ÖRNEKTÝR ) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ

(1)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Aktarým için Yeni Sözleþme için

Kampanya Kodu Teslim Tarihi

Aracý Adý Soyadý Aracý Þube Adý

Referans Saðlayan Kurum Adý Referans Saðlayan Kurum Partaj No Referans Saðlayan Kiþi Adý Soyadý Referans Saðlayan Kiþi Partaj No

1− 1−

2− 2−

IVR ONAY KODU Acente Adý

KATILIMCI BÝLGÝLERÝ Kiþisel Bilgiler

Adý Soyadý

Doðum Tarihi / / Cinsiyeti Kadýn Erkek

Doðum Yeri Ýlçe Ýl Medeni Durum Evli Bekar

Uyruk TC Diðer Mavikart

Eðitim Durumu Ýlk Orta Lise Lisans Lisansüstü

Anne Adý Baba Adý

Anne Kýzlýk Soyadý

Meslek Sektör

Kimlik Türü Kimlik Seri No

Kimlik Veriliþ Yeri / Tarihi

T.C. Kimlik No Mavi Kart No

Pasaport No (Yabancý Uyruklular için)

TIN No (A.B.D vergi mükellefi numarasý) Yok ise

Yazýþma Adresi Ev Ýþ

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Ev Telefonu ( )

Ýþ Telefonu ( ) Dahili

Cep Telefonu ( )

Faks ( )

E−Posta @

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(2)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Aktarým için Yeni Sözleþme için

Kampanya Kodu Teslim Tarihi

Aracý Adý Soyadý Aracý Þube Adý

Referans Saðlayan Kurum Adý Referans Saðlayan Kurum Partaj No Referans Saðlayan Kiþi Adý Soyadý Referans Saðlayan Kiþi Partaj No

1− 1−

2− 2−

IVR ONAY KODU Acente Adý

KATILIMCI BÝLGÝLERÝ Kiþisel Bilgiler

Adý Soyadý

Uyruk TC Diðer Mavikart

Anne Adý Baba Adý

Anne Kýzlýk Soyadý

Meslek Sektör

T.C. Kimlik No Mavi Kart No

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Ev Telefonu ( )

Cep Telefonu ( )

Faks ( )

E−Posta @

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(3)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Finansal Bilgiler Çalýþtýðý Sektör

Çalýþtýðý Kurum / Þirket Ýþe Baþlama Tarihi Vergi Dairesi (*) Vergi Numarasý (*) Banka / Þube Adý Hesap Numarasý

Aylýk Ortalama Gelir (TL)

KATILIMCI AD VE HESABINA KATKI PAYI ÖDEYEN KÝÞÝ BÝLGÝLERÝ Kiþisel Bilgiler : Gerçek kiþi ise doldurulacaktýr.

Katýlýmcý ile Ödeyen Kiþi arasýnda Ýþçi − Ýþveren iliþkisi (**) Vardýr Yoktur Adý Soyadý

Uyruk TC Diðer Ülke

Anne Adý

Anne Kýzlýk Soyadý Baba Adý

Meslek Sektör

Kimlik Veriliþ Yeri / Tarihi T.C. Kimlik No

Aylýk Ortalama Gelir Tutarý (TL) Banka / Þube Hesap Numarasý

Vergi Dairesi (*) Vergi No (*)

(*) Yabancý Uyruklu müþterilerimiz için zorunlu alandýr.

(**) Ýþveren sýfatýyla yalnýzca iþveren grup emeklilik sözleþmesi kapsamýnda katký payý ödemesi yapýlabilir.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(4)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Finansal Bilgiler Çalýþtýðý Sektör

Çalýþtýðý Kurum / Þirket Ýþe Baþlama Tarihi Vergi Dairesi (*) Vergi Numarasý (*) Banka / Þube Adý Hesap Numarasý

Aylýk Ortalama Gelir (TL)

KATILIMCI AD VE HESABINA KATKI PAYI ÖDEYEN KÝÞÝ BÝLGÝLERÝ Kiþisel Bilgiler : Gerçek kiþi ise doldurulacaktýr.

Katýlýmcý ile Ödeyen Kiþi arasýnda Ýþçi − Ýþveren iliþkisi (**) Vardýr Yoktur Adý Soyadý

Anne Adý

Meslek Sektör

Kimlik Veriliþ Yeri / Tarihi T.C. Kimlik No

Aylýk Ortalama Gelir Tutarý (TL) Banka / Þube Hesap Numarasý

Vergi Dairesi (*) Vergi No (*)

(*) Yabancý Uyruklu müþterilerimiz için zorunlu alandýr.

