SUMMARY Coronary Artery Fistula
Coronary artery fistula is a rare entity. Steal phenomenon due to fistula can resualt in myocardial insufficiency. Cardiac MRI is an non-invazive imaging modality which has gained popularity in recent years. In this study, we report MRI appearance of a coronary artery fistula originating from left coronary artery and draining into superior vena cava.
Key words:Coronary fistula, cardiac MRI, aneurysm Anahtar kelimeler:Koroner fistül, kardiyak MRG, anevrizma
OLGU
Gö¤üs a¤r›s› ve kardiyak yetersizlik bulgular› ile hastane-ye baflvuran 72 yafl›nda erkek olgunun kardiyak oskültas-yonun- da aritmi ve sternum sol inferiorunda 4/6 fliddetinde üfürüm tespit edildi. EKG’de aritmi ve T dalgas› negatiflikleri izlen- mifltir. PA akci¤er grafisinde sol hilus lokalizasyonunda, 5 cm çap›nda, homojen, düzgün konturlu opasite görülmekte olup, lateral akci¤er grafisinde opasitenin mediastende kalp silue- tine süperpoze oldu¤u görüldü. Mediastinal kitle ve öncelikle aortik anevrizma ön tan›s›yla olguya MRG tetkiki (1.5 Tesla Siemens magnetom) yap›ld›. Önce transaksiyel planda rutin T1-a¤›rl›kl› SE sekans›nda kesitler al›nd› (TR 974 msec, TE 22 msec, Acq 4, FOV 325 cm, matriks 128x256, kesit kal›nl›¤› 8 mm). Takiben, lezyonun detayl› incelenmesi için de¤iflik oblik planlarda kesitler ilave edildi. Gadolinium DTPA enjeksiyonu sonras› Turbo FLASH 2D koronal ve aksiyel sine-MR kesitler al›nd› (TR 850 msec, TE 3 msec, FA 10°, kesit kal›nl›¤› 10 mm). Son olarak multiplanar 3D görün- tüler rekonstrikte edildi.
Gö¤üs duvar› ve parankimal alanlar normal olarak de¤er- lendirildi. Superior vena kavan›n sa¤ atriuma aç›lma lokaliza- syonu ile devaml›l›k gösteren oldukça tortiöz ve belirgin, sol koroner arterden orijin alan anormal vasküler yap›lar izlendi.
Pulmoner venler sol atriuma dökülmekte ancak olas›l›kla sol- dan sa¤a flant nedeniyle dilate oldu¤u dikkati çekti. Ventrikül duvar kal›nl›klar› normal olmakla birlikte, her iki atriyum ve ventriküllerin dilate oldu¤u, ancak intrakardiyak bir defektin bulunmad›¤› izlendi. Sol koroner arter proksimali 12 mm çapa
ulaflan geniflleme göstermekte ve buradaki fistül trakt› ile 6 cm çapa ulaflan anevrizmatik lezyona drene oldu¤u saptand›. Sol atriyum superior-anteriorunda ana pulmoner arterin posterio- runda lokalize lezyon ile kominüte tortiozite gösteren tübüler yap›n›n superior vena kava ile sa¤ atriyum superior bileflkesine aç›ld›¤› izlendi (Resim 1, 2). MRG’de saptanan bu bulgular anjiografi ile verifiye edildi.
Koroner Arter Fistülünde MRG Bulgular›
Erkan YILMAZ (*), Dinç ÖZAKSOY (**), Metin MAN‹SALI (***), Richart WHITE (****)
Dokuz Eylül Üniv. T›p Fak. Radyodiagnostik Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr.*; Prof. Dr.**; Doç. Dr.***; The Cleveland Clinic Foundation Radiolo- gy Department Dr.****
Resim 1 a, b. T1 a¤›rl›kl› SE aksiyel planda ard›fl›k kesitler izleni-yor.
Asendan aorta ve ana pulmoner arter posteriorunda tortiöz, anormal vasküler yap›lar (∆), solda anevrizmatik dilatasyon (*) ve superior vena kava-atrium bileflkesine drenaj› (fi) seçiliyor.
OLGU SUNUMU Radyoloji
Göztepe T›p Dergisi 16: 61-62, 2001
61
ISSN 1300-526XTARTIfiMA
Koroner arter fistülleri oldukça nadir patolojilerdir.
