Case Report / Olgu Sunumu
Corresponding Author / Sorumlu Yazar: Article History / Makale Geçmişi:
Yrd. Doç. Dr. Rafet Mete
Adres: Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Tekirdağ, Türkiye.
Tel: 05053520680
E-mail: rafetmete@yahoo.com
Date Received / Geliş Tarihi: 06.04.2013 Date Accepted / Kabul Tarihi:04.09.2013
Int J Basic Clin Med 2013;1(2):120-2
Yutma Güçlüğü İle Başvuran Inlet Patch Olgusu
An Inlet Patch Case with Difficulty Swallowing
Rafet Mete1, Mustafa Oran2, Adnan Yüksek3, Sibel Özkan Gürdal4, Ufuk Coşkunkan5 ,Uğur Aydın5, Okan Avcı2, Banu Çiçek Yalçın2, Burcu Altındağ Avcı2, Pelin Osanmaz Değirmenci2
Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 1Gastroenteroloji BD, 2İç Hastalıkları AD, 3Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 4Genel Cerrahi AD Tekirdağ, Türkiye.
5Tekirdağ Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Tekirdağ, Türkiye
Özet
Heterotopik gastrik mukoza (inlet patch), ilk kez Schmidt tarafından tanımlanmış, gastrik mukozanın gastro intestinal sistemin herhangi bir yerine yerleşmesi ile karak- terize, salgılanan asit nedeniyle çok değişik klinik bulgulara yol açan bir klinik antidedir. Olgumuz, nadir görülen bir semptom olan yutma güçlüğü ile başvurması nedeniyle sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Özofagus, inlet patch, heterotopik gastrik mukoza
Abstract
Heterotopic Gastric Mucosa (inlet patch) is a clinical entity, described firstly by Schmit as a congenital anomaly, char- acterized by settling of gastric mucosa in any part of the gastrointestinal mucosa. It causes various clinical symp- toms due to acid secretion. Our case is oberved rarelly in case of inlet patch.
Key words: Esophagus, inlet patch, heterotopic gastric mucosa
Giriş
Inlet patch olarak da bilinen özofageal heterotopik gastrik mukoza (HGM), embriyolo- jik dönemde özofageal epitelizasyonun eksik kalması sonrasında gelişen konjenital anoma- lidir. 1805 yılında Schmidt tarafından üst özofagusta tarif edilmiş1 ve ilk olarak postmor- tem muayene esnasında tanımlanmıştır.
Gestasyonel yaşamda özofagusun tek katlı kolumnar epitelin skuamoz epitele dönüşümü işlemi tamamlanamadığı ve bazı kolumnar hücrelerin doğumdan sonrada kalabildiği, buna bağlı olarak da özofagus üst 1/3'lük bölümünde
mideye ait bezler izlendiği gözlenmiştir. Diğer bir teori ise, regürjitasyon veya enfeksiyonların özofagusta yol açtığı travmaya bağlı olarak, skuamoz hücre kaybı ve takip eden iyileşme sonucu ektopik gastrik mukozanın bu bölgede oluşmasıdır2,3.
HGM genellikle proksimal özofagusun ilk 3 cm’sinde üst özofagus sfinkter altında, lateral veya posterior duvarda yer alır. Özofagusu sirküler olarak çepeçevre sarabildiği gibi birkaç parça halinde de görülebilir. HGM asemptoma- tik benign bir lezyon olup genellikle tesadüfi olarak saptanır. HGM hidroklorik asit
121 Mete ve ark. Int J Basic Clin Med 2013;1(2):120-2
salgıladığından dolayı üst özofagusta spazm, web, kronik peptik özofajit, striktür, ülserasyon, kanama, perforasyon, extra özofageal fistül, ve adenokarsinoma yol açabileceği gösterilmiştir4. HGM tedavisi için kabul edilmiş standart bir tedavi yoktur. Bazı çalışmalarda sınırlı sayıda olgularda denenmiş olsa da, argon lazer plama koagülasyonu ile cerrahi öncesi striktür oluşumunun önlenmesinde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Striktür olan bazı olgularda cerrahi tedavi gerekebilmektedir5,6. Olgumuz disfaji nedeniyle dış merkezde 2 kez gastroskopi yapıldığı halde normal rapor edilmesi nedeniyle Kulak Burun Boğaz (KBB) polikliniği tarafından takibe alınmış, klinik bulgularının devam etmesi üzerine tarafımızdan değerlen- dirilmiş ve anestezi altında özofagusu detaylı değerlendirilerek tanısı konulmuştur.
Olgu
42 yaşında kadın hasta yaklaşık 2 yıldır yutma güçlüğü, ağrılı yutma ve boğazında takılma hissi nedeniyle iki kez KBB, üç kez Gastroentroloji ve bir kez Nöroloji kliniğine başvurmuş ve çeşitli prokinetik ilaçlar kullanmış ancak şikayetleri devam etmesi üzerine polikliniğimize başvurmuştur. Daha önce dış merkezde iki kez yapılmış olan gastroskopi raporları normal olması nedeniyle baryumlu özofagus grafisi çekildi ve grafi normal değerlendirildi. Hastanın ısrarlı şikayeti nedeniyle yeniden gastroskopi planlandı. Üst özofagusta muhtemel darlığı daha iyi değerlendirebilmek amacıyla anestezi uzmanı eşliğinde, profopol verilip hasta uyutularak yapıldı. Endoskopide, fizyolojik üst darlık ile başlayan ve lümenin yaklaşık 1/3 ünü dolduran yaklaşık 4 cm’lik heterotopik gastrik mukoza gözlendi. Mide antrumdan biyopsi alındı.