(**) Ýþveren sýfatýyla yalnýzca iþveren grup emeklilik sözleþmesi kapsamýnda katký payý ödemesi yapýlabilir.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(5)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Ev Telefonu ( )

Cep Telefonu ( )

Faks ( )

E−Posta @

Kiþisel Bilgiler (Grup Kurucusu ise doldurulacaktýr)

Katýlýmcý ile Ödeyen Kiþi arasýnda Ýþçi − Ýþveren iliþkisi (*) Vardýr Yoktur Þirket Unvaný

Sektörü

Ticaret Sicil No / Mersis No SGK Ýþyeri Sicil No

Faaliyet Konusu

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Vergi Dairesi Vergi No

Telefon Numarasý ( ) Faks Numarasý ( )

E−Posta @

Ýnternet Adresi

Þirketin Ölçeði Bilanço Aktif Büyüklüðü Çalýþan/Üye Sayýsý

Yetkili Kiþi Adý Soyadý Unvaný

Baba Adý Anne Adý

Vergi Dairesi (**) Vergi No (**)

(*) Ýþveren sýfatýyla yalnýzca iþveren grup emeklilik sözleþmesi kapsamýnda katký payý ödemesi yapýlabilir.

(**) Yabancý Uyruklu müþterilerimiz için zorunlu alandýr.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(6)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Ev Telefonu ( )

Cep Telefonu ( )

Faks ( )

E−Posta @

Kiþisel Bilgiler (Grup Kurucusu ise doldurulacaktýr)

Katýlýmcý ile Ödeyen Kiþi arasýnda Ýþçi − Ýþveren iliþkisi (*) Vardýr Yoktur Þirket Unvaný

Sektörü

Ticaret Sicil No / Mersis No SGK Ýþyeri Sicil No

Faaliyet Konusu

Ýlçe Ýl

Posta Kodu

Vergi Dairesi Vergi No

Telefon Numarasý ( ) Faks Numarasý ( )

E−Posta @

Ýnternet Adresi

Þirketin Ölçeði Bilanço Aktif Büyüklüðü Çalýþan/Üye Sayýsý

Yetkili Kiþi Adý Soyadý Unvaný

Baba Adý Anne Adý

Vergi Dairesi (**) Vergi No (**)

(*) Ýþveren sýfatýyla yalnýzca iþveren grup emeklilik sözleþmesi kapsamýnda katký payý ödemesi yapýlabilir.

(**) Yabancý Uyruklu müþterilerimiz için zorunlu alandýr.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(7)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

T.C. Kimlik No

Telefon Numarasý ( ) Cep Telefonu Numarasý ( )

E−Posta @

ÖDEME BÝLGÝLERÝ

Kredi Kartý 1 Kredi Kartý 2 (*)

Kart Sahibinin Adý Soyadý Banka Adý

Kart No

Kart Türü Master Visa Master Visa

Geçerlilik Tarihi / (aa/yy) CVV / (aa/yy) CVV (*) Ýlk kredi kartýndan tahsilat yapýlamamasý durumunda, tahsilat belirtmiþ olduðunuz ikinci kredi

kartýndan yapýlacaktýr.

Yetkili Kiþi Ýmzasý

LEHDARA / LEHDARLARA ÝLÝÞKÝN BÝLGÝLER

LEHDAR1 LEHDAR2 LEHDAR3

Ad Soyad

Cinsiyeti Kadýn Erkek Kadýn Erkek Kadýn Erkek

Anne Adý

Doðum Tarihi / Yeri T.C. Kimlik Numarasý Uyruðu

Telefon Numarasý Faks Numarasý Yazýþma Adresi

Ev Ýþ Ev Ýþ Ev Ýþ

E−posta

Vergi Dairesi / Kimlik No Lehdar Payý (%)

Lehdar belirtilmemesi durumunda kanuni varisler lehdar olarak kabul edilecektir.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(8)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

T.C. Kimlik No

Telefon Numarasý ( ) Cep Telefonu Numarasý ( )

E−Posta @

ÖDEME BÝLGÝLERÝ

Kredi Kartý 1 Kredi Kartý 2 (*)

Kart Sahibinin Adý Soyadý Banka Adý

Kart No

Kart Türü Master Visa Master Visa

Geçerlilik Tarihi / (aa/yy) CVV / (aa/yy) CVV (*) Ýlk kredi kartýndan tahsilat yapýlamamasý durumunda, tahsilat belirtmiþ olduðunuz ikinci kredi

kartýndan yapýlacaktýr.

