ELDE ÇOK SAYIDA PARMAK KAYBI ‹LE SONUÇLANAN YARALANMALARDACERRAH‹ YAKLAﬁIM: OLGU SUNUMU

(1)

Resim 1. Güdük revizyonlar› sonras› elin görünümü

‹kinci ameliyatta, birinci parma¤›n proksimal falanks›na bazis osteotomisi yap›larak, uzatma cihaz› olarak da kullan›labilen eksternal fiksatör tak›ld›. Onuncu gün uzatmaya baﬂlanarak, günde yaklaﬂ›k 1 mm. uzatma ile 25 günde 2,5 cm.lik uzatma elde edildi (Resim 2). Ayn›

seansta proksimal falanks›n k›sa bir parças›n›n oluﬂturdu¤u fonksiyonel olmayan güdüklü üçüncü ray, proksimalden transvers olarak osteotomize edilerek rezeke edildi. Ayn›

ﬂekilde ikinci metakarp osteotomize edilerek, ikinci ray üçüncü ray’in ç›kar›ld›¤› sahaya aplike edildi.

Transpozisyon mini plak-vida ile tespit edildi (Resim 3a).

Transpozisyonun konsolidasyonundan sonra, üçüncü ameliyatta transpoze edilen parma¤›n mevcut proksimal falanks›na kaideye yak›n osteotomi yap›larak uzatma cihaz› olarak da kullan›lan eksternal fiksatör tak›ld› (Resim 3b).

Amputasyonla sonuçlanan baz› el yaralanmalar›nda fonksiyonel kapasitenin artt›r›lmas› için bazen bir dizi ameliyat gerekli olabilir. Kay›p birinci parmakta ise mutlaka restore edilmelidir. Kay›p ikinci, üçüncü, dördüncü ve beflinci parmakta ise, tek parmak kayb› nadir olgular d›fl›nda önemli bir fonksiyon kayb› oluflturmaz. Fakat kay›p santral bölgedeyse, mutlaka transpozisyon yap›larak parmaklar aras›ndaki boflluk giderilmelidir. ‹ki veya daha fazla parmak kayb› söz konusu ise bu parmaklar›n yoklu¤u elde fonksiyonel yetersizli¤e yol açabilir.

OLGU

Yirmi bir yaﬂ›nda mesle¤i marangozluk olan erkek hasta, geçirdi¤i iﬂ kazas›nda sa¤ elinin birinci parma¤›

interfalangeal eklemden, ikinci parma¤› proksimal interfalangeal eklemden dezartiküle, üçüncü parma¤› ise metakarpofalangeal eklemin hemen üzerinden ampüte olmuﬂ vaziyette acilen klini¤imize baﬂvurdu. Ampüte parçalar ileri derecede travmatize oldu¤undan replantasyon endikasyonu konulmad›. Hasta ameliyata al›nd›. Tüm parmaklara güdük revizyonu yap›ld› (Resim 1).

Kartal E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi T›p Dergisi

ELDE ÇOK SAYIDA PARMAK KAYBI ‹LE SONUÇLANAN YARALANMALARDA CERRAH‹ YAKLAﬁIM: OLGU SUNUMU

Fatih PARMAKSIZO⁄LU¹, Tahsin BEYZADEO⁄LU²

Elde bazen parmak kay›plar› ile sonuçlanabilen çok çeflitli yaralanmalar olabilir. Olgumuz geçirdi¤i ifl kazas›ndan sonra sa¤ el birinci, ikinci ve üçüncü parmaklar›nda amputasyonlar ile acilen baflvurmufltur. Kopan distal parçalar›n replantasyona uygun olmamas› nedeni ile eldeki mevcut anatomik yap› ve kapasite de¤erlendirilerek, farkl› tarihlerde birinci ve ikinci parmak güdüklerine uzatma uygulanm›fl, fonksiyon için gerekli asgari boy elde edilmifltir. Çok k›sa güdü¤ü olan üçüncü ray rezeke edildikten sonra, ikinci ray üçüncü ray yerine transpoze edilerek parmaklar aras› boflluk oluflmas› önlenmifltir. Yedi ayl›k tedavi süresi sonunda hastan›n eski mesle¤ine dönmesi mümkün olmufltur.

Anahtar kelimeler: El, parmak amputasyonu, replantasyon, kemik uzatmas›

SURGICAL APPROACH TO THE HAND INJURIES WITH MULTIPLE DIGITAL AMPUTATIONS: CASE REPORT

Much kind of injuries may occur, involving the hand sometimes causing multiple digital amputations. Our patient was referred to the emergency service with traumatic amputations of the first, second and third fingers of his right hand after a manual work accident. The distal amputates were evaluated as unsuitable for replantation in terms of the present anatomic structures and capacity, the first and second digital stumps were lengthened at different surgical sessions and minimum length for function has been obtained. The gap between the fingers was prevented after the resection of the third ray, having a very short stump and the transposition of the second ray to the third. It was possible for the patient to return back to his previous occupation after the treatment period of seven months.

