Parapnömonik efüzyonlu ve ampiyemli olgular›m›z›nde¤erlendirilmesi

(1)

Plevral alanda s›v› toplanmalar› plevral efüzyon, para- pnömonik efüzyon, ampiyem, transuda, eksüda, komplike ampiyem fleklinde olabilir ⁽¹⁾. ‹nfeksiyona ikincil oluflan plevral efüzyon, predispozan faktörlerle ya da yetersiz tedavi sonucu ampiyeme dönüflmektedir ^(2,3). Günümüzde hastaneye yat›fllar›n % 0.05-0.08’i ampiye-

me ba¤l›d›r ^(4,5). Hastaneye yat›r›lmay› gerektirecek ka- dar a¤›r durumdaki toplumdan edinilmifl pnömoni olgular›nda bu s›kl›k % 1-2’dir ⁽⁶⁾. Ampiyemlerin ço¤u 10 yafl alt›ndaki çocuklarda görülür. Ampiyem geliflenlerin

% 70’i iki yafl alt›ndaki çocuklard›r. Bebeklerde mortalite yüksek olup, baz› serilerde % 50’ye ulafl›r ^(7,8).

Parapnömonik efüzyonlu ve ampiyemli olgular›m›z›n de¤erlendirilmesi

Müferet ERGÜVEN (*), Atiye FEDAKAR (**), Meltem PEL‹T (**), Merve USTA (**), Nurcan CEBEC‹ (**), Hamit ÖZKAN (**), Nevin AKSU (**), Osman SAÇAR (**)

Göztepe SSK E¤itim Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Klinik fiefi*; Uz. Dr.**

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Pediatri

ÖZET

Plevral alanda s›v› toplanmalar› plevral efüzyon, parapnömo- nik efüzyon, ampiyem, transuda, eksüda, komplike ampiyem fleklinde olabilir. Akci¤er infeksiyonuna ikincil oluflan plevral efüzyon, predispozan faktörlerle ya da yetersiz tedavi sonucu ampiyeme dönüflmektedir.

1998 ile 2003 y›llar› aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i Dahiliye servisinden takipli parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyem tan›s› alan toplam 63 olgu klinik, labaratuvar ve radyolojik bulgular› ile retroprospektif olarak de¤erlendirildi. Olgular›n yafl ortalamas› 6.01 y›l olup, % 61.9’u erkek % 38.0’i k›z cinsiyet oluflturmaktayd›. E/K = 39/24’dü. Olgular›n 39’unda ampiyem (% 61.9), 24’ünde plevral efüzyon (% 38.1) tespit edildi. Olgular›m›z›n 17’sinde (% 26.9) daha önceden antibiyotik kullan›m öyküsü mevcuttu.

Ponksiyon s›v›s›nda 9 olguda Streptococcus pneumoniae, 3 olguda metisiline duyarl› Staphylococcus aureus, 1 olguda Haemophylus influenzae, 1 olguda Gram (+) kok üredi. Otuz- befl ampiyemli ve 10 plörezili olguya tüp drenaj›+parenteral antibiyotik, 15 plörezili olguya parenteral antibiyotik, iki komplike ampiyemli olguya fibrinolitik tedavi, ankiste ampiyem geliflen 2 olguya cerrahi tedavi (dekortikayon) uyguland›.

Hastanede ortalama kal›fl süresi 30.3±9.9 gün klinik iyileflme süresi 12.9±6.7 gün olarak bulundu.

Klini¤imizde parapnömonik olgulara yaklafl›mda; erken tan›

konulmas›, uygun antibiyoterapi, ponksiyon s›v›s›n›n analizi sonucu ampiyemi destekleyen olgularda etkin antibiyoterapi yan›nda erken tüp drenaj› yap›lmas› mortalite ve morbiditeyi azaltmaktad›r. Etkin tedaviye ra¤men yan›t al›namayan olgularda drenaj yetersizli¤i de¤erlendirilerek fibrinolitik tedavi ve dekortikasyon düflünülmelidir.