Yetkili Kiþi Ýmzasý

LEHDARA / LEHDARLARA ÝLÝÞKÝN BÝLGÝLER

LEHDAR1 LEHDAR2 LEHDAR3

Ad Soyad

Cinsiyeti Kadýn Erkek Kadýn Erkek Kadýn Erkek

Anne Adý

Doðum Tarihi / Yeri T.C. Kimlik Numarasý Uyruðu

Telefon Numarasý Faks Numarasý Yazýþma Adresi

Ev Ýþ Ev Ýþ Ev Ýþ

E−posta

Vergi Dairesi / Kimlik No Lehdar Payý (%)

Lehdar belirtilmemesi durumunda kanuni varisler lehdar olarak kabul edilecektir.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(9)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

TERCÝH EDÝLEN EMEKLÝLÝK PLANI BÝLGÝLERÝ Tercih Edilen Emeklilik Planý :

Plan No Plan Adý

Plan Kapsamýnda Sunulan Fonlar

Fon Kod Fon Unvaný DaðýlýmFon

Oraný ANK Aegon Emeklilik ve Hayat Para Piyasasý Likit Kamu Fonu

ANG Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Kamu Borçlanma Araçlarý Standart Fonu ANU Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Esnek Fonu

ANE Aegon Emeklilik ve Hayat Dengeli Fonu

ANS Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Hisse Senedi Fonu ANY Aegon Emeklilik ve Hayat Esnek Fonu

Fon daðýlýmý katýlýmcýnýn tercihine göre belirlenir.

Herhangi bir tercihte bulunmayan katýlýmcýlarýn birikimleri AEGON Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Kamu Borçlanma Araçlarý Standart Fonu'na yönlendirilir.

Devlet Katkýsý, katký payý ödemelerinden ayrý olarak takip edilir ve AEGON Emeklilik ve Hayat Katký Emeklilik Yatýrým Fonu'nda yatýrýma yönlendirilir.

Türkiye Cumhuriyeti vatandaþý olmayan ve mavi kartý olmayan katýlýmcýlarýn ödedikleri katký paylarý için devlet katkýsý ödemesi yapýlmayacaktýr.

Plandan Yapýlan Kesintiler : Yönetim Gider

Kesintisi Düzenli Katký Payý üzerinden aylýk olarak alýnacak YGK tutarý, her bir ay için, ilgili takvim yýlýnýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarýnýn %0,7’si kadar olacaktýr.

Ödeme þekline Göre Blokaj Süresi

(*) Kredi Kartý ... gün / iþ günü

Fon Ýþletim Gideri Herbir Fonun Net Varlýk Deðeri Üzerinden Günlük Yüzbinde ANK = 2.73, ANG = 4.75, ANU = 4.75

ANE = 4.75, ANS = 5.43, ANY = 5.43 Katký Payý

Ödemeye Ara Verme

Vadesinde ödenmeyen katký payýnýn ödeme tarihini müteakip üç ay içinde, ilgili hesaba herhangi bir katký payý ödemesi yapýlmamasý durumunda, ilgili sözleþmede ödemeye ara verildiði kabul edilir.

Ödemeye ara verilmesi halinde, yukarýda belirtilen üç aylýk sürenin tamamlanmasýný takiben,ilgili sözleþmeye katký payý ödemesi yapýlmayan her tam ay için katýlýmcý hesabýndan 11,50 (onbir lira elli kuruþ) Türk Lirasý ek yönetim gideri kesintisi alýnýr. Bir yýldan fazla ödemeye ara verme durumunda, bireysel emeklilik hesabýna iliþkin olarak Emeklilik Gözetim Merkezine þirket tarafýndan ödenen sabit giderler, katýlýmcý hesabýndan indirilir. Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planýnda ise herhangi bir kesinti yapýlmaz.

(*) Blokaj süresi ödeme þekillerine göre deðiþkenlik göstermektedir.Sözleþmeniz yürürlüðe girdikten sonra tarafýnýza iletilecek olan kiþiye özel Aegon Online þifresi ile blokaj sürelerini görüntüleyebilirsiniz.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(10)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

TERCÝH EDÝLEN EMEKLÝLÝK PLANI BÝLGÝLERÝ Tercih Edilen Emeklilik Planý :

Plan No Plan Adý

Plan Kapsamýnda Sunulan Fonlar

Fon Kod Fon Unvaný DaðýlýmFon

Oraný ANK Aegon Emeklilik ve Hayat Para Piyasasý Likit Kamu Fonu

ANG Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Kamu Borçlanma Araçlarý Standart Fonu ANU Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Esnek Fonu

ANE Aegon Emeklilik ve Hayat Dengeli Fonu

ANS Aegon Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Hisse Senedi Fonu ANY Aegon Emeklilik ve Hayat Esnek Fonu

Fon daðýlýmý katýlýmcýnýn tercihine göre belirlenir.