Anjiografi yap›lan popülasyonun yaklafl›k % 0.2’sinde tespit edilmifltir. Fistüllerin büyük bir ço¤unlu¤u (% 65) pulmoner artere, sol ventriküle (% 17) ve sa¤ atriyuma (% 17) drenaj gösterir
(1,2). Koroner arter fistüllerinin etyolojisinde en s›k neden, torakal cerrahi giriflimlerdir.
Önceki çal›flmalarda kardiyak transplant hastalar›n›n % 5-8’inde koroner fistül geliflti¤i belirtilmifltir.
‹ki genifl seride, fistül orjininin en çok sa¤ koroner arter, sonra sol anterior desenden arter ve daha az s›kl›kta sirkum fleks arterden oldu¤u bildirilmifltir. Koroner arterlerin tümünde sa¤ ventriküle drenaj izlenmifl, ço¤unda fistül, operasyonu takiben 1 y›l içinde tespit edilmifltir. Barlan ve ark.’n›n 36 kardiyak transplant hastas›nda yapt›¤› çal›flmada, 3 kroner fistül izlenmifl (% 83), 2 fistülün sol ventriküle, 1 fistülün sa¤ atriyuma drenaj› gösterilmifltir
(1,3). Fistüllere anevrizmalar da efllik edebilmektedir. Literatürde bir olguda sol koroner arter ile pulmoner arter aras›nda fistül ve iki dev sak- küler anevrizma bildirilmifltir
(4). Çok ender olarak,
spontan koroner arter fistülleri de bildirilmifltir. Bu olgularda kazan›lm›fl etyolojik bir faktörün olmamas›
nedeniyle konjenital orjinli yap›sal bir defektin oldu¤u düflünülmektedir
(5).
Koroner arter fistüllü olgularda en s›k gö¤üs a¤r›s›, dispne gibi semptomlar izlenir. EKG’de miyokard iskemisine ait bulgular izlenirken, direkt akci¤er grafi- lerinde kardiyomegali ya da anormal kitlesel lezyon iz- lenebilir. Transtorasik ekokardiografi ve transözefageal ekokardiografi di¤er önemli tan›sal modalitelerdir
(6). Koroner fistüllerin tan›s›nda alt›n standart anjiografi olmakla birlikte, MRG de yararl› bir di¤er tan› arac›d›r.
MRG ile fistülün orjini, drenaj›, fistül trakt› göster- ilebilmekle birlikte efllik eden mediastinal patolojiler, mediastial ana vasküler yap›lar ve kalp noninvaziv olarak de¤erlendirilebilmektedir. Özellikle, operasyon öncesi mediastinal anatominin gösterilmesinde MRG önemli rol oynar. Atipik koroner arter fistül ve efllik eden dev anevrizma olgusu MRG görüntüleri ile lite- ratür ›fl›¤›nda sunulmufltur.
KAYNAKLAR
1. Barlan M, Polak JF, Bjurk L: Coronary artery fistula after car- diac transplantation: Atypical location. AJR 160:381-382, 1993.
2. Hobbs RE, Millit HD, Raghavan PV, Moodie DS, Sheldon WC:
Coronary artery fistulae: a 10-year review. Cleve Clin J Med 49:191- 196, 1982.
3. Henzlova MJ, Nath H, Bucky RP, Bourge RC, Kirklin JK, Roger WJ: Coronary artery to right ventricle fistula in heart trans- plant reciplents: a complication of endomyocardial biopsy. J Am Coll Cardiol 14:258-261, 1989.
4. Yamada Y, Sugino M, Kishima G, Tanaka T, Iwagaki A: Coro- nary artery to pulmonary artery fistula with two giant saccular aneurysms in an eldery patient determined noninvasively. Jpn Circ J 60(8):618-623, 1996.
5. Topçuo¤lu MS, Salih OK, San M, Kayhan C, Ulus T: Aorto-left atrial fistula with bicuspid aortic value and coronary artery origin anomaly. Ann Thorac Surg 63(3):854-856, 1997.
6. Kuo CT, Chiang CW, Chern MS, Lee YS: Imaging of multiple coronary artery fistulas to right ventricle by transthoracic and trans- esophageal echocardiography. Chest 102:1623-1625, 1992.
Resim 2. T1 a¤›rl›kl› SE koronal planda kesit izleniyor. Üst medi- astende anormal tortiöz vasküler yap›lar (∆), ve sol ventrikül superior komflulu¤unda dev anevrizmatik dilatasyon (fi) görülüy- or.
Göztepe T›p Dergisi 16: 61-62, 2001