Anahtar kelimeler:Plevral efüzyon, ampiyem

SUMMARY

Parapneumonic effusion and empyema

Collection of fluid in pleural space can be in the form of pleural effusion, parapneumonic effusion, ampyema, transudate, exudate and complicated empyema. Pleural effusion secon- dary to pneumonia can cause emyema as a result of predispo- sing factors or inadequate treatment.

63 cases with the diagnosis of parapneumonic effusion and empyema that have been followed up in our pediatrics clinic, between 1998-2003, are analyzed retrospectively with their laboratory and radiologic findings. Mean age of the patients was 6.01 years. 61.9 % of them were male and 38 % were fe- male. 39 of the cases (61.9 %) had empyema and 24 of them (38.1 %) had pleural effusion. 17 of the cases (26.9 %) had history of antibiotherapy. In 9 of the cases S.pneumonia, in 3 cases Methisiline sensitive Staphylococcus Aureus, in 1 case Haemophilus influenza and in 1 case gram (+) coccus was de- tected in pleural fluid culture. 35 patients with empyema and 10 patients with pleural effusion were treated with chest tube drainage and parenteral antibiotics. 15 patients with pleure- sia were treated only with parenteral antibiotics. Fibrinolytic therapy was performed in 2 patients with complicated empyema and 2 patients with empyema underwent decortication.

The average duration of hospital stay was 30.3±9.9 days and clinical improvement was seen in 12.94±6.7 days.

In conclusions; early diagnosis, appropriate antibiotherapy, early chest tube drainage together with effective antibiotherapy in cases with empyema decrease the morbidity and mor- tality. Fibrinolytic therapy and decortication must be conside- red if there is poor response to therapy.

Key words:Parapneumonic effusion, empyema

(2)

Çal›flmam›zdaki amaç, klini¤imizde parapnömonik efüzyon ve ampiyem tedavi ve takibi yap›lan olgular›n öykü, klinik, fizik muayene, laboratuvar, radyolojik özellikleri antibiyotik veya antibiyotikle birlikte gö¤üs tüp drenaj›na cevab›n retrospektif olarak inceleyerek hastal›¤a en uygun yaklafl›m ve tedavi yönteminin belir- lenmesi, deneyimlerimizin paylafl›lmas›d›r.

MATERYAL ve METOD

1998 ile 2003 y›llar› aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i Dahiliye servisinden takipli plevral efüzyon ve ampiyem tan›s› alan olgular retroprospektif olarak incelendi.

Yafl, cinsiyet, öykü (öyküde özellikle tüberküloz, antibiyotik kullan›m› sorguland›), PPD, BCG afl›s›, klinik bulgular, akut faz reaktanlar›, lezyon taraf›, toraks ultrasonografisi, toraks tomografisi, tedavi, klinik ve radyolojik iyileflme süresi, drenaj süresi ve miktar› kay›t alt›na al›nd›. Tüm olgulara PPD yap›l- m›flt›. Torosentez yap›lan tüm olgular›n ponksiyon s›v›s›n›n görünüm, yayma, kültür ve biyokimyasal inceleme yap›ld›.

Torasentez s›v›s›nda pH’n›n 7.1’den düflük olmas›, laktat dehidrogenaz düzeyinin 1000 IÜ/L’nin üstünde olan glukoz konsantrasyonu 40 mg/ml’den düflük ve yaymada nötrofil hakimiyeti olan olgular ampiyem olarak de¤erlendirildi.

BULGULAR

Befl y›ll›k süre içinde infeksiyona ba¤l› plevral efüzyon ve ampiyem tan›s› alan toplam 63 olgunun 39’unda ampiyem (% 61.9), 24’ünde plevral efüzyon (% 38.1) tespit edildi. Olgular›n % 61.9’u erkek, % 38.0’i k›z cinsiyet oluflturmaktayd›. E/K = 39/24’dü. Olgular›n yafl ortalamas› 6.01 y›l olarak bulundu. Hastalar›n öyküsünde, tamam›na BCG afl›s› yap›ld›¤›, 17 olgunun (% 26.9) hastaneye yatmadan önce antibiyotik kulland›¤›, iki olgunun (% 6.2) evinde sigara içildi¤i tespit edildi. Yine 4 olguda (% 12.5) ailede tüberküloz öyküsü vard› ve ba- bada aktif tüberküloz olan PPD (+) bir olgu çal›flma d›fl›

b›rak›ld›.

