HBV infeksiyonu olanlar, hemodiyaliz hastalar›, kan-organ ve doku vericileri, organ transplantasyonu yap›lanlar, he- mofili hastalar› gibi sürekli kan ve kan ürünü kullananlar, 1992 y›l›ndan önce kan ve kan ürünleri transfüzyonu ya da organ nakli yap›lan kifliler, HCV pozitif kan ile perkütan veya mukozal tema- s› olanlar, HCV ile infekte anneden do¤an çocuk- lar, HCV ile infekte kiflilerin seksüel partnerleri, aç›klanamayan aminotransferaz yüksekli¤i olan hastalar hepatit C yönünden tarama yap›lmas›

önerilen gruplard›r (5).

TANI

HCV infeksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›lan yön- temler ikiye ayr›l›r:

1. Serolojik testler (EIA ile anti-HCV saptanmas›, do¤rulama testleri-RIBA),

2. Moleküler testler (kalitatif ve kantitatif olarak HCV-RNA saptanmas›).

1. Serolojik Testler

HCV infeksiyonunun tan›s›nda bugün için kullan›- lan en pratik yöntem, HCV antikorlar›n›n aranma- s›d›r. Anti-HCV virüs al›nd›ktan 4-10 hafta sonra pozitifleflir ve HCV infeksiyonu tan›s›nda ilk baflvurulan testtir. Anti-HCV pozitifli¤i, HCV ile karfl›-

(2)

laflmay› gösterir. Akut, kronik veya iyileflmifl infeksiyon ay›r›m›n› yapamaz. HCV ile infekte olanlarda antikorlar yaklafl›k sekiz haftada pozitifleflir.

‹mmünsüprese hastalarda, HIV infeksiyonu olanlarda, hemodiyaliz hastalar›nda HCV antikoru saptanmayabilir. Bu durumlarda infeksiyon ﬂüp- hesi varsa HCV-RNA bak›lmal›d›r (5). Tedavi olan kronik HCV’li hastalarda tedaviye yan›t al›nsa bi- le, anti-HCV kaybolmaz. Spontan iyileﬂen akut hepatit C olgular›nda anti-HCV’nin ortalama 10 y›l sonra kayboldu¤u bildirilmektedir (4).

Günümüzde anti-HCV testi olarak ikinci veya üçüncü kuflak EIA testleri kullan›lmaktad›r. Üçün- cü kuflak testlerin duyarl›l›¤› %97-99’dur (6,7). Ay- r›ca, serokonversiyonu daha k›sa sürede saptar- lar (8,9). EIA testlerinde özellikle prevalans›n dü- flük oldu¤u bölgelerde yalanc› pozitiflik görülebil- di¤inden, böyle durumlarda rekombinant immü- noblot assay (RIBA) testleri ile do¤rulama yap›l- mas› önerilmektedir (10). RIBA günlük pratikte do¤rulama testi olarak s›k baflvurulan bir test de-

¤ildir. ﬁüpheli durumlarda HCV-RNA bak›lmas›

önerilmektedir.

2. Moleküler Testler

HCV-RNA; HCV infeksiyonunun tan›s›nda kullan›- lan en duyarl› yöntemdir ve tan›da alt›n standart olarak kabul edilmektedir (11). Virüs al›nd›ktan bir-iki hafta sonra pozitifleﬂir (4). HCV-RNA, sero- konversiyon öncesi dönemde akut HCV infeksiyonunun tan›s›nda, antikoru pozitif hastalarda vireminin araﬂt›r›lmas›nda, antiviral tedavi yan›t›n›n izleminde, HIV infeksiyonu ve kronik hemodiyaliz hastalar› gibi antikor üretiminin yetersiz oldu¤u durumlarda anti-HCV negatif infeksiyonlar›n tan›- s›nda kullan›l›r (5).

