Doğum eyleminin normalden

DİSTOSİLER

( Zor Doğum Eylemi ) Doç. Dr. Funda Özdemir

1

DİSTOSİLER

( Zor Doğum Eylemi )

Doğum eyleminin normalden

saptığı durumu tanımlamak için kullanılır. Diğer bir değişle zor doğum eylemi anlamındadır.

2

DİSTOSİLER

I. Doğum Kanalı İle İlgili Distosi A - Kemik pelvisle ilgili

B - Yumuşak dokularla ilgili

II. Doğum Objesi İle İlgili Distosi

III. Doğumu Sağlayan Motor Güçler İle İlg.

Distosi

A - Uterus kontraksiyonlarıyla ilgili

B - Karın ve diyafragma kaslarıyla ilgili 

IV. Annenin Psikolojisi İle İlgili Distosi

V. Diğer Nedenlere Bağlı Distosiler ³

I. Doğum Kanalı İle İlgili Distosi

A - Kemik Pelvisle İlgili Distosi

- Çok kısa boylu olma ( 150 cm ↓, vücut ve

iskelet yapısında görülen kusurlar, pelviste distorsiyona neden olan pelvik bölgeye yakın kifoz ve skolyoz gibi durumlar )

- Jinekoid tip pelvise sahip olmama ( Pelvis

darlığı )  

4

B - Yumuşak Dokularla İlgili Distosi

- Servikal stenoz ^{( darlık )} - Vajinal stenoz

- Vajinal septum - Uterus anomalileri

- Diastazrektiye - Uterus myomu

- Doğum kanalını tıkayan tümörler - Serviks, vajina ve perinenin rijit

olması

II. Doğum Objesi İle İlgili Distosi

A- Çoğul Gebelikler ( ikiz, üçüz vb. )

B- Prezentasyon Bozukluğu (Malprezentasyon)

- Makat prezentasyonu - Omuz prezentasyonu - Karma prezentasyon

- Başın Fleksiyon Anomalileri

- Alın gelişi → Occipito-mental çap - Asker gelişi → Occipito-frontal çap

- Yüz gelişi → Submento-bregmatik

çap ⁶

MAKAT PREZENTASYON

 En sık görülen prezentasyon bozukluğu makat prezentasyonudur.

Makat ve alt ekstremiteler ile pelvis arasındaki ilişkiye göre üç ayrı makat gelişi tanımlanır.

a) Saf makat: fetüsün bacakları gövdenin önünde uzanır. Ayaklar yüze yakındır.

b) Yarı makat: Bir ya da iki ayak prezente olmuştur.

c) Tam makat: üst bacaklar gövdeye doğru, alt bacaklar üst bacaklara doğru fleksiyondadır.

7

MAKAT GEL^İŞ^İN R^İSKLER^İ

A. Annede :

- Uzamış eylem - EMR

- Perine hasarı

- Doğum sonu kanama - Enfeksiyon

8

9

MAKAT GEL^İŞ^İN R^İSKLER^İ

B. Fetüste :

- Baş travması

- Beyin zedelenmesi

- Umbilikal kord prolapsusu - Fetal distres

- Fetal asfiksi - Fetal ölüm

- Fetal kemiklerde kırıklar - Fetal kas hasarı

- Medulla spinaliste travma - Mekonyum aspirasyonu

- Enfeksiyon ⁹

C- Pozisyon Bozukluğu (Malpozisyon)

Fetüsün pozisyonu, prezente olan fetüs kısmının anne pelvisi ile olan ilişkisini gösterir. Normal pozisyon fetüs başı, çene göğüse değecek

kadar tamamen fleksiyondadır ve fetüs başının tanımlanmış noktası olan oksiput, anne

pelvisinin sağ ya da sol ön kadranındadır. En sık görülen pozisyon sol oksiput anterior

pozisyondur.  

En çok görülen pozisyon bozukluğu:

• Oksiput posterior

• Oksiput transver pozisyonlarıdır.