Olgular›n mevsimsel da¤›l›m› incelendi¤inde, k›fl ay› ve ilkbahar mevsimi en s›kt›. K›fl mevsimi % 33.3, ilkbahar % 31.7, sonbahar % 20.6, yaz % 14.2 olarak bulundu. Atefl ve öksürük % 80.9, gö¤üs a¤r›s› % 41.2, nefes darl›¤› % 33.3, kar›n a¤r›s› % 15.8, halsizlik % 14.2, h›- r›lt› % 9.5, balgam % 1.5 olguda saptand›.

Bakteriyel orjini izah eden CRP, sedimantasyon, lökosit say›s› gibi akut faz reaktanlar› artm›flt›. Olgular›n labaratuvar bulgular›nda ilk artan akut faz reaktan› olarak CRP pozitifli¤i bulundu. Tedavi ile ilk düzelen akut faz reaktan› CRP pozitifli¤inin kaybolmas› (% 96.8) en son

düzelen akut faz reaktan› sedimantasyon h›z›nda azalma (% 12.5) bulundu (Tablo 3).

Tüm olgulara plevral ponksiyon yap›lm›flt›. Torasentez s›v›s›nda pH 7.2’den düflük, laktat dehidrogenaz düzeyi 1000 IÜ/L’nin üstünde, glukoz konsantrasyonu 40 mg/dl’den düflük yaymada nötrofil hakimiyeti olan olgular ampiyem olarak de¤erlendirildi. Plevral s›v›n›n pH de¤erleri ortalama 7.20’nin alt›nda bulundu. Kültür sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde; 9 olguda Streptoccocus pneumoniae, 3 olguda metisiline duyarl› Staphylococ- cus aureus, 1 olguda Haemophylus influenzae ve 1 olguda Gram (+) kok üremiflti.

Tüm olgulara posterior anterior akci¤er grafisi, komplike 36 olguya toraks ultrasonografi, 29 olguya ise to- mografi yap›lm›flt›. Toraks tomografisi sonuçlar›na gö- re; 15 olguda plevral kal›nlaflma (% 23.8), 6 olguda ate- lektazi (% 9.5), 5 olguda plevral efüzyon (% 7.9), 2 olguda ankiste ampiyem (% 3.1), 1 olguda akci¤er apsesi (% 1.5), 1 olguda bronkoplevral fistül (% 1.5), 1 olguda pnömotoraks (% 1.5) tespit edildi.

Ampiyemli 35 ve plörezili 10 olguya tüp drenaj›+parenteral antibiyotik, plörezili 15 olguya medikal tedavi, ankiste ampiyem geliflen 2 olguya cerrahi drenaj, plevral yap›fl›kl›k meydana gelen 2 ampiyemli olguya fibrinolitik tedavi uyguland›. Toraks tüpü ç›kar›lma süresi ortalama 9.3±6.7 gün, toraks tüpünden gelen mayi miktar›

ortalama 394±234 ml bulundu.

Klini¤imizde medikal tedavide, bafllang›çta penisilin grubu antibiyotik + 3. kuflak sefalosporin baflland›. Kli- ni¤inde ve akut faz reaktanlar›nda iyileflme tespit edil- meyen 6 olguya ve kültürde metisiline duyarl›Staphylo- coccus aureus üreyen 2 olguya glikopeptid antibiyotik + 3. kuflak sefalosporin baflland›. Olgular›n ortalama klinik iyileflme süresi 12.9±6 gün, ortalama tedavi süre- si 30.3±9.9 gün bulundu.

TARTIfiMA

Plevral efüzyon yayg›n bir klinik problem olup, çocuk- larda önemli bir morbidite nedenidir ⁽⁹⁾. Bu yüzy›ldaki t›bbi ilerlemelere ra¤men, ABD’de pnömoni 6. en s›k mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Pnömoni olgular›n›n % 40’›nda plevral efüzyon, % 5-10’unda ampiyem geliflmektedir.