HCV-RNA tespitinde kalitatif ve kantitatif testler kullan›labilir. Kalitatif HCV-RNA testleri klasik po- limeraz zincir reaksiyonu (PCR), real-time (RT) PCR ya da transkripsiyon arac›l› amplifikasyon (TMA) tekni¤ine dayan›r (12). Kalitatif testler ile 50 IU/mL ve üzerindeki viral yük tespit edilebilir ve kantitatif testlere göre daha duyarl›d›r (11,13,14). Tüm genotipler için duyarl›l›¤› eﬂittir.

Kalitatif PCR özellikle transaminazlar›n normal oldu¤u durumlarda, karaci¤er hastal›¤›na yol aça- bilecek di¤er nedenlerin ve HIV infeksiyonu gibi immünsüpresyon varl›¤›nda veya antikorun he- nüz oluﬂmad›¤› akut hepatit C olgular›n›n tan›s›n- da yararl›d›r (15). Kalitatif testler daha duyarl› oldu¤u için HCV infeksiyonunun primer tan›s›nda

tercih edilebilir, ancak tedavinin baﬂ›nda ve taki- binde kantitatif testler kullan›lmal›d›r.

Viral yükün tespit edilmesinde kantitatif testler kullan›l›r. Standardizasyonu sa¤lamak amac›yla viral yükün internasyonel ünite (IU) olarak verilmesi önerilmektedir (5).

HCV temas› sonras›nda ortalama %1.8 (0-7) ora- n›nda HCV infeksiyonu geliﬂir. Bunlar›n %16’s›nda semptomatik hastal›k görülürken %84’ü asemptomatik seyreder. S›kl›kla asemptomatik seyretmesi ve serolojik testlerin nonspesifik olmas› nedeni ile akut HCV infeksiyonunun tan›s› güçtür. Serolo- jik testler ile kronik hastal›¤›n akut alevlenmesi ve akut infeksiyon ay›rt edilemez. Anti-HCV IgM testi akut ve kronik infeksiyonlarda benzer kon- santrasyonlarda saptand›¤›ndan, akut infeksiyon tan›s›nda yeri yoktur (4).

IV ilaç kullananlar, parenteral maruziyeti olanlar ve sa¤l›k çal›flanlar› gibi bilinen risk faktörleri olan kiflilerin sistematik takibi sonucu anti-HCV pozitifleflmesinin saptanmas› ile asemptomatik akut HCV olgular› tespit edilebilir (4). Serolojik olarak anti-HCV negatif, HCV-RNA’n›n pozitif saptanmas› akut infeksiyonun erken döneminin kuvvetli göstergesidir (14). HIV infeksiyonu ve kronik hemodiyaliz hastalar› gibi antikor üretiminin yetersiz oldu¤u durumlarda da akut infeksiyonda anti-HCV negatif bulunabilir (5).

Akut hepatit yapabilecek metabolik/toksik karaci¤er hastal›¤› ve di¤er nedenleri d›ﬂlamak kayd›

ile klinik veya biyokimyasal olarak akut hepatit varl›¤›nda ve moleküler yöntemlerle HCV-RNA pozitifli¤inin saptanmas› durumunda anti-HCV pozitifli¤i aranmaks›z›n, akut hepatit C tan›s› ko- nulabilir (16). Yine maruziyet öyküsü olanlarda anti-HCV negatif, HCV-RNA pozitif saptanmas›

akut hepatit C’nin kuvvetli göstergesidir. HCV- RNA düzeylerinde dalgalanmalar›n görülmesi akut HCV infeksiyonunun karakteristik özelli¤i- dir. Kronik HCV infeksiyonunda ise HCV-RNA dü- zeyi stabil olup, 1 log’dan fazla de¤iﬂiklik görül- mez (4).

KL‹N‹K

Akut HCV infeksiyonunun inkübasyon süresi 2-26 hafta aras›nda de¤iflmekle birlikte, ortalama alt›- sekiz haftad›r (17). Bu süre kan ve kan ürünleri ile bulaflta virüsün miktar› ile iliflkili olarak daha k›- sad›r. Akut hepatit C %50-80 oran›nda asemptomatik seyreder. Akut hepatit C’de klinik bulgular

(3)

akut hepatit A ve B’ye göre daha hafiftir. Sempto- matik olanlar da s›kl›kla hafif semptomlarla anik- terik seyir gösterir. Fulminan gidiﬂ nadirdir (16).