OKSİPUT POSTERİOR

 Doğum eyleminde fetü başı, anne pelvisine oksiput prezentasyonla ve oksiput anne

pelvisinin posterior kadranında olacak şekilde girer.

 Oksiput posterior pozisyon genellikle internal rotasyonla birlikte oksiput anterior pozisyona döner. Bu olguların gerçekleşmediği inatçı

oksiput posterior durumlarda problem ortaya çıkar.

11

İNATÇI OKSİPUT TRANSVER DURUŞ

 Eğer fetüs başı pelvise transver kutur üzerinden girmiş ve orta pelviste

rotasyonunu yapmadan çıkıma kadar

ilerlemiş ise transver duruştan söz edilir.

12

BAŞ - PELVİS UYUŞMAZLIĞI NEDENLERİ

Malprezentasyon ve mal pozisyona ek olarak fetal distosi, fetopelvik ve sefalopelvik uyumsuzluk sonucu da gelişir.

A. Anneye Ait :

- Çok kısa boylu olma ( 150 cm ↓ )

- Jinekoid tip pelvise sahip olmama ( Dar pelvis )

B. Fetüse Ait : - İri bebek

- Fetal anomali ( Hidrosefali, yapışık ikizler vb. )

- Pozisyon anomalileri ( Oksiput posterior geliş vb. ) - Başın fleksiyon anomalileri ( Alın gelişi, yüz gelişi

vb. )

13

 Fetüsün ölçülerinde artma: 4000 gr ve

üzerinde olan fetüslere iri fetüs ya da fetal makrosomi terimi kullanılır.

 Fetal hidrosefali: Beyin ventriküllerinde

serebospinal mayinin aşırı birikmesi sonucu kraniumda genişleme ortaya çıkar.

14

III. Doğumu Sağlayan Motor Güçler İle İlgili Distosi

A - Uterus Kontraksiyonlarıyla İlgili Distosi

1 - Hipertonik uterus disfonksiyonu 2 - Hipotonik uterus disfonksiyonu 3 - Presipitus eylem ( Hızlı eylem )

4 - Patolojik uterus halkaları

A. Bandl’s halkası

B. Konstrüksiyon halkası ¹⁵

1 - H^İPERTON^İK UTERUS D^İSFONKS^İYONU

Kontraksiyonların sıklığında artma ancak yoğunluğunda azalma ile karakterizedir.

Nedenleri : - Nulliparite

- Baş - pelvis uyuşmazlığı

- Presentasyon – pozisyon-fleksiyon anomalileri - Oksitosinin fazla verilmesi

Tehlikesi :

- Fetal başta zedelenme ( kaput succedenium, sefal hematom )

- Fetal distres - Fetal ölüm

- Uterus rüptürü

- Anne ölümü ¹⁶

Yapılması Gerekenler :

- ÇKS - kontraksiyon takibi yapılır - Oksijen verilir

- Anneye psikolojik destek verilir, rahatlatılır - Gebenin sırtına, beline masaj, ılık banyo, müzik

dinletme gibi rahatlatıcı uygulamalar yapılır - Oksitosin verilmez

- Tüm uygulamalara rağmen eylemde bir ilerleme

olmuyorsa sezaryene karar verilir.

17

2 - H^İPOTON^İK UTERUS D^İSFONKS^İYONU

Kontraksiyonların sayısındaki azalma ile karakteri-zedir. 10

dakikalık süre içinde 2-3 kontraksiyonun gelişmesi hipotoni olarak değerlendirilir.

Nedenleri :

- Uterusun fazla gerildiği durumlar

( çoğul gebelik, polihidramnioz, iri bebek vb. ) - Baş - pelvis uyuşmazlığı

- Presentasyon – pozisyon-fleksiyon anomalileri

- Sedatiflerin doğum eyleminin erken dönemlerinde verilmesi

- Annenin daha önce çok sayıda doğum yapmış olması ( sarkık karın )

- Uzun süre devam etmiş kontraksiyonlar - Annenin ileri yaşta olması

- Mesane ve/veya rektumun dolu olması

- Annenin psikolojik olarak sıkıntılı olması ¹⁸

Tehlikesi :