(3)

Parapnömonik efüzyon herhangi bir etkenle oluflan pnö- monide karfl›m›za ç›kabilir. Virüs ya da mikoplazma pnömonilerinde % 20’ye yak›n oranda komplikasyon olarak geliflebilir. Bunlarda nadiren drenaj gerekir. Bak- teriyel pnömonilerde parapnömonik efüzyon geliflme oran› daha yüksektir. Grup A streptococcus’da % 86- 91, Staphylococcus aureus’da % 72-76, Streptococcus pneumoniae’de % 57 ve Haemophylus influenzae’da % 49-75 oran›nda parapnömonik efüzyon geliflebilir. Bak- teriyel parapnömonik efüzyonlar s›kl›kla eksüdatif ka- rakterli ampiyem olarak karfl›m›za ç›karlar ve bu efüz- yonun drenaj› gerekir⁽¹⁰⁾.

Çocuklarda ampiyem en s›k okul öncesi dönemde görü- lür. Bu, okul öncesi yafllarda pnömoniye artm›fl duyarl›- l›k oldu¤unu göstermektedir ^(11,12). Hindistan’da Mish- ra ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada, bakteriyel pnömoni nedeniyle hastaneye yat›r›lan ve bunlarda ampiyem geliflen olgular›n % 68’inin 3 yafl ve alt›nda, % 83’ünün ise 6 yafl ve alt›nda oldu¤u bildirilmifltir ⁽¹³⁾. Çaksen ve ark.’n›n 1999 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada ise, yafl ortalamas› 6.2 y›l bulunmufltur ⁽¹⁴⁾. Bizim çal›flmam›zda ortalama yafl 6.01 y›l (2-14) olarak bulundu. Chan ve ark.-

’n›n Kanada Montreal Çocuk Hastanesinde yapt›¤› ça- l›flmada, ampiyemli erkek/k›z oran› 1 olarak bildirilmifltir ⁽¹⁵⁾. Yine, yap›lan baz› çal›flmalarda ampiyemin er- keklerde daha s›k görüldü¤ü, E/K oran›n›n 1.7/2.1 ara- s›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir ^(16-18). Bizim çal›flma- m›zda E/K=39/24 olarak bulundu.

Olgular›m›zn ço¤unlu¤unun (% 65) k›fl ve ilkbahar mevsiminde klini¤imize baflvurdu¤u tesbit edildi. Bu dönemde hastalar›n kalabal›k ve kapal› ortamda bulun- malar› nedeniyle S pneumoniae ve S aureus gibi etken- lere ba¤l› infeksiyonlar›n görülme oran›n›n artmas›na ba¤land›.

Göçmen ve ark.’n›n ve Kendig ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmalarda, parapnömonik efüzyonlu hastalar›n % 70- 90’›nda atefl ve öksürü¤ün bulundu¤u, nefes darl›¤›, gö-

¤üs-yan a¤r›s›, kar›n a¤r›s›, halsizlik gibi semptomlar›n daha az s›kl›kta bulunabilece¤i bildirilmifltir ^(17-19). Bi- zim çal›flmam›zda da atefl ve öksürük en s›k görülen semptomdu. Olgular›n semptomlar› s›kl›k s›ras›na göre;

atefl % 89, öksürük % 81.7, gö¤üs a¤r›s› % 41.2, nefes darl›¤› % 33.3, kar›n a¤r›s› % 15.8, halsizlik % 14.2, h›- r›lt› % 9.5, balgam % 1.5 olarak saptand›. Lökosit, sedimantasyon ve CRP de¤erleri ciddi tüm infeksiyon hastal›klar›nda beklendi¤i gibi belirgin olarak yüksek bu-

lundu. Çaksen ve ark.’n›n yapm›fl oldu¤u çal›flmada, olgular›n % 64.7’sinde lökositoz, % 4.41’de lökopeni saptanm›flt›r ⁽¹⁴⁾. Pia Toikka ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada, bakteriyel pnömonide CRP’nin 60 mg/l’nin üstünde olmas›n›n olumsuz bir prognostik kriter oldu¤u ileri sü- rülmüfltür ⁽²⁰⁾. Bizim çal›flmam›zda CRP ortalamas›

84.3 mg/l, sedimantasyon ortalamas› 85.3 mm/saat, lö- kosit say›s› ortalamas› 17.159/mm³saptand›.