‹nfekte olan kiflilerin %15-30’unda ›l›ml› bulgular- la seyreden akut hepatit sendromu geliflir ve 2-12 hafta içinde semptomlar geriler (2). Ço¤unlukla asemptomatik olmakla birlikte halsizlik, ifltahs›z- l›k, kas a¤r›s›, bulant›, kusma, sa¤ üst kadran a¤- r›s› ve idrar renginde koyulaflma gibi semptomlar görülebilir. Sar›l›k %20’den daha az olguda görü- lür (18).

Bulaﬂ sonras› HCV-RNA pozitifli¤i bir-iki hafta sonra saptanabilirken, serum aminotransferaz seviyesinde yükselme iki-sekiz hafta sonra, anti- HCV pozitifli¤i ise 4-10 hafta (ortalama sekiz hafta) sonra saptan›r (4). HAV ve HBV akut hepatit- lerine göre alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi daha düﬂüktür. Hastalar›n %10-60’›nda (ortalama

%25) spontan iyileflme görülürken, %50-84’ü kro- nikleflir. Bu farkl›l›k HCV’nin bulafl flekli, viral fak- törler ve kona¤›n hücresel immün yan›t›n›n güçlü olmas› ile virüsü elimine etme kapasitesindeki de¤iflkenliklerle iliflkilendirilmektedir (4).

Spontan iyileﬂme; serumda HCV-RNA’n›n alt› ay- dan daha uzun süreli kal›c› olarak kayb› ve ALT düzeyinin normalleﬂmesi olarak tan›mlanmakta- d›r (16).

HCV klerensi; anti-HCV pozitif olup HCV-RNA ne- gatifleﬂen olgularda, vireminin saptanmas›ndan

> 300 gün sonra ard arda iki ay ara ile iki kez HCV-RNA’n›n negatif tespit edilmesidir (19).

Spontan iyileflme s›kl›kla infeksiyondan sonraki üç-dört ay içinde görülür. Semptom varl›¤› (sar›- l›k) ve immün sistemin güçlü olmas› (CD4, CD8 T-hücre yan›t›n›n yüksekli¤i) spontan iyileflmenin prediktörleri aras›nda yer almaktad›r. K›rk yafl alt›ndaki hastalarda spontan iyileflmenin daha fazla oldu¤u bildirilmifltir. HIV infeksiyonu varl›¤›nda veya solid organ al›c›lar› gibi immün sistemin zay›f oldu¤u hastalarda s›kl›kla kronikleflme görülür (20). Spontan iyileflmenin östro- jen ba¤›ml› mekanizmalarla kad›nlarda erkeklere göre daha fazla oldu¤unu bildiren çal›flmalar da vard›r (21). Santantonio ve arkadafllar›n›n 1995- 2000 y›llar› aras›nda 40 hasta üzerinde yapt›¤›

bir çal›flmada hastalar›n %60’› semptomatik olup, %30’unda 12 hafta içinde viral klerens ve ALT normalleflmesi saptanm›flt›r (22). Bu çal›flmada, ileri yafl ve sar›l›k varl›¤› spontan iyileflme için belirleyici faktörler olarak bulunmufltur.

Ayn› çal›flmada, spontan iyileflme genotip ve viral yük ile iliflkisiz bulunmufltur.

2002-2003 y›llar› aras›nda 28 hasta üzerinde yap›- lan baflka bir çal›flmada ise hastalar›n %39’unda spontan iyileflme saptanm›fl, ancak spontan iyileflme olan ve kronikleflen hastalar aras›nda yafl, cinsiyet, HCV bulafl yolu, HCV-RNA titresi aras›n- da anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (23).