- Uzamış doğum eylemi (24 saatten fazla süren eylemdir. Birinci devre 15, ikinci devre 2

saatten

uzun sürerse anne ve fetüs tehlikeye girer.) - Anne ve bebekte enfeksiyon

- Fetal distres

- Doğum sonu kanama

19

Yapılması Gerekenler :

- Annenin yaşam bulguları takip edilir - ÇKS – Kontraksiyon takibi yapılır

- Mesane ve rektum boşaltılır - AÇ takibi yapılır

- Zarlar açılmamışsa amniotomi yapılır

- Oksitosin uygulaması yapılır ( indüksiyon )

- Anneye psikolojik destek verilir, rahatlatılır - Kontraksiyonlarda bir düzelme olmuyorsa sezaryene karar verilir

 İntravenöz oksitosin uygulaması: oksitosin utrus düz kaslarında kontraksiyonları uyararak eylemi hızlandırır.

 Bir çok kurumda oksitosin uygulama protokolü vardır. İşlem sırasında fetal kalp atımları ve

kontraksiyonlar 15 dakikada bir

değerlendirilmedir. Fetal kalp atımlarının

elektronik monitörle izlenmesi daha kullanışlıdır.

 Oksitosin uterusu aşırı uyararak 90 sn den fazla süren ve çok az dinlenme periyodu olan tetani

kontraksiyonların gelişmesine yol açabilir. Tetanik kontraksiyonlar acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur.

 Oksitosin uygulaması sırasında aldığı-çıkardığı

takibi ve yaşam bulguları izlenmelidir. ²¹

Doğum eyleminin üç saatin altında

gerçekleşmesi hızlı eylem olarak tanımlanır.

Nedenleri :

- Anne dokularının dirençsiz olması - Multiparite

- Büyük pelvis - Küçük fetüs

- Daha önce hızlı eylem geçirmiş olma

22

3 - H

I

I

Tehlikesi :

- Plasentanın erken ayrılması ( ablatio plasenta )

- Fetal distres

- Fetal başta zedelenme

- Fetüste klavikula, boyun kırıkları - Serviks, vajina ve perinede yırtık oluşması

- Postpartum hemoraji

23

Yapılması Gerekenler :

- Daha önce hızlı eylem öyküsü olan gebeler yakından takip edilir

- Gebe ayağa kaldırılmaz - Gebe ıkındırılmaz

- Epizyotomi

- Perine çok iyi korunur

- Bu olgularda tıbbi tedavi olarak eylemi

yavaşlatmak için tokolitik ajanlar ya da magnezyum sülfat verilebilmektedir.

24

4 - PATOLOJ^İK UTERUS HALKALARI

Normal bir eylem sırasında uterus iki farklı segmente ayrılır. Üst ya da aktif segment, alt ya da pasif

segmentbu iki segment arasında fizyolojik

retraksiyon halkası olarak adlandırılan bir halka oluşur.

25

A - Bandl’s Halkası

Eylem tıkandığı diğer bir değişle fetal iniş durduğu zaman ortaya çıkar. Fetal iniş durduğu halde kontraksiyonların devam etmesi uterus üst segmentinin aşırı

kasılmasına neden olur. Buna karşılık alt segment aşırı gerilir. Böylece iki segment arasında patolojik bir halka gelişir.

26

Fetal inişi engelleyen en büyük neden sefalopelvik uyumsuzluktur.

Müdahale edilmezse uterus rüptürü ortaya çıkabilir.

En uyugn müdahale sezaryen doğumdur.

27

B - Konstrüksiyon Halkası Farkı :

*Bandl’s Halkası : Doğum kanalındaki bir tıkanıklık sonucu gelişir.

*Konstrüksiyon Halkası : Kendisi doğum kanalında bir tıkanıklığa neden

olur.

Konstrüksiyon halkası uterusun herhangi bir yerinde ve eylemin herhangi bir devresinde gelişebilir.

