Baş Ağrısında Kırmızı Bayraklar

Baş Ağrısında Kırmızı Bayraklar

Dr. Öğrt. Üyesi Özlem TATAROĞLU

Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

BAŞ AĞRISI

• Tüm Acil Servis başvurularının % 4-8’i nedeni

• %25-55 benign primer baş ağrısı (Gerilim/Migren)

• %1-6’sında ciddi veya sekonder baş ağrısı SAK; %25 ilk tanıda atlanıyor !!!!

Hayatında en az bir kez baş ağrısı ;Erkeklerde %93 Kadınlarda %99

BAŞ AĞRISI

 Beyin parankim yapısı ağrıya duyarsızdır.

 Ağrıya duyarlı yapılar olan meninkslerin ve vasküler yapıların gerilmesi, çekilmesi, genişlemesi veya inflamasyonu baş ağrısına yol açabilir.

 Nörolojik hastalıkların yanısıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur.

SINIFLANDIRMA

 Uluslararası Baş ağrısı Cemiyeti (The İnternational Headache Society) 1988- 2004-2013-2018 yıllarında olmak üzere Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması

(ICHD-3) ile 200’den fazla baş ağrısı nedenini tanı kriterleri ile birlikte kategorize etmiştir.

 Temel olarak baş ağrıları Birincil ve İkincil baş ağrıları olarak sınıflandırılırlar.

 Baş ağrısının altta yatan ciddi nedenleri de basit ağrı kesicilere yanıt verebildiğinden birincil ve ikincil nedenlerin ayrımında tek başına kullanılmamalıdır.

Birincil ve İkincil Baş Ağrıları

 Birincil baş ağrıları; (MİGREN, KÜME, GERİLİM TİPİ) ilk semptomun ve hastalığın kendisinin baş ağrısı olduğu ve altta yatan başka bir hastalığın nedeni olarak gösterilemediği ağrılardır.

 Klinik bulgulara göre

 Yaşamı tehdit etmezler

 Tanı için genellikle ileri incelemeleri gerekmez

 İkincil baş ağrıları ; Baş ağrısının bir semptomdur ve altta yatan nedenlere göre sınıflandırılırlar, kendilerine özgü bir tipi olmadığı gibi her türlü birincil baş ağrısının özelliklerini içerebilirler.

 Klinik yaklaşımda öncelikle bu nedenleri dışla!!!

 Yaşamı tehdit edebilirler

 Tanı için ileri incelemeler gerekli

En Yaygın Başağrısı Nedenleri

 Primer Nedenler: Gerilim Tipi (%69) Migren (%16) Küme Tipi (% 0.1)

 Sekonder Nedenler: Sistemik Enfeksiyon (%63) Kafa Travması (%4)

SAK (%1)

PRİMER BAŞ AĞRISI NEDENLERİ

 Migren

 Gerilim tipi baş ağrıları

 Küme tipi baş ağrıları

Gerilim Tipi Başağrısı

 En sık görülen primer baş ağrılarıdır.

 Ağrı genellikle yaygın iki taraflı oksipital veya frontal bölgede belirli, bazen çember gibi başı sarar özelliktedir.

 Künt, sıkıştırıcı tarzdadır, hafif veya orta şiddette olabilir.

 Fiziksel ve günlük aktiviteyi engellemez.

 Bulantı ve kusma genellikle yoktur.

MİGREN

EN AZ 2 TANESİNİN VARLIĞI: - Tek taraflı

- Zonklayıcı ve pulsatil karakter - Hareketle artan

- Orta/ ciddi şiddette olması EN AZ 1 TANESİNİN VARLIĞI: - Bulantı / Kusma

- Işık ve ses hassasiyeti

% 85 Aura görülmez

Küme Tipi Başağrısı

 Trigeminal sinirin birinci dalı bölgesinde dağılım

 Günde 1‐8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran çok şiddetli, batıcı

 Her zaman aynı göz çevresine lokalize olan orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı

 İpsilateral konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması,

 Burun tıkanıklığı veya burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın ve yüzde terleme,

 miyozis ve/veya pitozis

PRİMER BAŞAĞRILARINA GENEL YAKLAŞIM

 Tedaviye yanıt yoksa; sekonder nedenleri düşünün ve ileri tetkiklere başlayın!

 Tedaviye yanıt varsa bile: sekonder nedenler dışlanamaz!

 Tedavisi zor olan bazı migren ataklarında ağrı kontrolü için gerekirse hospitalizasyon.

ACEP Baş Ağrısı Kategorileri

 I. Acil tanı ve tedavi gereksinimi olan ikincil kritik nedenler; SAK, menenjit, artmış ICP’ lı beyin tm

 II. Acil tanı ve tedavi gereksinimi olmayan ikincil kritik nedenler: ICP artışı olmayan beyin tm

 III. Benign ve reversibl ikincil nedenler: Sinüzit, HT, LP sonrası baş ağrısı

 IV. Birincil baş ağrıları :Migren, gerilim tipi, küme tipi

Hayatı tehdit eden nedenler

 Subaraknoid kanama (SAK)

 Subdural hematom

 Beyin parankimi içine kanama: % 55 hastada baş ağrısı (+)

 Serebral iskemi : % 17 hastada baş ağrısı (+)