Fontanet ve ark. ile Göçmen ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmalarda parapnömonik efüzyonun % 56 oran›nda sa¤

hemitoraksta lökalize oldu¤u bildirilmifltir ^(17,18). Bizim çal›flmam›zda da, literatürle uyumlu olarak, lezyon en çok sa¤ hemitoraksta (% 52.3) tespit edildi.

Nigra taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada kültürde üreme oran› % 40-50 oran›nda bildirilmesine ra¤men, Chon- maitree’nin yapt›¤› çal›flmada % 20 civar›nda üreme tespit edilmifltir ^(21,22). Lewis ve ark. ile Freig ve ark.’- n›n yapt›¤› çal›flmalarda plevral s›v› kültüründe üreme oran› % 16-42 olarak bildirilmifltir ^(23,24). Kendig ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada, hastaneye baflvurmadan önce antibiyotik alanlar›n plevral s›v› kültürlerinde % 71 ora- n›nda üreme olmad›¤› saptanm›flt›r ⁽¹⁹⁾. Bizim çal›flma- m›zda % 22.2 oran›nda etken tayini yap›ld›. Olgular›n 49’unda kültür sonuçlar› steril bulundu. Literatür bilgi- lerinde steril olma nedenleri olarak kültür teknikleri yetersizli¤i, hatal› tan› ya da daha önceden antibiyotik kullan›m› gösterilmekte olup ⁽¹⁰⁾, bizim olgular›m›z›n 17’- sinde (% 26.9) daha önceden antibiyotik kullanma öy- küsü mevcuttu.

Olgu grubumuzun 2-14 yafllar› aras›nda olmas› ve ülke- mizde bu yafl grubundaki infeksiyonlar›n en s›kl›kla Streptococcus pneumoniae ve Haemophylus influenzae olmas› nedeniyle, tüm olgular›m›zda bafllang›ç tedavisi olarak penisilin ve 3. kuflak sefalosporin kullan›ld›. Kli- nik ve radyolojik iyileflme saptanmayan 6 olguya ve kültürde metisiline duyarl› Staphylococcus aureus üre- yen 2 olguya glikopeptit antibiyotik + 3. kuflak sefalosporin ile tedaviye devam edildi.

Ampiyem tedavisinde, farkl› yaklafl›mlar olmakla birlikte, standart yaklafl›m etken patojeni hedef alan uygun antibiyotik, pürülan mayinin boflalt›lmas› ve akci¤erin tekrar ekspanse olmas›n›n sa¤lanmas›d›r ^(3-10). Uygun antibiyotik ve destek tedavisi ile atefl ve genel durum düzelmesi genellikle 24-48 saatte beklenir. Tedavi süre- si komplikasyonlara göre 2-4 hafta olabilir ⁽¹⁰⁾. Bizim

(4)

çal›flmam›zda ortalama klinik iyileflme süresi 12.9±6 gün, ortalama tedavi süresi 30.3±9.9 gün bulundu.

Ampiyem bulgular› gösteren parapnömonik efüzyonda kapal› tüp drenaj› gerekir ve pH<7.1-7.2, glukoz <40 mg/dl, LDH>1000 IÜ/L ise acil drenaj gerekir. Drenajda gecikilmesi, komplikasyonlar› art›r›r ⁽¹⁰⁾. Bizim çal›flma- m›zda 35 ampiyemli 10 plörezili olguya, plevral s›v›n›n biyokimya sonuçlar›na göre tüp drenaj› yap›ld›. Tüp drenaj› genellikle 5-7 günden az sürer ve tüpten s›v› gelme- di¤inde veya çok azald›¤›nda (20-50 ml/gün) tüp önce klemplenir, 8 saat beklenir ve kontrol akci¤er grafisine göre tüp çekilir ⁽¹⁰⁾. Bizim çal›flmam›zda tüp drenaj› ortalama 9 günde ç›kar›ld›, tüpten gelen mayi miktar› ortalama 394 ml oldu.