Uterus aktivitesi yetersizdir, uterus rüptürüne neden olmaz, annenin genel durumu iyidir. Bandl halkası ise daima fizyolojik retraksiyon halkası üzerinde gelişir, devam etmesi halinde uterus rüptürüne

neden olur. Genellikle eylemin ikinci devresinin geç döneminde ortaya çıkar. Uterus aktivitesi oldukça etkilidir. Annenin genel durumu aşırı ağrı nedeniyle gittikçe kötüye gider.

28

Yapılması Gerekenler :

- Uterusa analjezik veya anestezik veya her ikisi birden uygulanarak halka

gevşetilir.

- Başarılı olunursa vajinal doğum yaptırılır.

  - Başarılı olunamazsa sezaryen yapılmalıdır.

29

B - Karın ve Diyafragma Kaslarıyla İlgili

Distosi

Nedenleri :

- Annenin ileri yaşta olması

- Sarkık karın ( çok doğum, sık doğum, ileri yaş, fazla kilolu olma)

- Obesite

- Akciğer hastalıkları

- İleri derecede beslenme bozukluğu

30

IV. Annenin Psikolojisi İle İlgili Distosi

- Gebenin sosyo-ekonomik durumu  - Bu gebeliğin planlı olup olmaması - Bu gebeliğin istenip istenmemesi - Gebenin eşi ile ilişkileri

- Gebenin kendisinin ve eşinin ailesi ile ilişkileri - Gebenin genel fiziksel sağlığı

- Gebenin genel ruhsal sağlığı

- Gebenin sosyal destek durumu ( arkadaş vb. ) 

- Gebenin bebeğin sağlığı ile ilgili düşünceleri - Gebenin bebeğin cinsiyeti ile ilgili düşünceleri

Vb. ³¹

V. Diğer Nedenlere Bağlı Distosiler

A. Plasenta İle İlgili Distosiler

- Ablatio plasenta - Plasenta previa

- Plasentanın ayrılamaması

1. Plasenta akreata ( endometriumun bazal tabakasını istila etmiş,

myometriuma kadar uzanmıştır )   2. Plasenta inkreata ( myometriumun içine kadar

girmiştir )

3. Plasenta perkreata ( myometriumu tamamen istila etmiş,

perimetriuma kadar ulaşmıştır )

32

B. Umblikal Kord İle İlgili Distosiler

- Kordonun tutunma anomalisi

(Velamentöz tutunma: Kordonun zarlara tutunması)

- Tek umbilikal arter - Kısa kordon

- Uzun kordon

- Kordon düğümlenmesi

- Kordon dolanması

- Kordon prolapsusu ( sarkması )

33

KORDON PROLAPSUSU ( SARKMASI )

 Acil müdahale gerektiren bir durumdur. Eğer prezente olan kısım pelvise inmemiş ya da fetüste prezentasyon bozukluğu var ise, membranlar açıldığında amniyotik mayinin hızla akması ile kord, aşağı doğru sürükleni.r

 Prezente olan kısmın pelvise girmediği ve

fetopelvik uyumsuzluğun olduğu her durumda kord prolapsusu riski vardır. Transvers duruş, karma ya da makat prezentasyonunda da

kord kolaylıkla prolabe olabilir. Çoğul gebelik ve prematürite gibi fetüsün küçük olduğu

durumlar da risk yaratan durumlardır. ₃₄

KORDON PROLAPSUSU ( SARKMASI )

 Anneye ait direk bir risk yoktur.

 Fetüsün tehlikeye girmesi annede anksiyete yaratabilir

 Fetüs için mortalite riski yüksektir.

Yapılması Gerekenler :

Membranların açılmasından hemen sonra FKH dinlenmelidir Kord üzerindeki baskıyı kaldırmak için anneye trendelenburg

ya da çene göğüs pozisyonun verilir Oksijen, hidrasyon

Kord vajen dışına çıkmışsa steril, ıslak, ılık kompresle sarılarak kuruması ve soğuması önlenir.