TEDAV‹

Akut hepatit C genellikle asemptomatik ve ›l›ml›

bir klinik seyir göstermektedir (23). Kronikleflme oran›n›n yüksek olmas› ve infeksiyon kroniklefl- tikten sonra tedavi verilmesi halinde tedavi etkinli¤inin düflük olmas› nedeniyle akut HCV’li hastalar›n tan›s› ve tedavisi konusunda çal›flmalar yo-

¤unlaflm›flt›r. Olgular›n ço¤unun asemptomatik olmas› nedeni ile saptanmas› zordur. Bu nedenle bildirilen olgu serilerinde tedavi edilen vaka say›- lar› oldukça düflüktür. Çal›flmalar›n ço¤u kontrol- lü olmay›p, esas olarak spontan iyileflme ihtimali daha yüksek olan ikterik hastalar› içermektedir.

Bu çal›flmalar›n bir k›sm›nda spontan iyileflme için yeterli süre beklenmeden tan›dan k›sa bir sü- re sonra tedavi bafllanm›fl olup, tedavi rejiminde de çal›flmalar aras›nda farkl›l›klar görülmektedir (5). Randomize kontrollü çal›flmalar›n yetersiz olmas› nedeni ile akut hepatit C tedavisi için standart tedavi önerisi bulunmamaktad›r. Yine opti- mal tedavi süresi ve tedavinin bafllanma zaman›

da tart›ﬂmal›d›r (5,23).

Akut ikterik ve semptomatik genç hastalarda spontan iyileflme %50’yi aflabilece¤inden, tedavi için genel olarak hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra 8-16 hafta beklenmesi, bu süre sonunda HCV- RNA pozitif ve ALT düzeyi yüksek olan hastalarda tedavi bafllan›lmas› önerilmektedir. Tedavi süresinin 8-16 hafta geciktirilmesi ile kendili¤inden iyileflebilecek olgularda gereksiz tedavi ma- liyetinden ve ilaç yan etkilerinden kaç›n›lm›fl olacakt›r (24). Yap›lan çal›flmalarda tedavi için genel olarak hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra 12 hafta beklenmesi, ancak genotip 1 ile infekte hastalarda tedavinin sekizinci haftada bafllanmas› ile en yüksek kal›c› viral yan›t (KVY) oran›

elde edildi¤i bildirilmektedir (25). Tedavi bafllan- g›ç zaman›n›n KVY üzerine etkisini araflt›ran prospektif randomize kontrollü çal›flmada, akut HCV infeksiyonu olan 129 hasta üç gruba ayr›la- rak birinci gruptaki hastalara sekizinci haftada, ikinci gruba 12. haftada ve üçüncü gruba 20. haf-

(4)

tada tedavi bafllanm›fl, KVY oranlar› her bir grup için s›ras›yla %95.3, %93.2 ve %76.6 olarak saptanm›flt›r. Sonuç olarak tüm genotipler ele al›nd›-

¤›nda sekizinci veya 12. haftada tedavi bafllanmas› aras›nda anlaml› fark saptanmazken, tedavinin sekizinci veya 20. haftada bafllanmas› ile 12. veya 20. haftada bafllanmas› aras›nda istatis- tiksel olarak anlaml› fark saptanm›flt›r. Bu çal›flma sonucunda tüm genotipler dikkate al›nd›¤›n- da, 12. haftada tedavi bafllanmas›n›n KVY üzeri- ne olumsuz etkisi olmad›¤› sonucuna ulafl›lm›fl- t›r. Tedavinin 20. haftaya ertelenmesi ise KVY’de azalmaya neden olaca¤›ndan önerilmemektedir.

Bunun olas› nedenleri aras›nda; HCV quasispeci- es (türümsü) art›fl›, heterojen ve dirençli virüs popülasyonunun ortaya ç›kmas› ve immün yan›- t›n duyars›zlaflmas› bildirilmifltir. Ayn› çal›flmada, farkl› genotip ile infekte hastalara tedavi bafllang›ç zaman› ayr› ayr› de¤erlendirildi¤inde; genotip 1’li hastalarda sekizinci ve 12. haftada bafl- lanan tedaviler aras›nda KVY karfl›laflt›r›lm›fl ve tedavi sonras› daha yüksek KVY sa¤lanabilmesi için sekizinci haftada tedavi bafllanmas› öneril- mifltir. Tedavi alan tüm hastalar de¤erlendirildi-

¤inde, bazal HCV-RNA titresinin düflük olmas› ve genotip 1 d›fl› HCV infeksiyonu varl›¤› KVY için ba¤›ms›z faktörler olarak tan›mlanm›flt›r (25).