Tüp drenaj› yaklafl›k 1/3 olguda baflar›s›z olabilir. Bu du- rumda fibrinolitik tedavi ve cerrahi alternatifler devreye girer. Tüp tak›lmas›na ra¤men yo¤un s›v› varl›¤› veya septasyonlar nedeniyle yeterli drenaj sa¤lanamayan ço- cuklarda çok dikkatli fibrinolitik tedavi yap›labilir. Fibri- notik tedavide urokinaz veya streptokinaz kullan›labilir.

Bizim çal›flmam›zda, plevral yap›fl›kl›k geliflen 2 hastada streptokinaz 3 gün süreyle 50.000 Ü/gün uyguland›. Te- davi sonucu 2 olguda da yap›fl›kl›k kayboldu ve komplikasyon geliflmedi. Çocukluk ça¤›ndaki ampiyemlerde dekortikasyon % 1.7-4 aras›nda bildirilmektedir. Alp ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada, ampiyemlerde cerrahi tedavi gerektiren olgular % 18 oran›nda saptanm›flt›r ^(17,18-25). Bizim çal›flmam›zda da antibiyoterapi ve tüp drenaj›na yeterli klinik yan›t al›namayan 2 olguya cerrahi müdahale yap›ld›.

Ampiyemli hastalarda bildirilen hastanede kal›fl süresi 8- 29.7 gün olup, tüp kal›fl süresi 1 ile 30 gün aras›ndad›r

(26-18-27). Bizim çal›flmam›zda hastalar›n hastanede yat›fl süreleri ortalama 30.3 gündü. Tüpün kal›fl süresi ise ortalama 9 gün olarak saptand›.

Torakostomi, minitorakotomi, dekortikasyon veya fibrinolitik tedavi endikasyonlar› hakk›nda uzlaflmaya var›l- m›fl standart kriterler yoktur. Tüp torakostomi alan çocuk- ta klinik düzelme yok, atefl devam ediyor veya loküle efüzyon devam ediyor ve akci¤er parankimini s›k›flt›r›- yorsa veya fibropürülan kabuk akci¤er parankimine bas›

yap›yorsa dekortikasyon s›kl›kla gerekir. Bronkoplevral fistül komplikasyonu cerrahi gerektirir, ancak küçük bronkoplevral fistüller kendili¤inden veya uygun medikal tedavi ile kapanabilir ⁽¹⁰⁾. Bizim çal›flmam›zda 1 hastada

bronkoplevral fistül tespit ettik. Ancak, bu medikal tedavi ile kapand›.

Parapnömonik efüzyon ve ampiyem, geliflmekte olan ül- kelerde pnömoninin mortaliteye neden olan ciddi bir komplikasyonudur. Ampiyem mortalitesi çocuklarda % 8-12 olup, ortalama % 10’dur. Bu oran bebeklerde % 15, büyük çocuklarda % 3’tür. Kending ve ark.’n›n yapt›¤›

çal›flmada, ampiyemden en s›k etkilenen grubun 1 ay-3 yafl aras› çocuklar oldu¤u bildirilmekte ve mortalitenin özellikle 1 yafl alt›nda s›k oldu¤u tespit belirtilmektedir

(17). Bizim çal›flmam›zda mortalitemiz s›f›rd›.

Sonuç olarak, çocukluk ça¤› parapnömonik efüzyonlarda erken tan› konulmal›, hastalar›n vital bulgular›, akut faz reaktanlar› ve akci¤er grafisi ile akci¤erleri takip edilerek tedaviye yan›tlar› yak›ndan takip edilmelidir. Ponksiyon s›v›s›n›n biyokimyasal de¤erlerine göre gö¤üs tüp drenaj›

yap›lmas›, etkin antibiyoterapinin kullan›lmas›, mortalite- yi ve erken cerrahi yöntemlere gereksinimi azaltt›¤› dü- flüncesindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Çocuk enfeksiyon hastal›klar› derne¤i alt solunum yolu enfeksiyon çal›flma grubu: Çocuklarda Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar›

2001, 19.

2. Laughlin FJM, Goldmann DA, Dosenbaum DM, Harris GBC, Shuster SR, Strieder DJ: Empema in children: Clinical course and long-term follow-up. Pediatr 1984, 587-593.