Anne yalnız bırakılma

Sezaryen ³⁵

C. Amniotik Mayi İle İlgili Distosiler

- Mekonyumlu amniotik mayi

- Polihidramnioz ( 1000 ml’den ↑ )

- Oligohidramnioz ( 500 ml’den ↓ )

36

Doğum eyleminde kontraksiyonlar, doğum

objesi, doğum kanalı ve annenin psikolojisi ile ilgili nedenlerle ortaya çıkan distosilerin

dışında başka nedenlere bağlı olarak da problemler gelişebilir. Bu komplikasyonlar distosi ile ilgili olabilir ye da ondan

bağımsızdır. Bu problemler arasında fetal kalp hızında anormallikler, gebelik

hipertansiyonu, çoğul gebelik, umblikal kord, amniyotik mayi ve plasenta anomalileri

sayılabilir.

37

FETAL DİSTRES

 Fetal distres , oksijen yetersizliğine bağlı fetüste asidoz tablosunun gelişmesi ve fetüsün bu tabloya gösterdiği tepkileri kapsayan bir terimdir.

 Asfiksi solunum durması sonucu oksijen yokluğu,

 Hipoksi ise oksijen yetersizliği anlamına gelen

Terimler olmasına rağmen çoğu kez bu terimler birbiri ile eş anlamlı gibi kullanılır.

38

 Özellikle kontraksiyonu takiben fetal kalp hızında yavaşlama ve düzensizlik

 Amniyotik mayinin mekonyumlu olması,

 Fetüsün aşırı hareketi

Fetal distresi gösteren üç önemli belirtidir.

39

UTERUS RÜPTÜRÜ

Hazırlayıcı faktörler

 Hipertonik kontraksiyonların uzun süre devam etmesi

 Müdahale edilmemiş baş-pelvis uyuşmazlıkları

 Doğum yolunu tıkayan tümörler

 Forseps uygulaması sırasında

 Oksitosin hormonunun fazla verilmesi

 Yaşlı multigravidalar

 Önceden geçirilmiş sezaryene ait nedbe

dokusunun açılması ⁴⁰

Belirtileri:

Şiddetli karın ağrısı ve şok

Tedavi:

Korumak çok önemlidir. Uterusta rüptür ufak ise (inkompleyt) basit olarak dikilir. Kompleyt rüptürlerde histerektomi yapılır.

41

ZOR DOĞUM EYLEM^İN^İN TEHL^İKELER^İ

A. Anne Açısından :

- Postpartum hemoraji - Dehidratasyon

- Enfeksiyon

- Yumuşak dokularda ( serviks, vajina, perine zedelenme, yırtık ve sıyrıklar)

- Uterus rüptürü - Anne ölümü

42

B. Fetüs Açısından :

- Fetal başta zedelenme - Klavikula kırığı

- Boyunda zedelenme - Omuz çıkması

- Enfeksiyon - Fetal distres - Fetal asfiksi - Fetal ölüm

43

DOĞUM EYLEMİNE MÜDAHALE

UTEROTONİK AJANLAR İLE EYLEMİ BAŞLATMA VE HIZLANDIRMA (indüksiyon)

Oksitosin, prostaglandinler ve ergot preparatları doğumda kullanılan uterotonik ajanlardır.

prostaglandinler prensip olarak düşüklerde, ergot preparatları postpartum periyotta, oksitosin ise

doğum eyleminde kullanılır.

44

İndüksiyon anne ve bebeğin sağlığı için şu durumlarda kullanılır.

• Preeklemsi, postmatürite, plasental yetmezlik, antepartum kanamalar gibi gebelik komplikayonlarında

• DM, HT, Intrauterin ölümler, Rh uyuşmazlığı gibi ıbbi durumlarda

• Term gebeliklerde membranlar yırtıldığı halde kontraksiyonlar başlamamışsa

• Hipotonik kontraksiyonların tedavisinde

45

İndüksiyon uygulamasının sakıncalı olduğu durumlar

• Uterus kaslarının fazla gerildiği çoğul gebelik ve hidroamniozda

• Uterusta geçirilmiş operasyonlara ilişkin skar dokusunun mevcudiyetinde

• 35 yaş üstü yaşlı multigravidalarda

• Fetal distreste distresi arttıracağından

• Baş-pelvis uyuşmazlığında

• Anormal prezentasyon ve pozisyonda vajinal

doğum şansı olmadığından uygulanmamalıdır. ₄₆

 Oksitosin eylemi riske sokacağından dikkatle izlenmelidir.