HEP-NET akut HCV çal›flmas›nda tedavi baflla- nan hastalar›n subgrup analizinde virolojik olarak yan›ts›z, virolojik “breakthrough” ve relaps saptanan olgular de¤erlendirildi¤inde; yafl, genotip, viral yük, bilirubin düzeyinin tedavi yan›- t›n› etkilemedi¤i, sadece ALT düzeyinin yüksek (> 500 U/L) olmas›n›n tedavi baflar›s› ile korele oldu¤u saptanm›flt›r (26).

Tedavi ertelenmesinin KVY üzerine olumsuz etki- sinin olup olmad›¤›n› araflt›ran 12 çal›flman›n me- ta-analizi sonucunda; tedavinin semptomlar›n bafllang›c›ndan sonra 60 gün geciktirilmesinin tedavi etkinli¤ini azaltmad›¤› gösterilmifltir (27). Ül- kemizde genotip 1 ile infeksiyonun s›k oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda spontan iyileflme için sekiz hafta beklenmesi uygun olacakt›r.

Spontan iyileflme görülmeyen olgularda tedavi seçenekleri aras›nda yüksek doz klasik interferon (IFN) (5-10 MU/gün) ve pegile (PEG)-IFN’ler yer almaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda ribavirin ile kom- binasyon tedavileri denenmifl, ancak IFN tedavisi- ne ribavirin eklenmesinin KVY üzerine olumlu etki sa¤lamad›¤› tespit edilmifltir. Tedavi süresinin ise ortalama 24 hafta olmas› önerilmektedir. Te-

davi yan›t›n›n de¤erlendirilmesinde tedavi sonu yan›t, KVY ve uzun dönem yan›t kavramlar› kulla- n›lmaktad›r (23).

• Tedavi sonu yan›t; tedavi bitiminde HCV- RNA’n›n negatif bulunmas›d›r (24. hafta).

• KVY; tedavi bittikten alt› ay sonra HCV-RNA’n›n negatif saptanmas›d›r (48. hafta).

• Uzun dönem yan›t; tedavi bittikten 12 ay sonra HCV-RNA’n›n negatifli¤idir (72. hafta).

Standart bir öneri olmamakla birlikte, tedavi etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda; IFN-α2b ile 5 MU/gün, dört hafta indüksiyon tedavisi ar- d›ndan haftada üç kez 20 hafta (toplam 24 hafta) tedavi verilmesi sonucunda KVY %98 olarak saptanm›flt›r (28). Bir baflka çal›flmada; PEG-IFN-α2b 1.5 µg/kg/hafta, 24 hafta tedavi ile KVY %89-95 oran›nda saptanm›flt›r (25). Her iki çal›flmada da 8-12 hafta spontan iyileflme için beklendikten sonra tedavi bafllanm›flt›r (25,28).

Bir baflka çal›flmada, PEG-IFN-α2b tedavisi ile KVY; daha önceki çal›flmalarda klasik IFN-αteda- visi ile elde edilen KVY’ye göre daha yüksek bulunmufltur, ancak yüksek doz klasik IFN tedavisi ile benzer KVY elde edilmifltir (29). Sonuç olarak, yüksek doz IFN-α2b ile dört hafta indüksiyon tedavisi ard›ndan haftada üç kez 20 hafta (toplam 24 hafta) veya PEG-IFN-α2b 1.5 µg/kg/hafta, 24 hafta tedavi ile elde edilen KVY oranlar› benzer olup, vaka baz›nda karar verilebilece¤i vurgulan- maktad›r. Kullan›m kolayl›¤› nedeniyle uyumun daha iyi olaca¤› düflünülerek tedavide PEG-IFN önerilmektedir.