 Menenjit

 Beyin tm (ICP artışlı) : %70 baş ağrısı(+), özellikle sabahları sık

KIRMIZI BAYRAKLAR

 Baş ağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması

 Son 6 ay içinde başlamış olması veya karakter, sıklık ve şiddet gibi özelliklerinde değişiklik göstermesi

 Günler içinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanıt vermemesi

 Kafa travması öyküsünün olması

 Hastada mevcut malignite ve HIV tanısı

 Yeni başlayan baş ağrısının akut ve şiddetli özellikte olması

 Kişinin yaşamındaki ‘en şiddetli ağrı’ olarak tanımlanması

KIRMIZI BAYRAKLAR

 Hamilelik döneminde veya doğum sonrası ortaya çıkması

 Fiziksel aktivite, ıkınma veya öksürmekle artması

 Vücut ve baş pozisyonu ile ilişkili olması

 Başlangıç yaşı ve klinik özelliklerin tanımlanan baş ağrısı için tipik olmaması

 İlerleyici ve tedavi edilemeyen kusmanın olması

KIRMIZI BAYRAKLAR

 Ateş, ense sertliği

 Epileptik nöbetlerin varlığı

 Fokal nörolojik bulgu

 Bilinç bozuklukları veya senkop

 Göz dibi bulguları (papil ödem, subhyaloid hemoraji)

 Halsizlik, kilo kaybı ve sistemik bir hastalığın varlığı

 Toksik görünüm

AYIRICI TANI

 Akut, şiddetli, kısa sürede yerleşmiş, kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki var ise:

 Subaraknoid kanama

 AVM

 Kitle içine kanama

 Baş-boyun travması ile ilişki var ise:

 Kafa içi hematomlar

 Boyun damarlarında diseksiyon

AYIRICI TANI

 Sıklık ve şiddette giderek artma var ise:

 İntrakraniyal basınç artışı

 İntrakraniyal tümör

 Kronik subdural hematom

 İlaç aşırı kullanımına bağlı başağrısı

 Öksürme-ıkınma gibi durumlarla ilişki var ise:

 Kafa içi basınç artışı

 Kraniyo-vertebral birleşme anomaliler

AYIRICI TANI

 Yatar pozisyonda artan başağrısı var ise:

 Kafa içi basınç artışı

 Ayağa kalkınca artan başağrısı var ise:

 Kafa içi basınç düşüklüğü

 50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti, sistemik belirtilerin varlığı,

 Sedimentasyon yüksekliği var ise:

 Temporal arterit

 İmmun sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrılarında:

 Menenjit, beyin absesi, kafa içi yer kaplayıcı kitle

SAK

 En sık sebebi (%75) rüptüre intrakranial anevrizmalardır.

 Hastanın hayatındaki en şiddetli ve ani başlayan baş ağrısı

 Ağrının giderek artması, baş dönmesi ve bulantının da eklenmesi

 % 50 hastada nörolojik muayene NORMAL

 Tanı : Beyin BT

 SAK için klinik şüphenin devam ettiği durumlarda BT bulguları normalse LP

 LP’de eritrosit görülmesi ve ksantokromi varlığı SAK bulgusu

SAK

Subdural Kanama

 Öyküde kafa travması hikayesi

 Başağrısı ani başlangıçlı, şiddetli, öksürük, ıkınma ve egzersizle artar

 Kronik alkolikler, Yaşlı Hastalar ve Antikoagülan kullananlar risk grubunda

Subdural Kanama

MENENJİT

 Ani-şiddetli baş ağrısı, ateş, ense sertliği

 Ateş ve meningeal iritasyon bulguları immun supresif hastalarda olmayabilir

 Bakteriel menenjit şüphesinde AB hemen başlanmalı

 Kerning ‘s Sign

 Brudzinsk’s Sign

SEKONDER BAŞ AĞRISININ DİĞER NEDENLERİ

 Temporal arterit

 Oftalmik hastalıklar

 Hipertansiyon

 Sinüzit

 İlaç-ilişkili ve toksik/metabolik baş ağrıları

 Benign intrakranial hipertansiyon (pseudotümör serebri)

 İnternal karotid ve vertebral arter diseksiyonu

 LP sonrası baş ağrısı

İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve

 Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetiyle benzer

 Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok

 Yeni gelişmiş ek yakınma yok (ateş, nöbet, senkop vb)

 Yeni gelişmiş nörolojik semptom yok

 Yüksek riskli komorbidite yoksa

Taburcu Ederken

 Ağrı karakterinde değişme olursa

 Şiddetinde artış olursa

 Eşlik eden semptomlarda artış olursa

 Yeni bir semptom gelişirse

 Nörolojik bir bulgu gelişirse…

AKILDA TUTULMASI GEREKENLER

 Ağrı kesici yapmaktan çekinmemeliyiz ve ağrı kesicilere yanıt alınması ikincil sebepleri dışlatmaz

 Özellikle kış mevsiminde aynı ortamda bulunan kişilerin çoklu başvurusunda Karbonmonoksit maruziyeti akla gelmeli

 Doğum sonrası 4 haftaya kadar görülebilen Postpartum preeklempsinin en sık başvuru nedeni başağrısıdır,

 Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyoterapi için tetkik sonuçları beklenmemelidir, tedaviye başlanmalı

 Ani başlangıçlı ve çok şiddetli (şimşek çakar gibi) baş ağrısı varlığında nörolojik muayene normal olsa bile SAK şüphesi akılda tutulmalı

Sabrınız için teşekkür ederim….