Herhangi bir tercihte bulunmayan katýlýmcýlarýn birikimleri AEGON Emeklilik ve Hayat Gelir Amaçlý Kamu Borçlanma Araçlarý Standart Fonu'na yönlendirilir.

Devlet Katkýsý, katký payý ödemelerinden ayrý olarak takip edilir ve AEGON Emeklilik ve Hayat Katký Emeklilik Yatýrým Fonu'nda yatýrýma yönlendirilir.

Türkiye Cumhuriyeti vatandaþý olmayan ve mavi kartý olmayan katýlýmcýlarýn ödedikleri katký paylarý için devlet katkýsý ödemesi yapýlmayacaktýr.

Plandan Yapýlan Kesintiler : Yönetim Gider

Kesintisi Düzenli Katký Payý üzerinden aylýk olarak alýnacak YGK tutarý, her bir ay için, ilgili takvim yýlýnýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarýnýn %0,7’si kadar olacaktýr.

Ödeme þekline Göre Blokaj Süresi

(*) Kredi Kartý ... gün / iþ günü

Fon Ýþletim Gideri Herbir Fonun Net Varlýk Deðeri Üzerinden Günlük Yüzbinde ANK = 2.73, ANG = 4.75, ANU = 4.75

ANE = 4.75, ANS = 5.43, ANY = 5.43 Katký Payý

Ödemeye Ara Verme

Vadesinde ödenmeyen katký payýnýn ödeme tarihini müteakip üç ay içinde, ilgili hesaba herhangi bir katký payý ödemesi yapýlmamasý durumunda, ilgili sözleþmede ödemeye ara verildiði kabul edilir.

Ödemeye ara verilmesi halinde, yukarýda belirtilen üç aylýk sürenin tamamlanmasýný takiben,ilgili sözleþmeye katký payý ödemesi yapýlmayan her tam ay için katýlýmcý hesabýndan 11,50 (onbir lira elli kuruþ) Türk Lirasý ek yönetim gideri kesintisi alýnýr. Bir yýldan fazla ödemeye ara verme durumunda, bireysel emeklilik hesabýna iliþkin olarak Emeklilik Gözetim Merkezine þirket tarafýndan ödenen sabit giderler, katýlýmcý hesabýndan indirilir. Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planýnda ise herhangi bir kesinti yapýlmaz.

(*) Blokaj süresi ödeme þekillerine göre deðiþkenlik göstermektedir.Sözleþmeniz yürürlüðe girdikten sonra tarafýnýza iletilecek olan kiþiye özel Aegon Online þifresi ile blokaj sürelerini görüntüleyebilirsiniz.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(11)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Katký Payý (TL) :

Ýlk tahsilatýn yapýlmasýný istediðiniz tarih ?

Takip eden tahsilatlarýn ayýn hangi günü yapýlmasýný istersiniz ?

Katký Payý Yýllýk Tutarý Ödeme Þekli Kredi Kartý Diðer

Katký Payý Ödeme Dönemi Aylýk 3 Aylýk 6 Aylýk Yýllýk

Deðiþiklik Bilgilendirme Notu :

Talep Ettiðim Ýletiþim Kanalý E−posta Faks Posta Diðer E-Makbuz gönderimi :

Makbuzunuz tarafýnýza e−posta ile gönderilecektir. Bu anlamda e−posta adresinizi yazmayý unutmayýnýz.

Farklý talepleriniz için 0850 222 0 312 numaralý Müþteri Ýliþkileri Merkezimize ulaþabilirsiniz.

Katký Payý Artýrýmý

34 no.lu Bireysel Emeklilik Planýnda ilgili takvim yýlýnýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarý ile bir önceki yýlýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarýndaki deðiþim oranýna göre her yýl ocak ayýnýn ilk iþ gününde deðiþecektir. 35 no.lu Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planýnda Katký Payý artýþý yapýlamamaktadýr.

Haklarýn Kullanýmý

Katýlýmcý bir yýl içerisinde 4 kez plan deðiþikliði, 6 kez fon daðýlým oraný deðiþikliði yapabilir. Emeklilik hakký kazandýðýnda ayný ve farklý Þirketlerde açýlmýþ olan bireysel emeklilik hesaplarý birleþtirilebilir.

Yürürlük tarihi itibariyle en az iki yýl Þirkette kalmasý koþuluyla sözleþmesini baþka bir Bireysel Emeklilik Þirketine aktarabilir.