 Oksitosini uygulamak için baş fikse olmalı, serviks yumuşak hafif açılmış olmalıdır.

47

FORSEPS

Forseps bir traksiyon aletidir. Fetüs başının rotasyonunu sağlamak ve doğuma yardımcı olmak amacı ile kullanılır.

Forsepsi kullanan doktorun hem fetüsü koruması, hem de perine dokularını travmatize etmemesi gerekir.

Forseps için endikasyonlar;

*Uterus kontraksiyonları ile ilgili endikasyonlar (Uterus kontraksiyonları yetersiz ve annenin ıkınma gücü zayıf ise ikinci devreyi hızlandırmak için)

*Doğum yoluna ait bazı engelleri yenmek için

*Eklemsi, kalp ve akciğer hastalığı, ateşli hastalıklar,

gebelik psikozunda eylemi bir an evvel sonlandırma için

*İU asfiksi, Rh uygunsuzluğu, oksiput posterior gelişlerde, kanamalı durumlar, fetal distres ve kord prolapsusu gibi fetüsün intrauterin risk altında olduğu durumlarda

48

Forseps uygulaması için aşağıdaki koşulların olması gerekir.

*Serviks açıklığı tam olmalı

*Amniotik membranlar açılmış olmalı

*Fetüs verteks prezentasyonunda olmalı

*Baş-pelvis uyuşmazlığı olmamalı

*Fetüs canlı olmalı

*Baş angaje olmalı,

*Mesane ve rektum boş olmalıdır

49

SEZARYEN

Bebeğin abdominal olarak uterus kavitesinden doğurtulması işlemidir.

Endikasyonları:

• Baş-pelvis uyuşmazlığı

• Prezentasyon-pozisyon bozukluğu

• Aşırı kanama

• Plasental yetmezlik

• Uterus disfonksiyonu

• Diabet gibi sistemik hastalıklar

• Preeklemsi

• Herpes genitalis

• Daha önce geçirilen sezaryen

• 35 yaş üzeri primipar

• Kordon sarkması

• Fetal distres ⁵⁰

 Preoperatif Bakım

• İzin

• Laboratuvar testleri

• Anne 12 saat aç bırakılır

• Lavman

• Abdominal ve perineal bölgenin temizliği

• Foley kateter

• IV sıvı

• Vital bulgular, FKH

• Annenin bilgilendirilmesi

• Anne ve aileye destek

51

 Postoperatif Bakım

1. Ameliyat sonu iyileşmeyi sağlamak

2. Rahatsızlıkların giderilmesi

3. Hastanın İşlemlere ve Doğum Sonu Sürece Uyumunu Sağlama

52

 Postoperatif Bakım

1. Ameliyat sonu iyileşmeyi sağlamak

- Sıvı Elektrolit Dengesini Sürdürmek ve Uygun Beslenmeyi Sağlamak

- İnsizyon Bakımı

- Destekleyici Fiziksel Bakımın Sağlanması

- Erken Ambulasyonun Sağlanması

53

 Postoperatif Bakım

2. Rahatsızlıkların giderilmesi

- Gerektiğinde analjezik

- Abdominal distansiyonun önlenmesi

- Göğüs dolgunluğunun önlenmesi

- Uterus involüsyonunu değerlendirme

54

 Postoperatif Bakım

3. Hastanın İşlemlere ve Doğum Sonu Sürece Uyumunu Sağlama

- Hastanın duygularını ifade etmesi için uygun bir ortam hazırlama

- Komplikasyon belirtileri gözlenmeli, bu konuda hastaya eğitim verilmeli

- Anne bebek arasındaki ilişki sağlanmalı

- Taburculuk eğitimi

55

KAYNAKLAR

TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.