Keywords: Hand, finger injuries, replantation, bone lengthening

C‹LT XIV : 1 , 2003 44

1Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, 2Özel Umut Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, ‹stanbul

(2)

Resim 2. Ray transpozisyonu ve baﬂparma¤a uzatma cihaz›

tak›ld›ktan sonra elin görünümü

Resim 3. Transpoze edilen parma¤›n mini plak-vida tespiti ile kaynat›lmas› sonras› proksimal falanksa uzatma cihaz›

tak›ld›ktan sonraki a. Radyolojik b. Klinik görünümü Onuncu günden itibaren, günde 1 mm.’lik uzatmaya baﬂland› ve 25 günlük sürenin sonunda 2,5 cm.’lik bir uzatma elde edildi. Tüm tedavi 7 ayda tamamland› (Resim 4).

Resim 4. Tedavi sonunda elin görünümü

Uzatmalar›n konsolidasyonundan sonra (Resim 5), hasta fizik tedavi program›na al›nd›.

Resim 5. Tedavi sonunda elin direk radyografisi

C‹LT XIV : 1 , 2003 45

Hasta halen elini sorunsuz olarak kullanmakta ve eski iﬂine devam etmektedir (Resim 6 a, b, c).

Resim 6 a, b, c. Yap›lan rekonstrüksiyonlar sonunda, hasta elini fonksiyonel olarak kullanabilmektedir.

TARTIﬁMA

Günlük yaflamda insanlar›n maruz kald›klar› travmalar›n say›s›, çeflidi ve fliddeti gittikçe artmaktad›r. Sanayileflmenin art›fl›na paralel olarak çal›flan insanlar›n el yaralanmalar›

daha önem kazanmaktad›r. El yaralanmalar›na ait çözümler, zaman içinde sonuçlar›n›n de¤erlendirilmeleri ile gittikçe netleflmifl ve bu bilgilerin ›fl›¤›nda daha do¤ru tedavi metotlar› belirlenmifltir.

El yaralanmalar› çok çeflitli flekillerde olabilece¤i için tedavide genel prensipler belirlenmifltir. Hepsinde amaç, yaralanma öncesi anatomik ve fonksiyonel durumun sa¤lanmas›d›r. Yaralanman›n fliddetine ve bunun verdi¤i tedavi imkanlar›na göre bu her zaman sa¤lanamazsa;

mevcut kapasite tedavi prensipleri çerçevesinde de¤erlendirilerek, en az morbiditesi olan, en iyi neticeyi verecek, emniyetli tedavi metodu seçilmelidir. Parmak kay›plar›n›n telafisinde, özellikle mutlaka rekonstrükte edilmesi gereken baflparmak kay›plar›nda, inguinal flep, kemik grefti ve nörovasküler ada flebi kombinasyonu bir tedavi seçene¤idir. Burada kullan›lan kemik greftinin kan dolafl›m›n›n olmamas›, greft rezorpsiyonu veya kaynamamas› gibi komplikasyonlara neden olmaktad›r^1,2 . Bafl parma¤›n rekonstrüksiyonu için seçkin metotlardan biri de ikinci parma¤›n pollisizasyonudur³. Bizim hastam›zda ikinci parmak hasarl› ve çok say›da parmak ampüte oldu¤undan, bu teknik uygun görülmemifltir.

Uzatma tekni¤i ile bafl parmak rekonstrüksiyonlar› ilk defa 1970 y›l›nda Mathew taraf›ndan, bafl parmak için birinci metakarp›n uzat›lmas› fleklinde kullan›lm›fl; ancak daha sonra kayb›n seviyesine uygun güdük uzatmalar›n›n da yap›labilece¤i bildirilmifltir⁴. Konjenital ve travmatik parmak ampütasyonlar›nda kemik uzatma teknikleri ile rekonstrüksiyonlar yap›lmakta ve pek ço¤una sekonder kemik greftlemesi gerekmemektedir^5,6. Uzatma uygulanacak hastalar›n parmaklar›nda güdü¤ü örten deri kaliteli olmal› ve gergin olmamal›d›r⁷. Uzatma tekni¤inde, tam ossifikasyon geliflmeden cihaz ç›kar›l›rsa kemikte angulasyon geliflebilir⁸. Distraksiyon metodunda uzatma 3 cm.’yi geçerse spontan kemikleflmeme riski vard›r⁹.

a b c

a b

(3)

Eldeki üçüncü ve dördüncü parmaklar santral parmaklar olarak adland›r›l›rlar. Bu parmaklar›n ampütasyonunda ikinci parma¤›n üçe, beﬂinci parma¤›n dörde transpozisyonu kullan›lan bir tedavi seçene¤idir^10,11. Transpozisyondan sonra “pinch” ve “grip” yakalama kuvvetleri sa¤lam tarafa göre %83.3 ve %80.2 kuvvetinde bulunmuﬂtur¹². Transpozisyon uygulamalar› akut vakalarda kronik vakalara göre daha iyi netice vermektedir¹³.