Kredi Kartlarýna Ýliþkin Beyan Metni

Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'ye (Aegon) beyan etmiþ olduðum kredi kartýmýn ve/veya kredi kartlarýmýn son kullanma tarihinin deðiþmesi halinde, Aegon'un son kullanma tarihlerini deðiþtirerek ayný kredi kartlarýmdan çekim denemeleri gerçekleþtirmesi iþlemine ve katký payýmýn deðiþmesi halinde ilgili bedellerin çekim iþlemlerine onay verdiðimi beyan ederim.

Birden Fazla Sözleþme Satýn Alan Kiþilere Ýliþkin Beyan Metni

Ýþbu aþaðýda belirtilen teklif numaralarý ile birden fazla bireysel emeklilik sözleþmesi baþvurusunda bulunduðumu, ilgili emeklilik sözleþmelerimin, teklif formlarýmýn kabulü halinde vermiþ olduðum kredi kartýmdan birden fazla sözleþme için katký payý çekileceðini, ayrýca yine sözleþme için fon iþletim gideri kesintisi yapýlacaðýný bildiðimi ve onayladýðýmý beyan ederim.

Katýlýmcý Ad Soyad: Ýmza

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(12)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Katký Payý (TL) :

Ýlk tahsilatýn yapýlmasýný istediðiniz tarih ?

Takip eden tahsilatlarýn ayýn hangi günü yapýlmasýný istersiniz ?

Katký Payý Yýllýk Tutarý Ödeme Þekli Kredi Kartý Diðer

Katký Payý Ödeme Dönemi Aylýk 3 Aylýk 6 Aylýk Yýllýk

Deðiþiklik Bilgilendirme Notu :

Talep Ettiðim Ýletiþim Kanalý E−posta Faks Posta Diðer E-Makbuz gönderimi :

Makbuzunuz tarafýnýza e−posta ile gönderilecektir. Bu anlamda e−posta adresinizi yazmayý unutmayýnýz.

Farklý talepleriniz için 0850 222 0 312 numaralý Müþteri Ýliþkileri Merkezimize ulaþabilirsiniz.

Katký Payý Artýrýmý

34 no.lu Bireysel Emeklilik Planýnda ilgili takvim yýlýnýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarý ile bir önceki yýlýn ilk altý ayýnda 16 yaþýndan büyükler için uygulanacak aylýk brüt asgari ücret tutarýndaki deðiþim oranýna göre her yýl ocak ayýnýn ilk iþ gününde deðiþecektir. 35 no.lu Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planýnda Katký Payý artýþý yapýlamamaktadýr.

Haklarýn Kullanýmý

Katýlýmcý bir yýl içerisinde 4 kez plan deðiþikliði, 6 kez fon daðýlým oraný deðiþikliði yapabilir. Emeklilik hakký kazandýðýnda ayný ve farklý Þirketlerde açýlmýþ olan bireysel emeklilik hesaplarý birleþtirilebilir.

Yürürlük tarihi itibariyle en az iki yýl Þirkette kalmasý koþuluyla sözleþmesini baþka bir Bireysel Emeklilik Þirketine aktarabilir.

Kredi Kartlarýna Ýliþkin Beyan Metni

Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'ye (Aegon) beyan etmiþ olduðum kredi kartýmýn ve/veya kredi kartlarýmýn son kullanma tarihinin deðiþmesi halinde, Aegon'un son kullanma tarihlerini deðiþtirerek ayný kredi kartlarýmdan çekim denemeleri gerçekleþtirmesi iþlemine ve katký payýmýn deðiþmesi halinde ilgili bedellerin çekim iþlemlerine onay verdiðimi beyan ederim.

Birden Fazla Sözleþme Satýn Alan Kiþilere Ýliþkin Beyan Metni

Ýþbu aþaðýda belirtilen teklif numaralarý ile birden fazla bireysel emeklilik sözleþmesi baþvurusunda bulunduðumu, ilgili emeklilik sözleþmelerimin, teklif formlarýmýn kabulü halinde vermiþ olduðum kredi kartýmdan birden fazla sözleþme için katký payý çekileceðini, ayrýca yine sözleþme için fon iþletim gideri kesintisi yapýlacaðýný bildiðimi ve onayladýðýmý beyan ederim.