Patoloji sonucu çıkıncaya kadar süre içinde hastaya yüksek doz proton pompa inhibitörü
başlandı. Şikayetleri azalan hastanın antrum biyopsi sonucunda H. pylori pozitif çıkması sonrası HP eradikasyon tedavisi uygulandı.
Hasta şikâyetsiz takip altındadır.
Tartışma
Üst özofagusta HGM birçok vakada tesadüfi bir bulgudur7. HGM hakkındaki epidemiyolojik veriler yetersiz olup tam prevalansı ve semptomatik vaka sıklığı belirsizdir. Tang ve arkadaşları üst gastrointestinal sistem endoskopi verilerinde (% 1) HGM saptamış- lardır8. Başka çalışmalarda ise HGM sıklığı % 0,1 ile % 10 arasında bulunmuştur9. Preva- lansındaki farklılıklar çeşitli nedenlerden kaynaklanmakta olup, en önemlisi işlem esnasında endoskopistin dikkatidir. İşlem başlangıcında ve sonunda skop geri çekilirken dikkatle bakmak gerektirmektedir. Endosko- pist’in önceden bilgilendirilmesi başarı oranını artırmaktadır. Prevalanstaki farkı açıklayabile- cek bir diğer sebep ise HGM’nin predominant lokalizasyonunun üst özofagus sfinkterinin hemen altında olmasıdır. Hasta intoleransı ve üst özofagus sfinkterinin tekrarlayan kont- raksiyonları bu alanın değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır.
HGM, makroskopik olarak, koyu pembe ve kadifemsi bir görünümdedir. Üst özofagus dışında çok ender olarak dil, ağız tabanı, submandibular bez, ince bağırsaklar, pankreas, safra kesesi ve Meckel divertikü- lünde de görülebilmektedir10. Asemptomatik ve tesadüfi olarak tespit edilebileceği gibi;
erozyon, ülser, stenoz, fistül, intestinal metaplazi, yuksek derecede displazi veya adenokarsinoma gelişimi de söz konusu olabilmektedir.
HGM, semptom olarak disfaji ve odinofajiye neden olabilmektedir. Semptomatik ozofageal
122 Mete ve ark. Int J Basic Clin Med 2013;1(2):120-2
HGM'nin patofizyolojisinde esas etken, dokunun o bolgede asit üretmesidir. Tedaviye rağmen dispeptik şikayetleri devam eden ve reflü şikayetleri olan hastalarda üst gastrointestinal sistem endoskopisi istenmeli ve HGM açısından da araştırılmalıdır. HGM büyüklüğü, ortalama 5-12 mm olarak bildirilmesine rağmen, dev boyutlarda vakalar da bildirilmiştir11. HGM varlığı olan olgular, nadir de olsa adenokarsinom gelişme riskinden dolayı, endoskopik olarak takip edilmelidir.
Bu olgu, nadir bir semptom olan disfajiyle ortaya çıktığı için sunuldu. Daha önce iki kez gastroskopi yapıldığı halde HGM görülememiş- tir. Çoğu kez özofagus üst darlıktan körle- mesine geçilmektedir. Önceden endoskopist uyarılsa bile üst özofagus kontraksiyonları görmeyi engelleyebilmektedir. Bu olgu da olduğu gibi ısrarlı şikayeti olan vakalarda, hastaların uyutularak gastroskopinin yapılması daha iyi sonuçlar vereceği kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Schmidt FA. De mammalium oesophagus atque ventriculo. Inaugural dissertation; Halle, Bethenea, 1805
2. Von Rahden BH, Stein HJ, Becker K, et al. Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature-review and proposal of a clinicopathologic classification. Am J Gastroenterol 2004;99(3):543-51.
3. Ueno J, Davis SW, Tanakami A, et al. Ectopic gastric mucosa in the upper oesophagus: Detection and radiographic findings. Radiology 1994;191(3):751-3.
4. Noguchi T, Takeno S, Takahashi Y, et al. Primary adenocarcinoma of the cervical esophagus arising from heterotopic gastric mucosa. J Gastroenterol 2001;36(10):704-9.
5. Jabbari M, Goresky CA, Lough J, et al. The inlet patch:
heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus.
Gastroenterology 1985; 89(2):352-6.
6. Sperling RM, Grendell JH. Adenocarcinoma arising in an inlet patch of the esophagus. Am J Gastroenterol 1995;90(1):150-2.
7. von Rahden BHA, Stein HJ, Becker K, et al.
Heterotopic gastric mucosa of the esophagus:
literature review and proposal of a clinicopathologic classification. Am J Gastroenterol 2004;99(3):543-51.
8. Tang P, McKinley MJ, Sporrer M, Kahn E. Inlet patch:
prevalence, histologic type, and association with esophagitis, Barrett esophagus, and antritis. Arch Path Lab Med 2004;128(4):444-7.
9. Maconi G, Pace F, Vago L, et al. Prevalance and clinical features of heterotopic gastric mucosa in the upper oesophagus (inlet patch). Eur J Gastroenterol Hepaol 2000;12(7):745-9.
10. Gutierrez O, Akamatsu T, Cardona H, et al.
Helicobacter pylori and heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus (the inlet patch).
AmJGastroenterol 2003;98(6):1266-70.
11. Uyanıkoğlu A, Coşkun M, Binici DN, Kibar Yİ. Case report: giant inlet patch in cervical esophagus.
Endoscopy 2011;19(2):75-6.