3. Krugman S, Gershan AA, Hotez PJ: Krugman’s infectious diseases of children. 10th Ed, Missouri, Mosby, 1998, 580-581.

4. Bartlett JG: Bacterial infections of the pleural space. Semin Respir Infect 3:308, 1988.

5. Light RW: Pleural disease. Batimore: Williams&Wilkins, 1995.

6. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al: Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA 274:134, 1995.

7. Bechamps GJ, Lynn HB, Wenzi JE: Empyema in children: Review of Mayo Clinic experince. Mayo Clin Proc 45:43-50, 1970.

8. Virkkula L, Eerola S: Treatment of postpneumonectomy empyema.

Scand J Thorac Cardiovasc Surg 8:133-137, 1974.

9. Ravitch MM, Welch KJ, Benson CC, et al: Pediatric Surgery. 3rd ed. Chiago, Year Book Medikal Publishers 1979, pp.542-547.

10. Yeh TJ, Hall DP, Ellison RG: Empyema thoracis: A review of 110 cases. Am Rev Respir Dis 88:785-790, 1963.

11. Behrman RE, Vaughan VC: Nelson texbook of pediatrics. Saun- ders Company Philadelphia 1989, 936-938.

12. Feigin MD, James D: Pediatric infectious diseases saunders company philadelphia, Pennsylvania 1992, 1248-1265.

13. Mishra OP, Das BK, Jain AK, Lahini TK, Sen PC, Bhargara V:

Clinicobacteriological study of Empyema Thoracis in Children. Journal of Tropical pediatrics 39:380-8, 1993.

14. Çeksan H, Öztürk MK, Yüksel fi ve ark.: Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyem: 68 vakan›n retrospektif olarak de¤erlendirilmesi.

Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 42:215-25, 1999.

15. Chan W, Keyser-Gauvin E, Davis GM, Nguyen LT, et al: Emp-

(5)

yema thracis in children 26 year review of the montreal children’s hospital experience. Journal of Pediatric Surgery 32:870-2, 1997.

16. Hoff SJ, Neblet W, Edwars KM, et al: Parapneumonic empyema in children: Decortication Hastens Recovery in Patients with Severe Ple- ural Infections Pediatr Infect Dis J 10:194-9, 1991.

17. Göçmen A, Kiper N, Toppare M, Özçelik U, Cengizlier R, Çetin- kaya F: Conservative Treatment of Empyema in Children. Respiration 60:182-5, 1993.

18. Fontanet AL, Mc Cauley RGK, Cayette Göçmen A, Kiper N, Toppare M, Özçelik U, Cengizlier R, Çetinkaya F: Conservative treatment of empyema in children. Respiration 60:182-5, 1993.

19. Fontanet AL, Mc Cauley RGK, Cayette et al: Incidence management and outcome of childhood empyema: A. Prospective Study of Children in Cambodian Refugee Camps. Am J Trop Med Hyg 49:789- 98, 1993.

20. John Doski, Derek Lou, Barry A Hicks, Stephan M, Megison- Monica Contidor, Philip C. Guzzeta: Management of parapneumonic collections in infants and children. J of Pediatric Surgery 35:265-70, 2000.

21. Nigra G, Psano P, Barbiero A, et al: Pneumonia in childhood.

Lancet 1:1280, 1988.

22. Chonmaitree T, Powell KR: Parapnemonic pleural effusions and empyema in children. Review of a 19-year experience, 1962-1980. Clin Pediatr (Phila) 22(6):414-9, 1983.

23. Lewis KT, Bukstein DA: Parapneumonic empyema in children: Di- agnosis and Management. Am Family Physician 46:1443-55, 1992.

24. Freig BJ, et al: Parapneumonic effusions and empyema in hospitali- zed child. A Retrospective of 227 cases. Pediatr Infect Dis J 3:578-9, 1984.

25. Alp M, Dogan R, Uçanok K ve ark.: Surgical treatment of childhood pleural empyema. Cardivasc Surgeon 36:361-4, 1988.

26. Khakoo GA, Goldstraw P, Horsell DM, Bush A: Surgical treatment of parapneumonic empyema. Pediatr Pulm 22:348-56, 1996.

27. Hoff SJ, Neblett WW, Heller RM, et al: Postpneumonic empyema in chilhood: Selecting appropriate therapy. J Pediatry Surg 24:659-64, 1989.