Katýlýmcý Ad Soyad: Ýmza

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(13)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Teklif Formu, Giriþ Bilgi Formu,Hizmet Sözleþmesi ve 0034 Numaralý Ýkinci Bahar Emeklilik Planý−0035 Numaralý Standart Kesintisiz Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planý Ek Bilgilendirme Formu'nun bir kopyasýný aldým. 0034 Numaralý Ýkinci Bahar Emeklilik Planý−0035 Numaralý Standart Kesintisiz Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planý Ek Bilgilendirme Formu'nu okudum ve anladým. Bu teklif formunda verdiðim bilgilerin tamamen doðru olduðunu, verdiðim bilgilerin incelenip Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ. tarafýndan kabul edilmesinden sonra emeklilik sözleþmesinin tanzim olacaðýný, tarafýmdan doldurulmuþ olan bu teklif formu ile Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin bir taahhüt altýna girmediðini, yanlýþ veya eksik beyanda bulunduðum tespit edildiði takdirde ortaya çýkacak anlaþmazlýklarda Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin herhangi bir sorumluluk altýna girmediðini ve girmeyeceðini, bu sözleþmenin gerçek faydalanýcýsýnýn tarafým olduðunu ve baþkasý hesabýna hareket etmediðimi kabul ve beyan ederim. Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin dahil olduðum plan kapsamýndaki giriþ aidatý ve/veya katký payý tutarýný yazýlý bir talimatla durdurulmasýný talep etmediðim sürece bu formda belirttiðim kredi kartý hesabýmdan tahsil etmesine muvaffakat veririm.

Suç Gelirlerinin Aklanmasýnýn ve Terörün Finansmanýnýn Önlenmesine Dair Mevzuat uyarýnca, AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. personeli ve/veya AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. Acentesi personelinin, tarafýmla, hayat sigorta poliçesi baþvuru formu doldurma görüþmesini adresimde gerçekleþtirdiðini beyan, kabul ve taahhüt ederim. Ýþ bu beyan metni MASAK'ýn B.07.0.MSK.Ü−10−010.03.02/2772 Sayýlý yazýsý uyarýnca "Adres Teyidi" olarak kullanýlabilecektir.

"Elektronik Ticaretin Düzenlenmesi Hakkýnda Kanun" ve "Sigortacýlýk Kapsamýnda Deðerlendirilecek Faaliyetlere, Tüketici Lehine Yapýlan Sigorta Sözleþmeleri ile Mesafeli Akdedilen Sigorta Sözleþmelerine Ýliþkin Yönetmelik" uyarýnca, ticari elektronik ileti gönderimi baþta olmak üzere, AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ.'ye yetki ve izin verdiðimi, ayrýca ilgili mevzuatlarda düzenlenmiþ olan tüm yükümlülüklerin AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. tarafýndan yerine getirildiðini beyan, kabul ve taahhüt ederim.

Teklif Tarihi : / / (gg/aa/yyyy)

Katýlýmcý

Ad Soyad / Unvan: Ýmza

Grup Kurucusu / Katýlýmcý Ad ve Hesabýna Katký Payý Ödeyen Kiþi

Ad Soyad / Unvan: Kaþe / Ýmza

Bireysel Emeklilik Aracýsý

Ad Soyad : Ýmza

Aracý Sicil No :

Aracýnýn Baðlý Olduðu Bölge / Þube: Þirket Bilgileri

Ticaret Unvaný : Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.

Adresi : Kozyataðý Mahallesi , Sarý Kanarya Sokak K2 Plaza No:14 Kat:2−3−6 34742 Kadýköy−Ýstanbul

Mersis Numarasý : 2185−2925−2563−4936 Ýnternet Adresi : www. aegon.com.tr Müþteri Ýliþkileri Merkezi : 0850 222 0312

Tel No : 0216 579 79 79 Faks No : 0216 579 79 00 − 01 E−Posta : info@aegon.com.tr Bu form iki nüsha olarak düzenlenmiþ olup, bir örneði katýlýmcýda kalacaktýr.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(14)

ÖRNEKTÝR

Bireysel ve Gruba Baðlý

Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu

Teklif Formu, Giriþ Bilgi Formu,Hizmet Sözleþmesi ve 0034 Numaralý Ýkinci Bahar Emeklilik Planý−0035 Numaralý Standart Kesintisiz Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planý Ek Bilgilendirme Formu'nun bir kopyasýný aldým. 0034 Numaralý Ýkinci Bahar Emeklilik Planý−0035 Numaralý Standart Kesintisiz Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Planý Ek Bilgilendirme Formu'nu okudum ve anladým. Bu teklif formunda verdiðim bilgilerin tamamen doðru olduðunu, verdiðim bilgilerin incelenip Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ. tarafýndan kabul edilmesinden sonra emeklilik sözleþmesinin tanzim olacaðýný, tarafýmdan doldurulmuþ olan bu teklif formu ile Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin bir taahhüt altýna girmediðini, yanlýþ veya eksik beyanda bulunduðum tespit edildiði takdirde ortaya çýkacak anlaþmazlýklarda Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin herhangi bir sorumluluk altýna girmediðini ve girmeyeceðini, bu sözleþmenin gerçek faydalanýcýsýnýn tarafým olduðunu ve baþkasý hesabýna hareket etmediðimi kabul ve beyan ederim. Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.'nin dahil olduðum plan kapsamýndaki giriþ aidatý ve/veya katký payý tutarýný yazýlý bir talimatla durdurulmasýný talep etmediðim sürece bu formda belirttiðim kredi kartý hesabýmdan tahsil etmesine muvaffakat veririm.