Yap›lan çal›flmalarda; genotip, cinsiyet ve infeksiyonun bulafl yolu, tedavi yan›t› ile iliflkisiz faktör- ler olarak bildirilmifltir (23).

Genel olarak akut HCV infeksiyonundan sonra iyileflmeyi takiben viral eradikasyon sa¤land›¤› kabul edilmektedir. Baz› hastalarda akut HCV sonra- s› spontan iyileflmeyi takiben beflinci y›lda serum ve/veya periferik kan monositlerinde PCR testi ile RNA sekanslar› saptanm›fl ve sonuç olarak belir- gin iyileflmeden uzun y›llar sonra aral›kl› olarak HCV replikatif formunun persiste edebilece¤i bildirilmifltir. KVY sa¤lanan akut HCV hastalar› im- münsüpresif tedavi al›rsa HCV’nin reaktive olabi- lece¤i ileri sürülmüfl, ancak bununla ilgili ileri ça- l›flmalar gerekti¤i vurgulanm›flt›r (4).

Yine viral rekürrensin de¤erlendirildi¤i çal›ﬂma- larda; ALT normalleﬂmesinden dört ay sonra

(5)

HCV-RNA negatifleflen hastalarda rekürrens (vire- mi) saptanm›flt›r. Bu gözlem sonucunda akut hepatit C infeksiyonunda klinik iyileflme sonras›nda ilk aylarda HCV’nin kontrol edildi¤i, ancak tama- men eradike edilmedi¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r.

Ancak bu konuda da ileri çal›ﬂmalar gerekti¤i vurgulanm›ﬂt›r (4).

SONUÇ

Akut HCV infeksiyonu tan›s›nda; karfl›laflmadan bir-iki hafta sonra HCV-RNA pozitifli¤i tek bulgu olabilir. Klinik bulgular virüs ile karfl›laflmadan al- t›-yedi hafta sonra bafllar ve anti-HCV 4-10. haftada pozitifleflir. Akut olgular genellikle asemptomatik seyirli oldu¤undan tan› konulmas› zordur.

Akut HCV infeksiyonunda spontan iyileflme olas›- l›¤› ortalama %20-26 oran›nda görülebildi¤inden, genel olarak gereksiz maliyet ve ilaç yan etkisin- den kaç›n›lmas› amac›yla, tedavi hastal›¤›n bafllang›c›ndan itibaren 12 hafta ertelenmelidir. Ülke- mizde s›kl›kla genotip 1 görülmesi nedeniyle tedavinin sekiz hafta beklendikten sonra bafllanma- s› uygun bir yaklafl›m olacakt›r. Tedavide IFN’ler kullan›lmaktad›r. Uygulama kolayl›¤› aç›s›ndan ve hasta uyumunun daha iyi olaca¤› düflünülerek PEG-IFN-α monoterapisi 24 hafta süreyle öneril- mektedir. Ribavirin kombinasyonunun KVY aç›- s›ndan ek yarar sa¤lamad›¤› gösterilmifltir.

KAYNAKLAR

1. Richter SS. Laboratory assays for diagnosis and management of hepatitis C virus infection. Journal of Clinical Microbiology 2002; 4407-12.

2. Busch MP, Kimberly A, Page S. Acute-phase hepa- titis C virus infection: Implications for research, diagnosis, and treatment. CID 2005; 40: 959-61.

3. Dilek İ, Demir C, Bay A, Akdeniz H, Öner AF. Se- ropositivity rates of HBsAg, anti-HCV, anti-HIV and VDRL in blood donors in Eastern Turkey. Tur- kish Journal of Hematology 2007; 24: 4-7.

4. Cãruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus in- fection: Diagnosis, pathogenesis, treatment. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 249-56.

5. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diag- nosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.

AASLD 2004 guideline.

6. Thomas DL, Ray SC, Lemon SM. Hepatitis C. In:

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6^thed. Phila- delphia: Churchill Livingstone, 2005; 1950-81.

7. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus sero- logic and virologic tests and clinical diagnosis of HCV-related liver disease. Int J Med Sci 2006; 3:

35-40.

8. Hepatit C virusu. Yenen OŞ, Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar›

ve Mikrobiyolojisi. 2. Bask›. Ankara: Nobel T›p Ki- tabevleri, 2002: 1377-400.

9. Colin C, Lanoir D, Touzet S, Meyaud-Kraemer L, Bailly F, Trepo C, Hepatitis Group. Sensitivity and specificity of third-generation hepatitis C virus an- tibody detection assays: An analysis of the litera- ture. J Viral Hepat 2001; 8: 87-95.

10. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C.

Hepatology 2002; 36: 35-46.

11. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Chronic hepatitis. In:

Hauser K, Longo B, Jameson F (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16^th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: 1844-55.

12. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepa- titis. Gastroenterology 2002; 122: 1554-68.

13. Etiz N, Türkoğlu S. Viral hepatitlerin tan›s›nda kullan›lan testler ve standardizasyonu. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E (editörler). 1. Bask›. Viral Hepa- tit. İstanbul Okan Matbaas›, 2005; 127-50.

14. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus: Vi- rology, diagnosis and management of antiviral therapy. World J Gastroenterol 2007; 13: 2461-6.

15. Poynard T, Yuen MF, Ratziu V, Lai CL. Viral he- patitis C. Lancet 2003; 362: 2095-100.

16. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R et al. Acu- te hepatitis C: High rate of both spontaneous and treatment induced viral clearance. Gastroentero- logy 2003; 125: 80-8.

17. Şentürk H. HCV infeksiyonu: Klinik bulgular ve ta- n›. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). 1. Bask›. Ankara: Vi- ral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003; 222-5.

18. Yenen OŞ. Akut viral hepatitler. Topçu AW, Söyle- tir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›k- lar› ve Mikrobiyolojisi. 2. Bask›. Ankara: Nobel T›p Kitabevi, 2002; 820-35.

19. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al. Prospec- tive evaluation of community-acquired acute-pha- se hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005;

40: 951-8.

20. Kamal SM. Acute hepatitis C: Prospects and chal- lenges. World J Gastroenterology 2007; 13: 6455-7.

21. Micallef JM, Kaldor JM, Dore GJ. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infecti- on: A systematic review of longitudinal studies. Jo- urnal of Viral Hepatitis 2006: 34.

22. Santantonio T, Sinisi E, Guastadisegni A, et al.

Natural couse of acute hepatitis C: A long-term prospective study. Digestive and Liver Disease 2003: 104-13.

23. Santantonio T, Fasano M, Sinisi E, et al. Efficacy of a 24-week course of PEG-interferon-α-2b mo- noterapy in patients with acute hepatitis C after fa- ilure of spontaneous clearance. J of Hepatology 2005: 329-33.

(6)

24. Alberti A, Boccato S, Vario A, Benvegnh L. The- rapy of acute hepatitis C. Hepatology 2002; 36:

195-200.

25. Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, et al. Peginterfe- ron alfa-2b therapy in acute hepatitis C: Impact of onset of therapy on sustained virologic response.

Gastroenterology 2006; 130: 632-8.

26. Wiegand J, Buggisch P, Boecher W, et al. Early monotherapy with pegylated interferon alpha-2b for acute hepatitis C infection: Hep-net Acute HCV II Study. Hepatology 2006; 43: 250-6.

27. Licata A, Di Bona D, Schepis F, et al. When and how to treat acute hepatitis C? J Hepatol 2003;

39: 1056-62.

28. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. Ger- man Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001; 345: 1452-7.

29. Kamal SM, Ismail A, Graham SG, et al. Pegylated interferon a therapy in acute hepatitits C: Relation to hepatitis C virus-specific T cell response kine- tics. Hepatology 2004; 39: 1721-31.

YAZIﬁMA ADRES‹

Dr. Hürrem BODUR Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi 2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i ANKARA

e-mail: [email protected]