Biz hastam›zdaki biri baﬂ parmak olan üç parmak kayb›n›, elin genel tedavi prensipleri çerçevesinde de¤erlendirerek, en az morbiditeye sebep olacak ﬂekilde, en risksiz metotlar ile tedavi ettik. Bu tip bir yaralanmada hastan›n eli de¤erlendirildi¤inde, yeterli bir el fonksiyonu sa¤lanabilmesi için, birinci parmak güdü¤ünün uzat›lmas›

ile uç-uç, uç-yan ve kavrama fonksiyonlar› ile birinci

“web” derinli¤i artacakt›r. ‹kinci parma¤›n uzat›lmas› ile ise birinci parmak ile boy bak›m›ndan daha uyumlu bir parmak elde edilecek, ayr›ca kuvvetli kavrama gerekti¤inde objenin avuç içinde tutulmas›nda boy yeterli oldu¤undan, bu parma¤›n dördüncü ve beﬂinci parmaklara deste¤i mümkün olacakt›r.

Ray rezeksiyonu ile güdü¤ü k›sa olan üçüncü ray ç›kar›lmakta, ikinci ray üçüncü ray’in yerine transfer edilerek, parmaklar aras›nda boﬂluk oluﬂmas›

önlenmektedir. Böylece ikinci parma¤›n, uç-uç ve uç-yan yakalamalar›nda bafl parma¤›n bask›s› ile zaman içinde geliflecek olan ulnar deviasyonu da önlenmekte, ayr›ca özellikle uç-yan yakalamalarda üç parma¤›n birbirine olan temas› ile oluflan kuvvetli blok, bafl parmak karfl›s›nda kuvvetli bir destek oluflturmaktad›r. Ray rezeksiyonu ile parmaklar aras› boflluk engellendi¤inden, ön kolun nötral pozisyonunda elin ulnar taraf›n›n sert yüzeylere dayanmas›

ile oluflan ve dördüncü, beflinci parmaklar› radial tarafa zorlayan kuvvetler önlenmektedir. Böylece ray rezeksiyonu ve transpozisyon ile, geliflebilecek olan makaslama deformitesi engellenmektedir.

KAYNAKLAR

1. McGregor IA, Simonetta C. Reconstruction of the thumb by composite bone skin flap. Br J Plast Surg 1964, 17: 37-48.

2. Taylor GI, Corlett RJ. Microvascular free transfer of a compound deep circumflex groin and iliac crest flap to the mandible. In:

Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (Eds). Grabb’s Encyclopedia of Flaps, Vol 2. Boston, Little Brown and Company, 1990: 589-99.

3. Kleinman WB, Strickland JW. Thumb Reconstruction. In:

Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (Eds). Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999: 2068-170.

4. Mathew I. Progressive lengthening. In: Guy F (ed).

Reconstructive surgery in hand mutilation, 1st ed. Martin Dunitz, London, 1997: 23-8.

5. Seitz WH, Froimson AI. Callotasis lengthening in the upper extremity: Indications, techniques, and pitfalls. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 932-9.

6. Seitz WH, Froimson AI. Digital lengthening using the callotasis technique. Orthopedics 1995; 18: 129-38.

7. Rudolf KD, Preisser P, Partecke BD. Callus distraction in the hand skeleton. Injury 2000; 31: 113-20.

8. Hallock GG. Distraction lengthening following growth cessation due to thumb replantation in a child. Ann Plast Surg 1996; 37: 624-8.

9. Toh S, Narita S, Arai K, Nakashima K, Tsubo K. Distraction lengthening by callotasis in the hand. J Bone Joint Surg [Br]

2002; 84: 205-10.

10. Louis DS. Amputations. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (Eds). Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed.

Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999: 53-98.

11. Razemon JP. Technique of digital transposition. In: Tubiana R (ed). The Hand, Vol 3. Philadelphia, WB Saunders Company, 1988: 1065-80.

12. Colen L, Bunkis J, Gordon L, Walton R. Functional assessment of ray for central digital loss. J Hand Surg (Am) 1985; 10: 232-7.

13. Hanel DP, Lederman ES. Index transposition after resection of the long finger ray. J Hand Surg (Am) 1993; 18: 271-7.

C‹LT XIV : 1 , 2003 46