Suç Gelirlerinin Aklanmasýnýn ve Terörün Finansmanýnýn Önlenmesine Dair Mevzuat uyarýnca, AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. personeli ve/veya AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. Acentesi personelinin, tarafýmla, hayat sigorta poliçesi baþvuru formu doldurma görüþmesini adresimde gerçekleþtirdiðini beyan, kabul ve taahhüt ederim. Ýþ bu beyan metni MASAK'ýn B.07.0.MSK.Ü−10−010.03.02/2772 Sayýlý yazýsý uyarýnca "Adres Teyidi" olarak kullanýlabilecektir.

"Elektronik Ticaretin Düzenlenmesi Hakkýnda Kanun" ve "Sigortacýlýk Kapsamýnda Deðerlendirilecek Faaliyetlere, Tüketici Lehine Yapýlan Sigorta Sözleþmeleri ile Mesafeli Akdedilen Sigorta Sözleþmelerine Ýliþkin Yönetmelik" uyarýnca, ticari elektronik ileti gönderimi baþta olmak üzere, AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ.'ye yetki ve izin verdiðimi, ayrýca ilgili mevzuatlarda düzenlenmiþ olan tüm yükümlülüklerin AEGON Emeklilik ve Hayat A.Þ. tarafýndan yerine getirildiðini beyan, kabul ve taahhüt ederim.

Teklif Tarihi : / / (gg/aa/yyyy)

Katýlýmcý

Ad Soyad / Unvan: Ýmza

Grup Kurucusu / Katýlýmcý Ad ve Hesabýna Katký Payý Ödeyen Kiþi

Ad Soyad / Unvan: Kaþe / Ýmza

Bireysel Emeklilik Aracýsý

Ad Soyad : Ýmza

Aracý Sicil No :

Aracýnýn Baðlý Olduðu Bölge / Þube: Þirket Bilgileri

Ticaret Unvaný : Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ.

Adresi : Kozyataðý Mahallesi , Sarý Kanarya Sokak K2 Plaza No:14 Kat:2−3−6 34742 Kadýköy−Ýstanbul

Mersis Numarasý : 2185−2925−2563−4936 Ýnternet Adresi : www. aegon.com.tr Müþteri Ýliþkileri Merkezi : 0850 222 0312

Tel No : 0216 579 79 79 Faks No : 0216 579 79 00 − 01 E−Posta : info@aegon.com.tr Bu form iki nüsha olarak düzenlenmiþ olup, bir örneði katýlýmcýda kalacaktýr.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(15)

ÖRNEKTÝR

Hizmet Sözleþmesi

Kozyataðý Mahallesi , Sarý Kanarya Sokak K2 Plaza No:14 Kat:2−3−6 34742 Kadýköy−Ýstanbul adresinde yerleþik Aegon Emeklilik ve Hayat A.Þ. (Þirket) ile ... (Müþteri) arasýnda, Þirket'in internet, telefon ve faks aracýlýðýyla sunduðu hizmetler ve bu hizmetlerle sýnýrlý olmamak kaydýyla deðiþtirilecek veya geliþtirilecek yeni hizmet kanallarýndan Müþterinin aþaðýdaki koþullar çerçevesinde yararlanmasýný içeren bu Sözleþme düzenlenmiþtir.

Hizmet Kanallarý

1. Þirket, internet−çaðrý merkezi−sesli yanýt sistemi hizmetleri ve bu hizmetlerle sýnýrlý olmamak kaydýyla deðiþtirilecek veya geliþtirilecek yeni hizmet kanallarýndan yararlanabilmesi için müþteriye bir kullanýcý kodu ve þifre verecektir. Þirket, Müþteriye vereceði kullanýcý kodunu ve þifreleri herhangi bir gerekçeyle deðiþtirebilir. Müþteri, böyle bir durumda Þirket'in belirleyeceði her türlü deðiþikliðe uyacaðýný kabul ve taahhüt eder.

2. Bu Sözleþme kapsamýndaki Hizmet Kanallarý'ndan yararlanma hakký münhasýran Müþteriye aittir.

Müþteri, hizmet kanallarý aracýlýðýyla sunulan hizmetlerle ilgili iþlemleri sistem gereði imzasý olmaksýzýn Þirket tarafýndan kendisine verilen kullanýcý kodu ve þifre ile yapacaðýný kabul, beyan ve taahhüt eder.

Müþteri; kullanýcý kodu ve þifrenin gizli kalmasý için gerekli dikkat ve özeni gösterir, bunlarý üçüncü kiþilere açýklamaz, bunlarýn üçüncü kiþiler tarafýndan kullanýlmasýnýn sonuçlarýndan sorumlu olup, bununla ilgili olarak hiçbir þekil ve surette Þirketten talepte bulunamaz. Bunlarýn deðiþtirilmesi doðrultusunda Þirket'e yazýlý talimat vermediði sürece mevcut kullanýcý kodu ve þifre ile yapýlan iþlemler kendisini baðlar. Þirket'in kullanýcý kodu ve þifreyi kullanan üçüncü kiþilerin kimliklerini belirleme yükümlülüðü bulunmamaktadýr.

3. Müþteri, hizmet kanallarýndan yararlanýrken Þirket tarafýndan kendisine bildirilen iþlem adýmlarýna uyar.

Þirket, uygun gördüðü zamanda ve Müþteriye önceden bildirimde bulunmaksýzýn iþlem adýmlarýný deðiþtirebilir veya yeni iþlem adýmlarý ekleyebilir.

4. Müþteri, kullanýcý kodu ve þifre aracýlýðýyla, Þirket'in hizmet kanallarýnda bulunan görüntüleme, poliçe/sözleþme bilgilerini dinleme, deðiþiklik talebinde bulunma ve deðiþiklik iþlemlerini yapabilecektir. Ancak, Þirket talep edilen deðiþiklikleri yapýp yapmamakta serbesttir. Her türlü deðiþiklik iþleminin yapýlmasý ve yapýlan deðiþikliðin içeriði konusunda müþteri sorumludur.

5. Müþteriye hizmet kanallarýndan hizmet verilmesi donaným ve yazýlým saðlanmasý konusunda bir Þirket taahhütü oluþturmaz.

6. Müþteri, yazýlý, sözlü veya hizmet kanallarý aracýlýðýyla Þirket'e verdiði bilgilerin tamamýnýn doðru, eksiksiz ve güncel olmasýndan ve aksi takdirde doðacak zararlardan sorumludur.

7. Müþteri, hizmet kanallarýnýn kullanýmý sýrasýnda uðramýþ olduðu zararlardan Þirket'i sorumlu tutamaz, söz konusu hizmetleri kullanýrken üçüncü kiþilere verdiði zararlardan da kendisi sorumludur.

8. Þirket, Müþteriye önceden bildirimde bulunmaksýzýn hizmet kanallarýnýn kapsamýný daraltabilir, geniþletebilir ve bu hizmetleri kýsmen veya tamamen durdurabilir. Müþteri, hizmetlerin sýnýrlandýrýlmasý veya durdurulmasý nedeniyle uðrayabileceði zarar ve kayýplardan dolayý Þirket'i sorumlu tutamaz.

Hizmet kanallarýnýn kapsamýnýn geniþletilmesi yoluyla eklenecek iþlemlerde de bu Sözleþme koþullarý uygulanýr.

9. Þirket, Müþterinin hizmet kanallarýný hiçbir sebep göstermeksizin Müþteriye önceden bildirimde bulunmaksýzýn bu hizmetlerin sunulmasýný geçici veya sürekli olarak durdurabilir.

10. Müþteri, hizmet kanallarýnýn kesintiye uðramasý keza, donaným, yazýlým veya hizmet kanallarý sunucularýndan kaynaklanan aksaklýklar sonucunda üçüncü kiþilerin kendisine ait bilgilere ulaþmasýndan kaynaklanabilecek zararlardan Þirket'i sorumlu tutamaz.

11. Müþteri, hizmet kanallarýný kullanýrken yürürlükteki yasalara aykýrý davranmayacaðýný, dile getireceði tüm fikir, düþünce, ifade ve yazýlarýn kendisine ait olacaðýný, kamu düzenini bozucu, genel ahlaka aykýrý, baþkalarýný rahatsýz veya taciz edici þekilde hareket etmeyeceðini, üçüncü kiþilerin hizmet kanallarýný kullanmasýný önleyici veya zorlaþtýrýcý eylem ve uygulamalarda bulunamayacaðýný kabul ve taahhüt eder.

1111111111)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(16)